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Artigo de Divulgação ou Relato de Caso / Case Report or Case StudyALVEOLITE: OCORRÊNCIA E
TRATAMENTO EM CONSULTÓRIOS
ODONTOLÓGICOS DE ARAÇATUBA/SP
DRY SOCKET: OCCURENCE AND TREATMENT AT DENTAL OFFICES IN ARAÇATUBA/SP
CAMILA BENEZ RICIERI Mestranda em cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial da Faculdade
de Odontologia de Araçatuba, Unesp
ALESSANDRA MARCONDES ARANEGA Professora assistente doutora do Departamento de Cirurgia e Clínica
Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp
ANDRÉ TAKAHASHI Mestre em cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial pela Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo, USP
FERNANDA RISTER LEMOS Mestre em clínicas odontológicas, área de concentração em cirurgia
e traumatologia buco-maxilo-facial da Faculdade de Odontologia de Marília, Unimar
R
ESUMOA alveolite trata-se de uma condição na qual o alvéolo dental não apresenta uma via normal de reparação, trans-formando-se num grande problema para a prática clínica. Em razão de sua ocorrência, complicações e peculiarida-des, essa enfermidade ainda é um assunto bastante dis-cutido na classe odontológica. Inúmeros tratamentos são propostos para a cura da alveolite, entretanto, podem não fazer parte do conhecimento dos cirurgiões-dentistas, dado o esquecimento e a baixa freqüência com que ocorre atu-almente. O objetivo deste trabalho foi avaliar a ocorrência dessa complicação pós-exodôntica, em consultórios odonto-lógicos particulares de Araçatuba/SP, e a capacitação dos cirurgiões-dentistas para o seu tratamento. Para isso, 100 profissionais foram entrevistados e 53% deles relataram a existência de casos de alveolite em seus consultórios odonto-lógicos, sendo empregado corretamente o tratamento local à cura dessa complicação, associado a medicação sistêmica. UNITERMOS: ALVEOLITE – ALVÉOLO SECO.
A
BSTRACTDry socket is a condition in which the dental alveolus does not present a normal healing, becoming problem for clinical practice. Because of its occurrence, complications and peculiarities, this disease is still a very much discussed matter inside the dentistry class. A great number of treatments have been proposed for the cure of dry socket, nevertheless, such treatments cannot be part of the knowledge of dentists due to oblivion and low frequency in which it has occurred nowadays. This study aims at evaluating the occurrence of this post-extraction complication at private dental offices in Araçatuba and the dentists’ qualification for its treatment. For this, 100 professionals were interviewed and it was observed that 53% of these reported dry socket cases at their dental offices and that most of them carried out correctly a local treatment for the cure of this complication.
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I
NTRODUÇÃODesde o seu primeiro relato feito por
Crawford,9 a alveolite constitui, até hoje, um
assunto de grande interesse, em razão de sua ocorrência, complicações e peculiaridades – fato esse observado anteriormente por
Sa-saki e Okamoto27 –, sendo considerada uma
patologia muito pesquisada na odontologia.
Segundo Claflin,8 refere-se a uma
con-dição na qual o alvéolo dental não apresenta uma via normal de reparação, transforman-do-se num grande problema para a prática clínica. A incidência da alveolite é variável, estando presente em 2% a 6% das extrações dentais, sendo mais comum em exodontias isoladas e em alvéolos de molares inferiores. A faixa etária mais acometida é de 30 a 40
anos, com predileção pelo sexo feminino.20, 25
Muito se discute acerca da etiologia da alveolite, porém, não existe aceitação unâni-me de um único fator etiológico como o cau-sador dessa complicação, e sim um grupo de
fatores capazes de predispô-la,24 entre eles,
idade do paciente,14 sexo,22 uso de
contracep-tivos orais,2,14 localização anatômica e
circula-ção local,14 fibrinólise,30 curetagem alveolar,10
presença de infecções e cáries,2 ação dos
anes-tésicos locais,27 fumo,14, 20 trauma cirúrgico,
inexperiência do operador14, 19 e problemas de
saúde em geral,3 como o diabetes mellitus.6
O diagnóstico da alveolite é feito geral-mente no segundo ou terceiro dia após a ex-tração dental, quando o quadro clínico é extre-mamente desconfortável para o paciente, pois acompanhado de dor intensa, pulsátil e não
controlada pela ação de analgésicos.18 Além da
dor, a presença de um alvéolo vazio e a halitose
são os principais achados clínicos da alveolite.1
Herrmann e Baeza14 classificaram, de
acordo com algumas características clínicas, a alveolite em seca, com quadro infeccioso agudo, coágulo sanguíneo desorganizado, pa-redes ósseas desnudas de cor branco-marfim, presença de odor fétido e alveolite úmida, cujo coágulo desorganizado está associado a presen-ça de restos alimentares e odor fétido intenso.
