RESUMO
Introdução: Apesar dos avanços terapêuticos, a insuficiência renal aguda (IRA) persiste como uma complicação comum em pacientes hospitalizados, con-tribuindo com elevada mortalidade. Objetivo: Avaliar a incidência, etiologia, as características clínicas e evolução da população com IRA dialítica ocorrida na unidade de terapia intensiva (UTI) do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora. Métodos: Das 8846 internações no período de março de 2001 a março de 2003, analisamos retrospectivamente 49 pacientes, que desenvolveram IRA dialítica na UTI, que resultou numa incidência de 0,7%. Avaliamos idade, sexo, causa da internação, fatores de risco, etiologia, albumina, e evolução: oligúria, complicações, número de diálises, dias de internação, mortalidade e recuperação da função renal. Resultados: A idade média foi de 53,3±18,5 anos, e 59,2% eram do sexo masculino. Os fatores de risco para IRA estiveram presentes em 83,7% da amostra e 71,4% tiveram IRA isquêmica ou tóxica. 75,5% dos pacientes apresentaram oligúria e estes evoluíram com mortalidade mais elevada (75,6% vs. 41,6%; p<0,05). As complicações avaliadas (sepse e/ou falência de múltiplos órgãos (FMO) ocorreram em 67,3% da amostra e a maioria apresentou FMO. Observamos elevada mortalidade (67,3%), associada à FMO e oligúria. Dos sobreviventes, apenas 31,2% normalizaram a creatinina e 56,2% persistiram inclusive em diálise. Conclusões: Na população estudada, a IRA dialítica tem etiologia multifatorial e envolve fatores de risco conhecidos. A mortalidade é elevada e ocorre nos pacientes com marcadores de maior gravidade. Nos sobreviventes, houve predomínio de doença renal prévia e o prejuízo da função renal em longo prazo foi marcante. (J Bras Nefrol 2006;28(1):7-14)
Descritores: Insuficiência renal aguda, Unidade de terapia intensiva, Epidemiologia
ABSTRACT
Introduction: Despite therapeutic advances, acute renal failure (ARF) persists as a common complication in hospitalized patients, contributing to an ele-vated mortality. Objective: This study aimed to define the incidence, etiology, clinical characteristics and outcomes of the ARF requiring dialysis in an inten-sive care unit. Methods: From 8846 in-hospital patients between March 2001 and March 2003, we retrospectively analyzed 49, who developed ARF requir-ing dialysis, achievrequir-ing an incidence of 0.7%. We evaluated age, sex, cause of hospitalization, risk factors for ARF, etiology, serum albumin and clinical pro-file: oliguric state, complications, number of dialysis, hospital length of stay, mortality and renal function recovery. Results: Mean age was 53.3±18.5 years and 59.2% were male. The ARF risk factors were found in 83.7% and 71.4% presented ischemic or toxic ARF. The seventy-five percent who were oliguric had higher mortality (75.6% vs. 41.6%; p<0.05). Among the studied complications (sepsis and/or multiple organ failure – MOF) which occurred in 67.3%, MOF was the most prevalent one. We observed an elevated mortality of 67.3% associated with MOF and oliguria. Among survivors, only 31.2% normal-ized creatinine levels and 56.2% demanded permanent dialysis. Conclusions: In this more critical ARF population, the etiology is multifactorial and asso-ciated to known risk factors. The mortality is extremely high and predicted by worse prognosis markers. Previous renal disease was prevalent in the sur-vivors. Long term damage in renal function was a frequent finding. (J Bras Nefrol 2006;28(1):7-14)
Keywords: Acute renal failure, Intensive unit care, Epidemiology, Survival.
Insuficiência Renal Aguda Dialítica: Experiência em Hospital
Universitário
Acute Renal Failure Requiring Dialytic Treatment: Experience of a
School-Based Hospital.
