Aplicabilidade do protocolo ERAS Enhanced Recovery After Surgery em Gastrectomias

HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA

CENTRO DE ENSINO E TREINAMENTO EM ANESTESIOLOGIA

Aplicabilidade do protocolo ERAS “Enhanced Recovery After

Surgery

” em Gastrectomias

Lidianne Vasconcelos Crespo

HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA

CENTRO DE ENSINO E TREINAMENTO EM ANESTESIOLOGIA

Aplicabilidade do protocolo ERAS “Enhanced Recovery After

Surgery

” em Gastrectomias

Lidianne Vasconcelos Crespo

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Hospital Federal de Bonsucesso, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Título de Especialista em Anestesiologia.

Orientadores:

Paulo Alipio Germano Filho, TSA, MSc Armin Guttman, TSA

SUMÁRIO 1 2 3 INTRODUÇÃO... O protocolo ERAS... OBJETIVO... MÉTODOS... O protocolo ERAS aplicado a gastrectomias... Parte 1: Medidas específicas...

Suporte nutricional... Acesso cirúrgico... Cateter de ferida operatória e TAP block (bloqueio do plano transverso do abdome)... Uso de sondas nasogástrica ou nasojejunal descompressivas... Uso de drenos peri-anastomóticos... Realimentação precoce e dieta enteral...

Parte 2: Medidas gerais...

Aconselhamento pré-operatório... O consumo de álcool e tabagismo no pré-operatório... Preparo intestinal via oral... Jejum prolongado e suporte calórico... Uso de medicações analgésicas pré-anestésicas... Profilaxia anti-trombótica... Profilaxia antibiótica e preparo da pele... Analgesia epidural... Analgesia intravenosa... Manejo anestésico... Náuseas e vômitos pós-operatórios... Prevenção de hipotermia... Controle glicêmico pós-operatório... Balanço de fluidos... Drenagem das vias urinárias... Estimulação do ritmo intestinal...

4 5 6

Mobilização precoce...

1 - INTRODUÇÃO:

O protocolo E.R.A.S.

O protocolo Enhanced Recovery After Surgery “E.R.A.S.” (1) reúne um conjunto de recomendações, baseadas em revisões sistemáticas, metanálises e grandes estudos clínicos randomizados, voltadas a uma melhor assistência a pacientes na fase perioperatória, com o objetivo de diminuir a morbidade pós-operatória e acelerar a recuperação e alta hospitalar. Desde suas primeiras publicações conduzidas pelo professor Henrik Kehlet na década de 90, com foco inicial na cirurgia colorretal, os programas de “fast-track” trouxeram grande impacto na assistência perioperatória, propondo mudanças de certa forma radicais nos cuidados tradicionais até então em vigor.

A abrangência dessas medidas alcança tanto a equipe clínica e cirúrgica, quanto os profissionais envolvidos no planejamento e ato anestésico, já que o médico anestesiologista participa ativamente tanto do pré, quanto intra e pós-operatório, podendo influenciar positivamente na rápida recuperação do paciente. Devido ao caráter inovador das medidas propostas pelo E.R.A.S., muitas vezes quebrando paradigmas e confrontando diretamente medidas solidificadas pelo modelo de assistência classicamente vigente, sua implementação tem ocorrido ainda de forma lenta e gradual, apesar de vários ensaios clínicos de aplicabilidade do protocolo, em serviços ao redor do mundo, virem comprovando um favorável impacto na redução da morbidade pós operatória. Espera-se que a adoção das recomendações do E.R.A.S. seja cada vez mais ampla, com base nos dados favoráveis apontados na literatura.

sistematicamente os benefícios do uso de sondas no tubo digestivo e nas vias urinárias. E por fim discute medidas do pós-operatório, como momento da realimentação e mobilização do doente.

2 – OBJETIVO:

3 – MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática de artigos publicados em língua inglesa, entre 2014 e 2016 no acervo da biblioteca digital PubMed, utilizando-se as palavras-chave: “ERAS protocol”, “Enhanced Recovery Protocol”, “Enhanced

Recovery Program”, “Gastrectomy” e “Gastric Cancer Surgery”.

Foram pesquisados por ordem decrescente de força de evidência os artigos do tipo 1) metanálise; 2) estudos multicêntricos prospectivos randomizados; 3) estudos de centro único prospectivos randomizados; 4) estudos retrospectivos; 5) séries de casos.

