Insuficiência Cardíaca

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Insuficiência Cardíaca

Victor M. Gil

“As afirmações expressas pelo Palestrante no âmbito da sua parBcipação na Reunião, ou de qualquer eventual sinopse da mesma, são da sua inteira responsabilidade.”

2 Case Vignette

• Homem de 74 anos, com história de hipertensão e Enfarte do Miocárdio há 5 anos, apresenta-se com dispneia de esforço

• A medicação actual inclui uma estaBna e aspirina

• Na observação, o pulso é regular, 76 bpm e a PA 121/74 mmHg.

• Há distensão jugular, desvio lateral do choque da ponta e edema dos membros inferiores.

O exame pulmonar é normal

O ecocardiograma mostra dilatação do VE, com diminuição global da contracBlidade e FE= 33%

• Como é que este caso deve ser orientado?

Definição de Insuficiência Cardíaca

• Anomalia da estrutura ou função cardíaca que leva a incapacidade do coração em fornecer oxigénio de acordo com as necessidades metabólicas dos tecidos apesar de pressão de enchimento normais (ou só à custa de pressões de enchimento elevadas)

• Clinicamente, IC é uma situação com sintomas dpicos (dispneia, edemas, fadiga) e sinais (engurgitamento jugular, fervores e deslocamento do choque da ponta) dpicos, resultantes duma anomalia da função ou da estrutura cardíacas

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Definição de IC

IC COM FUNÇÃO SISTÓLICA DIMINUÍDA 1. Sintomas dpicos de IC +

2. Sinais dpicos de IC + 3. FE diminuída

IC COM FUNÇÃO SISTÓLICA PRESERVADA 1. Sintomas dpicos de IC +

2. Sinais dpicos de IC +

3. FE NORMAL ou moderadamente diminuída e VE não dilatado + 4. Alterações estruturais importantes do VE (HVE/aumento AE)

e/ou disfunção diastólica

Insuficiência Cardíaca

• Prevalência 1-2%

• Disfunção VE assintomáBca 4%

• Prevalência sobe a parBr dos 75 anos sendo de 10-20%

aos 70-80 anos

• 50% dos doentes estão mortos ao fim de 4 anos

• 40% dos doentes internados por IC morrem ou são readmiBdos dentro de 1 ano

• IC com FE preservada está presente em 50% dos doentes com IC. PrognósBco é semelhante.

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Fisiopatologia da ICC

McMurray J. N Engl J Med 2010;362:228-238

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Que pensar perante os antecedentes na insuficiência cardíaca?

•  Hipertensão

•  Febre ReumáBca / valvulopaBa

•  Enfarte do miocárdio

•  Álcool

•  Suspeita de miocardite

•  AIDS

•  Diabetes

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Que pensar perante os sintomas de insuficiência cardíaca?

•  Cansaço e dispneia de esforço (fadiga, recuperação mais lenta)

•  Ortopneia e DPN

•  Edemas

•  Palpitações

•  FA?

•  Tosse nocturna

•  Pieira

•  Nictúria

•  Oligúria

•  Síncope

•  Hipotensão/baixo débito?

•  Hipotensão/hipovolémia

•  Bradiarritmias/BAV?

•  Perda de apeBte, confusão (idosos!), depressão

Que pensar perante os sinais de insuficiência cardíaca?

• Ingurgitamento jugular/refluxo hepato-jugular/hepatomegalia

• S3

• Desvio lateral do choque da ponta

• Sopro cardíaco

• Fervores de estase

• Sinais de derrame pleural

• Edemas dos membros inferiores / escroto

• Ascite

• Hipotensão

• Taquicardia, taquipneia

• Pulso disrítmico

• Caquexia

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Que testes pedir na insuficiência cardíaca?

