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Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
DE
REVISÃO
Proliferative
verrucous
leukoplakia:
diagnosis,
management
and
current
advances
夽
Diogo
Lenzi
Capella
a,
Jussara
Maria
Gonc
¸alves
a,
Adelino
Antônio
Artur
Abrantes
a,
Liliane
Janete
Grando
be
Filipe
Ivan
Daniel
b,∗aUniversidadeFederaldeSantaCatarina(UFSC),ProgramadePós-Graduac¸ãoemOdontologia,Florianópolis,SC,Brasil bUniversidaadeFederaldeSantaCatarina(UFSC),DepartamentodePatologia,Florianópolis,SC,Brasil
Recebidoem24defevereirode2016;aceitoem8dedezembrode2016 DisponívelnaInternetem26dejunhode2017
KEYWORDS Leukoplakiaoral; Leukoplakia; Proliferative verrucous leukoplakia; Oralcancer; Squamouscell carcinoma;
Headandneckcancer
Abstract
Introduction:Proliferativeverrucousleukoplakiaisamultifocalandprogressivelesionofthe oral mucosa, with unknown etiology, and commonlyresistant toall therapy attempts with frequentrecurrences.Itischaracterizedbyahighrateoforalsquamouscellcarcinomaand verrucoucarcinomatransformations.
Objective: ToanalyzethestudiesaboutProliferativeverrucousleukoplakiaanddevelopa con-ciseupdate.
Methods:APubmedsearchidentifyingstudies(laboratoryresearch,caseseriesandreviewsof literature)thatexaminedpatientswithProliferativeverrucousleukoplakiawasrealized. Results:TherearenotenoughstudiesaboutProliferativeverrucousleukoplakiainthe litera-ture.Thefewfoundstudiesnotpresentaconsensusaboutitsetiologyanddiagnosiscriteria. Although several treatmentstrategies havebeen proposed,mostofthem still show ahigh recurrencerate.
Conclusion: MoreresearchaboutProliferativeverrucousleukoplakiaisnecessarytounderstand andtreatthisdisease.
© 2017 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.12.005
夽 Comocitaresteartigo:CapellaDL,Gonc¸alvesJM,AbrantesAA,GrandoLJ,DanielFI.Proliferativeverrucousleukoplakia:diagnosis,
managementandcurrentadvances.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:585---93.
∗Autorparacorrespondência.
E-mails:filipe.daniel@ufsc.br,filipedaniel06@gmail.com(F.I.Daniel).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
PALAVRAS-CHAVE Leucoplasiaoral; Leucoplasia;
Leucoplasiaverrucosa proliferativa;
Cânceroral; Carcinoma,Célula escamosa;
Câncerdecabec¸ae pescoc¸o
Leucoplasiaverrucosaproliferativa:diagnóstico,condutaeavanc¸osatuais
Resumo
Introduc¸ão:Leucoplasiaverrucosaproliferativa(LVP)éumalesãomultifocaleprogressivada mucosaoral,cometiologiadesconhecidaecomumenteresistenteatodasastentativas tera-pêuticas,comrecorrênciasfrequentes.Écaracterizadaporumaaltataxadetransformac¸ãoem carcinomadecélulasescamosasecarcinomaverrucosodacavidadeoral.
Objetivo:AnalisarosestudossobreLVPeelaborarumaatualizac¸ãoresumida.
Método: FoirealizadaumapesquisanabasededadosPubmedqueidentificouestudos (pes-quisaslaboratoriais, sériesde casos erevisões de literatura) queavaliaram pacientescom LVP.
Resultadosediscussão: NãoháestudossuficientessobreLVPnaliteratura.Ospoucosestudos encontradosnãoapresentamconsensoquantoaoscritériosdeetiologiaediagnóstico.Embora váriasestratégiasdetratamentotenhamsidopropostas,amaioriaaindaapresentaaltataxa derecorrência.
