Dores não oncológicas na criança
Dra. Sandra Caires Serrano
- Pediatra, Neurologista Infantil, Clínica de Dor e Cuidados Paliativos
• Assistente de Ensino – Emergência Pediátrica Hospital Santa Marcelina – Itaquera
• Titular do Departamento de Dor, Cuidados Paliativos e Cirurgia Funcional - HACC / FAP – SP
• Responsável pelo Serviço de Cuidados Paliativos
• Membro Comissão de Ética em Pesquisa – Fundação Antônio Prudente - desde 2006
• Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, Academia Nacional de Cuidados Paliativos,
• SPED - SBED.
scserrano@uol.com.br
Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor - 2015
Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas – FMUSP
Impacto familiar
Valorizar
Dor
Ansiedade
Vivências familiares anteriores e significados
Medo do sofrimento
Sofrimento pela impotência
O confronto com a perspectiva da morte
Dor na Criança
CONCEITO DE DOR TOTAL
ESPIRITUAIS
PSICOLÓGICOS
FAMILIAR
CULTURAIS
SOCIAIS
DOR
EXPRESSÃO VERBAL EXPRESSÃO NÃO VERBAL
Pain Clinical Updates – IASP Vol. XIX, Issue 6 December 2011
Acute Pain Management in Newborn Infants
Indicadores Comportamentais da Dor em Crianças
Choro
Inquietação, Irritabilidade
Afastamento da interação social
Distúrbio do sono
Caretas
Defesa
Não é facilmente consolado
Come menos
Brinca menos
Redução da atenção
• Fatores que modificam a expressão da dor na criança:
idade,
sexo,
nível cognitivo,
percepção que a criança tem da dor,
experiências dolorosas prévias,
aprendizado,
padrões culturais,
relações familiares e comportamento dos pais,
repercussões da dor na rotina da criança: comparecimento às aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas domésticas.
Passado recente...
1993: World Health Organization (WHO) e International Association for the Study of Pain (IASP) organizam uma conferência internacional sobre dor no câncer e cuidados paliativos em crianças
1998: é publicado “Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children”
Acetaminofeno
Codeína
Morfina
Amitriptilina
Carbamazepina
Gabapentina
Escada Analgésica - OMS
1
2
1
2
3
4
Não-opióide
±
adjuvante
Técnicas
intervencionistas
86 / 90
1) Pela Escada
2) Pelo Relógio 4) Pelo Paciente 3) Pela Boca
OMS
5) Atenção ao detalhe
Opióide para dor leve-moderada
± não-opióide
± adjuvante
Opióide para dor moderada-intensa
± não-opióide
± adjuvante
Escada Analgésica em Crianças Maiores
1
2
1
2
3
DOR LEVE Paracetamol Ibuprofeno
Técnicas
intervencionistas 1) Pela Escada
2) Pelo Relógio 4) Pelo Paciente 3) Pela Boca
OMS
5) Atenção ao detalhe
DOR MODERADA A INTENSA
Morfina
WHO maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes
Medicação
Dose Via oral
Neonatos 0-29 dias
Dose Via oral
Crianças
30 dias-3 meses
Dose Via oral
Crianças 3-12 meses 1-12 anos
Dose máxima diária
Paracetamol 5-10 mg/Kg cada 6-8h*
10 mg/Kg cada 4-6h
10-15 mg/Kg cada 4-6h**
Neonatos e crianças maiores: 4 doses/dia
Ibuprofeno 5-10 mg/Kg
cada 6-8h
Crianças:
40 mg/Kg/dia
* Cças desnutridas têm maior probabilidade de toxicidade em dose- padrão.
** Máximo de 1 grama/dose.
• Evidências:
– Crianças de todas as faixas etárias (inclusive prematuros extremos são capazes de sentir dor decorrente da própria doença, dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, do trauma e dos procedimentos cirúrgicos.
