Terapia de Reposição Enzimática e os Erros Inatos do Metabolismo
Profa. Dra. Ana Maria Martins
Universidade Federal de São Paulo
XVI Congresso Brasileiro de Genética Clínica
QUADRO QUADRO
CLÍNICO CLÍNICO
DOENÇAS METABÓLICAS DOENÇAS METABÓLICAS
HEREDITÁRIAS HEREDITÁRIAS
ACÚMULO ACÚMULO OU FALTA OU FALTA
DEFICIÊNCIA DE DEFICIÊNCIA DE ENZIMAS/TRANSPORTE ENZIMAS/TRANSPORTE
SUBSTRATO SUBSTRATO
AA
D D
BB CC
ERROS INATOS ERROS INATOS METABOLISMO METABOLISMO
Doen Doen ç ç as Metab as Metab ó ó licas Heredit licas Heredit á á rias rias
•• Grupo I Grupo I -- Catabolismo ou SCatabolismo ou Sííntese Macromolntese Macromolééculasculas DoenDoençças de Depas de Depóósito Lisossômicosito Lisossômico
DoenDoençças dos as dos PeroxissomosPeroxissomos Outras
Outras
•• Grupo II -Grupo II - Metabolismo IntermediáMetabolismo Intermediáriorio Aminoacidopatias
Aminoacidopatias AcidAcidúúriasrias OrgânicasOrgânicas
Defeitos do Ciclo da Ur Defeitos do Ciclo da Urééiaia
Intolerância aos a
Intolerância aos açúçúcarescares
•• Grupo III Grupo III -- DDééficit de Energiaficit de Energia DoenDoençças as MitocondriaisMitocondriais
Hiperlacticemias
Hiperlacticemias CongênitasCongênitas Defeitos da beta
Defeitos da beta--oxidaoxidaçção de ão de ÁÁcidos Graxoscidos Graxos DoenDoençças de depas de depóósito do Glicogêniosito do Glicogênio
Doen Doen ç ç as Metab as Metab ó ó licas Heredit licas Heredit á á rias rias
•• Grupo I Grupo I -- Catabolismo ou SCatabolismo ou Sííntese Macromolntese Macromolééculasculas DoenDoençças de Depas de Depóósito Lisossômicosito Lisossômico
Esfingolipidoses Esfingolipidoses
DoenDoenççaa dede GaucherGaucher DoenDoenççaa de Fabryde Fabry
DoenDoenççaa dede NiemannNiemann--PickPick DoenDoenççaa de Farberde Farber
Gangliosidoses
Gangliosidoses: GM: GM1; GM 21; GM 2 Leucodistrofia Metacrom
Leucodistrofia Metacromáática tica DoenDoenççaa dede KrabbeKrabbe
Mucopolissacaridoses Mucopolissacaridoses DoenDoençça de a de PompePompe
Oligossacaridoses Oligossacaridoses
LISOSSOMO LISOSSOMO
Características
Características - - DDL DDL
• Deficiência enzimática leva ao depósito de macromoléculas não degradadas e o gradual aumento do lisossomo leva a disfunção celular e do órgão
• Qual tecido será afetado e a idade que os sintomas se desenvolvem, depende de quão importante é a via de degradação em um dado tecido e em que estágio do desenvolvimento se encontra
Doenças
Doenças de de Depósito Lisossômico Depósito Lisossômico
•• Grupo Grupo com com cerca cerca de 45 de 45 doenças doenças
•• IncidênciaIncidência*:*:
individual de1:50.000
individual de1:50.000 –– 1.000.00001.000.0000 acumulativa
acumulativa de 1:5000de 1:5000 DDL com
DDL com possibilidade possibilidade de de tratamentotratamento 1:10.000
1:10.000
*For Australia1980
*For Australia1980--1996; 1996; Meikle Meikle et al., JAMA, 281(3): 249et al., JAMA, 281(3): 249--254, 1999254, 1999 Meickle
Meickle, PJ , PJ -- ApresentaçãoApresentaçãooral no Prospects in the Treatment of Rare Diseases,oral no Prospects in the Treatment of Rare Diseases, Trieste
Trieste--ItáliaItália, 19, 19--22 de 22 de maio maio de 2004 de 2004
Metachromatic Leukodystrophy