Conclusão:MaispesquisassobreLVPsãonecessáriasparaentenderetrataressadoenc¸a. © 2017 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
A leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP) é uma forma
muito agressiva e rara de leucoplasia oral (LO) com alta
morbidade.1 A primeira descric¸ão foi feita por Hansen,
James&Silverman(1985)como umaformadistintadeLO
que se desenvolve inicialmente como uma placa branca
queeventualmentesetransformaemlesõesmultifocaisde
crescimento lento, resistentes a todos os procedimentos
terapêuticos, inclusive cirurgia, com alta taxa de
recor-rência e umatendência de transformac¸ão maligna.2 Com
aintroduc¸ãodotermo LVP,o termoanteriormente usado,
‘‘papilomatoseoralflorida’’,desapareceudaliteratura.3A
Organizac¸ãoMundialdeSaúde(OMS)desde2005 descreve
a LVP como ‘‘uma formaclínica rara, mas característica,
delesõesprecursorasoraisdealtorisco’’.4Váriosestudos
têm analisado as características da LVP e sua propensão
paratransformar-se em carcinomaoral.4 Trintaanos após
suadescoberta,aindaé umadoenc¸adesafiadora,sem
eti-ologiaconfirmadaoutratamentoeficiente.Emboraexistam
artigospublicadossobrecritériosdiagnósticosdaLVP,eles
podemserimprecisosnadetecc¸ão daapresentac¸ãoinicial
dadoenc¸a,sejaatravésdecaracterísticasclínicasou
histo-patológicas.Oobjetivodestetrabalhoéanalisaraliteratura
sobreaLVPeelaborarumaatualizac¸ãoresumida.
Método
FoirealizadaumapesquisanabasededadosPubMedcomo
termo‘‘leucoplasiaverrucosaproliferativa’’paraoperíodo
de1985a2015(trintaanos).Foramincluídosartigos
adicio-naiscombasenapesquisabibliográficaoriginalereferências
dos artigos selecionados. Também foram incluídos artigos
sobrepesquisaslaboratoriais,sériesdecasos,assimcomo
revisõesdaliteratura.
Resultados
e
discussão
Etiologia
Hansen,James&Silverman(1985)descreveramaLVPcomo
uma doenc¸a com etiologia pouco clara, mas tipicamente
associada ao uso de tabaco.2 No entanto, o papel do
tabaco nas lesões de LVP é desconhecido, uma vez que
essas lesõessãoobservadas em fumantese não fumantes
(tabela 1).1,2,5---15 Váriosestudosavaliaram ouso deálcool
por pacientes com LVP, mas a relac¸ão entre eles não foi
estabelecida(tabela1).1,9,11,13
Nos últimos anos, tem sido formulada a hipótese de
que o papilomavírus humano (HPV) poderia influenciar
tanto lesões malignas orais potenciais quanto aquelas já
estabelecidas.16Emboraaassociac¸ãoentreocarcinomade
célulasescamosas(CCE)dacavidadeoraleoHPVjátenha
sidomencionada,asuainfluêncianoscasosdeLVPaindanão
estáconfirmada.17Nasúltimasdécadas,algunsestudos
rela-taramfrequênciasdiferentese contraditóriasdedetecc¸ão
deDNAdeHPVnaLVP(tabela2).1,7,10,18,19
Sobreoutraspossíveis etiologias,existem poucos
estu-doscomLVPquetentaramidentificarapresenc¸adeCandida
albicans.Silvermanetal.(1997)relataram 19de38
espé-cimes com positividade para Candida albicans, mas sem
correlac¸ãoentreainfecc¸ãofúngica eaocorrênciadeLVP
ouprogressãoparacarcinoma,caracterizaram-nacomouma
provávelinfecc¸ãosecundária.6Similarmente,Hansenetal.