Priscylla Aparecida Vieira do Carmo
1, Carolina Fernandes Amaral
2, Anderson Rodrigues Brandão
de Paiva
2, Caio César Oliveira Santos Ribeiro
2, Gustavo Tonazio Ramalho
2, Marcus Gomes Bastos
3,
Hélady Sanders Pinheiro
41Ex-residente do Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF)
e membro do NIEPEN – Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia da UFJF.; 2Acadêmica de
Me-dicina da UFJF; 3Professor adjunto de Nefrologia da Disciplina de Nefrologia da UFJF, responsável pelo NIEPEN; 4Professora adjunta de Nefrologia da Disciplina de Nefrologia da UFJF e Membro do NIEPEN. Estudo realizado pelo
NIEPEN – UFJF (Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia da Universidade Federal de Juiz de Fora). Apoio: Fundação IMEPEN (Fundação Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia). Estudo apresen-tado sob a forma de pôster no XXII Congresso Brasileiro de Nefrologia, Salvador, 18 a 22 de setembro de 2004.
Recebido em 26/08/05 / Aprovado em 08/12/05 Endereço para correspondência:
Helády Sanders Pinheiro
Rua Benjamin Constant, 1073, apto. 401, Santa Helena, Juiz de Fora – MG, CEP 36015-400. Fone: 32 3213-9655, 32 9982-8439; FAX 32 3217-1065.
INTRODUÇÃO
Insuficiência renal aguda (IRA) é uma patologia pouco freqüente, ocorre em cerca de 1% das admissões hospitalares e em 2 a 5% durante as hospitalizações, porém em determinadas condições, como a revasculariza-ção do miocárdio, chega a atingir 15%1. Usando conceitos
menos rigorosos, considerando-se casos com pequenas elevações agudas da creatinina sérica, a incidência se eleva e podemos encontrar IRA em até 25% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI)2. Os
pacientes com formas graves de IRA, que necessitam de tratamento dialítico, na sua quase totalidade, são tratados em UTI2,3.
As características dos pacientes acometidos por esta síndrome alteraram-se profundamente nos últimos 50 anos. Desde o advento da terapia dialítica e das UTI, tem sido observado um contínuo aumento na severidade das doenças de base, que apresentam IRA como complicação associada 4,5,6. Em contraste, com a apresentação clássica
da IRA, quando a falência renal surgia isolada, ou como principal disfunção orgânica, hoje o comprometimento renal surge como mais uma “vítima” de uma doença sistêmica, como a sepse, choque prolongado e falência de múltiplos órgãos (FMO)2,5. Em conseqüência, apesar dos
avanços terapêuticos na terapia dialítica e na medicina intensiva, a taxa de mortalidade entre os pacientes com IRA severa com necessidade dialítica continua alta, podendo variar entre 50 e 80% no contexto da FMO, especialmente em pacientes com hipotensão severa ou síndrome do desconforto respiratório agudo1,7,8,9.
No presente estudo, objetivamos definir a incidên-cia, etiologia, características clínicas e evolução da popu-lação de pacientes que desenvolveram IRA dialítica na UTI do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF) com a finalidade de estabelecer posteriormente estratégias de tratamento e prevenção desta importante entidade clínica no nosso serviço.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados, retrospectivamente, todos os pron-tuários de pacientes internados na UTI do HU-UFJF, no período de 01 de março de 2001 a 28 de fevereiro de 2003, que apresen-taram IRA e necessidade de terapia renal substitutiva em algum momento de sua internação. IRA foi definida como declínio abrupto da função renal, com aumento, recente (24 a 48h), no valor da creatinina plasmática, maior que 50% dos valores basais10. Naqueles com doença renal pré-existente, sem
necessi-dade de diálise prévia, e que não eram considerados renais crônicos em estágio avançado (estágio 5 da classificação pro-posta pelo K/DOQI da National Kidney Foundation)11, foi
necessário um aumento nos níveis de creatinina sérica >1mg/dL de seus níveis basais (“doença renal crônica agudizada”)10.
