R
ESPUESTA
A LA TUBERCULINA EN ESCOLARES
DE PACASMAYO, PERÚ
-Alicia
JkmmíZlo,’ Ricardo Dios’ y Anabel EUas de Quilcate’ -
Para wnfribuir a esclarecer las wnfroversias sobre el efecto profecfor de la
vacuna BCG y la utilidad de la prueba de la fuberculina en países wn alta prevalemia de fuberculosis, en sepfiembre y ocfubre de 1987 se administró esfa prueba a 440 alumnos de escuela prhti de la prm’ncia de Pacasmayo, Pe7t.í. Los sujefos, vacunados y no vacunados con BCG, de 6 a 10 años de edad y procedentes de zonas rurales y urbanas
wn coberfuras de zmmacih correspondienfes de 55 y 60%‘ se seleccionaron pz wn- glornerados. La reacción a la tuberculina fue negativa en 71% de los vacunados y 83% a’e los no vacunados, positiva en 16% y ll%, respecfivamenfe, y dudosa en los sujefos resfanfes. Los resulfados sugieren 9ue la BCG solo evifa la progresión a las fórmas graves
de la in&xiún. La mcción positiva indica infección o reinfaibn por Mycobacterium tuberculosis, independientemente del estado de vacunación. La respuesta negativa en
los no vacunados excluye casi siempre la existencia de infmcíón. Los resulfados dudosos en los no vacunados pueden ser el resuhdo de una alergh inespeci~fica y, en los vacunados,
de la persistencia del viraje inducido por M. hherculosis. El porcmfaje de escolares infedados fue similar al de otras zonas del país wn caracferkificas epidemioti@as se- mtjknfes. .!A prueba de la tuberculina parece tener especial imporfancia cuando han franscurrido más de chco años desde la vacunacih
En 1986, la prevalencia de tuber- culosis en el Perú fue de 124,6 casos por 100 000 habitantes, la tasa de mortalidad, de 22 por 100 000 habitantes y el riesgo de in- fección de 2%, 20 a 50 veces superior al de los países desarrollados U-3).
En todo el mundo se acepta que la medida más confiable de la magnitud y tendencia de la tuberculosis es la tasa anual de infección o riesgo de infección, que se cal- cula a partir de los resultados obtenidos al someter a un grupo representativo de la po- blación a la prueba de la tuberculina o PPD (l-5). Sin embargo, en países como el Perú,
’ Universidad Peruana Cayetano Heredia, Facultad de Me- dicina, Departamento Acadhnico de Salud Pública. Dkc- ción post& Apartado 5045, Lima, Perú.
’ Instituto Peruano de Seguridad Social, Pmgrama de Control de Tuberculosis en la Pmvincia de Pacasmayo, Hospital de Apoyo 1, Pacasmayo, Perú.
la prueba de la tuberculina se considera de escaso valor diagnóstico porque se espera una positividad universal a la prueba a causa de las campanas masivas de vacunación con BCG que se han llevado a cabo y de la elevada prevalencia de la infección (5). Otro punto controvertido es la relación, no demostrada experimentalmente, entre hipersensibilidad a la tuberculina e inmunidad a la tuberculosis (6-9).
RE
SULTADOS
MA
T-ERIALES
YMÉTODOS
El estudio se realizó en septiem- bre y octubre de 1987 en la provincia de Pa- casmayo, Perú, ubicada en el departamento de La Libertad. En el trabajo de campo par- ticiparon enfermeras y auxiliares de enfer-
mería adiestrados previamente. Tomando
como población de referencia a 2 352 escolares de primer grado de instrucción primaria de esa provincia, se seleccionaron al azar y por conglomerados 440 escolares (media del nú- mero de sujetos de los conglomerados = 44 escolares) de un centro educativo urbano y otro rural de cada uno de los cinco distritos de la provincia.
