SBEM Proposição de não suspensão dos medicamentos antiobesidade

(1)

SBEM

Proposição de não suspensão dos medicamentos antiobesidade

Ricardo Meirelles

Notório Saber PUC-Rio Professor Associado de Endocrinologia – PUC-Rio Presidente da Comissão de Comunicação Social da SBEM Diretor do Instituto Estadua de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione - RJ Ex-Presidente da SBEM – biênio 2009/2010

(2)

• 26/10/2011: Parecer da Câmara Técnica de Medicamentos

(Cateme) recomenda cancelamento do registro dos medicamentos contendo Sibutramina

• 09/02/2011: Reunião Anvisa - comunicado ao CFM e AMB

• 23/02/2011: Audiência Pública Anvisa sobre nota Técnica "Avaliação

Cronologia dos Acontecimentos

• 23/02/2011: Audiência Pública Anvisa sobre nota Técnica "Avaliação da Eficácia e Segurança dos medicamentos Inibidores do Apetite"

• 05/04/2011: Audiência Pública Câmara dos Deputados - Comissão de Seguridade Social e Família

• 13/04/2011: Nova Reunião Anvisa - decisão sobre Painel Técnico

• 02/05/2011: Audiência Pública Senado - Comissão de Direitos Humanos e Legislação Participativa

• 14/06/2011: Painel Técnico Anvisa

(3)

(4)

• Obesidade é uma doença crônica, de alta prevalência e alta morbidade

– Vigitel 2010 (MS):

• Obesidade: 15% da população

• Sobrepeso: 48,1% da população

(5)

Doenças associadas à Obesidade

• Dislipidemias

• Diabetes mellitus 2

• Hipertensão arterial

• Doenças osteoarticulares

• Varizes

• Disfunção sexual

• Hipertensão arterial

• Gota

• Aterosclerose

• Coronariopatias

• Apneia do sono

• Câncer

• Ovários policísticos

• Disfunção sexual

• Complicações

gestacionais, obstétricas e de fertilidade

• Complicações cirúrgicas e anestésicas

• Complicações psicológicas

(6)

Conduta em doenças crônicas

DOENÇA CRÔNICA

1ª. MEDIDA 2ª. MEDIDA HAS MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MEDICAÇÃO HAS MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MEDICAÇÃO DM2 MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MEDICAÇÃO HIPERURICEMIA MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MEDICAÇÃO DISLIPIDEMIA MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MEDICAÇÃO OBESIDADE MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA ? (?)

(7)

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da

área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.

(8)

Obesidade e Sobrepeso: Tratamento Farmacológico

• Coordenadora: Rosana Bento Radominski

(presidente da ABESO)

• Márcio Mancini (Presidente

• Cláudia Cozer

• Daniela Natrielli Sepulcre

• Giuseppe Repetto

Henrique de Lacerda Suplicy

• Márcio Mancini (Presidente do Departamento de

Obesidade da SBEM)

• Alexander Koglin Benchimol

• Alfredo Halpern

• Amélio de Godoy-Matos

• Bruno Gelonese

• Cíntia Cercato

• Giuseppe Repetto

• Henrique de Lacerda Suplicy

• João Eduardo Nunes Salles

• Josivan Gomes de Lima

• Leila Maria Batista de Araújo

• Mario Kehdi Carra

• Walmir Coutinho

(9)

Sociedades participantes

• Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM

• Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica - ABESO

Síndrome Metabólica - ABESO

• Sociedade Brasileira de Clínica Médica

• Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade

• Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

• Associação Brasileira de Nutrologia

(10)

Fundamentos do tratamento

• O tratamento da obesidade fundamenta-se nas intervenções para modificação do estilo de vida, na orientação dietoterápica, no

de vida, na orientação dietoterápica, no

aumento da atividade física e em mudanças

comportamentais

^(13-15)

.

(11)

Boa resposta terapêutica

• A perda de peso de 1% do peso corporal por mês, atingindo pelo menos 5% em 3 a 6 meses

^8,9

.

• A literatura respalda que a diminuição de 5 a 10%

de peso reduz de forma significativa os fatores de risco para diabetes e doenças

cardiovasculares

^7,12-14

(B).

(12)

O uso de medicamentos no tratamento da obesidade e sobrepeso está indicado quando:

• Houver falha do tratamento não farmacológico, em pacientes:

– com IMC igual ou superior a 30 kg/m², – com IMC igual ou superior a 30 kg/m²,

– com IMC igual ou superior a 25 kg/m² associado a outros fatores de risco, como a hipertensão arterial, DM tipo 2, hiperlipidemia, apneia do sono, osteoartrose, gota, entre outras,

– ou com circunferência abdominal maior ou igual a 102 cm (homens) e 88 cm (mulheres).

