Braz. j. . vol.83 número2

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Surveillance

of

bacteria

Pseudomonas

aeruginosa

and

MRSA

associated

with

chronic

suppurative

otitis

media

夽

Sibanarayan

Rath

a

_,

_Saumya

_Ranjan

_Das

b

_e

_Rabindra

_Nath

_Padhy

a,∗

a_Siksha_‘O’_Anusandhan_University,_Institute_of_Medical_Sciences_&_Sum_Hospital,_Central_Research_Laboratory,_Kalinga_Nagar,

Odisha,Índia

b_Siksha_‘O’_Anusandhan_University,_Institute_of_Medical_Sciences_&_Sum_Hospital,_Department_of_ENT,_Kalinga_Nagar,_Odisha,_Índia

Recebidoem12dedezembrode2015;aceitoem11demarçode2016 DisponívelnaInternetem16defevereirode2017

KEYWORDS

Chronicsuppurative otitismedia;

Pseudomonas aeruginosa; MRSA; Intracranial complications

Abstract

Introduction:Suppurativeotitismediaisacriticaldiseasecausingperforationofthetympanic membraneassociatedwithchangesofthemucoperiosteumofthemiddleearcleft.

Objective: Toisolatecausativebacteriafromchronicsuppurativeeardischargesandto ascer-taintheirantibioticprofiles,ofpatientsattendingoutpatientsdepartmentin3years. Methods:Forisolationofbacteria,samplesofeardischargesweregrowninsuitablemediaand bacteriaweresubjectedtoantibioticprofilingbytheKirby---Bauer’smethodwithpresentlyused antibiotics.

Results:Atotalof1043bacteriawereisolated,includingPseudomonasaeruginosaand methi-cillinresistantStaphylococcusaureus,alongwith121fungalisolates.Among371P.aeruginosa isolates,tobramycin30hadthehighestsusceptibilityrate93.2%,followedbyceftazidime30, 91.5% and amikacin10␮g/disk 64.4%. Of359 S. aureusisolates, therewere 236 coagulase

negativeS.aureus+methicillinsensitiveS.aureusisolates,while123isolatesweremethicillin resistantStaphylococcusaureuswith95.2%isolatessusceptibletocloxacillin15,83.3%isolates toerythromycin15and78.5%isolatestogentamicin30␮g/disk.Of1164,49patients

presen-tedpostauralabscess,12patientshadintracranialcomplications,9patientshadfacialpalsy and3patientshadlabyrinthitis.Morethan90%P.aeruginosaand90%S.aureusisolateswere sensitivetotobramycin30andcloxacillin30␮g/disk,respectively.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.03.008

夽 _Como_citar_este_artigo:_Rath_S,_Das_SR,_Padhy_RN._Surveillance_of_bacteria

PseudomonasaeruginosaandMRSAassociatedwithchronic suppurativeotitismedia.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:201---6.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](R.N.Padhy).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

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Conclusion:Multidrug resistant strains of P.aeruginosa were more prevalent than thoseof S.aureus ineardischarges. Tobramycinandcloxacillinmay beincludedinthe formulatory antibioticregimentoovercomebacterialinfectionsinchronicsuppurativeotitismedia. © 2017 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Otitemédiacrônica supurativa;

Pseudomonas aeruginosa; MRSA; Complicac¸ões intracranianas

VigilânciadebactériasPseudomonasaeruginosaeMRSAassociadasàotitemédia crônicasupurativa

Resumo

Introdução:Otitemédiasupurativaéumadoençaimportantequecausaperfuraçãoda mem-branatimpânica,alémdealteraçõesdomucoperiósteodaorelhamédia.

Objetivo:Isolarasbactériascausadorasapartirdasecreçãoauricularcrônicaeverificarseus perfisdesensibilidadeaosantibióticosempacientesambulatoriaisdurantetrêsanos. Método: Paraoisolamentodasbactérias,asamostrasdesecreçõesauricularesforamcultivadas emmeiosadequadoseasbactériasforamsubmetidasàdetecçãodeperfisdesensibilidadeaos antibióticoscomométododeKirby-Bauerparaantibióticosusadosnaatualidade.