Para obtener información epide- miológica, los escolares fueron entrevistados, sometidos a una exploración clínica dirigida y a la prueba de la tuberculina (E’F’D Rt-23 del lote 167 del Instituto Nacional de Salud, Perú) mediante la técnica de Mantoux (10). Para cuantificar la intensidad de la reacción se midió el diámetio de la induración (expresado en mm) a las 48 horas y los resultados se interpretaron del siguiente modo: reacción negativa, diámetro de induración entre 0 y 4 mm; dudosa, de 5 a 9 mm, y positiva, igual 0 superior a 10 mm. Para comparar los re- sultados, expresados en forma de porcen- tajes, se aplicó la prueba de independencia de X2.
La edad promedio del grupo es- tudiado fue de 6,7 anos y los límites inferior y superior de la distribución de edad, de 6 y 10 anos, respectivamente. Ochenta por ciento de los sujetos se encontraban en el inter- valo de edad comprendido entre los 6 y los
7 años. Cincuenta y tres por ciento eran va- rones, y 58% procedían de áreas urbanas; esta proporción fue similar en todos los distritos. Cincuenta y ocho por ciento de los individuos estudiados tenían la cicatriz correspondiente a la vacunación con BCG y no se observaron diferencias significativas en cuanto al sexo; además, se comprobó que todos ellos habían sido vacunados durante el primer mes de vida. No se consideró el tamaño de la cicatriz. La cobertura de vacunación fue de 60% en la zona urbana y 55% en la zona rural.
La reacción a la tuberculina fue negativa en 71% de los escolares vacunados y en 83% de los no vacunados. El total de sujetos que reaccionó positivamente a la prueba alcanzó 14% y la proporción entre va- cunados y no vacunados fue de 2 a 1. En 9% de los escolares la reacción fue dudosa y la relación vacunados:no vacunados en este grupo fue de 3 a 1 (cuadro 1). La reacción a 2
3 u 3 z 3 T s VI
CUADRO 1. Respuesta a la prueba de la tuberculina según el estado de vacunación con BCG de 440 escolares de la provincia de Pacasmayo.” Perú, 1987
Respuesta a la prueba de la tuberculina (Diámetro de la induración) Negativa (O-4 mm) Dudosa (5-9 mm) Positiva (2 10 mm)
Total
a x* = 9775 P< >> 001. I
Vacunados con BCG 2
.
sí No Total 74
No. % No. % No. % ‘9;
0
183 71,8 154 83,2 337 76,6 3
30 ll,8 10 54 40 931 E
42 16,4 21 ll,4 63 14,3 e 2
255 100,o 185 100,o 440 100,o
la tuberculina fue similar en los escolares de uno y otro sexo (cuadro 2) y en los que pro- cedían de la zona urbana o rural (cuadro 3). Eh el cuadro 4 se presentan los porcentajes de reacción a la tuberculina por edades y se aprecia que el porcentaje de positivos fue sig- nificativamente más elevado en los escolares mayores de 7 años (P < 0,05). En el cuadro
5 los porcentajes aparecen según el estado de vacunación y en las figuras 1 y 2 se representa la distribución de frecuencias del diámetro de induración en los vacunados y no vacunados. La media y desviación estándar del diámetro de las induraciones de los vacunados fueron, respectivamente, 6,65 mm y 3,8 mm, y las de los no vacunados, 6,89 mm y 4,8 mm.
Ninguno de los escolares pre- sentó características de malnutrición grave, si
bien no se dispone de datos concluyentes que la descarten. A este respecto, se ha demos-
trado que, aunque las infecciones son más frecuentes en el sujeto desnutrido, ello no está relacionado con un déficit inmunitario sino más bien con las condiciones deficitarias del medio ambiente (II).
En 11% de los no vacunados el diámetro de la induración fue superior a 10 mm. Este diámetro se considera significativo y aumenta la probabilidad de la existencia de infección por Mywhctehn tuberculosis pues, según estudios realizados en diversas zonas del mundo, el diámetro de la pápula vacunal de los no vacunados e infectados oscila al- rededor de 19 mm. El número de aquellos sujetos no vacunados e infectados que pre- sentan un diámetro de induración inferior a 8 mm es muy bajo (8, 10).