O protocolo E.R.A.S. aplicado a gastrectomias

O protocolo foi publicado inicialmente voltado para cirurgia colorretal, apesar de ter suas medidas adotadas para uso em várias outras modalidades cirúrgicas, citando-se as cirurgias torácica e vascular entre as com maior número de publicações da aplicabilidade do protocolo. Entretanto, o mesmo grupo que publicou o material original se reuniu novamente entre 2012 e 2013, realizando uma longa revisão da literatura, incluindo publicações num intervalo de quase 30 anos (1985 a 2013), vindo a publicar em 2014 (1) um novo guideline do ERAS voltado para gastrectomias, basicamente em pacientes com câncer gástrico. Este novo protocolo segue o mesmo racional de dividir as medidas em duas partes: A parte 1 abrange recomendações específicas para a gastrectomia e a parte 2 inclui recomendações gerais, cabíveis a quaisquer procedimentos cirúrgicos (1).

Parte 1: Medidas específicas

Suporte nutricional:

Acesso cirúrgico:

As evidências apontam benefícios no acesso videolaparoscópico para neoplasia gástrica precoce. Já para a gastrectomia total por doença avançada, não há evidências suficientes para definir o método de preferência, com uma tendência em se acreditar numa menor morbidade do acesso videolaparoscópico. Porém ainda é um método desafiador e de dificuldade técnica nesse tipo de cirurgia, com alguns trabalhos apontando tempo maior de cirurgia com o uso desse acesso (1).

Cateter de ferida operatória e TAP block (bloqueio do plano transverso do abdome):

Uso de sondas nasogástrica ou nasojejunal descompressivas:

Há forte evidência contra o uso rotineiro de sondas com o intuito de descomprimir o trato digestivo após a cirurgia. Além de não ter melhorado a morbidade, há vários trabalhos mais recentes sugerindo que deixar de passar sondas descompressivas diminuem complicações respiratórias e acelera a eliminação de gases, além de acelerar a realimentação oral. Portanto, o uso rotineiro de sondas descompressivas está formalmente contraindicado (1).

Uso de drenos peri-anastomóticos:

Estudos recentes sugerem que deixar de usar drenos perianastomóticos reduz complicações, como gastroparesia, e acelera a alta hospitalar. Deve-se, portanto, evitar o uso rotineiro de drenos (1).

Realimentação precoce e dieta enteral:

Esses pacientes reúnem condições para evoluir para caquexia precoce após a cirurgia, tanto pela doença de base quanto pelos tratamentos empregados (quimioterapia neoadjuvante), além do próprio procedimento cirúrgico em si, normalmente a gastrectomia se segue de reconstruções de trânsito de configurações disabsortivas, como esofagojejunostomia em Y de Roux. Quanto mais precocemente se realimentar esses pacientes, maior a chance de evitar essa evolução insatisfatória. Um trabalho norueguês (1) adotou a reintrodução de dieta oral conforme aceitação no primeiro dia pós-operatório (Pos Operatory

Day One – POD 1), e teve ótimos resultados, com redução de abscessos

Parte 2: Medidas gerais

O grupo de autores considerou que as medidas gerais publicadas para assistência na pancreatoduodenectomia, já bem validadas naquele cenário, são igualmente válidas para os pacientes submetidos a gastrectomias. Estas medidas são citadas a seguir:

Aconselhamento pré-operatório:

É fortemente recomendado o aconselhamento pré-operatório, momento no qual todas as dúvidas sobre o procedimento são esclarecidas ao paciente e aos seus familiares, tanto do ponto de vista da técnica cirúrgica, quanto a explicação detalhada dos eventos pós-operatórios, como realimentação, mobilização, controle de dor, recuperação da função respiratória, os possíveis desfechos e como serão conduzidos. Isto dará segurança ao paciente e diminuirá sua ansiedade, havendo evidências na literatura de que têm pós-operatório melhor aqueles pacientes mais esclarecidos sobre o passo-a-passo da sua assistência (1).