Resultados: Nototal,1.043 bactérias,incluindoPseudomonasaeruginosaresistenteà meti-cilinaeStaphylococcusaureus,e121fungosisoladosforamidentificados.Entre371isolados deP.aeruginosa,tobramicina30␮g/discoapresentouamaiortaxadesuscetibilidade(93,2%),

seguidaporceftazidima30␮g/disco(91,5%)eamicacina10␮g/disco(64,4%).De359isolados

deS.aureus,236eramS.aureuscoagulase-negativos+S.aureussensíveisàmeticilina(MSSA), enquanto123eramMRSAcom95,2%desuscetibilidadeàcloxacilina15␮g/disco,83,3%

sensí-veisàeritromicina15␮g/discoe78,5%àgentamicina30␮g/disco.Entre1.164pacientes,49

apresentaramabscessoaural,12complicac¸õesintracranianas,noveparalisiafacialetrês labi-rintite.Maisde90%dasP.aeruginosaisoladasede90%deS.aureuseramsensíveisàtobramicina 30␮g/discoecloxacilina30␮g/disco,respectivamente.

Conclusão:Cepas multirresistentes de P. aeruginosa foram mais prevalentesdo que as de S. aureus nas secreções auriculares. Tobramicina e cloxacilina podem ser consideradas na formulaçãoderegimedeantibióticosparatratarasinfecçõesbacterianasnaOMCS.

© 2017 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Genericamente,as‘‘otitesmédias’’incluemotitesmédias agudas (OMA) e otites médias com efusão (OME); mas essasnãosãocronicamentesupurativas.Aotitemédia crô-nica (OMC), por outro lado, pode ser acompanhada de secreçãopurulenta(OMCS)quandonapresençadeinfecção e inflamação crônicas.1 _A _OMCS _pode _também

permane-cer inativa, com potencial de se ativar ocasionalmente, associada a umaperfurac¸ão da membrana timpânica e a alterac¸õesdomucoperiósteodaorelhamédiacomousem otorreiamucoideoumucopurulenta.1---3_Normalmente,_leva

cercade duas a três oumais semanaspara a doenc¸a ser reconhecidacomoativa.UmaOMCcuradapodedeixar anor-malidadespermanentesnaparstensa;mas,comumapars tensaintacta,aocorrência deOMCé maisrara.3 _A_OMCS

pode levar a perda de audic¸ão e otalgia intermitente e asbactérias mais frequentemente encontradas em cultu-ras incluem Klebsiella sp., Proteus sp., P. aeruginosa e S. aureus.4 _Por _outro _lado, _as_bactérias _mais_comumente

isoladas em pacientes com OMA são Haemophilus influ-enzae,MoraxellacatarrhaliseStreptococcuspneumonia.5

A P. aeruginosa já foi relatada como um patógeno notó-rioemhospitais.6_Pode_ser_encontrada_em_lesões_cutâneas

e notrato urinário,apresentar potencial dedisseminac¸ão através da correntesanguínea (ICS) e causar importantes comorbidades.7 _Além _disso, _esses _organismos _têm

capaci-dadedeformarbiofilmesquepodemcontribuirparaasua prevalência na OMCS.8 _Sabe-se _bem _que _a _dificuldade _de

erradicac¸ãodeumabactériapatogênicapodeestar relacio-nadaaoseunívelderesistênciaaomedicamentoetambém àscondic¸õesimunesdospacientes.9

Em particular, diversas variantes clonais de S. aureus inicialmente se mostraram resistentes ao grupo das penicilinas, motivo pelo qual foram introduzidas metici-lina/oxacilinaparaoseucontrole.Posteriormente,surgiram os S. Aureus (MRSA) resistentes à meticilina, que causam infecc¸ões de sítios cirúrgicos e de ferimentos abertos.10