Entre as alterações tratadas no âmbito da odontologia, provavelmente seja a alveo-lite a que dispõe de maior arsenal
terapêuti-co.25 Muitos experimentos foram realizados
com a intenção de favorecer a cicatrização e de diminuir sua incidência, variando desde o uso de soluções anti-sépticas pré-operató-rias, de medicamentos tópicos no interior do
alvéolo a medicação sistêmica.4
Os tratamentos locais adotados e des-critos na literatura caracterizam-se pelo em-pirismo: desde o preenchimento do alvéolo
com óxido de zinco e eugenol,21 ou a
utili-zação de esponjas embebidas com
antibióti-cos,22 até medicamentos indicados para esse
fim, como as pastas de ácido acetilsalicílico, bálsamo do peru, eugenol e ceresina ou
la-nolina (Alveosan),12 óxido de zinco,
iodo-fórmio, paramonoclorofenol, resina branca
e excipiente (Alveoliten),11 e metronidazol
a 10%, lidocaína a 2%, carboximetilcelulose
ou lanolina e menta,25 todas apresentando
bons resultados. Porém, há consenso de que a limpeza cirúrgica do alvéolo (curetagem e irrigação) deve anteceder a introdução
des-ses medicamentos no seu interior.4
Como as bactérias anaeróbias represen-tam importante fator desencadeante desse
processo infeccioso,6 surgiu a preocupação
de medicar os pacientes sistemicamente com doses, preventivas ou curativas, de agentes antimicrobianos comprovadamente efetivos contra tais bactérias. No entanto, o emprego de substâncias antibióticas específicas no in-terior do alvéolo comprometido oferece me-lhores resultados, quando comparado às de uso sistêmico, sobretudo por produzir maior concentração local dessas drogas, objetivan-do uma atuação direta sobre os
microrganis-mos responsáveis pela infecção.23
Por ser uma das complicações pós-ope-ratórias mais comuns das exodontias, com repercussões bastante desfavoráveis ao pres-tígio profissional, o conhecimento sobre a alveolite torna-se indispensável ao cirurgião-dentista, que deve estar apto a diagnosticá-la,
tratá-la e, especialmente, preveni-la.16
P
ROPOSIÇÃODiante do exposto, o propósito deste trabalho foi avaliar a ocorrência das alveolites nos consultórios odontológicos particulares da cidade paulista de Araçatuba e a conduta empregada pelos cirurgiões-dentistas no tra-tamento dessa enfermidade.
M
ATERIALEM
ÉTODOA metodologia adotada neste estudo
tomou por base Lakatos e Marconi.17
Esco-lheu-se o método de abordagem indutivo, no qual parte-se de dados particulares, suficien-temente constatados, para uma verdade ge-ral ou universal. Tal método tem por objetivo levar a conclusões com um conteúdo maior
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QUADRO 1
do que o das premissas em que se apoiaram. Dessa forma, cirurgiões-dentistas entrevis-tados forneceram dados para, por indução, avaliarem-se a ocorrência, as características clínicas, a etiologia, o tratamento e as com-plicações da alveolite.
A técnica de pesquisa empregada foi a ob-servação direta intensiva. Ela sustenta-se em sis-temas em que o pesquisador define previamente os dados a serem coletados, desenvolvendo, para isso, um instrumento específico. Nesse caso, ao contrário da observação extensiva, o pesquisa-dor está presente quando da utilização dos
ins-trumentos, ou seja, questionários, formulários ou ainda medidas de opinião.
Assim, desenvolveu-se um questionário específico sobre alveolite, com questões aber-tas e fechadas, para argüir 100 cirurgiões-dentistas de consultórios odontológicos par-ticulares da cidade de Araçatuba, sendo suas respostas anotadas por um único pesquisador. Posteriormente, agruparam-se os dados em tabelas, as quais foram analisadas e seus valo-res, expressos nos gráficos em números abso-lutos ou porcentagem. Esse levantamento foi realizado no período de 2000 a 2001.