(1985) observaramque 12 de30 pacienteserampositivos
para Candida albicans.2 Em relac¸ão ao vírus de
Epstein--Barr(EBV),Baganetal.(2008)foramosúnicosadetectar
EBV em um grupo com LVP (60% de 6 pacientes).20
Por-tanto,nenhumdessesestudosestabeleceuatéomomento
o papel exato dos agentesmicrobiológicos na patogênese
Tabela1 EstudosdesériesdecasosdeLVP
Autores N◦de
casos Idademédia (intervalo) Sexo (M/F) Usode tabaco Usode álcool Acompanhamento (anos,média) Transf. maligna Recorrência
Hansenetal. (1985)2
30 65,9 (27---90)
6/24 18 Não relatado
6,1a,b,d CV 9 90%
CCE-O 17 Kahnetal.
(1994)15
4 72,25 (75---79)
2/2 2 0 4a,c CV 1 75%
CCE-O 2 Zakrzewska
etal.(1996)5
10 63,6 (42---81)
5/5 7 Não
relatado
7,5a,b,d CV 4 90%
CCE-O 6 Silvermane
Gorsky(1997)6
54 62 (22---89)
11/43 17 Não relatado
11,6a,b,d CCE-O 38 85%
Fettigetal. (2000)7
10 65,2 (51-82)
6/4 3 Não
relatado
5b,c CV 3 100%
CCE-O 5 Baganetal.
(2003)8
30 70,97 (84---58)
6/24 7 Não relatado
4,7b,c CV 8 86,7%
CCE-O 19 Ghazalietal.
(2003)9
9 61,6 (24---76)
2/7 4 1 4,7b,c CV −- 55,5%
CCE-O −
-Campisietal. (2004)1
58 66,5 (54---79)
22/36 17 10 Não relatado
CV 3 Não
relatado CCE-O 22
Baganetal. (2007)10
13 68,3 (45---86)
0/13 3 Não relatado
Não relatado
CCE-O 6 Não relatado
CV 0
Klanritetal. (2007)11
6 65,8 (56---81)
1/5 1 1 6c --- 3 Não
relatado Mortonetal.
(2007)12
3 80
(73---89)
1/2 1 Não
relatado
3,7c CV 1 66,6%
CCE-O 2 Gandolfoetal.
(2009)13
47 65,9 (40---86)
10/37 17 12 6,89b,c CV 9 Não
relatado CCE-O 32
Baganetal. (2011)14
55 61,69 (73---50)
19/36 20 Não relatado
7,53b,c CCE-O 27 85%
Gouvêaetal. (2013)21 21 65,5 (79---52) 3/18 Não relatado Não relatado
7,38b,c CCE-O 7 Não
relatado
CV 2
CCE-O,carcinomadecélulasescamosasdacavidadeoral;CV,carcinomaverrucoso. a Acompanhamentoatéacura.
b Acompanhamentoduranteocursodaleucoplasiaverrucosaproliferativa. c Acompanhamentoatéatransformac¸ãomaligna.
d Acompanhamentoatéamorte.
Tabela2 Estudossobreapresenc¸adeHPVnaLVP
Autor N◦decasos HPVpositivo TiposdeHPV
Palefskyetal.(1995)18 9 8(88,8%) HPV16(n= 7;77,7%)
HPV18(n= 1;11,1%) Gopalakrishnanetal.(1997)19 10 2(20%) HPV16(n= 1;10%)
HPV18(n= 1;10%)
Fettigetal.(2000)7 10 0
---Campisietal.(2004)1 58 14(24,1%) HPV18(n= 10;17,24%)
HPV16(n= 4;6,8%)
Baganetal.(2007)10 13 0
---HPV,papilomavírushumano;LVP,leucoplasiaverrucosaproliferativa.