O consumo de álcool e tabagismo no pré-operatório:

Preparo intestinal via oral:

Pelos dados atuais da literatura não está indicado o preparo intestinal (enteróclise) com soluções orais previamente à cirurgia. Esta medida está relacionada a desidratação e desequilíbrio eletrolítico, especialmente na população de pacientes idosos e com estado nutricional ruim (1).

Jejum prolongado e suporte calórico:

Não se recomenda jejum prolongado. Preconiza-se no ato anestésico o paciente esteja com mais de 2 horas de jejum para líquidos claros e mais de 6 horas de jejum para sólidos. Tempos de jejum maiores do que este aumenta a resistência insulínica, fome, ansiedade, irritabilidade e podem estar associados a resultados pós-operatórios ruins. Recomenda-se a ingestão de líquidos claros ricos em carboidratos até duas horas antes do procedimento para diminuir a resistência insulínica e os fatores previamente citados (1).

Uso de medicações analgésicas pré-anestésicas:

Não é recomendado o uso rotineiro de analgésicos prévios ao procedimento pois isso não mostrou redução ou controle da dor após o procedimento. A analgesia leve apenas é recomendada para controle objetivo da dor, caso esta já esteja presente. Medicações ansiolíticas prévias à indução anestésica otimizam a anestesia, mas seu real benefício é controverso, portanto seu uso deve ser criterioso em pacientes selecionados (1).

Profilaxia anti-trombótica:

preferência a Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) subcutânea na dose profilática, devendo ser iniciada entre 2 a 12 horas antes da cirurgia e ter seu uso continuado até que o paciente se mobilize. Em algumas situações é indicado prosseguir com a profilática por algumas semanas mesmo após a alta. No caso do uso de cateteres epidurais, recomenda-se que o uso de anticoagulantes seja interrompido 12 horas antes da introdução e seja retornado 12 horas após a remoção desses cateteres. Opta-se por usar compressor pneumático enquanto o cateter estiver introduzido (1).

Profilaxia antibiótica e preparo da pele:

Há dados suficientes para indicar profilaxia antibiótica em grandes cirurgias abdominais. Estudos recentes recomendam injeção de dose única 1 hora antes do procedimento, novas doses a cada 3-4 horas de procedimento, se forem escolhidas medicações de meia vida curta. A escolha do antibiótico varia conforme a recomendação do Centro de Controle de Infecção Hospitalar local, devendo cobrir germes de pele e abdominais. Para o preparo da pele, prefere-se o uso de soluções contendo clorexidina-álcool a soluções iodadas (Ex: povidine-iodine) (1).

Analgesia epidural:

Analgesia intravenosa:

Analgesia intravenosa ficaria apenas para os pacientes para os quais a analgesia epidural não é possível ou contraindicada. Outra situação na qual essa via de administração se mostrou superior foi no controle da dor após pancreatectomia distal. A lidocaína, por seu efeito analgésico, anti-inflamatório e anti-hiperalgésico, se mostrou uma boa modalidade analgésica nas cirurgias abdominais. Um estudo controlado randomizado sugeriu redução importante da dor e da necessidade de uso de fentanil no pós-operatório de gastrectomias laparoscópicas (1).

Manuseio anestésico:

Não há estudos comparando esquemas anestésicos, mas prefere-se o uso de agentes de indução anestésica de ação rápida, como propofol e dexmedetomidina, e opióides como remifentanil ou sufentanil. Em cirurgias videolaparoscópicas podem se fazer necessários os bloqueadores neuromusculares, preferindo-se também os de ação rápida. Dados recentes com alto nível de evidência sugerem a importância da titulação da sedação baseando-se na monitorização do BIS (Bispectral Index), evitando-se níveis de sedação muito profundos, especialmente nos pacientes mais idosos e consumidos, assim como ventilações com baixo volume corrente (1).

Náuseas e vômitos pós-operatórios:

pós-opertório (sexo feminino, história prévia de náuseas e vômitos, necessidade de uso de opióides no pós-operatório, ou história de cinetose e/ou vertigem postural) sugere-se profilaxia com dexametasona durante a indução, ou antagonistas do receptor da serotonina ao final do procedimento. Pacientes com 3 fatores de risco (alto risco) deveriam ser submetidos a anestesia geral com propofol e remifentanil, evitando-se anestésicos inalatórios, com a aplicação de dexametasona no início da cirurgia e um antagonista do receptor da serotonina, droperidol ou metocloplamida entre 30 a 60 minutos antes do final da cirurgia (1).