Por otro lado, la reacción fue du- dosa en 5% de los escolares. Este grupo es el menos numeroso y la reacción dudosa a la tuberculina puede estar motivada por la pre- sencia de una alergia inespecífica causada por
CUADRO 2. Respuesta a la prueba de la tuberculina según el sexo y el estado de vacunación de 440 escolares de la provincia de Pacasmayo. Perú, 1987
Sexo y estado de vacunación con BCG (sí o no)
Masculino Femenino
Respuesta a la prueba
de la tuberculina sí No sí No
(Diámetro de la induración) No. % No. % No. % No. %
Negativa (O-4 mm) 103 72,0 76 85,4 80 71,4 78 81,3
Dudosa (5-9 mm) 16 ll,2 5 5,6 14 12,5 5 5,2
Positiva (2 10 mm) 24 16,8 8 9,0 18 16,i 13 13,5
Total 143 IDO,0 89 100,o 112 100,O 96 100,o
CUADRO 3. Respuesta a la tuberculina según la procedencia y el estado de vacunación de 440 escolares de la provincia de Pacasmayo. Perú, 1987
Procedencia y estado de vacunación con BCG (sí o no)
Urbana Rural
Respuesta a la
tuberculina sí No sí No
(Diámetro de la induración) No. % No. % No. % No. %
Negativa (O-4 mm) 116 77,3 92 87,6 67 63,8 62 77,5
Dudosa (5-9 mm) 14 913 5 4,8 16 15,2 5 63
Positiva (2 10 mm) 20 í3,4 8 736 22 21,0 13 16,2
CUADRO 4. Respuesta a la tuberculina de 440 escolares de la provincia de Pacasmayo según la edad.” Perú, 1987
Edad(anos) Respuesta a
la tubercuhna 6 7 8 9 10 Total (Diámetro de la induración) No. % No. % No. % No. % No. % No. % Negativa (O-4 mm) 192 75,6 75 79,o 39 7a,o 20 76,9 ll 73,3 337 76,6 Dudosa (5-9 mm) 28 ll,0 10 10,5 1 3,9 1 6,7 40 9,2 Positiva (2 10 mm) 34 13,4 10 10,3 ll 22,0 5 19,2 3 20,O 63 14,3 Total 254 100,O 95 100,o 50 100,O 26 100,o 15 100,o 440 100,o
a x2 = 17,22, PC 0,05
CUADRO 5. Respuesta a la prueba de la tuberculina según la edad y el estado de vacunación de 440 escolares de la provincia de Pacasmayo. Perú, 1987
Edad(aAos)yestadode vacunacióncon BCG(sio no)
6 7 a 9 í0
Respuesta a la tuberculina SI No SI No Si No sí No SI No
(Dtámetro dela mduraclón) No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. % Total
Negativa (O-4 mm) íll 70,3 ai a4,4 39 750 36 a3,7 19 70,4 20 a7,o 6 7297 12 ao,o 6 357 5 62,5 337
Dudosa (5-9mm) 22 13,9 6 6,2 6 15,4 2 4,7 ~.
13.0 3 "' '3 ." 1 6.7 <<. 1 22,5 40
Positiva (2 10 mm) 25 15,a 9 9.4 5 9,6 5 ll,6 a 13,0 2733 2 í3,3 1 14,3 2 25.0 63 Total 158 100,o 96 100,O 52 íOO,0 43 100,O 27 100,O 23 100,o 11 100,o 15 100,o 7 loo,0 a 100,o 440
FIGURA 1. Distribución de frecuencias del diiimetro da induración de la reacción a la tuberculina de 440 escolares vacunados con BCG de la provincia de Pacasmayo. Perú, 1987
Diámetro de la Induración (mm)
RGURA 2. Distribución de frecuencias del diámetro de induración de la reacción a la tuberculina de 440 escolares no vacunados con BCG de la provincia de
Pacasmayo. Perú, 1987
83.2
$t g
: 24
3 2- l-
0 I
0 5 ío 15 20 25 30 Dlimetro de la Induración (mm)
una infección por microorganismos acidorre- sistentes no patógenos relacionados antigé- nicamente con M. tuberculosis (8, ZO), o de- berse a la inyección y no a una reacción de hipersensibilidad a la tuberculina, pues se han descrito hallazgos similares al inyectar exclusivamente diluyente 00). Es factible que, debido a las variaciones aleatorias de la prueba, ese grupo incluya también a los su-
jetos que presentan las reacciones más ne- gativas y las mas débilmente positivas (20).