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ESULTADOSDos 100 cirurgiões-dentistas entrevista-dos, 53% tiveram casos de alveolite em seus consultórios odontológicos e 47% não (grá-fico 1). Questionados a respeito das princi-pais características clínicas da alveolite, os cirurgiões-dentistas apontaram as seguintes: dor, ausência de coágulo sanguíneo e odor fétido (gráfico 2).
Os 53 profissionais que tiveram casos de alveolite em seus consultórios odontológicos mencionaram como as principais causas do aparecimento dessa complicação: higienização precária, remoção do coágulo pelo paciente e falha na cadeia asséptica (gráfico 3). Com relação ao tratamento empregado pelos 100 entrevistados, tendo em vista a cura de alve-olite, incluindo aqueles que não tiveram casos clínicos da complicação pós-exodôntica, 52% empregaram ou empregariam o tratamento lo-cal associado ao sistêmico, 47% adotaram ou adotariam o tratamento local e 1% recorreria apenas ao tratamento sistêmico (gráfico 4).
A medida local mais utilizada pelos ci-rurgiões-dentistas entrevistados para a cura de seus casos de alveolite foi a curetagem associada à irrigação e à aplicação de um implante aloplástico no interior do alvéolo, sendo o Alveosan o mais empregado, seguido pelo Alveoliten. Entre os tratamentos citados por 11,5% dos profissionais, e observados no gráfico como “outros”, encontram-se: intro-dução de esponja embebida com antibiótico no interior do alvéolo, limpeza da área com algodão e introdução de um implante alo-plástico no alvéolo (o qual não foi menciona-do), somente irrigação com soro fisiológico, limpeza local com gaze embebida em água oxigenada, irrigação e introdução de pasta zincoenólica no alvéolo e curetagem associa-da à introdução de antiinflamatório na forma de gel no alvéolo (gráfico 5).
Os tratamentos propostos pelos 47 ci-rurgiões-dentistas que não tiveram casos de alveolite em seus consultórios foram: cureta-gem associada à irrigação, aplicação de um implante aloplástico no interior do alvéolo e prescrição de um antibiótico sistêmico e curetagem associada à irrigação e à aplica-ção de implante aloplástico – os mais cita-dos foram o Alveosan e, em segundo lugar, o Alveoliten (gráfico 6).
Os antibióticos mais empregados ou propostos pelos cirurgiões-dentistas para o
GRÁFICO 1. A OCORRÊNCIADAALVEOLITENOSCONSULTÓRIOSODONTOLÓGICOS PARTICULARESDE ARAÇATUBA.
GRÁFICO 2. CARACTERÍSTICASCLÍNICASDAALVEOLITECITADASPELOSPROFISSIONAIS.
GRÁFICO 3. FATORES PREDISPONENTES CITADOS PELOS PROFISSIONAIS COMO CAUSASDOAPARECIMENTODAALVEOLITE.
GRÁFICO 4. TRATAMENTOSEMPREGADOSOUPROPOSTOSPELOS 100 CIRURGIÕES -DENTISTASPARAACURADAALVEOLITE.
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tratamento sistêmico da alveolite foram os do grupo das penicilinas (ampicilina, amo-xicilina, penicilina V e penicilina G benza-tina). Também foram citados antibióticos do grupo das cefalosporinas (celalexina), o metronidazol, a tetraciclina, a associação de penicilina ao metronidazol, a lincomicina e outros (rifampicina e espiramicina associada ao metronidazol) (gráfico 7).
Dos profissionais entrevistados, 45% não utilizaram nem propuseram antiinflama-tórios e analgésicos como coadjuvantes no tratamento da alveolite, 22% adotaram ou sugeriram o uso de antiinflamatórios, 21% restringiram-se ao uso ou indicação de anal-gésicos e 12% usaram ou propuseram ambos (gráfico 8). Não houve relato pelos cirurgi-ões-dentistas de nenhum caso de complica-ção da alveolite em seus consultórios odon-tológicos, apesar de quatro profissionais não terem acompanhado seus pacientes após o tratamento dessa enfermidade. Eles acredi-tam que não houve retorno de seus pacientes por ter-se obtido um bom resultado com o tratamento.