8%
MPS III A 7%
Krabbe 5%
MPS IV 5%
Cystinosis 4%
Tay-Sachs 4%
MPS III B 4%
Niemann Pick C 4%
Gm1 Gangliosidosis 2%
Sandoff 2%
Niemann Pick A/B 3%
Mucolipidosis II/III 2%
MPS VI 3% MPS I
9%
Fabry Pompe 7%
5% MPS II
(For Australia1980-1996; Meikle et al., 1999) 6%
Gaucher 14%
Doenças
Doenças de de Depósito Lisossômico Depósito Lisossômico
Histórico
Histórico – – Caminho para Caminho para a TRE a TRE
• 1881 - mancha vermelho cereja em fundo de olho doença de Tay-Sachs
• 1882 – paciente com esplenomegalia doença de Gaucher
• 1887 – anormalidades de pele em dois pacientes doença de Fabry
• doença de Niemann-Pick, Krabbe, GM1 e fucosidose
• 1934 – Aghion - glicocerebrosídeo (Gaucher) Klenk – esfingomielina (Niemann-Pick)
• 1962 – Svennerholm - gangliosídeo (GM2)
• 1963 – Sweeley & Klionsky – GL-3 (Fabry)
• De Duve et al (1950/1960) – definem o lisossomo como uma organela celular
• Hers et al (1960) – identificam doença de Pompe como a primeira doença de depósito lisossômico, tendo como causa a deficiência da α-glicosidase. Sugerem que
outras doenças como as MPS deveriam ter como causa deficiência de enzimas do lisossomo
Histórico
Histórico – – Caminho para Caminho para a TRE a TRE
• 1964 – Christian de Duve – Terapia de Reposição Enzimática como possibilidade terapêutica
•1966 – Brady – Postulado de que reposição ou suplementação enzimática deveria ser benéfica aos pacientes com esfingolipidoses
Início dos estudos com urina humana, placenta, enzima recombinante
Histórico
Histórico – – Caminho para Caminho para a TRE a TRE
TRE TRE – – Doença Doença de de Gaucher Gaucher Passos para
Passos para o o sucesso sucesso
• definição dos receptores da superfície celular como alvos para a enzima
• purificação das enzimas de fontes naturais como placenta
• clonagem e produção de enzimas recombinantes
• engenharia genética e/ou modificação para alcançar o alvo, conseguir estabilização e evitar respostas
imunes
Síntese
Síntese de de Proteína por Proteína por Engenharia Genética Engenharia Genética
•• IsolarIsolar plasmídeoplasmídeo
•• Cortar Cortar com com enzima enzima de de restrição específica
restrição específica
•• Inserir Inserir gene no gene no plasmídeo
plasmídeo
•• Inserir Inserir plasmídeo plasmídeo recombinante
recombinante em uma em uma célula
célula (CHO) (CHO)
•• Secretar proteínaSecretar proteína no no meio
meio de de culturacultura
Carboidratos terminais
Carboidratos terminais da da Glicocerebrosidase natural Glicocerebrosidase natural
=Galactose, =Mannose, =Fucose, =N-acetyl-glucosamine, =Sialic Acid
Direcionamento
Direcionamento da TRE da TRE para
para o o lisossomo lisossomo
Receptores Manose
DOEN DOEN Ç Ç A DE GAUCHER A DE GAUCHER
•• Doença Autossômica Recessiva Doença Autossômica Recessiva
•• Gene no Gene no cromossomo cromossomo 1q211q21
•• Deficiência da Deficiência da enzima enzima glicocerebrosidase glicocerebrosidase ou ou betabeta--glicosidaseglicosidase
•• Depósito lisossômico Depósito lisossômico de de glicosilceramídeoglicosilceramídeo
Doença
Doença de Gaucher de Gaucher
Doença
Doença de Gaucher de Gaucher e e suas Variantes suas Variantes