(3)

e amoxicilina-clavulanato, ticarcilina-ácido clavulânico, piperacilina-tazobactam, carbapenem e imipenem, de forma a tornarem-semultirresistentes.11 _Além _disso,

jun-tamentecomMRSA,asespéciesdefungosmaisprevalentes eram Candidae Aspergillus;em umestudo de vigilância, 50%dos pacientesforamdiagnosticados comcandidíase.10

Candidaalbicans eraoriginalmenteconsiderada umfungo inofensivo em pessoas saudáveis, mas, devido ao surgi-mentoderesistênciaaosantifúngicos,atualmentepodese capaz de provocar desde infecc¸ões leves superficiais até infecc¸õessistêmicasincontroláveis,muitograves.12

Este estudo identificou a florabacteriana presenteem otorreiapurulentacrônicadepacientesportadoresdeOMCS atendidosnoambulatóriododepartamentode otorrinolarin-gologiadeumhospitalterciário,nosúltimostrêsanos.Os doisfungoscitadosacimatambémforamisolados.O antibi-ogramadasbactériasisoladasfoideterminadoparaavaliaro espectroinfecciosodasOMCS,comointuitodereestruturar oprogramadecontroledeinfecc¸ãohospitalardohospitale dazonacentraldeOdisha.

Método

Foram colhidas amostras de secrec¸ão purulenta de 1.230 pacientesportadoresdeOMCSdiagnosticadosclinicamente, de janeiro de 2012 a janeiro de 2015. O material foi colhidocomswabs dealgodãoestéreis;omaterialfoi cul-tivado em placas de ágar-sangue MacConkey e incubadas a 37◦

C durante a noite. As bactérias e os fungos foram identificados de acordo com métodos padronizados, con-comitantemente para bactérias e fungos.6,13,14 _Os _testes

de sensibilidade aos antibióticos das bactérias isoladas foram feitos a partir das recomendac¸ões do Clinical Laboratory Standard Institute, conforme descrito.15,16 _Os

discos de antimicrobianos padrão (HiMedia,Mumbai) usa-dosparaS.aureusforamoxacilina,cotrimoxazol,penicilina, cloxacilina, gentamicina, cloranfenicol, ciprofloxacina e vancomicina; discos semelhantes foram usados para P.

Aeruginosa;comgentamicina,cloranfenicol,ciprofloxacina, ceftazidima,piperacilina,carbenicilinaetobramicina.

Detecc¸ãodeMRSAeperfildesensibilidade aantibióticos

A cepa padrão MTCC-7443 e todas as cepas isoladas de S. aureus foram submetidas a testes de sensibilidade a antibióticos com o método de Kirby-Bauer (difusão em disco), detalhado anteriormente.11 _Para _a _detecc_¸ão _de

MRSA,foiusadotesteemágarcromogênico;isoladospuros deS.aureusforamsemeadosemmeiosdeMRSA-ágar,como jádescrito.11_Placas_de_ágar_{Muller-Hinton}_foram_incubadas

a37◦_C _por₁₈_h _e_os_diâmetros _da_zona_de_inibic_¸ão _foram medidos.Umvalordodiâmetrodazonadeinibic¸ãoinferior a22mmfoiconsideradocomoresistenteàoxacilinaeacima de21mmcomosensívelàoxacilina.11

Identificac¸ãodefungos

O exame microscópico direto dos swabs foi feito medi-ante montagem de lotes de amostras tratadas com 1 a 2 gotas de KOH a 10 a 20%, entre 15 a 30min. Cada lotedeamostras foiinoculadoem doisconjuntosdemeio deágarSabourauddextrose,umconjuntocomcloranfenicol eooutrocomciclo-heximida(0,05mg/mLdecloranfenicol, 0,5mg/mLdecicloheximida).As culturasforamincubadas emtemperaturaambienteentre4a6semanaseobservadas regularmenteparapossívelcrescimento.Osisolados fúngi-cosforamidentificadoscombasenaduraçãodocrescimento e na morfologiada superfície das colônias,bem como na produçãodepigmentaçãoreversaenoexamemicroscópico dehifasnapreparaçãocomlactofenolazuldealgodão.6,16