– Em crianças com dor tratada de forma inadequada:
• estresse comportamental,
• alterações psicológicas
• recuperação prolongada,
• respostas alteradas a estímulos dolorosos,
• risco aumentado de alterações comportamentais e cognitivas com o passar do tempo.
WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes
Anand KJS, Hickey PR, 1987; Fitgerald M, Beggs S, 2001; Grunau RE et al, 2005; Klein VC et al, 2009; Harrison D, 2010.
• Preconceitos de pais e profissionais de saúde:
– morfina, metadona, e outros opióides associam-se à crenças sociais, culturais e familiares de que são medicações “muito fortes” para crianças; com muitos efeitos adversos, e que podem levar ao vício.
• Fatores que explicam o sub-tratamento da dor em crianças:
– A falta de conhecimento no manejo da dor;
– O entendimento errado sobre freqüência e intensidade dos efeitos adversos, especialmente quanto depressão respiratória;
– O temor de que opióides possam encurtar a expectativa de vida
– O preconceito de que o aumento da dose de opióide causará tolerância e a medicação não terá efeito quando a doença progredir.
Albano, 1993; Drake et al., 2003; Brown et al., 1993; Mack et al, 2005.
WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da
dor persistente em crianças doentes
• Indicações: na Dor Pós-Operatória
– Morfina:
• dor moderada a intensa sem resposta aos analgésicos comuns e/ou bloqueios regionais e/ou opióides fracos.
– Fentanil:
• Via nasal
• Via peridural
• Em infusão intravenosa contínua e em bolus
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Indicações: na Dor Pós-Operatória
– Tramadol e Codeína:
• opióides fracos com grandes variabilidades farmacogenéticas em relação à metabolização e igual ou superior incidência de náuseas e vômitos em relação aos opióides fortes.
– Metadona e Nalbufina na Analgesia Pós-Operatória:
• Raras evidências em crianças.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
– Embora com muito baixa qualidade de
evidências, a OMS recomenda fortemente as recomendações à seguir:
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 1:
– A escada analgésica de 3 degraus foi
abandonada em favor da escada analgésica de 2 degraus
• dar preferência a pequenas doses de opióides fortes ao invés da utilização de opióides fracos como codeína e tramadol, no caso dos analgésicos não opióides serem insuficientes para o alívio da dor.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Justificativa da Recomendação 1:
– Codeína é um opióide "fraco", disponível e antes recomendado em Pediatria para dor moderada.
– Codeína apresenta problemas de segurança e eficácia relacionadas a variabilidade genética da biotransformação.
• é um pró-fármaco que é convertido no seu metabólito ativo morfina pela enzima CYP2D6.
• a eficácia de um pró-fármaco depende da quantidade do metabólito ativo formado.
• expressões variáveis das enzimas envolvidas na biotransformação dos pró-fármacos podem levar a grandes diferenças nas taxas de conversão e da concentração plasmática do metabólito ativo de forma inter-
individual e inter-étnica.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 1 – Codeína
– No feto, a atividade do CYP2D6 está ausente ou é < que 1% dos valores de adultos, aumentando com o nascimento.
– Estimativas mostram que o valor da conversão não é 25% dos valores de adultos em crianças < de 5 anos -> o efeito analgésico é (muito) baixo ou ausente em recém-nascidos e crianças pequenas.
– A porcentagem de metabolizadores pobres pode variar em grupos étnicos de 1% a 30%, resultando em ineficácia em grande número de pacientes, incluindo crianças.
– Inversamente, indivíduos que metabolizam codeína rapidamente e extensivamente estão em risco de toxicidade grave de opióide,
dada a conversão elevada e descontrolada de codeína em morfina.
– Faltam dados sobre outros opióides de potência intermédia para uso em Pediatria.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 1 – Tramadol
• É um analgésico opióide considerado efetivo para dor moderada.
• Não há evidência disponível quanto sua eficácia e segurança em crianças.
• O tramadol não está licenciado para uso pediátrico em vários países.
• Mais pesquisas sobre tramadol são necessárias.