Característicasepidemiológicaseclínicas
Nosestudosavaliadosnestetrabalho,aLVPocorreu
predo-minantemente em mulheres, com uma taxa de 2,72: 1
(mulher/homem) e uma média de 66,8 anos
(tabela 1).1,2,5---15,21 Os locais mais afetados foram
gengiva,8---10,12,14,15mucosabucal2,5,6erebordoalveolar,11,13
enquantoalínguafoimenosafetada.21
Zakrzewska et al. (1996) observaram que as
caracte-rísticas clínicas iniciais da LVP incluíam pequenos sinais
brancosebemdefinidosdelesõesleucoplásicasnão
homo-gêneascompadrãosalpicado.5DeacordocomGhazalietal.
(2003),aLVP apresenta-seinicialmente comolesão
unifo-cal,homogênea,decrescimentolentoepersistente.9Nesse
estágioéextremamentedifícil,senãoimpossível,
Figura1 (A)Leucoplasiaverrucosaproliferativa(LVP)nagengivainferiorinseridaequegradualmenteseestendeaolongoda cristaalveolaresquerda.(B)LVPnamucosabucalcomdiferentespadrõesclínicos:áreasmaioresdeleucoplasiashomogênease áreascomespessamentodasuperfíciedequeratinizac¸ãoe/ouverrugas.(CeD)LVPnaparteventraldalínguaenoassoalhoda bocacomaparênciaexofíticaeáreafocaldepadrãogranularemambasascristasalveolares.(E)Imagemhistopatológicamostra acantoseehiperqueratosecomdisplasialeve.(F)Lesãoexofítica,hiperqueratóticasuperfícieverruciformeoupapilarproeminente eacantosequeformaprojec¸õesrombasnalâminaprópria.(G)Hiperqueratose,acantose,irregularidadedacamadabasalealgumas áreasdeatrofiaepitelial.(H)Hiperqueratosecomprojec¸õesepiteliaisemformadegotaelâminaprópriaintacta(HE,ampliac¸ão original40x).
leucoplasiahomogênea,quecrescedeformalentae
persis-tenteetendeasetornarmultifocalcomáreasexofíticas,
verrucosasoueritematosas.22Apósumlongoperíodo,
geral-mente seis anos, ocorre a evoluc¸ão para carcinoma.23 As
áreas quesão eritematosas,verrucosas outêm superfície
papilar são características da transformac¸ão maligna e,
portanto, essas áreas devem passar por umaconfirmac¸ão
histopatológica(fig.1).23
Recentemente,umsubtipodeLVP,designadoleucoplasia
Hansen et al. (1985) Batsakis et al. (1999)
New suggestion of Batsakis et al.
(1999)
Leucoplasia clinicamente plana sem
displasia
Hiperplasia verrucosa
Carcinoma verrucoso
Carcinoma verrucoso
0
1
2
3
4
5
6
Estágios intermediários
7
8
9
10
Carcinoma de células escamosas
papilares
Carcinoma de células escamosas
Hiperplasia verrucosa
Hiperplasia verrucosa
Leucoplasia plana clínica sem
displasia Mucosa oral
normal
Leucoplasia homogênea
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células escamosas
Figura2 Estágioshistológicosdeprogressãoparacarcinoma.AdaptadodeGhazalietal.(2003).9
exclusivamenteagengivalivree inserida.ALVPGé
carac-terizada como uma placa esbranquic¸ada, lesão unifocal,
recorrente e progressiva.O seu curso tambémé
imprevi-sívelepodesetransformaremCCEoucarcinomaverrucoso
(CV).7
Como os estágios de evoluc¸ão de diferentes locais
nas lesões multifocais não são necessariamente os
mes-mos, os pacientes devem ser monitorados de perto, com
biópsiasfrequentes e repetidas quandohouver alterac¸ões
na cor, aparência ou tamanho e quando novas lesões