Sessenta e três pacientes apresentaram IRA dialítica no período estudado, 49 foram incluídos no estudo (77,7%). Quatorze pacientes foram excluídos: prontuário não encontrado (10), IRA fora da UTI (03), e paciente pediátrico (01). A UTI do HU-UFJF é uma unidade clínico-cirúrgica, tem 7 leitos e está sob a orien-tação do serviço de Pneumologia. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Humanos do HU-UFJF.
Foram consideradas indicações de terapia dialítica: uréia >200mg/dL, creatinina > 8mg/dL, potássio sérico >7mEq/L, acidose metabólica (bicarbonato sérico <10mEq/L associado a pH <7,1) refratária a medidas clínicas, hipervolemia e/ou qual-quer sintoma clínico da síndrome urêmica 12,13,24.
Todos os pacientes foram submetidos somente à hemo-diálise veno-venosa num período que variou de 4 a 8 horas por dia e intermitente (diálise lenta de baixa eficiência – “slow low efficiency dialysis”). Foram utilizados dialisadores capilares, em sistema simples com bomba de sangue com fluxo de sangue 150 – 200 mL/min, equipada com dispositivo de proteção à for-mação de bolhas, usando-se como via de acesso cateter venoso de duplo lúmen, instalado através de punção de veias subclávia ou jugular interna. Utilizamos solução de diálise peritoneal a 1,5% de dextrose a base de lactato num fluxo de 160 mL/min.
Foram avaliados, em todos os pacientes: idade, sexo, raça; doença de base que motivou a internação hospitalar; causa(s) da IRA (isquêmica, tóxica, cirúrgica ou sepse); fatores de risco para IRA (idade ≥65 anos, presença de diabetes melli-tus, DRC, icterícia, insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica e cirrose) e os valores de albumina plasmática tanto de admissão na UTI quanto os valores mais baixos atingidos em cada caso.
Da evolução dos pacientes com IRA, registramos o número de sessões de diálise, o tempo de permanência na UTI e o tempo total de internação hospitalar. Categorizamos a IRA como oligúrica, caso a diurese de 24 horas fosse inferior a 400 mL/dia.
Avaliamos as complicações (sepse e/ou FMO) e o des-fecho de cada paciente. Síndrome séptica foi definida por critérios de uso corrente14. Consideramos portadores de falência
de múltiplos órgãos e sistemas (FMOS) aqueles pacientes em que houve falência de dois ou mais aparelhos ou sistemas orgânicos (cardiovascular, pulmonar, neurológico, hematológi-co, hepático)14. Os pacientes foram divididos em sobreviventes
e não sobreviventes. Dentre os sobreviventes, classificamos como recuperação total da função renal aqueles com normaliza-ção da creatinina sérica; como recuperanormaliza-ção parcial da funnormaliza-ção renal aqueles que apresentaram queda progressiva da creatinina, porém sem sua total normalização até o momento da alta hospi-talar; e aqueles que persistiram com necessidade de diálise como doença renal crônica dialítica.
A causa do óbito foi definida conforme registro do ates-tado de óbito. A mortalidade incluiu todos os pacientes que fale-ceram durante a internação, embora alguns estivessem em fase de recuperação de função renal, tendo ocorrido o óbito por ou-tras causas.
O teste t de Student ou Mann-Whitney foram utilizados para comparação entre variáveis contínuas. As variáveis
categóricas foram comparadas pelos testes do quiquadrado ou teste exato de Fisher. Os resultados foram apresentados com média + desvio padrão, para variáveis paramétricas, e sob a forma de mediana e faixa de variação para variáveis não paramétricas. As diferenças foram consideradas significantes quando o valor de p foi menor que 0,05.
Utilizamos o programa Sigma Stat for Windows 2.0, 1999 (SSPS Inc., Chicago, EUA), para todas as análises rea-lizadas.