• Se a intensidade da dor associada a uma doença é avaliada como moderada ou intensa, é indicado uso de opióide forte
– a morfina é a escolha para o 2º passo, embora outros opióides fortes devam ser considerados e disponibilizados para assegurar uma alternativa à morfina em caso de efeitos secundários
intoleráveis.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Escada de 2 degraus: estratégia mais eficaz para o tratamento farmacológico da dor persistente- crianças (Escada de 3 degraus introduzida pela OMS em 1986).
• A escada analgésica de 3 degraus recomenda uso de codeína como um opióide fraco para dor moderada.
• Escada de 2 degraus indica uso de baixas doses de analgésicos opióides para dor moderada ao invés de opióides fracos.
• Os benefícios de usar analgésico opióide forte e efetivo SUPERAM os benefícios de usar opióides de potência intermédia na criança.
• Os riscos associados com opióides fortes são aceitáveis quando comparados com a incerteza da resposta à codeína e tramadol em crianças.
– SE NOVAS INFORMAÇÕES COMPROVAREM A SEGURANÇA E EFICÁCIA DO TRAMADOL OU OUTROS ANALGÉSICOS DE POTENCIA INTERMEDIÁRIA EM CRIANÇAS, A ESTRATÉGIA DE 2 DEGRAUS PODERÁ SER REVISTA.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Posição do Painel de especialistas - SBED maio/ 2012
– No tratamento de dor persistente, apesar da
recente diretriz da OMS (2012) em relação ao uso de codeína e tramadol na criança,a experiência
clínica suporta o uso desses fármacos, baseado na estratégia de resposta analgésica e/ou teste
terapêutico.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 2:
– O uso de opióides é recomendado para o alívio da dor persistente de moderada a intensa.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Nenhuma outra classe de medicamentos é tão eficaz para tratar dor moderada a intensa quanto os opióides fortes.
– Essenciais no tratamento da dor.
– Medo e falta de conhecimento sobre o uso de opióides em crianças são muitas vezes barreira para o alívio da dor.
– Morfina está incluída na lista de medicamentos essenciais em Pediatria – OMS.
– Os riscos associados com graves efeitos colaterais e mortalidade decorrentes de erros de medicação são reais, mas evitáveis
através da educação, boa gestão da dor e dos riscos previsíveis.
– Foram consideradas as evidências indiretas de dor crônica não oncológica no adulto, estabelecendo que a morfina é o opióide forte de escolha também na dor moderada a intensa em crianças, confirmado por vários consensos.
– Há extensa experiência clínica de seu uso em crianças.
– Estimular o uso de opióides para garantir a analgesia adequada.
Justificativa da Recomendação 2
• Recomendação 3:
– Morfina é recomendada como medicação de 1ª
escolha no tratamento de dor moderada a intensa em crianças com dor persistente.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Não há evidência suficiente para recomendar qualquer alternativa de opióides em detrimento de morfina como o opióide de 1ª escolha.
– A escolha por analgésico opióide alternativo à morfina deve ser guiada por considerações de segurança, disponibilidade, custo e conveniência.
– Há necessidade de ensaios comparativos de opióides abrangendo eficácia, efeitos colaterais e viabilidade.
– Desenvolver formulações orais mais seguras para crianças deve tornar-se uma alta prioridade.
– Ensaios comparativos de não inferioridade entre opióides fortes, incluindo o fentanil, hidromorfona, oxicodona e metadona são necessários no tratamento da dor persistente moderada a intensidade em crianças de todas as idades.
Justificativa da Recomendação 3
• Recomendação 4:
– Há evidência insuficiente para recomendar qualquer outro opióide no lugar da morfina, como primeira
escolha.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 5:
– A seleção de opióides alternativos à morfina deve ser guiada pela segurança, disponibilidade, custo, e
adequação , incluindo fatores relacionados ao paciente.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 6:
– É fortemente recomendado que formulações de morfina de liberação rápida sejam disponíveis para o tratamento da dor persistente em crianças.