(13)

O estudo SCOUT

• Participantes:

– 10.744 pacientes, idade: 63.2 years (51 to 88); IMC:

33,7 ± 4,1 kg/m2; duração: até 6 anos – Doença cardiovascular (IAM, AVC, DAP);

– Diabetes + DCV

– Diabetes + fatores de risco

Eventos CV:

6,5% x 6,5%

↓ PA

– Diabetes + fatores de risco

• Drop out:

– Sibutramina: 40,2%

– Placebo: 42,3%

• Eventos CV não fatais 11,4% x 10%

• Manutenção da medicação em não

respondedores

(14)

Os resultados do estudo SCOUT poderiam ser extrapolados para a população de obesos com

indicação de fazer uso destes inibidores?

• Não!

• Fator de risco ≠ Doença cardiovascular

(15)

Considerando-se os trabalhos técnico-científicos publicados qual ou quais as melhores evidências para a relação risco-benefício para o uso da sibutramina? Esta relação é

favorável para qual ou para quais grupos de pessoas com sobrepeso e obesidade?

• Weight loss with sibutramine treatment is associated with

– Improved insulin sensitivity.

– Fall in glycosylated haemoglobin levels in type 2 diabetic patients.Pacientes com diabetes ou intolerância à glicose Obesos que não conseguem aderir aos programas de emagrecimento,

sem história de doença cardiovascular

– Fall in glycosylated haemoglobin levels in type 2 diabetic patients.

– Favourable effects on lipids (high density lipoprotein (HDL) cholesterol, triglycerides, total:HDL cholesterol ratio).

– Lowers serum uric acid concentrations.

– Reduces serum leptin and resistin levels and increases adiponectin levels.

– Beneficial effect on hyper androgenaemia in obese women with polycystic ovary syndrome.

– Preliminary findings also suggest that weight loss following treatment with sibutramine is useful in patients with non-alcoholic fatty liver disease

(NAFLD).

Filippatos TD, et al. A review of the metabolic effects of sibutramine. Curr Med Res Opin 2005;21:457.

Pacientes com diabetes ou intolerância à glicose Dislipidêmicos

Hiperuricêmicos

Mulheres com ovários policísticos Pacientes com hepatite não alcoólica

(16)

• Recomendação: A sibutramina é eficaz no

tratamento da obesidade, do sobrepeso

⁴⁶

(A) e

dos componentes da síndrome metabólica, desde

Sibutramina

dos componentes da síndrome metabólica, desde

que haja perda de peso

⁵⁰

(A), e deve ser utilizada

em conjunto com aconselhamento nutricional e

incentivo à prática de atividade física.

(17)

Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity (Sibutramine x Placebo; 44 to 54 weeks).

Li Z, et al. Ann Intern Med 2005;142:532.

Orlistate:

perda de 2,9 kg

(18)

Sibutramina: eficácia

“… há estudos na literatura que

corroboram a eficácia da utilização da sibutramina para tratamento da

sibutramina para tratamento da obesidade a longo prazo.”

(11 estudos analisados)

Nota Técnica sobre Eficácia e Segurança dos Medicamentos Inibidores de Apetite, 2010 - página 71

(19)

Há estudos clínicos válidos que evidenciem que o uso da sibutramina eleva a morbimortalidade por eventos

cardiovasculares?

• Não há estudos clínicos que demonstrem aumento

• Não há estudos clínicos que demonstrem aumento de mortalidade com sibutramina

• O SCOUT mostra aumento de morbidade, mas não de mortalidade, sendo que cerca de 80% dos

pacientes tinham doença cardiovascular pré- existente.

James WPT, et al. N Engl J Med 2010;363:905

(20)

SCOUT: Pressão Arterial

(21)

Even though sibutramine increased BP when given to

hypertensive patients,

^1-3

it did not compromise BP control when hypertension was well controlled with angiotensin- converting enzyme inhibitors,

²

calcium channel blockers,

¹

or beta blockers

³

or beta blockers

^.³

Tziomalos K, et al. Vasc Health Risk Manag 2009;5:441

1. McMahon FG, Fujioka K, Singh BN, Mendel CM, Rowe E, Rolston K, et al. Efficacy and safety of

sibutramine in obese white and African American patients with hypertension: a 1-year, double-blind, placebo- controlled, multicenter trial. Arch Intern Med 2000;160:2185-91.

2. McMahon FG, Weinstein SP, Rowe E, Ernst KR, Johnson F, Fujioka K. Sibutramine is safe and effective for weight loss in obese patients whose hypertension is well controlled with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Hum Hypertens 2002;16:5-11.

3. Sramek JJ, Leibowitz MT, Weinstein SP, Rowe ED, Mendel CM, Levy B, et al. Efficacy and safety of sibutramine for weight loss in obese patients with hypertension well controlled by beta-adrenergic blocking agents: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial. J Hum Hypertens 2002;16:13-9.