RESULTADOS
Pacientes
Das 8846 internações registradas no período avali-ado, encontramos uma incidência de IRA dialítica em 0,7% (63/8846), ou seja, 1/121 internações. Avaliando o número de casos em relação às internações na UTI, obser-vamos que a incidência de IRA dialítica foi de 9,5% (63/662). Destes casos, um total de 49 pacientes (74,2%) preencheu os critérios de inclusão no estudo. A idade média foi de 53,3 ± 18,5 anos; sendo 17 pacientes (34,6%) com idade igual ou superior a 65 anos. Vinte e nove pacientes (59,2%) eram do sexo masculino e 20 (40,8%) do sexo feminino. A raça branca foi predomi-nante, com um total de 30 pacientes (61,2%) (tabela 1).
As doenças de base que motivaram a internação hospitalar foram agrupadas em causas infecciosas, nefropatias (pielonefrite aguda, DRC agudizada), hepa-topatias, insuficiência respiratória, infecção pelo HIV, causas cardiovasculares, e outras. Dentre as causas mais freqüentes estavam as causas infecciosas (26,5%) e nefropatias (22,4%). (tabela 1).
Causas e fatores de risco
As causas de IRA foram divididas em: isquêmica, tóxica, sepse e cirúrgica. A causa predominante foi a isquêmica, 40,8% dos casos (20/49), seguida pela tóxica em 30,6% (15/49). Observamos portanto, que em 71,4% dos casos de IRA havia uma causa isquêmica e/ou tóxica. A sepse foi a causa da IRA em 26,5% dos pacientes (13/49) e apenas 4,1% (2/49) dos casos identificou-se uma causa cirúrgica. Em 61,2% dos casos encontramos apenas uma causa identificável, em 34,7% havia duas causas e somente em 4,1% dos casos foi possível identi-ficar três causas de IRA (tabela 1).
Pelo menos um fator de risco foi identificado na maioria dos pacientes (83,7%). Vinte e três pacientes (47%) apresentavam apenas um fator de risco, 24,3% tinham dois fatores e 27% apresentaram dois ou mais fatores identi-ficáveis. Os dois fatores de risco mais freqüentes foram
idade ≥65 anos (34,6%) e a presença de DRC em 32,6% (16/49) do total de pacientes. A etiologia DRC era nefropa-tia hipertensiva em 37,5% (06/16), nefropanefropa-tia diabética em 31,2% (05/16), rejeição a transplante renal (01/16; 6,25%), doença policística (01/16; 6,25%), mieloma múltiplo (01/16; 6,25%), obstrução urinária (01/16; 6,25%), e inde-terminada (01/16; 6,25%). Estes pacientes com DRC ti-nham idade superior (61,7+11,4 vs. 49,3+20,1 anos; p<0,05) e vale ressaltar, que pelos critérios de inclusão, não estavam em programa de diálise previamente (tabela 1).
Evolução clínica
Encontramos uma baixa concentração da albumina plasmática da admissão na UTI, 2,7 ± 0,6 mg/dL. Sessen-ta e cinco porcento dos pacientes (33/49) apresenSessen-tavam albumina abaixo do nível normal, e destes 36,3% os níveis eram abaixo de 2,5mg/dL. Na evolução estes valores reduziram-se de forma significante, com o valor mais baixo atingido de 2,3 ± 0,7 mg/dL, p=0,006 (tabela 1). Tabela 1: Variáveis demográficas e dados clínicos relevantes da população de pacientes com IRA estudada.