• JUSTIFICATIVA
– Comprimidos de liberação imediata são utilizados para titulação de dosagens de morfina para a criança.
– A disponibilidade de formulações de liberação imediata tem
prioridade sobre formulações de liberação prolongada de morfina.
– Solução de morfina oral é alternativa quando uma criança não é capaz de engolir comprimidos.
A criança maior e o uso de opióides
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– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 7:
– É recomendado que estejam disponíveis formulações de liberação prolongada apropriadas para crianças;
• JUSTIFICATIVA:
– Comprimidos de liberação prolongada de morfina melhoram a adesão ao tratamento e facilitam a administração em intervalos regulares ("pelo relógio)
– A única evidência disponível é em adultos.
– A morfina de ação imediata oral precisa ser administrada mais vezes ao dia, dificultando a adesão ao tratamento a longo prazo com morfina oral.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 8:
– Na presença de efeito analgésico inadequado com
efeitos adversos intolerantes recomenda-se fortemente a troca de opióide e ou de via de administração.
– Para isso, opióides alternativos e / ou outras formas de apresentação de morfina oral devem estar disponíveis.
A criança maior e o uso de opióides
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– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 9:
– A rotação de rotina de opióides não é recomendada;
• JUSTIFICATIVA:
– A titulação ideal do opióide na criança é fundamental antes de mudar para outro opióide.
– Considerar a troca apenas se o opióide foi devidamente titulado, mas a analgesia foi inadequada e os efeitos adversos são intoleráveis.
– Assegurar a segurança na troca dos opióides, considerando o risco de overdose de opióides.
– Opções para a troca são fentanil, metadona e oxicodona.
– Riscos relacionados à troca do opióide são controláveis, considerar:
• idade, tabelas de conversão de dose de opióides diferentes,
• biodisponibilidade da formulação; interações com outros medicamentos;
• depuração renal e hepática, e os analgésicos opióides já utilizados antes.
A criança maior e o uso de opióides
Atenção:
• o uso de tabelas de conversão deve ser analisado com cuidado em
pediatria: considerar as variabilidades farmacocinéticas das diversas faixas etárias.
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– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 10:
– A administração oral de opióides é a via recomendada.
• JUSTIFICATIVA:
– A escolha de rotas alternativas à via oral (quando indisponível) baseia-se em julgamento clínico, na disponibilidade, na viabilidade e na preferência do paciente.
– Os estudos disponíveis em dor aguda ou pós-operatório não fornecem evidências conclusivas para orientar as recomendações por outras vias.
– Para dor crônica existe a possibilidade de uso transdérmico e em casos especiais de administração peridural / neuroeixo.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 11:
– A escolha de vias alternativas, quando a via oral não é adequada deve se restringir ao julgamento clínico, disponibilidade,
viabilidade e preferência do paciente.
A criança maior e o uso de opióides
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– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 12:
– A via intramuscular de administração de opióides deve sempre ser evitada em crianças.
• JUSTIFICATIVA:
– A recomendação contra a via intramuscular é de que a dor não deve ser infligida na administração de um medicamento.
– Pesquisas sobre a segurança e eficácia de diferentes vias de administração de opióides são necessárias em Pediatria.
– A via intramuscular causa dor desnecessária.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 13:
– É fortemente recomendado que crianças com dor persistente recebam medicações regulares para o controle da dor e
medicações apropriadas para dor tipo ¨breakthrough”.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 14:
– Há evidência insuficiente para recomendar um opióide particular ou uma via de administração para tratar dor tipo ¨breakthrough”.
– É necessário fazer uma escolha apropriada do tipo de tratamento baseado no julgamento clínico, disponibilidade, considerações farmacológicas e fatores relacionados ao paciente.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 15:
– Recomendações de doses para evitar sobredose e efeitos adversos graves nas diversas faixas etárias
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Antidepressivos
– No momento, não é possível fazer recomendações à favor ou contra o uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e Inibidores Seletivos da
Recaptação da Serotonina (ISRS) como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança.
• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.