D
ISCUSSÃOO fato de 53% dos cirurgiões-dentistas entrevistados afirmarem ter tido casos de alveolite no consultório em sua vida profis-sional demonstra que eles não se depararam tão raramente com essa complicação, apesar da baixa freqüência com que ela ocorre atu-almente. No entanto, não foi possível estabe-lecer a sua incidência, uma vez que muitos profissionais não sabiam, ao certo, o número de extrações dentais realizadas com relação ao número de casos de alveolite durante sua vida profissional. A incidência relatada na li-teratura varia significativamente de acordo com os autores, a época em que o estudo
foi realizado,6 o elemento dental extraído e
as condições locais e fatores individuais,23
ocorrendo em torno de 2% a 6% das
extra-ções dentais.15, 20
Quanto às características clínicas da al-veolite, as mais apontadas pelos cirurgiões-dentistas foram: dor, ausência de coágulo e odor fétido, também observado por
Ale-xander.1 Outras, também citadas pelos
pro-fissionais e que constam na literatura, são:
edema local,6 presença de tecido necrótico
no interior do alvéolo,4 tecidos adjacentes
com inflamação,6, 24 presença de coleção
pu-GRÁFICO 5. TRATAMENTOS LOCAIS EMPREGADOS PELOS CIRURGIÕES DENTISTAS QUE TIVERAM CASOS DE ALVEOLITE EM SEUS CONSULTÓRIOS PARA CURADESTAENFERMIDADE.
GRÁFICO 6. TRATAMENTOS PROPOSTOS PELOS 47 CIRURGIÕES DENTISTAS QUE NÃO TIVERAM CASOS DE ALVEOLITE EM SEUS CONSULTÓRIOS, NO CASODESUAOCORRÊNCIA.
GRÁFICO 7. ANTIBIÓTICOS EMPREGADOS E PROPOSTOS PELOS PROFISSIONAIS PARAOTRATAMENTOSISTÊMICODAALVEOLITE.
GRÁFICO 8. USO DOSANTINFLAMATÓRIOSEDOSANALGÉSICOSCOMOCOADJU -VANTESNOTRATAMENTODAALVEOLITE.
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rulenta,3, 4, 6 camada amarelo-acinzentada,16
trismo e febre,3 entre outras. Considerando
os sinais e sintomas presentes por volta do segundo e do terceiro dia após a exodontia, provavelmente as alveolites mencionadas fo-ram do tipo seca, conforme a classificação de
Hermann e Baeza.14
Os fatores predisponentes menciona-dos pela maioria menciona-dos profissionais condizem com a literatura, ou seja, higienização
pre-cária,16 remoção do coágulo pelo paciente,13
falha na cadeia asséptica,3 processo
infec-cioso preexistente,2, 24 falta de cuidados
pós-operatórios,3 falta de cuidados da loja
cirúr-gica (curetagem),3 trauma cirúrgico,3, 18
ta-bagismo,18 condição sistêmica do paciente3,
6 e ausência de repouso.3 Além disso, quase
todos os profissionais (99%) empregaram ou empregariam, para a cura da alveolite, o tratamento local associado ou não ao sistê-mico, o que está de acordo com a literatura, na qual se observa que o primeiro revela-se essencial para a solução dessa complicação, ao contrário do segundo, desnecessário em muitos dos casos.
A conduta adotada ou indicada pelos ci-rurgiões-dentistas para o tratamento local da alveolite envolvia curetagem, irrigação e apli-cação de um implante aloplástico no interior
do alvéolo. Conforme Carvalho e Poi,11 há
consenso na literatura de que a limpeza ci-rúrgica do alvéolo (curetagem e irrigação) deve anteceder a introdução de curativos medicamentosos tópicos, de modo a prote-ger as paredes ósseas e combater a prolifera-ção bacteriana.
Para Silva,28 a curetagem e a irrigação
do alvéolo com soro fisiológico, por si só, não se caracterizam como uma opção defi-nitiva para o tratamento da alveolite, e sim como um ato para promover a aplicação de algum medicamento. Apesar de a introdução de qualquer material acabar induzindo um atraso na cronologia do processo de reparo,
segundo Perri de Carvalho e Okamoto,12 é
possível obter melhores resultados histológi-cos com a inserção de alguns medicamentos do que com a realização isolada dessa ma-nobra.