Variável N=49 Idade (anos) 53,3 ± 18,5 (min. – máx.) (16 – 88) Sexo Homens 29 (59,2%) Mulheres 20 (40,8%) Raça Brancos 30 (61,2%) Não brancos 19 (38,8%) Causa internação Infecciosa 26,5% Nefropatia 22,4% Hepatopatia 14,2%
Insuf. repiratória aguda 6,1% Infecção pelo HIV 4,0% Cárdio-vasculares 2,0% Outras 18,4% Causa da IRA 1 causa 61,2% > 1 causa 34,7% Isquêmica 40,8% Tóxica 30,6% Sepse 26,2% Isquêmica ou tóxica 71,4% Cirúrgica 4,1% Fatores de risco 83,7% Um/dois/três 47,0%/24,3%/27,0% Idade >65 anos 34,6% DRC 36,6% Diabetes 20,4%
Insuf. cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica 18,3%
Icterícia 18,3%
O tempo mediano de permanência na UTI foi de 5,0 dias, (1-33), com um tempo médio total de internação de 18,2 ± 12,5 dias. O número médio de sessões de diálise foi de 2,4 ± 1,8 e variou de 1 a 9 (tabela 1).
IRA oligúrica foi predominante nesta população (75,5%), com mortalidade mais elevada quando compara-da à IRA não-oligúrica (75,6% vs. 41,6%; p<0,05). A tabela 1 resume as variáveis demográficas e alguns dados clínicos relevantes.
Observamos que 67,35% dos pacientes mostraram alguma das complicações avaliadas. A sepse isolada foi relatada em 12,2%, FMO sem evidência de sepse em 24,5% e 30,6% apresentaram as duas entidades (tabela 2).
Sobreviventes vs. não sobreviventes
A série foi dividida segundo o desfecho em dois grupos: os “sobreviventes” e os “não sobreviventes”, que foram então comparados. O número total da amostra foi dividido em 16 “sobreviventes” (32,6%) e 33 “não sobre-viventes” (67,4%).
Não houve diferença em relação à idade no grupo de “não sobreviventes” em relação aos “sobreviventes”, 54,2 ± 19,7 vs. 51,5 ± 16,3, p=0,64. O sexo masculino per-fazia 62,5% no grupo que sobreviveu, e 57,5% no grupo de “não sobreviventes”, também sem significância estatística, (p=0,98). O percentual de brancos foi de 68,7% dos “sobre-viventes” contra 57,5% dos “não sobre“sobre-viventes” (p=0,39). O grupo de “não sobreviventes” mostrou tendên-cia a ser mais hipoalbuminêmico, à admissão na UTI, em relação ao grupo de “sobreviventes” (2,6 ± 0,6 vs. 3,0 ± 0,7mg/dL, p=0,07). Mostrou ainda menores valores de albumina durante a evolução (2,1 ± 0,6 vs. 2,7 ± 0,8mg/dL, p<0,01) e uma percentagem maior de indiví-duos com hipoalbuminemia mais grave (menor que 2,5mg/dl), 45,4% vs. 12,5%, p=0,05. O grupo de “sobre-viventes” permaneceu mais tempo em diálise, foi sub-metido a maior número de sessões e nenhum dos
pacientes apresentou FMO. Os casos de IRA oligúrica também foram mais freqüentes nos “não sobreviventes” quando comparado aos “sobreviventes” (84,8% vs. 56,2%). Não houve diferença entre o tempo de per-manência no hospital ou na UTI entre estes dois grupos (tabela 3).
A mortalidade geral da amostra foi de 67,3% (33/49). Quando avaliada conforme o tipo de IRA, a mor-talidade foi de 75,6% na IRA oligúrica vs 41,5% na IRA não oligúrica, p=0,04. Curiosamente, dentre os fatores de risco para IRA, apenas a presença prévia de DRC foi diferente entre os dois grupos. Havia uma proporção maior de pacientes com diagnóstico de DRC no grupo de sobreviventes 56,2% (09/16) vs. 27,2% (07/33), p=0,03. As causas do óbito mais freqüentes foram a sepse e FMO (27,2%, cada), seguidas pelas causas cardiovasculares (21,2%), insuficiência respiratória (12,0%) e insuficiência hepática (6,0%).