• Anticonvulsivante
– No momento, não é possível fazer recomendações para nenhum anticonvulsivante como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança.
• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.
• Carbamazepina = amplamente usada.
• Gabapentina = amplamente usado em > 3 anos.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Ketamina
– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e benefícios do uso da ketamina como medicação adjuvante ao opióide para tratamento da dor neuropática em criança.
• Há evidências limitadas do uso da ketamina (anestésico) em baixa dose como adjuvante de opióide forte na dor oncológica em adultos.
• Lidocaína
– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e benefícios do uso sistêmico de anestésico local para tratamento de dor neuropática persistente em criança.
• Em adultos, há evidências de que a lidocaína intravenosa e seu análogo via oral (mexiletina) são mais efetivas do que placebo para redução da dor
neuropática.
WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e medicações na DOR NEUROPÁTICA
– No momento, não é possível fazer recomendações para o uso de benzodiazepínicos e/ou baclofeno
como adjuvantes no manejo da dor em crianças com espasmo muscular e espasticidade.
– Apesar de amplamente usados, não há nível de evidência de uso em Pediatria.
WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e medicações na
DOR ASSOCIADA AO ESPASMO MUSCULAR E A ESPASTICIDADE
Dor em crianças
Anemia Falciforme
Neurofibromatose
Osteogênese Imperfeita
Dor Reumatológica
Câncer
SIDA/AIDS
Fibrose Cística
Cardiopatias Congênitas
Doenças Degenerativas / Neuromusculares
Sequelas de traumas / Acidentes na Infância
Encefalopatias Crônicas Não Evolutivas
...sedação e analgesia: sala de Emergência, UTIs
Período Neonatal
• 24h iniciais: > número de óbitos - dor - estresse
• Principais Indicações para UTI-Pediátrica
– prematuridade – infecção
– cardiopatias
– distúrbios respiratórios – enterocolite necrotizante – hiperbilirrubinemia
– anóxia
– distúrbios neurológicos, DHEL e metabólicos
4 semanas vida
Vida
fetal
Importante…
• Memória e expectativa da criança
– modificam a percepção final da dor
• Crianças “antecipam” estresse e sofrimento
• Crianças modulam a intensidade da dor
• Crianças que sofreram dor no período neonatal
respondem de forma diferente aos eventos dolorosos posteriores em outras fases de sua vida
• Capacidade para sentir todos os tipos de dores
• Neuroplasticidade
– permite percepções diferentes para lesões semelhantes
• Entretenimento & Distração
A Dor na Criança
Dor na Criança com Anemia Falciforme
ANEMIA CRÔNICA GRAVE
Hemoglobinopatia hereditária multissistêmica
Expressão fenotípica variável
•
Frequentemente o primeiro sintoma é a dor aguda1/3 casos = curso benigno
1/3 casos = 2-6 internações hospitalares/ano por dor 1/3 casos = > 6 internações hospitalares/ano por dor
•
Profissionais de saúde demonstram opiniões distorcidas quanto a natureza das crises dolorosas Desencadeante: afoiçamento das hemácias
• Aderência ao endotélio dos vasos
• Oclusão vascular
• Ciclo vicioso = hipóxia causa infarto tecidual e dor
• Aumento da pressão intramedular secundária a
inflamação associada a necrose intra-óssea = DOR
• Oclusões vasculares subdérmicas: dor miofascial crônica
Dor na crise de falcização
Dor em crianças
Farmacologia Analgésica
• Na prática...
posologia variável, individual
doses iniciais muito baixas podem fornecer analgesia adequada
•Há latência analgésica inicial, enquanto a
taquifilaxia e tolerância são tardias
Dor na Criança com Câncer
Tumores sólidos
Causa direta de Dor em maior frequência que outras neoplasias
Leucemias e Linfomas
Causam diretamente pouca Dor
Procedimentos diagnósticos são mais dolorosos e repetitivos
(coleta medula óssea e LCR)
75% da população infantil mundial
com câncer tem dor mal controlada – WHO
WHY,
CHARLIE BROWN, WHY?