Prevenção de hipotermia:

Recomenda-se fortemente a prevenção da hipotermia, iniciando-se 2 horas antes da cirurgia, e mantendo-se até 2 horas depois da mesma. Numerosos estudos clínicos controlados e meta-análises demonstraram que esta medida reduz complicações infecciosas de ferida operatória, complicações cardíacas, sangramento com necessidade de transfusão e reduz a duração da recuperação pós-anestésica (1).

Controle glicêmico pós-operatório:

Balanço de fluidos:

Tanto o excesso de hidratação quanto a hipovolemia deveriam ser evitados no pré-operatório. O ideal é que os pacientes chegassem ao procedimento com balanço hídrico próximo a zero, o que na prática é bastante difícil. A tendência é para uma hiper-hidratação, especialmente quando se faz analgesia epidural e ocasionalmente há hipotensão, que é interpretada como hipovolemia e tratada com reposição de fluidos. Por isso recomenda-se o uso de vasoconstritores durante o manejo da hipotensão associada a analgesia peridural. Estes doentes devem ter monitorização cardíaca e hemodinâmica suficientes para fornecer indicadores de perfusão tissular, débito cardíaco, pressão da artéria pulmonar, permitindo que a reposição volêmica seja criteriosamente guiada, não apenas baseada nos níveis tensionais. Uso de soluções balanceadas de cristalóide são preferidas a soluções salinas 0,9%, que está associada a complicações como acidose hiperclorêmica. Estudos atuais também não mostraram superioridade do uso de soluções coloidais (1).

Drenagem das vias urinárias:

Recomenda-se a retirada de cateteres transuretrais no primeiro ou segundo dias pós-operatórios, com estudos sugerindo baixos índices de necessidade de repassagem. Entretanto, meta-análises e estudos clínicos randomizados sugerem superioridade na drenagem das vias urinárias pós-operatória pela cateterização supra-púbica comparada ao cateterismo transuretral, quando há necessidade de permanência do cateter por mais de 4 dias (1).

Estimulação do ritmo intestinal:

Mobilização precoce:

Pacientes acamados por longos períodos estão sujeitos a diversos efeitos colaterais indesejados, entre eles uma recuperação do ritmo intestinal retardada. Os autores do E.R.A.S. recomendam, apesar do baixo nível de evidências, uma mobilização precoce já no primeiro dia de pós-operatório, com sucessivas progressões da mobilização e da autonomia do paciente daí em diante (1).

Aplicabilidade do protocolo E.R.A.S. em gastrectomias

Desde que foi publicado em 2014, o protocolo E.R.A.S. voltado para a assistência em gastrectomias, particularmente no tratamento de câncer, foi motivo de diversos estudos em centros de referência cirúrgicos, visando avaliar sua aplicabilidade nesta situação, já que para a assistência na cirurgia colorretal este protocolo está bem validado, considerado manejo padrão nesse cenário.

Algumas dúvidas foram levantadas quanto à segurança da realimentação e mobilização precoces, particularmente seu impacto sobre a incidência de pneumonias broncoaspirativas, infecções e outras complicações do sítio cirúrgico, como deiscência e necessidade de reintervenção.

4 – RESULTADOS

A pesquisa no banco de dados PubMed resultou em 17 artigos entre 2014 e 2016, porém foram descartados artigos dos tipos “relato de caso”, “série de casos”, “cartas editoriais”, artigos em revista com fator de impacto muito baixo, 1 artigo em língua mandarim, e artigos que avaliaram aplicação do E.R.A.S. para outros procedimentos gástricos bariátricos (Sleeve, by-pass gástrico) ou cirurgias gastro-esofágicas.

Foram incluídos, por fim, 6 artigos (entre 2014 e 2015), sendo 1 metanálise, 2 estudos prospectivos e 3 estudos retrospectivos, conforme a tabela a seguir:

Autor País Ano Tipo Comentários

Chiarugi Coréia do Sul

2015 Metanálise Estudos com pacientes muito jovens, status de performance bom, centros de referência orientais de alta tecnologia Sugisawa Japão 2015 Prospectivo,

controlado, centro único

Taxa de complicações semelhante à série histórica. Diminuiu tempo de internação. Abdikarim China 2015 Prospectivo,

randomizado, controlado, centro único

Grupo E.R.A.S.: menor tempo de deambulação, progressão da dieta e alta mais precoce. Taxa de complicações igual ao grupo controle.