aparecerem.9,24,25 Pacientes com lesões de aparência
esbranquic¸ada inofensiva e episódios de recorrência
tam-bémdevem seracompanhadosa cadaseis meses.25 ALVP
podeprogredirparaCVouCCEaolongodotempo,apesar
dasinúmerasintervenc¸õesdetratamento,issosugerequea
LVPestejaassociadaaalterac¸õessubmicroscópicasdifusas
damucosaoral,algumasvezesdescritascomo ‘‘campode
cancerizac¸ão’’.24 Portanto,a LVPapresentaumaaltataxa
detransformac¸ãomaligna(tabela1).26
Histopatologia
Os achados histopatológicos podem mostrar acantose e
hiperqueratosecom uminfiltrado linfocitáriona interface
dalâmina própriasuperficial. Se aslesões continuarem a
crescerhorizontalmenteeverticalmente,haveráalterac¸ões
histopatológicasqueaumentamarugosidadedasuperfície
comaspectoverrucoso,bemcomohiperplasia,comousem
displasia.12Portanto,aolongodotempoesemtratamento,
háumaprogressãoinexorávelparaCVouCCEdacavidade
oral(fig.1).5,12,22,27
Hansenetal.(1985)descreveramaprogressão
histopa-tológicadaLVP em10estágios duranteseucursoclínico.2
Essaclassificac¸ãodividiuaLVPemcincogrupos:
hiperque-ratose,hiperplasiaverrucosa(HV),CV,carcinomapapilarde
célulasescamosaseCCEpoucodiferenciado,comestágios
intermediários.Frequentementeaslesõesprogridem
lenta-menteparaestágiosmaisavanc¸ados,compoucoscasosde
reversão.Noentanto,MurraheBatsakis(1999)reduziramo
númerodeestágioshistológicosparaquatro,removeramos
estágiosintermediáriosepropuseramumarevisãoque
omi-tiuocarcinomapapilardecélulasescamosasconsiderando-o
uma entidade independente de LPV, mais frequente na
orofaringe.28Batsakisetal.(1999)tambémconsiderarama
possívelremoc¸ãodeHV,umavezquetemmuitoemcomum
comoCV,mascomumpadrãodecrescimentoexofíticona
HV,emoposic¸ãoaumpadrãodecrescimentoendofíticono
CV(fig.2).29
Biomarcadores
Descobertasrecentesindicamqueacarcinogêneseé
resul-tadodealterac¸õesgenéticaseepigenéticasacumuladasque
podemlevaràinstabilidadecromossômica,sobaformade
aberrac¸õesnuméricasouestruturais,quepodemser
detec-tadas como conteúdo anormal do DNA ou aneuploidia.30
Tabela3 PropostadecritériosdiagnósticosmaioresemenoresparaLVPrecomendadosporCerero-Lapiedraetal.(2010).23
AdaptadodeCarrard,BrounseVanderWaal36
Critériomaior Critériomenor
A Lesãodeleucoplasiaemmaisdedois locaisoraisdiferentes.Encontra-se frequentementenagengiva,nos processosalveolaresenopalato.
A Lesãodeleucoplasiaoralque ocupapelomenos3cmaose adicionaremtodasasáreas afetadas.
B Existênciadeumaáreaverrucosa. B Pacientedosexofeminino C Lesõesqueseespalhamouengrossam
duranteodesenvolvimentodadoenc¸a
C Pacientenãofumante (masculinooufeminino). D Houveumarecorrênciaemumaárea
previamentetratada.
D Maisde5anosdeevoluc¸ão.
E Podevariardesimpleshiperqueratose epitelialparaCEE-O,sejainsituou infiltrante.
---
---LVP,leucoplasiaverrucosaproliferativa.
Tabela 4 Critérios diagnósticos modificados para LVP recomendados por Carrard et al. (2013).36 Adaptado de
Carrardetal.36
1.Leucoplasiaquemostraapresenc¸adeáreasverrucosas ouverrugas,envolvemaisdedoissub-sítiosorais. 2.Aosomartodososlocaisenvolvidos,otamanhomínimo
deveserdepelomenostrêscentímetros.