Do total de 16 “sobreviventes” (32,7%), apenas cinco pacientes mostraram recuperação total da função renal (31,2%), 09 pacientes permaneceram em terapia diálitica (56,2%) e 2 pacientes recuperaram parcialmente a função renal, ou seja, tornaram-se renais crônicos em tratamento conservador (12,5%) (figura 1). Destes 11 pacientes que não recuperaram totalmente a função renal, nove (81,8%) já apresentavam DRC previamente, porém, pelos critérios de inclusão do estudo, não estavam previ-amente em programa de diálise (figura 1).
DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou uma população restrita de pacientes com IRA que apresentaram maior gravidade, já que incluiu apenas os pacientes da UTI que necessi-taram terapia dialítica, mais precisamente hemodiálise veno-venosa, lenta, intermitente de baixa eficiência.
De um modo geral, esta população se mostrou mais jovem em relação à maioria dos estudos desta natureza, observou-se um grande percentual de IRA isquêmica e/ou tóxica (71,4%), maior proporção de IRA oligúrica associada a maiores taxas de mortalidade, e encontramos taxas de recuperação de função renal aquém das expectativas.
Apesar da recente tendência ao envelhecimento dos indivíduos acometidos por IRA, a nossa mostra apre-sentou idade média menor (53,3 ± 18,5 anos). Douma e cols. avaliando fatores preditores de mortalidade de uma população semelhante, observaram uma média de idade maior, em torno de 61 anos15. Outros estudos recentes
também confirmam esta tendência, com médias de idade que chegam a superar os 70 anos2,16,17. Por outro lado, o
Tabela 2: Características clínicas apresentadas durante a evolu-ção da populaevolu-ção com IRA dialítica na UTI.
Variável N=49 Albumina (mg/dL) Admissão UTI 2,7 ± 0,6 Menor valor 2,3 ± 0,7 * Abaixo 3,5mg/dL 67,3% (33/49) Abaixo 2,5mg/dL 36,3% (12/33) Tempo de UTI (dias) 5,0 (1 – 33) Nº de sessões de diálise 2,4 ± 1,8 Oligúria 75,5% (37/49) Complicações (sepse/FMO) 67,3% (33/49) FMO 24,5% (12/49) Sepse 12,2% (06/49) Sepse e FMO 30,6% (15/49) * p< 0,05 comparado ao valor da admissão.
percentual de pacientes acima de 65 anos, em torno de 30%, foi semelhante ao encontrado por Mehta et al. e Liano et al., ao compararem o espectro da IRA em UTI com outros setores3,18.
Atualmente observa-se preponderância do sexo masculino nos casos de IRA3,19,20. Na nossa amostra, o
sexo masculino também foi predominante (59,2%). As razões para este achado não são claras, uma possível explicação seria o importante decréscimo na incidência de IRA obstétrica. De fato, uma das raras casuísticas mais recentes nas quais predomina o sexo feminino é a de Fir-mat et al., em que ocorreu alta prevalência de causas obstétricas de IRA21.