Yamada Japão 2014 Coorte retrospectiva

Reduziu tempo de internação. Morbi-mortalidade muito baixa. Lee Coréia do

Sul

2014 Coorte retrospectiva

Maior taxa de complicações do sítio cirúrgico no grupo que não usou o E.R.A.S.

Pedziwiatr Polônia 2014 Coorte retrospectiva

Tempo de internação menor com E.R.A.S, sem mudanças na taxa de complicações.

Sugisawa e cols. (Japão, 2015) (2) publicaram um estudo prospectivo de fase II, num dos maiores centros de tratamento de câncer no Japão, onde incluíram durante 1 ano (de setembro de 2013 a setembro de 2014) 121 pacientes entre 20 e 75 anos com diagnóstico de adenocarcinoma gástrico, elegíveis para gastrectomias curativas, sem quimioterapia prévia, com status de performance 0 (zero), isto é, pacientes em bom estado geral, sem contraindicações para analgesia epidural.

Historicamente, este referido centro mede a incidência de complicações de suas gastrectomias através da “Classificação de complicações pós-operatórias de Clavien-Dindo”, considerando de maior morbi-mortalidade aquelas classificadas como grau II em diante (fístulas, deiscências, infecções de sítio cirúrgico, outras infecções, complicações cardiopulmonares, etc.). A média histórica desse tipo de complicações nesse centro é de 12,7%.

que a ingestão alimentar estivesse abaixo do necessário.

O desfecho primário desse estudo foi medir a incidência de complicações pela escala de complicações pós-operatórias de Clavien-Dindo, e compará-la à série histórica do centro. O desfecho secundário foi avaliar a taxa de conclusão do protocolo E.R.A.S., o tempo de alta hospitalar, a taxa de reinternações em 30 dias, a incidências de deiscência de anastomose e pneumonia hospitalar, e a mortalidade. Em todos os casos os desfechos foram comparados com os dados históricos do centro. Algumas dúvidas são levantadas sobre a segurança da realimentação precoce pós-operatória, pelo potencial risco de pneumonia broncoaspirativa, bem como da solução oral de carboidratos pouco tempo antes do procedimento. O estímulo à motilidade gastrointestinal precoce poderia aumentar a incidência de deiscência de anastomose, algo que chegou a ser levantado em estudos preliminares.

A média de idades dos pacientes foi de 64 anos (2), o estádio foi IA ou IB em 86% dos pacientes, 62,8% foram submetidos a gastrectomia distal, 25,6% gastrectomia subtotal com preservação pilórica, e apenas 8,3% gastrectomia total. 37,2% submetidos ao procedimento videolaparoscópico, 33,2% a cirurgia robótica e 30,6% a cirurgia aberta (laparotomia).

Um estudo chinês publicado por Abdikarim em 2015 (3), prospectivo, controlado e randomizado, incluiu 61 pacientes que seriam submetidos a gastrectomia por tumor durante 2 anos. Randomizou 2 grupos, um que seria submetido ao protocolo E.R.A.S. e outro aos cuidados padronizados pelo hospital convencionalmente. Os desfechos foram: 1) tempo de deambulação; 2) tempo e progressão da realimentação; 3) tempo de internação pós-operatório; 4) taxa de incidência de complicações gerais; 5) taxa de incidência de complicações do sítio cirúrgico; 6) necessidade de reinternação.

O estudo concluiu que todos os tempos (deambulação, realimentação, progressão da dieta, tempo de internação) foram significativamente menores no grupo E.R.A.S., sem aumento na taxa de incidência de complicações, que foi igual nos dois grupos, tanto para as complicações gerais quanto para as do sítio operatório.

Corrobora com estes resultados um outro estudo japonês publicado por Yamada e cols. (Japão, 2014) (4), dessa vez uma coorte histórica (retrospectiva) que avaliou a aplicação das recomendações do E.R.A.S. para gastrectomias, ainda baseado em seus primeiros grupos de estudo do qual participou o autor, antes mesmo da publicação oficial do protocolo. Os resultados também apontaram para uma taxa muito baixa de deiscência de anastomose (1,1 a 1,5%) e segurança do protocolo, porém foram aplicados em pacientes jovens e com câncer em estágios precoces.