1. ECG (I)

2. Exames bioquímicos (I)

1. Hemoglobina e hematócrito 2. CreaBnina (ureia)

3. Ionograma

4. Outros: Glicemia, TSH, Ácido úrico, próBNP (IIa) 3. Rx tórax (IIa)

4. Ecocardiograma (I)

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ECG na IC

•  Taquicardia sinusal

•  Bradicardia sinusal

•  FA /fA

•  Arritmias ventriculares

•  Isquemia miocárdica / enfarte (ondas Q)

•  HVE

•  Baixa voltagem QRS

•  QRS > 120 mseg e BCRE

RX na ICC

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Ecocardiograma na ICC

•  Dilatação VE (VD)

•  Diminuição da função sistólica

•  Insuficiência mitral

•  HVE

•  Dilatação AE (AD)

•  Derrame pericárdico

Ecocardiograma na ICC

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Ecocardiograma na ICC

ObjecDvos no tratamento da Insuficiência Cardíaca

1.  PrognósBco

1.  Diminuir mortalidade

2.  Morbilidade

1.  Melhorar sintomas e sinais 2.  Melhorar a qualidade de vida

3.  Eliminar edema e retenção de fluidos 4.  Melhorar capacidade de exercício 5.  Reduzir fadiga e dispneia

6.  Reduzir necessidade de hospitalização 7.  Proporcionar cuidados de fim de vida

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ObjecDvos no tratamento da Insuficiência Cardíaca

3.  Prevenção

1.  Ocorrência de lesão miocárdica 2.  Progressão da lesão miocárdica

3.  Remodelagem miocárdica. Recurrência de sintomas e acumulação de fluidos

4.  Hospitalização

Paradigmas no tratamento da Insuficiência Cardíaca

•  Paradigma hemodinâmico

• Digitálicos como inotrópicos

• Vasodilatadores – hidralazina, nitratos

• DiuréBcos

•  Paradigma neurohumoral

• aSRAA

• BB

•  Novos alvos terapêuBcos

• Frequência cardíaca

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Tratamento da I.C. – medidas gerais

1.  Aconselhamento doente e família 2.  Peso : se > 2Kg/3dias – alertar 3.  Restrição de sódio

4.  Restrição hídrica: 1.5 – 2 L/dia

5.  Álcool: permiBda 1 cerveja ou 2 copos de vinho /dia (se excluida CM alcoólica)

6.  Controlo da obesidade e atenção à perda excessiva (caquexia!)

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Fármacos na Insuficiência Cardíaca

1.  Reduzem a mortalidade – devem usar-se

1.  Inibidores da ECA 2.  Beta-Bloqueadores

3.  Espironolactona, Eplerenona

2.  Melhoram sintomas – podem usar-se

1.  DiuréBcos

2.  Digitálicos – baixas doses 3.  Nitratos

Tratamento da I.C.

Fármacos não provados

•  EstaBnas

•  ACO (em doentes em RS) (?)

•  Inibidores da renina

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Tratamento da I.C.

Fármacos a evitar (ou usar com cuidado)

•  AINEs e COXIBs

•  AnB-arrítmicos classe I

•  Antagonistas do cálcio (verapamil, dilBazem e DHP de acção curta)

•  AnBdepressivos tricíclicos

•  CorBcosteróides

•  LíBo

iECA na ICC

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Questões a considerar ao iniciar iECA

•  Evitar a hipotensão de 1ª toma

• Maior risco:

•  Na+ < 130 mmol/L

•  CreaBnina 1.5-3 mg/dL

•  Doentes sob terapêuBca diuréBca “pesada”

•  ?suspender diuréBcos 2 dias antes

•  PA sistólica < 90 mmHg

•  > 70 anos

FAZER DOSE-TESTE COM BAIXA DOSE SUPERVISIONADA

BB na ICC

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BB na Insuficiência Cardíaca – questões a considerar

•  Não iniciar se existe congestão

•  Iniciar com doses extremamente baixas e aumentar lenta e progressivamente até às doses-alvo

•  SE intolerância:

• Procurar circunstâncias adjuvantes

• Regressar à dose imediatamente inferior tolerada (mesmo dose baixa é benéfica)