NãoNão--neuropático neuropático ((tipo tipo I)I) Adulto ou CrônicoAdulto ou Crônico Neuropático Agudo
Neuropático Agudo ((tipo tipo II)II) InfantilInfantil Subagudo
Subagudo ((tipo tipo III)III) JuvenilJuvenil Nome
Nome ObsoletoObsoleto
Classificação
Classificação
Quadro Clínico Quadro Clínico
•• EsplenomegaliaEsplenomegalia
•• AnemiaAnemia
•• HemorragiaHemorragia
•• TrombocitopeniaTrombocitopenia
•• HepatomegaliaHepatomegalia
•• FadigaFadiga
•• FebreFebre
•• OsteonecroseOsteonecrose
•• Doença PulmonarDoença Pulmonar
•• Outros Outros
•• AssintomáticosAssintomáticos
HEPATOESPLENOMEGALIA HEPATOESPLENOMEGALIA
ANEMIA/TROMBOCITOPENIA ANEMIA/TROMBOCITOPENIA
Fadiga, palidez;
Fadiga, palidez;
Hemorragias,hematomas Hemorragias,hematomas Déficit imunológico
Déficit imunológico
Desconforto abdominal Desconforto abdominal
Quadro Clínico
Quadro Clínico : : Doença Óssea Doença Óssea
•• Altamente variávelAltamente variável
•• Ocupação medular Ocupação medular
•• Alteração bioquímica localAlteração bioquímica local
–– Movimentação celular, Movimentação celular, liberação citocinasliberação citocinas, , alterações alterações vasculares
vasculares
•• Alta morbidadeAlta morbidade::
–– Dor, Dor, invalidezinvalidez, , distúrbios distúrbios do do crescimento em criançascrescimento em crianças
Deformidades Deformidades
Necrose Necrose Fraturas Fraturas
Diagnóstico Diagnóstico
• • Suspeita clínica Suspeita clínica
• • Dosagem da atividade da beta Dosagem da atividade da beta - - glicosidase
glicosidase
– – Leucócitos ou Leucócitos ou fibroblastos fibroblastos
• • Exames auxiliares: Exames auxiliares:
–– Células de Células de GaucherGaucher na medula ósseana medula óssea –– GenotipagemGenotipagem
–– QuitotriosidaseQuitotriosidase
Células
Células de Gaucher de Gaucher
Medula Óssea
Medula Óssea
Tratamento Tratamento
• • Aconselhamento genético Aconselhamento genético
• • Triagem familiar Triagem familiar
• • Tratamento de suporte Tratamento de suporte multidisciplinar multidisciplinar e das complicações ortopédicas
e das complicações ortopédicas
• • Tratamento específico Tratamento específico – – terapia de terapia de reposição
reposição enzimática enzimática (TRE) (TRE)
• • Enzima recombinante Enzima recombinante - - imiglucerase imiglucerase
TRE TRE - - Doença Doença de Gaucher de Gaucher
Tratamento da doença de
Tratamento da doença de Gaucher Gaucher : um : um consenso brasileiro.
consenso brasileiro.
Rev Bras hematol hemoter
Rev Bras hematol hemoter 25(2):89 25(2):89 - - 95, 2003 95, 2003
Ana M Martins
Ana M Martins Marcelo S Marcelo S KerstenetzkyKerstenetzky Clarice L Lobo
Clarice L Lobo Maria F P Maria F P MontorilMontoril Elisa A P Sobreira
Elisa A P Sobreira Paulo C Paulo C ArandaAranda Eugenia R Valadares
Eugenia R Valadares Ricardo F PiresRicardo F Pires Gilda
Gilda PortaPorta RonaldRonald M V MotaM V Mota José
José SemionatoSemionato Filho Filho Teresa C BortolheiroTeresa C Bortolheiro MaraMara A D Pianovski A D Pianovski Maria T M PaulaMaria T M Paula
TRE TRE - - Doença Doença de Gaucher de Gaucher
Tratamento da doença de
Tratamento da doença de Gaucher Gaucher : um : um consenso brasileiro.
consenso brasileiro.