3.Períododeevoluc¸ãodadoenc¸abemdocumentado,de pelomenoscincoanos,caracterizadopeladisseminac¸ão eampliac¸ãoepelaocorrênciadeumaoumaisrecidivas numaáreapreviamentetratada.
4.Arealizac¸ãodepelomenosumabiópsia(paraexcluira presenc¸adeCVouCCE-O).
LVP,leucoplasiaverrucosaproliferativa.
estudos, que apresentaram alta prevalência. Khan et al.
(1994) analisaram quatro LVPs por citometria de fluxo e
encontraramDNA aneuploide em todososcasos.15 Klanrit
etal.(2007)analisaramseisamostrasdeLVPincluídasem
parafinaedetectaramquatro(66,6%)casoscomestadode
ploidiaanormalantesdatransformac¸ãomaligna.11 Gouvea
et al. (2013) analisaram DNA de 20 pacientes com LVP e
19 (95%) casos mostraramaneuploidia, com DNA anormal
observadomesmonaslesõesmaisindolentes.21
Portanto,váriosestudostêmsidorealizadospara
deter-minar se os níveis de expressão melhorados de alguns
marcadoresmolecularesenvolvidosemdiferentesvias
celu-lares podem ser indicadores valiosos do comportamento
clínico.31 Gopalakrishnan et al. (1997) estudou a
expres-sãodep53em10amostrase encontroumarcac¸ãomínima
na mucosa oral normal, maspositividade em 8 (80%) dos
casosdeLVPeem7(70%)doscasosdeCCE.19Fettigetal.
(2000)identificaramaexpressãodep53emquatro(40%)dos
10casosanalisados.7Gouveaetal.(2013)mostraram
imu-norreatividade da p53 em 14 (77,7%) dos 18 casos.32 No
mesmo estudo, a expressão de Ki-67 foi semelhante à
observada com a progressão da proteína p53da displasia
epitelialnaLVP.OKi-67 éumaproteínanuclearassociada
àproliferac¸ãocelularcompotencialbiomarcac¸ãopreditiva
nosestágiosiniciaisdoCCEepodeserusadoemadic¸ãoao
estadiamento convencionaldetumores paraumaconduta
terapêuticaideal.33Akrishetal.(2015)fizeramumarevisão
retrospectiva de11pacientescom LVP,38com carcinoma
empacientescomLVP(CCE-P)e49comcarcinomade
célu-lasescamosasconvencional(CCE-C).34 Ahiperexpressãoda
p53foimaiscomumemCCE-P,massemhiperexpressãodo
ki-67 oup16. Krest et al. (2014) avaliaram genes
regula-dores do ciclo celular em 20 casos de LVP e detectaram
eventosdedelec¸ãooumutac¸ãoque envolveramambosos
genesp16INK4aep14ARFem45%doscasos.35
Critériosdiagnósticos
Hansen etal.(1985)determinaramqueaslesões
diagnos-ticadas como LVP poderiam ter inicialmente um aspecto
homogêneo,semdisplasia,seguidodeaparênciaverrucosa
emáreassuperficiaisemúltiplaslesõesdiscretasou
conflu-entesemsítiosintraoraisúnicosoumúltiplos.2
Deacordo comCerero-Lapiedra etal. (2010), os
estu-dospublicadossobreLVPseguiramocritériodediagnóstico
postulado por Hansen et al. (1985).2,23 A despeito de ser
uma descric¸ão pioneira e abrangente, aindaprecisava de
atualizac¸ões,eportanto,osmesmosautorespropuserama
reformulac¸ãodoscritérios,dividindo-osemmaiores(cinco
critérios) e menores (quatro critérios) (tabela 3). Para o
diagnósticodeLVP,opacientedeveterumadasseguintes
combinac¸ões:
- Três critérios maiores (um dos quais deve incluir a
evoluc¸ãodaslesõeshistopatológicas).