Es probable que un individuo va- cunado con BCG reaccione positivamente a la prueba de la tuberculina de 6 a 8 semanas después de la vacunación, ya que una vacuna de potencia útil, administrada correctamente, convierte en reactores a 80% de los vacuna- dos. Esta conversión es uno de los indica- dores indirectos de la eficacia de la vacuna BCG (9).
Aunque otros autores han obte- nido hallazgos similares, los resultados de este trabajo se alejan bastante de lo esperado, dado que 71% de los individuos vacunados no reaccionaron a la tuberculina (1,4,12). Un análisis somero de los resultados induce a pensar en una alteración de la respuesta in- munitaria del huésped a la vacuna, en un error técnico cometido al administrar la tu- berculina, o en la baja calidad de la vacuna o de la tuberculina empleada (13).
dudar de la calidad de la vacuna BCG implica soslayar los hechos de que hipersensrMidad no significa protección (8, 9), la hipersensi- bilidad frente a la BCG y la inmunidad que confiere esta vacuna disminuyen con los anos (20) y la respuesta inmunitaria del recién na- cido es deficiente (14). Esta prueba puede aplicarse a sujetos no vacunados para conocer el estado de sensibilidad a la tuberculina y calcular la frecuencia de infección y, asi- mismo, a los no vacunados para determinar el valor de la alergia posvacunal(l0).
La respuesta negativa a la prueba, observada en 83% de los niños no vacunados, coincide con lo esperado. Los re- sultados de estudios efectuados en grandes cohortes para determinar la presencia de in- fección, permiten afiiar que esa respuesta excluye la posibilidad de infección en ese grupo (4,lO). Sin embargo, se conocen varios factores que pueden negativizar la prueba tales como la administración incorrecta de la tuberculina, anergia producida por virus vivos, estados de inmunodepresión, tubercu- losis grave y malnutrición severa (1, 12). Es importante identificar esos factores por las consecuencias que puede acarrear un dato negativo falso (24).
Es poco probable que en el grupo estudiado se cometieran errores técnicos, pues se siguieron rigurosamente todas las re- comendaciones de la OMS. Tampoco se apre- ciaron signos de infección vírica ni antece- dentes de inmunodepresión para considerar la existencia de un estado de anergia en los estudiados; asimismo, es difícil que no se diagnosticara la presencia de tuberculosis mi- liar u otras formas graves de tuberculosis.
D
ISCUSIÓN
La vacunación con BCG sigue siendo recomendada por el Programa Am- pliado de Inmumración de la OMS en países con alta prevalencia de la enfermedad, aun- que en varios estudios sobre la eficacia de la vacuna se ha observado que el grado de pro- tección que confiere oscila entre 80 y 100%
(6,7,13,25). Además, la vacunación con BCG representa el medio menos costoso de pre- venir la enfermedad en países en desarrollo (6,14). Desde 1963, las autoridades sanitarias del Perú han establecido su obligatoriedad y se han fijado la meta de vacunar (Programa Nacional de Control de la Tuberculosis) a 80% de los niríos menores de 5 anos. Por consi- guiente, es preciso anaIzar la eficacia de las acciones tomadas al respecto en la provincia de Pacasmayo, ya que una cobertura tan baja no es justificable si se considera el fácil acceso de la comunidad a los servicios de salud.