Rev Bras hematol hemoter
Rev Bras hematol hemoter 25(2):89 25(2):89 - - 95, 2003 95, 2003
< 18 anos 30 U/Kg/dose a cada 2 semanas
> 18 anos 30 U/kg/dose a cada 2 semanas Alto risco 60 U/Kg/dose a cada 2 semanas Manutenção > 18 anos 20-60 U/Kg/dose a cada 2 semanas
Tipo III 120 U/Kg/dose a cada 2 semanas
TRE TRE - - Doença Doença de Gaucher de Gaucher
< 12 anos 30 U/Kg/dose a cada 2 semanas
>12 anos 15-30 U/kg/dose a cada 2 semanas Alto risco 60 U/Kg/dose a cada 2 semanas Manutenção > 12 anos 15 U/Kg/dose a cada 2 semanas
Tipo III 60 U/Kg/dose a cada 2 semanas
Protocolo do Ministério da Saúde
Portaria Nº 449, de 8 de Julho de 2002 Publicado no D.O.U. de 09/07/2002
Resposta Clínica
Resposta Clínica à TRE à TRE
Pré -Pré - TRETRE
8 anos 8 anos e 8 e 8 mesesmeses
Pós -Pós - TRETRE
10 anos 10 anos e 10 e 10 mesesmeses
Resposta óssea
Resposta óssea à TRE à TRE
Pré Pós
TRE – Eficácia na Doença de Gaucher
Comprovadamente eficaz em:
• Regressão de manifestações crônicas:
– Hiperesplenismo, esplenomegalia, hepatomegalia – Anemia, trombocitopenia
– Lesões ósseas e osteoporose
• Estabilização de manifestações graves:
– Mielofibrose
– Cirrose e hipertensão porta
• Regressão/Estabilização de manifestações graves:
– Doença pulmonar infiltrativa
– Insuficiência medular secundária – Crises ósseas crônicas
– Doença óssea destrutiva
Terapia de Reposição Enzimática - Limitações
Ineficaz em:
Crise óssea aguda
Infarto agudo hepatico ou esplênico
Fraturas patológicas
Pontos a esclarecer:
Diagnóstico na Triagem Neonatal
Associar com tratamento de suporte?
Tratamento das formas neuronopáticas?
Marcadores para o acompanhamento
Doença
Doença de Fabry de Fabry
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO I MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO I
(MPS I)
(MPS I)
Paciente em
Paciente em TRE TRE
Paciente em
Paciente em TRE TRE
DOENÇA DE POMPE
Tratamento das DDL- Desafios Pesquisa Básica
Prospects in the Treatment of Rare Diseases,Trieste
Prospects in the Treatment of Rare Diseases,Trieste-Itália-Itália, 19, 19--22 de22 de maiomaio de 2004 de 2004
• as conseqüências patológicas parecem ocorrer fora do lisossomo (homeostase do cálcio,
fosfolípides e outros)
• mecanismos bioquímicos da disfunção neuronal nas DDL
• diminuição da produção de neuroesteróides no Niemann-PicK tipo C
• TRE Niemann-Pick B – mastócito pulmonar não tem receptor de manose, 2 vias de administração da enzima
• TRE intratecal – MPS I
Impacto da TRE
• tratamento específico, efetivo de EIM com sucesso comprovado no mundo todo
• mudança drástica na qualidade de vida dos pacientes
• criação de associações de pacientes: cidadania
• presença de um tratamento de primeiro mundo
disponível para toda a população brasileira – Ministério da Saúde
Impacto da TRE
• Genética Brasileira
Investimentos: no diagnóstico das DDL formação de pessoal
participação em ensaios clínicos criação de protocolos de
tratamento em pesquisa
Experiência nova para o geneticista clínico
“ “ A A esperança esperança é um é um
sonho sonho
que caminha que caminha .” .”
Aristóteles
Aristóteles
ProfProfaa DrDra a Ana Maria MartinsAna Maria Martins
DrDraa Cecília MichelettiCecília Micheletti Beatriz J FrangipaniBeatriz J Frangipani DrDraa Sandra KyosenSandra Kyosen Renata B OliveiraRenata B Oliveira DrDraa Carmen MendesCarmen Mendes Edna SakataEdna Sakata
DrDraa Maret RandMaret Rand Elaine FraccaroElaine Fraccaro Prof Dr Ramiro
Prof Dr Ramiro AzevedoAzevedo Erika MenegattiErika Menegatti
ProfProfaa DrDra a Zelita GuedesZelita Guedes ProfProfaa DrDraa Márcia Márcia PedromônicoPedromônico