Beta-Bloqueadores na Insuficiência Cardíaca

β-

Bloqueador 1ª Dose Seman

a 3 Semana

5-6 Dose Final Carvedilol 3.125 6.25 × 2 12.5 × 2 25 × 2

Metoprolol

succinato 25* 50 100 200

Bisoprolol 1.25 3.75 5.0 10.0

Nevibolol 1.25 2.5 5.0 10

PROCURAR TRATAR PRIMEIRO RETENÇÃO HÍDRICA USAR SEMPRE A DOSE MÁXIMA TOLERADA

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Esquema posológico

Carvedilol 6,25 mg Pequeno Almoço Jantar

1ª semana ½ 0

2ª semana ½ ½

3ª semana 1 ½

4ª semana 1 1

5ª semana 1 e ½ 1

6ª semana 1 e ½ 1 e ½

7ª semana 2 1 e ½

8ª semana 2 2

Carvedilol 25 mg 1 ½

10ª semana 1 1

Reavaliar clínica, Creagnina, Pró-BNP, RX

Bisoprolol na Insuficiência Cardíaca Esquema posológico

Bisoprolol 2,5mg Pequeno Almoço

1ª semana ½

2ª semana 1

3ª semana 1 e 1/2

4ª semana 2

5ª semana 2 e /2

6ª semana 3

7ª semana 3 e 1/2

8ª semana 4

Bisoprolol 10mg 1

Reavaliar clínica, Creagnina, Pró-BNP, RX

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Antagonistas da Aldosterona na Insuficiência Cardíaca

1.  ICC Classes III-IV apesar de medicação com iECA + diuréBcos 2.  K⁺ < 5 meq/L; CreaBnina < 2,5 mg/dl

3.  Começar com dose baixa

•  Espironolactona 12.5 – 25 mg

•  Eplerenona 25 mg

4.  Ver K⁺ e CreaBnina daí a 4-6 dias

•  Se K⁺ 5-5.5 meq/l : deduzir 50%

•  Se K⁺ > 5.5 meq/l : suspender

5.  1 mês depois – aumentar para 50 mg/dia se sintomas e normocaliémia. Reavaliar K⁺ 1 semana

Ivabradina na Insuficiência Cardíaca

•  Insuficiência cardíaca Cl II-IV, em Ritmo Sinusal,

com FE < 35% e FC > 70 bpm adicionado a

medicação convencional com iECA/BB

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DiuréDcos

TERAPÊUTICA INICIAL

DiuréBcos da ansa ou Bazídicos

• Administrar sempre em adição a um IECA

• Se taxa de filtração glomerular < 30 mL/min não usar Bazidas excepto se para potenciar diuréBcos da ansa

•  Resposta insuficiente

•  Aumentar a dose de diuréBco de ansa

•  Associar Bazida

•  Administrar 2 x dia

•  Na iCC grave, associar metolazona, com vigilância de creaBnina e ionograma

Doses-alvo De Fármacos Na Icc

iECA IA

. Enalapril 10 mg 2x dia

. Ramipril 5 mg 2x dia

. Lisinopril 20 mg / dia Bloqueadores Beta-

adrenérgicos IA

. Carvedilol 50 mg /dia . Bisoprolol 10 mg /dia . Nevibolol 10 mg /dia

ARA II IA

. Candesartan 32 mg /dia

. Valsartan 320 mg/dia

Outros

.Espironolactona 25 mg/dia IA

.Ivabradina 7,5 mg 2x dia IIa/B

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Fármacos na ICC

com disfunção sistólica

• iECA – todos (ARA II se intolerantes)

• Beta-bloqueadores – todos

• (se pós EAM também assintomáBcos)

• DiuréBcos – congestão – estase ou edemas

• Espironolactona – Classe (III) – IV

• ARA II

• sintomáBcos com BB + iECA em dose alvo, intolerantes aos AMC

• Ou intolerantes aos iECA

• Digitálicos – sintomáBcos com BB+iECA+ARA II em dose alvo ou FA para controlo da RV