La prueba de la tuberculina re- comendada por la OMS se viene utilizando en muchos países desde hace anos para de- tectar la presencia de infección tuberculosa, principalmente en el grupo de niños menores de 15 anos. La evaluación del grupo de es- colares de primer grado de instrucción pri- mana se basó en que este grupo de población refleja la prevalencia de la enfermedad en la comunidad porque, tal como se ha demos- trado (4), los múltiples contactos de los niños en edad escolar aumentan la probabilidad de infección o reinfección por M. tuberculosis y, por consiguiente, alteran las cifras reales de prevalencia. Por el contrario, la prevalencia de la enfermedad en los escolares de primer 2 grado de instrucción primaria traduce la fre- 3 cuencia de tuberculosis en sus hogares. La u proporción de reacciones positivas en los 3 niños mayores de 7 anos (solo la quinta parte del grupo estudiado) fue significativamente 2 superior (P < 0,05) a la de los escolares me- 3 nores de esa edad y ello estaría en relación T
con el nivel de relación social más amplio de
los primeros. 2
Es posible que las reacciones a la z tuberculina de la mayorfa de los individuos 2 que fueron vacunados hace más de 5 anos o 2 durante el período neonatal sean negativas. l
Es importante mencionar también que en los + estadios avanzados de la enfermedad puede -e; aparecer una respuesta celular motivada por s 0 un aumento de los linfocitos T supresores (8).
E E
En 12% de los vacunados el diá- metro de la induración fue de 5 a 9 mm. Ello puede ser atribuido a la persistencia del viraje inducido por M. tuberculosis en estos sujetos (20) o a reinfecciones por micobactenas ati- picas 120, 22). Sin embargo, los diámetros de induración superiores a 10 mm siempre están relacionados con una reinfección por M. tu- bercdosis UO), situación que aparece en 16,5% de nuestros escolares vacunados.
El hallazgo de un diámetro de in- duración superior a 10 mm en 14% de los escolares estudiados (P < 0,05), principal- mente del grupo de vacunados, concuerda con lo demostrado respecto a la incapacidad de la BCG de impedir la reinfección por M. tukrculosk. Se debe tener en cuenta, no obs- tante, que si se produce una reinfección, la BCG dkminuye la probabilidad de que la infección se manifieste clínicamente (6, 7, 13, 15).
C
ONCLUSIONES
El análisis de los resultados ob tenidos permite llegar a las siguientes conclu- siones:
1 Es necesario iniciar acciones en- caminadas a alcanzar una cobertura útil de vacunación con BCG en la provincia de Pa- casmayo, tomando en cuenta que la vacuna, más que proteger a los niños de la reinfección tuberculosa, impide la progresión hacia las formas graves de la enfermedad (miliar, me- níngea, etc.) durante la primera infancia.
2 Una respuesta negativa a la prueba de la tuberculina en escolares no va- cunados indica casi siempre la ausencia de infección por M. tuberculosis, siempre y cuando se consideren los factores que pueden negativizar la prueba.
3 Un hallazgo similar en los esco- lares vacunados exige que se tengan en cuenta los siguientes factores: hipersensibili- dad no significa protección; la hipersensi-
bilidad a la vacuna y la inmunidad que esta última confiere disminuyen con la edad y en casos de tuberculosis avanzada; la reacción a la prueba se negativiza hasta en 50% de los casos, y el recién nacido presenta un estado de inmunodeficiencia.
4 Se ha demostrado que la reacción positiva indica, con una probabilidad elevada, la existencia de infección por M. tuberculosis, independientemente del estado de vacuna- ción del sujeto. El porcentaje de escolares in- fectados en la provincia de Pacasmayo es si- milar al observado en sujetos de otras zonas que comparten características epidemiológi- cas semejantes (2, 3-5, 9, 22).
El diámetro de induración com- prendido entre 5 y 9 mm hallado en un bajo porcentaje de los no vacunados constituye el error de la prueba y está en relación con la alergia inespecífica. En los vacunados revela la persistencia del viraje inducido por M. tu- berculosis.