Resultados

Apartirde1.230amostrascoletadas,houvecrescimentode 1.164colôniasbacterianasefúngicas:629comoumaúnica

Tabela1 Crescimentodebactériasefungosemculturasdeamostrasdedescargasauricularesdepacientesambulatoriaiscom OMCS,comocolôniasindividuaisemistas

Organismos Isoladosdecolônias individuais

N1=629(100)

Isoladosdecolônias mistas

N2=535(100)

Totaldeisolados (N1+N2)= N=1.164(100)

Enterobactersp. 19(03,0) --- 19(01,6)

CONS 64(10,1) --- 64(05,4)

MRSA 19(03,0) 104(19,7) 123(10,5)

MSSA 137(22,0) 35(06,8) 172(14,7)

E.coli 47(07,7) 51(09,8) 98(08,4)

Citrobactersp. 34(05,4) --- 34(02,9)

Klebsiellasp. 47(07,7) 45(8,7) 92(07,9)

Proteussp. 19(03,0) 41(7,7) 60(05,1)

P.aeruginosa 188(30,1) 183(34,3) 371(31,8)

Aspergillussp. 33(05,3) 30(05,8) 63(05,4)

Candidasp. 22(03,5) 46(08,8) 68(05,8)

(4)

Figura1 A,CrescimentoconfluenteeisoladasdecolôniasverdesdeP.aeruginosanaplacadeágarnutriente;B,Colôniasincolores deS.aureus(MRSA)resistenteàmeticilinanaplacadeágarsangue.

colônia e 535 como colônias mistas em placas de ágar e em66amostrasnãohouvecrescimentomicrobiano.Foram identificados1.043isoladosbacterianose121isolados fún-gicos. As bactérias patogênicas mais comumente isoladas foramS.aureus(220)eP.aeruginosa(188);e19isoladosde

S.aureuseramMRSAe64eramcoagulase-negativos(CONS).

P.aeruginosafoiisoladaem183amostras(dototalde1.164) ederam origema colôniasmistasdeS. aureus,Klebsiella

sp.e Proteussp.,seguidos deE.coli (tabela1). Entre os fungos,63eramisoladosdeAspergillussp.e68deCandida sp.,comcolôniastantoindividuaisquantomistas(tabela1). Os antibiogramas das bactérias mais comuns, P. aeru-ginosae S. aureus (diferente deMRSA),sãoapresentados na figura 1. Entre as cepas de P. aeruginosa, tobrami-cina (30␮g/disco) apresentou a taxa mais elevada de

suscetibilidade (93,2%), seguida de 91,5% para ceftazi-dima (30␮g/disc) e 64,4% para amicacina (10␮g/disco)

(fig.2).ParaS. aureus,95,2%eramsensíveisàcloxacilina (15␮g/disco), 83,3% à eritromicina (15␮g/disco) e 78,5%

à gentamicina(30␮g/disco) (fig. 3).Todos os isoladosde

MRSAerammultirresistentes;porém,nenhumeraresistente àvancomicina(30␮g/disco).