- Dois critérios maiores (um dos quais deve incluir
a evoluc¸ão das lesões histopatológicas)+dois critérios
menores.
Bagan et al. (2011) acreditavam que esses critérios
eramúteisapenasparaaquelescomexperiênciaclínicade
LVP, maspoderiam serconfusos para iniciantes.14 Carrard
etal. (2013)corroboraram essaobservac¸ãoe sugeriram a
simplificac¸ãodoscritériosdiagnósticosaoomitiradistinc¸ão
entre critérios maiores e menores. No entanto, todos os
Tabela5 Tratamentosaplicadosemsériesdecasosdaliteratura
Tratamento Autor Númerodecasos Total
Radiac¸ão Hansenetal.(1985)2 18 18
Quimioterapia Hansenetal.(1985)2 6 6
Cirurgia Hansenetal.(1985)2 22 136
Kannetal.(1994)15 2
Zakrzewskaetal.(1996)5 1
SilvermanandGorsky(1997)6 42
Baganetal.(2003)8 24
Ghazalietal.(2003)9 8
Klanritetal.(2007)11 6
Mortonetal.(2007)12 2
Baganetal.(2011)14 21
Fettigetal.(2000)7 8
Cirurgiaeradiac¸ão Hansenetal.(1985)2 11 23
Zakrzewskaetal.(1996)5 1
SilvermaneGorsky(1997)6 11
Cirurgiaeablac¸ãoalaser(CO2) Hansenetal.(1985)2 1 2
Zakrzewskaetal.(1996)5 1
Ablac¸ãoalaser(CO2) Hansenetal.(1985)2 2 64
Kahnetal.(1994)15 2
Zakrzewskaetal.(1996)5 2
Baganetal.(2003)8 5
Fettigetal.(2000)7 18
Klanritetal.(2007)11 1
Baganetal.(2011)14 34
Terapiafotodinâmicaeablac¸ãoalaser Zakrzewskaetal.(1996)5 4 4
Ressecc¸ãoembloco Fettigetal.(2000)7 1 1
Ácido retinoico
Poveda-Rodaetal.(2010)37 16 18
Hansen2(1985) 2
Tratamentoerecorrência
Essa revisão da literatura (tabela 5) mostrou diferentes
modalidadesdetratamento.Acirurgiaeaablac¸ãoalaser
foram as mais usadas. Dez artigos usaram cirurgia em
136 casos2,5---9,11,12,14,15 e sete usaram ablac¸ão a laser
em64casos.2,5,7,8,11,14,15Deacordocomosestudosavaliados,
empelomenos30pacientesencontramosumataxade
recor-rência de 85% para todasas modalidadesde tratamento,
isoladosouassociados.1,2,6,8,13,14
Há duas descric¸õessobrea associac¸ãoentre cirurgiae
ablac¸ão a laser, sem sucesso.2,5 Zakrzewska etal. (1996)
mostraram um paciente sem recorrência nos sítios
trata-doscomlaser,mascomnovaslesõesquesedesenvolveram
emoutroslocais.5Baganetal.(2003),apóstratamentode
24pacientes(80%)com cirurgiae18(60%) comablac¸ão a
laser,detectaramrecorrênciade86,7%eobservaramnovas
lesõesem 83,3%doscasos.8 Fettigetal.(2000)
identifica-ramquetantoaexcisãosimplesquantoaexcisãocomlaser
eramineficazesnaerradicac¸ãodelesões.7Acirurgia,apesar
dasaltastaxasderecorrência,possibilitaaclassificac¸ão
his-tológicadadisplasiaeadetecc¸ãoprecocedatransformac¸ão
maligna.Aablac¸ãoalaserdeveserindicadaparalesõespara
asquaisacirurgiaseriacontraindicadapelotamanhooupela
dificuldade deacesso.O desenvolvimentodenovaslesões
nessespacienteséconstante;assim,múltiplasintervenc¸ões
sempresãonecessárias.