Si consideramos que la hipersen- sibilidad a la BCG disminuye con el tiempo y que esta vacuna no protege frente a la in- fección por M. fubwnrlosk, un resultado po- sitivo, independientemente del estado de va- cunación, es un indicador consistente de la presencia de infección o reinfección por ese germen en los escolares de primera ense- ñanza. En ello se basa la importancia epide- miológica de la prueba cuando el tiempo transcurrido entre la vacunación y su aplica- ción sea superior a 5 anos, como es el caso en el presente estudio. Para interpretar la prueba en estos casos, no es necesario tener en cuenta el antecedente de vacunación con BCG.
R
EFERENCIAS
1 Cema, A., Apac, A., Díaz, A., Hinojosa, R. y Pi- nelo, E. Tuberculosis infantil: formas clínicas y pa- rámetros diagnósticos. Acta Med Peru 13(4):32-35, 1986.
2 Grzybowsky, S. Reflexiones sobre el problema de la TBC en el mundo. Rev Arg Tuberc 46(3):21-27, 1985.
3 Sánchez, M. Epidemiología de la TBC infantil en el Perú. Rpu Pen[ Epd 1(1):16-26, 1986.
Bernardo, R. Infección tuberculosa en escolares de dos localidades del Valle del Mantaro. In: Relatos ofiaak del XIV Congreso Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Reqnraforias [Edición especial]. ha, Sociedad Peruana de Neumología y Enfermedades del Tórax, 1981, pp. 122-125.
Styblo, K. Epidemiología de la TBC. Boletín de la lhón Inkrnacional Confra la Tuberculosrs 53(3):145- 155, 1978.
Calvette, C. Evaluación del efecto protector de la vacunación con BCG. Bo/ of San2 Panam 100(3):300-306, 1986.
Clemens, j., Jackie, J. y Alvan, F. The BCG con- troversy: a methodological and statistical reap- praisal. JAMA 249(17)m2-2368, 1983.
8 Gallegdlos, F. y González, C. Inmunología de la TBC. Reo Med Chil (SanftigoJ 110(1):495-501, 1982. 9 Ribeiio, G. Sensibiidade tubercuhica pos-vacinal
e sua irreleváncia para revacina@o BCG. Rev Sauie Publiuz 14(1Q3&245, 1980.
10 Organización Mundial de la Salud. The WHO Standard Tuberculin Test. Ginebra, 1963. Docu- mento TB, Guía Técnica No. 3.
11 Garáa-Tamayo, F. La inmunidad del desnutrido. Bol Med Hosp InfRnf Mex 39(11):697-707, 1982. 12 Neto, A. y Silva, K. Análisis evolutiva de teste
tubercuhico apos vacina@o de crianp com BCG administrado pela via intradérmica. Pediatnh (San- tuzgo.> 2(1):256-259, 1980.
13 Lloyd, S. Mejoramiento de los métodos de trans- porte y almacenamiento en frío de vacunas. Crónica de la OMS 31(1):14-19, 1977.
14 Wasz-Hockert, 0. iDeben ser todavía vacunados con BCG los recién nacidos? Rev Arg Tuberc 46(4):73-75, 1985.
15 Pío, A. Política sobre el control de la TBC de la OMS. Reu Arg Tukrc 46(3):13-19, 1985.
S
UMMARY
TUBERCULIN
RESPONSE
IN SCHOOLCHILDREN
IN PACASMAYO,
PERU
To shed some light on the con- troversy over the protective effect of BCG
vaccine and the usefulness of the tuber- culin test in countries with a high preva- lence of tuberculosis, in September and October 1987 the test was administered to 440 primary school students in the prov- ince of Pacasmayo, Peru. The subjects, both vaccinated with BCG and unvacci- nated, ranging from 6 to 10 years of age and coming from rural and urban areas with corresponding vaccination coverages