O Alveosan e o Alveoliten foram os me-dicamentos mais mencionados pelos profis-sionais entrevistados. Também Souza e
Car-valho,29 por meio da análise de alguns
mate-riais empregados no tratamento da alveolite,
concluíram que o Alveosan apresentou os melhores resultados de biocompatibilidade, seguido pelo Alveoliten. Já sobre a
cureta-gem em alveolite,27 a literatura traz relatos
com resultados satisfatórios, como também algumas contra-indicações do ponto de vis-ta clínico, pela possibilidade de exacerbar o
processo infeccioso. Alguns estudos24, 27
afir-mam que esse procedimento deve ser realiza-do de forma cuidarealiza-dosa.
Segundo Boraks,7 o tratamento da
alve-olite deve realizar-se por curetagem do alvéo-lo para remover o osso comprometido e pre-enchê-lo com sangue. A manutenção de um coágulo saudável dará início à reparação e à vedação desse alvéolo, protegendo-o da en-trada de restos alimentares, que funcionam
como substrato aos microrganismos. Amui4
acredita que, diante dos inúmeros
tratamen-tos apresentados por diversos autores,23, 25,
27 a ação mecânica da limpeza do alvéolo e
o emprego de substâncias medicamentosas associadas ao novo coágulo sanguíneo ofere-cem resultados satisfatórios sobre a sintoma-tologia dessa complicação.
No que diz respeito ao tratamento sistê-mico, mencionado pela maior parte dos
en-trevistados, Andrade5 afirma que ele
somen-te está indicado nas alveolisomen-tes com a presen-ça de coleção purulenta, quando há sinais de disseminação local ou manifestações sistê-micas do processo infeccioso – infartamento ganglionar, febre, falta de apetite e mal-estar geral, entre outras. Tal fato não foi observado na presente pesquisa, pois a maioria das ocor-rências não apresentava associação a sinais e/ou sintomas de disseminação da infecção. Para os casos indicados, Andrade recomen-da a prescrição de amoxicilina e, a pacientes alérgicos às penicilinas, a clindamicina, as-sociados ou não ao metronidazol, de acordo com a intensidade dos sinais e sintomas da infecção. Esse tipo de associação foi citado por poucos profissionais nesta pesquisa.
Ao realizar uma pesquisa entre 127 ci-rurgiões-dentistas clínicos gerais, com o objetivo de conhecer os tratamentos para a
alveolite por eles empregados, McGregor19
deparou-se com uma variedade de opções, estando entre as cinco mais preferidas a ad-ministração de antibioticoterapia sistêmi-ca, sobretudo a penicilina. Isso também foi constatado nesta pesquisa, em que 52% dos cirurgiões-dentistas afirmaram que
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garam ou empregariam antibiótico sistêmico, preferencialmente do grupo das penicilinas. Dessa forma, a antibioticoterapia sistêmica não deve substituir o tratamento local da alveolite, pois o emprego de medicamentos locais no interior do alvéolo, após a limpe-za cirúrgica, é suficiente para a cura dessa enfermidade e apresenta mais vantagens do que a administração de antibióticos pela via sistêmica, uma vez que essa complicação trata-se de um processo infeccioso localizado.
Já como coadjuvante no tratamento da alveolite, 21% dos entrevistados prescreve-ram ou prescreveriam analgésico, medicação essa recomendada por alguns autores para o controle da dor, após a realização do
pro-cedimento local.16, 23, 24 Segundo Mariano et
al.,23 em caso de dor de maior intensidade
não controlada depois do tratamento clínico e medicamentoso, é indicada a prescrição de um antiinflamatório não esteroidal por via
oral ou intramuscular. Jorge e Bauer16
tam-bém recomendam o uso de antiinflamatórios por via sistêmica em casos de alveolite e, nes-ta pesquisa, muitos profissionais prescreve-ram ou prescreveriam um antiinflamatório não esteroidal por via oral a seus pacientes, associado ou não a um analgésico, como coadjuvante no tratamento da complicação pós-operatória. No entanto, a maioria dos
trabalhos encontrados na literatura4, 10, 27, 28
refere-se apenas ao tratamento local dessa enfermidade.
C
ONCLUSÕES1. Dos 100 cirurgiões-dentistas entre-vistados, 53 tiveram casos de alveolite em seus consultórios odontológicos.
2. O tratamento local associado ao sistêmi-co mostrou-se o mais empregado ou sugerido por esses profissionais para a cura da alveolite.
3. A maioria deles instituiu ou propôs tratamento local correto para a alveolite: lim-peza cirúrgica do alvéolo (curetagem associa-da à irrigação) e introdução de um implante aloplástico no seu interior.
R
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