• Instituto Nacional de Câncer, INCA. Disponível em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/dba3c980420c1185a910adce655ae979/06_capa.pdf
?MOD=AJPERES> Acesso em: 25 abr. 2011.
• INCA: o câncer atinge entre 12 e 13 mil crianças/ano, das quais cerca de 70% são curáveis.
3 Diretrizes Básicas
Controle da Dor na Criança
2) Criar uma estratégia (PLANO DE AÇÃO) - Saiba
Qual é a efetividade do tratamento oncológico
A regressão tumoral por si só poderá acarretar alívio da dor (?)
O tratamento oncológico por si só pode não trazer o controle da dor
3) ADMITA REAVALIAÇÕES CONSTANTES
HUMILDADE para reconsiderações
Tenha um canal de comunicação com o cuidador!!!
Interação criança+família/médico/cuidador Aceite objeções Argumente Ponderação
1) Controle imediato da DOR já na avaliação inicial
Alívio da ansiedade e medo pelo descontrole da situação
Dor na criança com câncer
PRINCIPAIS SITUAÇÕES
1°) Relacionada direta ou não ao Câncer (inclusive seu tratamento)
2°) Invasão tumoral direta
3°) Causas não relacionadas ao Câncer
A CHAVE DO
CONTROLE DA DOR É
ANTECIPAÇÃO
Metamizol (Dipirona)
Dose 15 mg/Kg/peso a cada 6/6 horas
Os Analgésicos Simples
Metamizol (Dipirona)
Dose 15 mg/Kg peso 6/6 horas
Infusão Contínua Intravenosa 2,5 mg/Kg peso/hora
(equivalente 60 mg/Kg peso/dia) Bomba de Infusão:
1000 mg dipirona em 40 ml SF 1ml = 25 mg
ex.: cça 10 Kg/peso - 25 mg/h - 1 ml/h
R. Sitti, N. Grießinger, I. Pahl Department of the Anaesthesiology, Pain Clinic
Erlangen University Hospital, Germany
• Paracetamol
- dose inicial recomendada =
20-30 mg/Kg/peso 6/6 horas- dose diária máxima absoluta
100 mg/Kg/peso(dose diária por não mais que 72 horas)
World Health Organization - 1998
•Ibuprofeno: 10 mg/Kg a cada 6h
•Naproxeno: 5 mg/Kg a cada 12h
Os Analgésicos Simples
Os Antidepressivos
Protótipo: tricíclico (Cloridrato de Amitriptilina)
dose 0,2-0,5 mg/Kg/dia -via oral - aumento de 25% cada 3 dias
efeito analgésico entre 2 e 7 dias
efeito antidepressiva mais tardio
Ação
modificação da reabsorção pré-sináptica de aminas das vias analgésicas, tornando-as ativas na fenda por mais tempo
alteração da ação catecolaminas e indolaminas
bloqueio de receptores H1, H2 e Ach
Indicações: dano ou inflamação do nervo
neuropatia induzida por Vincristina / outras Qxt
invasão tumoral
ressecção do nervo
World Health Organization - 1998
Fluoxetina
Os Neurolépticos
World Health Organization - 1998
Redução de vômitos causados por opióide
Efeito analgésico direto e indireto
Tratam a abstinência a drogas
Ação em Sistema Límbico
Estimulante do apetite
Redução de tolerância opióide
Aumentam a meia-vida dos ADT
Fármaco -padrão
Clorpromazina
dose 0,1 a 0,5 mg/Kg
até 6 - 8h
Outros Neurolépticos
•Haloperidol
•Risperidona
Principais Riscos Medicamentosos
World Health Organization - 1998
Antidepressivos tricíclicos
― Obstipação intestinal
― Retenção urinária
― Sonolência/Insônia
― Ganho de peso
― Cardiotoxicidade
― Convulsões
― Alterações cutâneas (4%)
Cuidado: crianças com risco de disfunção cardíaca pós-
Qxt
• Neurolépticos
• Hipotensão Arterial
Ação
antiadrenérgica
• Dermatológicos
Fotossensibilidade
Dermatites
• Ganho de peso
• Sedação
• Efeitos Extrapiramidais
Discinesia tardia
Anticonvulsivantes