Insuficiência Cardíaca

Referenciação Para Cardiologia

Presença de um dos seguintes:

1.  Angina ou suspeita de eBologia isquémica 2.  Síncope

3.  BCRE com QRS muito alargado (eg > 150 mseg em doentes classe NYHA ≥ III)

4.  Doença valvular como causa provável 5.  Bradi ou taqui - disrritmia

6.  Hipotensão (PA sistólica < 100 mmHg) 7.  Insuficiência renal (creaBnina > 2 mg/dl);

hiponatrémia (Na+ < 135 mEq/L) 8.  Classe III ou IV

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Indicações para hospitalização

• Agravamento agudo com edema pulmonar ou baixo débito cardíaco

• requer monitorização cuidadosa

• necessidade de medicação endovenosa: diuréBcos, vasodilatadores, inotrópicos

• Insuficiência direita com edema acentuado, ascite ou congestão hepáBca

• necessidade de diuréBcos endovenosos

• Síncope

Causas cardíacas mais frequentes de descompensação de Insuficiência Cardíaca

• Fibrilhação auricular

• Outras arritmias supraventriculares e ventriculares

• Bradicardia

• Isquemia miocárdica (frequentemente assintomáBca), incluindo enfarte do miocárdio

• Aparecimento ou agravamento de IM ou IT

• Excessiva redução da pré-carga

• DiuréBcos + iECA +Nitratos

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Causas não cardíacas de descompensação de Insuficiência Cardíaca

• Não aderência ao regime prescrito

• sal, líquidos, medicação

• TerapêuBcas recentes concomitantes

• ANTIARRÍTMICOS, BB, AINE,

VERAPAMIL, DILTIAZEM

• Infecção

• Insuficiência real

• Abuso de diuréBcos

• Abuso de álcool

• Embolia pulmonar

• Hipertensão

• Disfunção Broideia

• Amiodarona

• Anemia

Case Vignette

• Homem de 74 anos, com história de hipertensão e Enfarte do Miocárdio há 5 anos, apresenta-se com dispneia de esforço

• A medicação actual inclui uma estaBna e aspirina

• Na observação, o pulso é regular, 76 bpm e a PA 121/74 mmHg.

• Há distensão jugular, desvio lateral do choque da ponta e edema dos membros inferiores.

O exame pulmonar é normal

O ecocardiograma mostra dilatação do VE, com diminuição global da contracBlidade e FE= 33%

• Como é que este caso deve ser orientado?

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Outline

•  The Clinical Problem

•  Strategies and Evidence

-  Diagnosis and Evaluagon

-  Treatment Opgons l  Pharmacologic Therapy

-  Diuregcs for Relief of Symptoms

-  Agents That Modify the Course of the Disease l  Angiotensin-Convergng–Enzyme (ACE) Inhibitors l  Angiotensin-Receptor Blockers (ARBs)‏

l  Beta-Blockers l  Aldosterone Antagonists l  Hydralazine and Isosorbide Dinitrate l  Other Medicagons

l  Organizagon of Care l  Lifestyle and Exercise l  Devices

-  Implantable Cardioverter–Defibrillators

-  Cardiac-Resynchronizagon Therapy l  Surgery

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CDI / ressincronização

1.  CRT-Dem Doentes cl (II?) III ou IV com FE < 35% e QRS > 120 (150?) mseg, sintomáBcos apesar de terapêuBca máxima

2.  CDI em ressuscitados de MS ou com TV manBda mal tolerada ou associada a função deprimida 3.  CDI > 40 dias pós EAM em doentes com FE <

30-35%

Tratamento da IC com FS Conservada

• Nenhuma terapêuBca modifica o prognósBco

• Tratamento da situação de base

•  E.g. HTA

•  Miocardite / MiocardiopaBas infiltraBvas

•  DiuréBcos se houver congestão

•  Parcimónia no uso de diuréBcos e vasodilatadores

•  B-Bloqueadores/ivabradina/verapamil podem melhorar as propriedades diastólicas