A etiologia da IRA vem sofrendo modificações importantes nos últimos 30 anos, com percentuais cres-centes de nefrotoxicidade e sepse2,22,23. Porém, é válido
ressaltar que aproximadamente 50% da IRA desenvolvi-da no hospital é multifatorial24. Em nosso estudo, 38,8%
dos casos puderam ser considerados como IRA de causa multifatorial, já que apresentavam duas ou mais causas identificáveis. Este percentual pode estar subestimado
pelo fato de se tratar de estudo retrospectivo, que depende da qualidade dos registros nem sempre fidedignos. Porém a distribuição das causas mais comuns foi semelhante à descrita por outros autores, tendo com principais causas a isquêmica e a tóxica25,26
Ao analisar a presença de fatores de risco para IRA, encontramos pelo menos um fator na grande maio-ria dos pacientes, sendo que 27% destes apresentavam 2 ou mais fatores de risco, achados estes semelhantes aos descritos por Rasmussen27. Este achado corrobora o
con-ceito de que a IRA acontece em condições que podem ser conhecidas previamente. Os fatores de risco mais fre-qüentes foram idade maior que 65 anos e a presença de DRC prévia. A idade avançada pode ser considerada o fator de risco de maior importância devido à progressão da lesão vascular relacionada à idade, provocada princi-palmente pela hipertensão arterial sistêmica e ateroscle-rose, já que aproximadamente 50% dos idosos são hipertensos. Uma vez considerados vasculopatas, seria previsível algum grau de disfunção renal, ou seja de DRC, na população de idosos28-30. A DRC é um fator de risco
importante para o desenvolvimento de IRA intra-hospita-lar, estando a insuficiência renal prévia relacionada à maior predisposição ao desenvolvimento de IRA por radiocontrastes, aminoglicosídeos, ateroembolismo e cirurgia cardiovascular. A perda de massa renal explicaria a incapacidade de resposta à injúria aguda.5,1
Nosso estudo evidenciou um elevado percentual de IRA oligúrica (75,5%), contradizendo a tendência atual de um predomínio de IRA não-oligúrica, que está provavelmente associada ao aumento da prevalência da IRA nefrotóxica e a manobras de ressuscitação intensas nos indivíduos com queda do débito urinário16,32.
Tam-bém observamos uma taxa de mortalidade mais elevada na IRA oligúrica do que na não-oligúrica (75,6% vs 41,6%, respectivamente), semelhante aos achados descritos por Liano e col33,34. Achado este que sugere que
o débito urinário reduzido é um marcador de gravidade19.
Tabela 3: Distribuição de freqüência das variáveis em análise entre os dois grupos de pacientes, por desfecho. Não sobreviventes (n=33) Sobreviventes (n=16) p
Idade (anos) 54,2 ± 19,7 51,5 ± 16,3 0,64 Sexo (M/F) 19/14 10/6 0,98 Raça (Brancos/não brancos) 19/14 11/5 0,39 Albumina inicial (mg/dL) 2,6 ± 0,6 3,0 ± 0,7 0,07 Albumina mínima (mg/dL) 2,1 ± 0,6 2,7 ± 0,8 0,01 Albumina menor 2,5 mg/dL 15 (45,4%) 02 (12,5%) 0,050 Nº de sessões diálise 1,9 ± 1,5 3,3 ± 2,1 0,01 Nº de órgãos em falência 2,0 (2 – 3)* 0 0,001 Oligúria 28 (84,8%) 09 (56,2%) 0,04 Dias de internação 12 (7-24,7)* 19,5 (11,5-26,5)* 0,15 Dias de UTI 5 (2,7-12,2)* 3 (1-7)* 0,16
*Valores expressos em mediana (min – máx).
Figura 1: Evolução dos pacientes sobreviventes em relação à função renal após o episódio de IRA dialítica.
Consideramos como fatores complicadores da IRA a ocorrência de sepse e/ou FMO e observamos que apenas um terço dos pacientes não tiveram esta evolução. Dentre os que complicaram, mais da metade dos pacientes (55,1%) apresentaram FMO, ié., outra falência orgânica além da IRA, o que exemplifica de maneira clara a extrema gravidade dos pacientes com IRA em UTIs.
Após subdivisão da amostra por desfecho, somente 16 dos 49 pacientes sobreviveram (32,6%). É importante ressaltar neste grupo, a não ocorrência de FMO, que quando comparado ao grupo de “não-sobre-viventes”, foi estatisticamente significante. Este fato com-prova a associação de FMO com maior risco de morte na IRA35. Sural e col. observaram que na ausência de FMO,
a taxa de mortalidade chega a ser até 60% menor35. A
mortalidade geral foi de 67,3%, valores semelhantes aos relatados pela maioria dos estudos3,19,36,37. Os dados
disponíveis na literatura mostram que os pacientes com IRA que necessitam de suporte dialítico têm maior risco de morrer34. Este risco aumentado parece persistir quando
se corrige o impacto das variáveis confundidoras associ-adas à necessidade de diálise e ao método dialítico38. No
presente estudo, não foi possível avaliar a influência da modalidade dialítica já que todos os pacientes foram sub-metidos ao mesmo método. Infelizmente, devido à pre-cariedade dos registros, não foi possível avaliar a influên-cia da quantidade de diálise nem a eficiêninfluên-cia.