World Health Organization - 1998
Distúrbios de comportamento: modulador de humor
Dor neuropática (típicas e atípicas)
Cefaléia crônica diária
Abuso de drogas analgésicas
Substituição de antidepressivos
intolerância aos antidepressivos
risco de retenção urinária
antecedente convulsivo e/ou
situaçãopredisponente
Carbamazepina
Bloqueia a condutância iônica de forma freqüência-dependente
Suprime ação das fibras A e C ativas responsáveis pela dor sem afetar a condutância normal do nervo
Anticonvulsivantes na Criança
World Health Organization - 1998
Doses Orais para o tratamento da Dor
Carbamazepina 2 mg/Kg 12/12h
Fenitoína 2-2,5 mg/Kg 12/12h
Clonazepam 0,01 mg/Kg 12/12h
Oxcarbazepina 3 mg/Kg 12/12h
Gabapentina 5-45 mg/Kg/dia 8/8h
Monitorizar Efeitos Adversos
hematológicos, hepáticos, reações alérgicas
Risco potencializado de pancitopenia por Qtx associada
Meperidina / Petidina
World Health Organization - 1998
o sintetizada em 1939
o analgesia de curta duração (IV) o metabólito ativo: normeperidina
o elevada meia-vida o acúmulo em SNC
― Disforia
― Distúrbio de comportamento
― Agitação psicomotora
― Convulsões
A Codeína – Opióide Fraco
World Health Organization - 1998
Pouca afinidade por receptores opióides pró-droga: parte é convertida à morfina
Metabolização hepática
Excreção de predomínio urinário
Antitussígeno
Obstipante
Náuseas, Vômitos
Levemente Sedativo
Vida Média 2,5 horas
Início de ação: 30-45 minutos
Dor por Aumento Nocicepção de
pequena de moderada a intensidade Dose em criança de Codeína = 0,5 a 1 mg por kg/dose
a cada 4-6 horas
World Health Organization - 1998
opióide sintético
indicado para tratamento da dor leve a moderada
combina efeitos opióides e não-opióides
ação central provavelmente resultante de ligação aos receptores opióides
-> nos receptores opióides, modifica a transmissão dos impulsos dolorosos por inibição da recaptação da
norepinefrina e da serotonina
-> associação de Carbamazepina aumenta o metabolismo do Tramadol
O Tramadol
Tramadol
1-2 mg kg dose cada 4 a 6 horas
O Tramadol
Efeitos Colaterais principais
sialosquese , irritabilidade
cefaléia , sudorese
tonturas
Menor risco depressor respiratório Em doses tóxicas CONVULSÕES
É contra-indicado em
epilépticos ou em situações
predisponentes
World Health Organization - 1998
Metabolização Hepática: 2 metabólitos…
- morfina-6-glucuronídeo (± 60%) - morfina-3-glucuronídeo (10%)
Eliminação
-10% forma inalterada (morfina livre) -10% excreção biliar
Insuficiência Renal
M-6-G é ativa ->
RISCOS:-
Depressão Respiratória
-
Sedação e Coma
“Padrão Ouro” (OMS) dor oncológica
Meia-vida variável conforme idade,
interações
medicamentosas e doença
“Padrão Ouro” (OMS) dor oncológica
Meia-vida variável conforme idade, interações
medicamentosas e doença
A Morfina
World Health Organization - 1998
ação analgésico 30 minutos
Em concentrações analgésicas = ligação proteica ±90%
Biotransformação hepática
Alcalinização da urina reduz sua excreção
• Agonista
• Alta biodisponibilidade oral
• distribuição
multicompartimental
droga de acúmulo
meia-vida: 24-80h…Dose em criança de Metadona = 0,7 mg por kg nas 24 h dividido cada 4-6 horas e ajustar a dose conforme tolerância
A Metadona
O Fentanil – Opióide Forte