(22)

Considerando-se que pacientes com antecedentes de angina pectoris em muitos casos não apresentam alterações eletrocardiográficas ou na sua

freqüência cardíaca a posteriori, é seguro prescrever medicamentos

inibidores de apetite baseando-se apenas nestes critérios e na história clínica para avaliação prévia do risco cardiovascular considerando que o paciente,

por ser na maioria das vezes o principal interessado em fazer uso de anorexígenos, pode omitir esta necessária e importante informação?

anorexígenos, pode omitir esta necessária e importante informação?

• A relação médico-paciente se faz com base em confiança recíproca.

• O paciente que omite informações se torna

responsável por essa omissão.

(23)

Existe comprovação científica de que a sibutramina possa induzir hipertensão da artéria pulmonar?

• Não há relatos de hipertensão pulmonar com uso de sibutramina

(Nisoli E, Carruba MO. A benefit-risk assessment of sibutramine in the management of obesity. Drug Saf 2003;26:1027-48)

(24)

O efeito emagrecedor da sibutramina se mantém mesmo após a suspensão do seu uso, considerando que, dadas as questões de

segurança, a utilização deste medicamento deve ser de no máximo 2 anos?

Sibutramina

(25)

A sibutramina está associada à depressão e mania, incluindo ideação e tentativa de suicídio? É possível a identificação de alterações psíquicas que contra-indiquem o uso da Sibutramina

na prática clínica?

• Não há evidências de alterações psíquicas com uso de sibutramina maior do que com placebo. ¹

2. Florentin M et al. Obes Rev 2008:387-387

sibutramina maior do que com placebo. ¹

• O uso de sibutramina não está associado à depressão. ²

• Existem raros relatos de piora da condição psiquiátrica em pacientes com Hx prévia. ²

• A medicação não deve ser utilizada por pacientes com Hx de doença psiquiátrica ou em uso de medicações antipsicóticas. ²

1. Johansson K, et al. Obes Rev 2009;10:564

(26)

SCOUT: eventos psiquiátricos

• Analisando-se 4881 pacientes do grupo placebo e 4904 do grupo sibutramina, a placebo e 4904 do grupo sibutramina, a incidência de eventos adversos sérios psiquiátricos foi de 0,4 % em ambos os grupos.

(dados de arquivo)

(27)

• A taxa de risco para descontinuação do uso de sibutramina por efeito adverso é não significativa (0,98; IC: 0,68-1,41)

Johansson K, et al. Obes Rev 2009;10:564

não significativa (0,98; IC: 0,68-1,41)

(Metanálise de 7 estudos randomizados, controlados com placebo)

(28)

• Segura e bem tolerada

^46,52-55

(A)

• Desprovida de de potencial de abuso e dependência

⁵⁹

(B)

Sibutramina

dependência

⁵⁹

(B)

• Devem ser respeitadas as contraindicações cardiovasculares já bem estabelecidas

⁵⁷

(A)

• Não há evidências de contraindicação da

sibutramina para diabéticos tipo 2 sem quadro

clínico de doença coronariana e/ou diabético tipo

2 sem doença cardiovascular

⁵⁷

(A)

(29)

Medicamentos e efeitos adversos

• Aspirina = sangramento gastrointestinal, hipoglicemia

• Metformina = neuropatia, anemia, acidose

• Cortisona = HAS, DM, alterações psiquiátricas

• Glitazonas = insuficiência cardíaca, osteoporose

• Antidepressivos = inúmeros (inclusive suicídio)

(30)

População > 20 anos (2010):

127.832.634 habitantes Obesos (15%): 19.174.895

Sobrepeso (48,1%): 61.487.497

Nº Prescrições Sibutramina: 1.995.790

Nº Pacientes tratados (Nº prescrições/6): 332.632

% pacientes obesos tratados: 1,7 % de 19.174.895

% pacientes com sobrepeso tratados: 0,5% de 61.487.497

(31)

• Recomenda-se, fortemente, que o tratamento farmacológico da obesidade e do sobrepeso, em qualquer faixa etária, seja feito por médicos com experiência no manejo da doença e com conhecimento dos mecanismos e efeitos adversos dos medicamentos.

• Para sucesso no tratamento da obesidade e do sobrepeso,

• Para sucesso no tratamento da obesidade e do sobrepeso, independente do medicamento escolhido, é obrigatória a manutenção das medidas não farmacológicas, com a

orientação dietoterápica, incentivo à pratica de atividade

física e às mudanças no estilo de vida.

(32)

Considerações finais

• Obesidade é uma doença crônica, com prevalência crescente e consequências desastrosas

• Não é razoável extrapolar resultados obtidos em uma

• Não é razoável extrapolar resultados obtidos em uma população de cardiopatas para pacientes sem doença cardiovascular

• Em lugar de retirar do mercado, é preciso fiscalizar a prescrição incorreta, abusiva e antiética

• A retirada do mercado estimulará o mercado negro de

medicamentos, a prescrição fora da indicação de bula e

cirurgias bariátricas desnecessárias

(33)