Outro estudo asiático foi publicado em 2014 na Coreia do Sul por Lee J e cols (5), também retrospectivo, incluindo mais de 140 pacientes submetidos a gastrectomia total para tratamento com curativo de adenocarcinoma gástrico. O protocolo foi aplicado por completo em 99 pacientes (grupo 1) e em 48 pacientes isso não foi possível (grupo 2), relatando-se maior dificuldade de aplicação naqueles mais idosos, com uso de múltiplos drenos, performance

status pior e maior extensão da ressecção de linfonodos. Não houve diferença

por serem pacientes mais idosos, com performance de status pior e com uso de múltiplos drenos. Este resultado levanta a questão de que esse perfil de pacientes deve ser melhor estudado.

Uma metanálise realizada com estudos asiáticos dos dois últimos anos foi bastante questionada justamente por esta limitação (6), as amostras orientais normalmente incluem pacientes jovens, com performance status muito boa, neoplasias em estágio precoce, e procedimentos minimamente invasivos, muitas vezes incluindo cirurgia robótica em centros de alta tecnologia. Nestas condições, é esperada uma taxa de complicações já bastante reduzida. Há ainda poucos trabalhos com qualidade metodológica, incluindo pacientes idosos com performance status ruim, que é a realidade do diagnóstico de câncer gástrico na grande maioria dos países ocidentais.

Um trabalho polonês, publicado em 2014 por Pedziwiatr e cols. (7), analisa retrospectivamente a aplicação das seguintes recomendações gerais do E.R.A.S. (solução oral de carboidratos pré-operatória, bloqueio de ferida operatória transabdominal, reposição de fluidos limitada visando balanço hídrico zero, realimentação e mobilização precoces, retirada da sonda nasogástrica no pós-operatório imediato e vesical no 2º dia pós-operatório, e uso do cateter epidural por 3 dias após o procedimento), em pacientes submetidos a gastrectomia videolaparoscópica por tumor.

Foram incluídos 28 pacientes no estudo e a média de idade foi de 67,9 anos para mulheres e 63,4 anos para homens e os pacientes tinham performance

status boa na cirurgia. Realimentação com dieta líquida ocorreu do dia 0

dias seguintes da alta. Este estudo concluiu que o E.R.A.S. é seguro na condução da gastrectomia e reduziu o tempo de internação, que em média neste serviço ficava em torno de 11 dias.

5 – CONCLUSÃO:

6 – BIBLIOGRAFIA:

1) Mortensen, K. et al. and the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®₎

Group. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy:

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®_{) Society Recommendations.}

British Journal of Surgery, Volume 101, Issue 10, pages 1209–1229, September 2014. DOI: 10.1002/bjs.9582.

2) Sugisawa N. et al. A phase II study of an enhanced recovery after

surgery protocol in gastric cancer surgery. Gastric Cancer (Pub ahead of

print): 11 August 2015. DOI 10.1007/s10120-015-0528-6.

3) Abdikarim I, Wang Q, et al. Enhanced recovery after surgery with

laparoscopic radical gastrectomy for stomach carcinomas. World J

Gastroenterol. 2015 Dec 21;21(47):13339-44. DOI: 10.3748/wjg.v21.i47.13339.

4) Yamada T, Hayashi T, Aoyama T, Shirai J, Fujikawa H, Cho H, et al.

Feasibility of enhanced recovery after surgery in gastric surgery: a retrospective study. BMC Surg. 2014;14:41.

5) Lee J, Leon H. The Clinical Indication and Feasibility of the Enhanced

Recovery Protocol for Curative Gastric Cancer Surgery: Analysis of 147 Consecutive Experiences. Digestive Surgery. 2014;31:318-323 (DOI:10.1159/000368091)

6) Chiarugi M. Peer review report 1 on “Systematic review and

meta-analysis of enhanced recovery programmes in gastric cancer surgery”.

International Journal of Surgery 13 Supplement 1 (2015) S46.

7) Pedziwiatr M, Budzynski A, et al. Short hospital stays after laparoscopic

gastric surgery under an Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) pathway: experience at a single center. Eur Surg (2014) 46:128–132.