World Health Organization - 1998
Sistema Transdérmico
80-100 vezes mais potente que a Morfina
Vantagem: abolição da passagem da droga via gastrointestinal
Dose total liberada
Área de superfície da membrana X tempo de contato com a pele
Importante
Indicado apenas para Dor Crônica
Exige uso prévio de outro opióide (dose mínima estável)
Risco inicial de depressão respiratória
primeiras 72 horas de uso - monitorização respiratória
Monitorização médica constante
Excelente perfil para “Home-care”
World Health Organization - 1998
Na Prática
doses fixas 12, 25, 50 e 100 mcg/h
latência para início da analgesia de 4-6h
liberação contínua 72h troca
não é adequado para o rápido controle da dor Efeitos Adversos mais relatados
náuseas, vômitos, confusão mental, irritação cutânea, sonolência
Atenção: Tax > 39,5°C - aumento desproporcional na absorção da droga
O Fentanil – Opióide Forte
World Health Organization - 1998
Dor em Crianças
Opióides: dose e frequência
MORFINA
SE a Dose ideal for desconhecida: use 0,05 a 0,1 mg/Kg/
morfina com reavaliações a cada 15 minutos e doses adicionais de 0,05 mg/Kg/morfina, até alívio da dor
INFUSÕES CONTÍNUAS de MORFINA (
>
6 MESES) iniciar 0,01 a 0,05 mg/Kg/hora
PCA já é efetiva para crianças maiores de 5 anos
Lactentes (3-6 meses): a eliminação e os efeitos analgésicos da morfina, fentanil, sufentanil e metadona são semelhantes aos adultos jovens
World Health Organization - 1998
Efeitos Colaterais dos Opióides
Náuseas
• ação central
• fatores agravantes
Redução esvaziamento gástrico
Obstipação intestinal
• tendência à redução após 3°dia
Sedação
• leve, redução até 5° dia
• considerar
Insuficiência Renal e Hepática
Desidratação
Lesão SNC
Distúrbio metabólico
Interações de drogas
Infecções
Obstipação intestinal
• secreção e motilidade GI
• esvaziamento gástrico
• IDEAL
― dieta laxativa + líquidos +
estimulante motilidade intestinal + lubrificante das fezes
Confusão Mental
• alucinação / delírio se doses iniciais ou no início do tto
Depressão Respiratória
• raro se titulação adequada
Outras técnicas para o tratamento da dor em
crianças
Estratégias comportamentais: de 3 a 4 anos
Maiores de 7 anos
Hipnose
Relaxamento
Técnicas de Biofeedback
World Health Organization - 1998
Antídoto da MORFINA = NALOXONE
DOSE = 10 A 20 MICROGRAMAS/Kg
-> cuidado = risco de SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
REAÇÕES ADVERSAS À MORFINA:
- cardiovascular: hipotensão, hipertensão, bradicardia, arritmias - pulmonar: broncoespasmo e laringoespasmo
- SNC: visão borrada, síncope, euforia, disforia - genitourinário: retenção urinária
- gastrointestinal: espasmo do trato biliar, constipação, anorexia, náusea, vômitos, retardo do esvaziamento gástrico
- alérgicas: prurido, urticária
A Morfina – Opióide
Forte
Cirurgias Analgesia Espinhal Estimulação Medular Analgésicos Opióides Potentes Analgésicos Opióides Fracos Terapias Cognitiva e Comportamental Medicamentos Auxiliares Fisioterapia Terapia Ocupacional Analgésicos Comuns Exercícios
INTERDISCIPLINARIDADE
Anestésicos- uso local / sistêmico
Capsaicina
Betabloqueadores via oral Oxigênio inalatório
Bifosfonatos vias oral e venosa Clonazepam via oral, Midazolam Técnicas de medidas físicas Distração
Acupuntura...