A hipoalbuminemia também se mostrou preditora de mortalidade em nossa casuística, já que o grupo de “não-sobreviventes” apresentou níveis mais baixos de albumina, tanto na admissão quanto evolutivos, quando comparado aos “sobreviventes”. Este achado foi também relatado por outros autores em estudos de pacientes com IRA39,40. Obialo e colaboradores encontraram um risco de
mortalidade cinco vezes maior nos pacientes que desen-volveram IRA com albumina sérica inferior a 3,5g/dl39.
Os níveis de albumina geralmente são regulados pela ingesta diária de proteínas, porém em patologias de eti-ologia inflamatória a síntese hepática está também suprimida. Além disto, o catabolismo protéico acelerado é um dos marcadores metabólicos da IRA. No contexto do paciente com IRA, estes mecanismos atuariam em con-junto, e a hipoalbuminemia se traduziria num marcador de gravidade.
Surpreendeu-nos a reduzida percentagem de recu-peração da função renal. A recurecu-peração completa da função renal ocorreu em apenas um terço dos pacientes avaliados (31,2%). Vale ressaltar, porém, que dentre os demais pacientes que permaneceram com algum grau de disfunção renal (68,8%), necessitando ou não de diálise, mais de 80% já apresentava DRC previamente. A DRC aumenta a susceptibilidade, frente a um episódio
poten-cialmente lesivo, ao aparecimento da IRA, como encon-tramos no nosso estudo5,1. Além disto, nossos achados
sugerem que a presença de DRC pré-dialítica e das alte-rações adaptativas à uremia crônica, possam ter protegido estes pacientes dos efeitos deletérios da deterioração aguda renal visto que havia uma maior proporção de DRC no grupo de “sobreviventes” (56,2 vs. 27,2%). Por outro lado, os mecanismos patogênicos da DRC prévia podem ter prejudicado a recuperação da função renal. Num dos escassos relatos sobre este tema, Nash e cols., avaliando o desfecho de pacientes que apresentaram IRA dialítica, observaram que 20% dos indivíduos necessitaram de diálise crônica41. Obviamente, se quiséssemos comparar
estes achados, concluiríamos que nossa população mostrou um desfecho bastante desfavorável, exceto pelo o fato de que no nosso estudo, a DRC prévia pode ser a responsável pelo elevado percentual de “não” recupe-ração da função renal. Estes resultados nos levam a recon-siderar a IRA como entidade “benigna” em relação aos efeitos deletérios em longo prazo para a função renal. Por outro lado, os pacientes com DRC incluídos no estudo, que portanto, apresentaram DRC agudizada, apresen-taram menores taxas de mortalidade (43,7% vs. 78,7%), nos levando a crer que esta condição com seus fenômenos adaptativos protegeu estes pacientes do óbito. Este fato também foi observado em recente estudo multicêntrico, que encontrou uma mortalidade menor, de 31%, para a IRA superimposta à DRC, contra 41% para aqueles casos com falência renal aguda sem cronicidade prévia42.
Em resumo, a população estudada foi mais jovem em relação à maioria dos estudos desta natureza. Observou-se um grande percentual de IRA isquêmica e/ou tóxica (71,4%) e uma maior proporção de IRA oligúrica. Os pacientes oligúricos, com hipoalbuminemia grave e com falências em outros órgãos foram aqueles que apresentaram as maiores taxas de mortalidade. Observamos ainda nesta população peculiar de pacientes com IRA que as taxas de recuperação plena da função renal foram muito reduzidas, que no nosso caso foi associado com a presença de DRC prévia.
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