Hansen etal. (1985)usaram radiac¸ão em 16pacientes
e quimioterapia em seis, com apenas um paciente livre
deLVPseis anosapós otratamento; portanto, concluíram
que a terapia de radiac¸ão não é inteiramente
satisfa-tória em uma doenc¸a generalizada como a LVP.2 Apesar
desses resultados, outros estudos relataram a associac¸ão
entre a radiac¸ão e a cirurgia para o tratamento da LVP,
24casosdescritosnaliteratura.2,5,6Silvermanetal.(1997)
relataram que a radiac¸ão não foi eficaz no controle da
LVP com base na falta de resposta dos casos tratados
comradioterapia.6 Zakrzewska et al.(1996) trataram um
paciente com radioterapia, mas as lesões continuaram a
aparecerem toda aboca.5Um paciente tambémrecebeu
umcursolimitadodequimioterapia,masnovaslesões
apa-receram, demonstrando a ineficácia desses tratamentos.
Aradioterapia oua quimioterapia nãomostraram
melho-ria na recidiva da lesão e mostraram efeitos colaterais
graves como mucosite, infecc¸ão e problemas daglândula
salivar.
Acirurgiaextensa,comoaressecc¸ão,foifeitaemapenas
umcasoporFettigetal.(2000).7Deacordocomos
auto-res,aressecc¸ãoemblocolocalfoinecessáriaparaprevenir
recorrências.Apesardesserelato,umcasonãoésuficiente
paraconfirmaro potencialdessa modalidadeterapêutica.
Alémdesuacaracterísticaradicaledebilitante,aressecc¸ão
extensasóé aceitávelquandohá transformac¸ãoparaCCE
Aterapiafotodinâmica(TFD)associadaàablac¸ãoalaser
parece oferecer um ligeiro prognóstico de melhoria, pois
tornapossívelotratamentodeáreasmultifocaiscom
mor-bidade aceitável mas não previne novas lesões e até o
momentoháapenasumestudoquedemonstrasuaeficácia.5
Um estudo preliminar de Poveda-Roda et al. (2010)
revelou que o ácido retinoico tópico ou sistêmico produz
melhoriaemcercadeumterc¸odepacientescomLVP,mas
o agravamento clínico foi registrado em outro terc¸o dos
casos.37Alémdisso,estudosadicionaissãonecessáriospara
avaliar a seguranc¸a desses produtos, pois podem ocorrer
efeitosadversos frequentes.Osefeitos adversosmais
fre-quentes foram queilite, descamac¸ão, prurido, alopecia e
rinite,o quecoincidiu com osjáconhecidosefeitos
cola-teraisdoretinoico.Noentanto,doisdospacientessofreram
problemasgraves nãodescritosnoResumodas
Caracterís-ticas do Produto do medicamento usado; desenvolveram
intensosangramentoretalecâimbrasdasextremidadesque
tornavamoatodelevantar-see caminharmuito difícil.A
descontinuac¸ão domedicamentolevou à resoluc¸ão dessas
manifestac¸ões.
Conclusão
Emboranãohajaestudossuficientesparadeterminara
eti-ologiadaLVPenenhumcritériodediagnósticosimplificado,
opontomaisdifícilainda é otratamento destalesão. De
acordo com a literaturarevisada, a LVP parece ser
resis-tente a muitas abordagens terapêuticas e muitas vezes
apresenta alta propensão para displasia e/ou progressão
maligna.Modalidadescomocirurgia,ablac¸ãoalaser,terapia
fotodinâmica,ácidoretinoico,radiac¸ãoequimioterapianão
sãoeficazesnareduc¸ãoderecorrênciasedatransformac¸ão
maligna.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
AoprofessorFilipeModoloSiqueirapelaassistênciatécnica
narevisãodosachadosedasimagenshistopatológicos.
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