Das amostras dos 1.164 pacientes, 73 apresentavam OMCS com complicac¸ão e 1.091 apresentavam OMCS sem

complicação, conforme detalhado: 48 casos com isolados bacterianos como única colônia, enquanto os 198 restan-tes com dois ou mais isolados bacterianos como colônias mistas (tabela 2). Dos 1.230 pacientes, 49 apresenta-vamabscessoretroauricular,12apresentavamcomplicações intracranianas, nove apresentavam paralisia facial e três apresentavam labirintite (tabela 3). Além disso, verifi-camos que a tendência de complicações intracranianas diminuiu gradualmente, enquanto as complicações extra-cranianasapresentaramumatendênciacrescente,embora nãotenhahavidoalteraçãosignificativanaincidência glo-bal de OMCS. Das 359 amostras de S. aureus, 123 cepas de MRSA e 236 de ‘CONS+(MSSA)’ (meticilina sensível a S. aureus)apresentaram colôniastanto individuaisquanto mistas.Asconcentraçõesinibitóriasmínimas(CIM)foramde 16-512␮g/mLparaoxacilina e de1-4␮g/mL paraMRSAe

‘CONS+MSSA’.EssesvaloresdeCIMconfirmaramapresenc¸a decepasdeMRSA,poisopontodecorteparaaresistência àoxacilinaera≥4␮g/mL(tabela4).

Discussão

AOMCSé umadoenc¸aassociadaàalterac¸ão estruturalda orelhamédiaeanomaliapermanentedaparstensaoupars

Tobramicina PiperacilinaCarbenicilina Cefotaxima_{Ciprofloxacina} AmicacinaSparfloxacinaCeftazidima CeftriaxonaGentamicina

100

90 80

70 60

50 40

30 20

10 0

Resistente Sensível

(5)

Sensível Resistente CloxacilinaAmoxicilinaCefalexinaPenicilinaTet

raciclina

CloranfenicolGentamicina

Cotrimoxazol CiprofloxacinaEritromicina 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Figura3 AntibiogramadeS.aureus.

Tabela2 NúmerosdeorganismosquecrescememculturasdeamostrasdedescargasauricularesdepacientescomOMCScom esemcomplicac¸ão

Tiposdeorganismos OMCSc/complicac¸ão OMCSs/complicac¸ão Total

Colôniaindividual 48(0,05) 581(0,49) N1=629(0,54)

Colôniasmistas 25(0,02) 510(0,43) N2=535(0,45)

Total 73(0,06) 1091(0,94) N=1164(100)

Vernotadatabela1.

flácida,queocorremprincipalmentecomosequelasde efu-sãodaorelhamédiadelongadata,OMAinadequadamente tratada, disfunc¸ãodatrompadeEustáquio ouatédeuma pressão negativa na orelha média. Nos países em desen-volvimento,pobreza,ignorância, escassezdeespecialistas e acesso limitado ao atendimento médico, entre outros, conspiramparaagravaraocorrênciaeascomplicac¸õesda OMCS.17 _Má _condic_¸ão _de _vida, _falta _de _acesso _a _cuidados

médicos,tratamentomédicoinadequado,infecc¸ões recor-rentesdotratorespiratóriosuperioredoenc¸asnasaisforam reconhecidoscomofatoresderiscoparaOMCS.18_A_doenc_¸a

ático-antral acomete maiscomumente a parsflácida e o quadranteposterior-superior daparstensa. Caracteriza-se pela formação de uma bolsa de retração, na qual quera-tina e detritos epiteliais descamados seacumulam e dão origemaumcolesteatoma;queemúltimaanálisefoi consi-deradaumaformaperigosadadoença,devidoaopotencial

dedesenvolvimentodeváriascomplicac¸õesintracranianas eextracranianas.11

Embora os estafilococos façam parte da flora normal, pela sua característica invasiva, podem causar uma vari-edadedeinfecções. Além disso o S. aureus é opatógeno nosocomiale comunitáriomaisnotório.Emboraa relevân-ciaclínicadoCONSpermaneçacontroversa,ospacientesem riscodeinfecçõesincluemrecém-nascidos,pacientescom cateterese indivíduosimunocomprometidoscom dispositi-vosprotéticoseferidascirúrgicas.Acapacidadenotávelque oS. aureuseCONSapresentamdeadquirirresistênciaaos antibióticoslimitaasopçõesterapêuticas,aumentaastaxas demorbidadeemortalidadeeoscustosdehospitalização.19

Particularmente,diversas variantesclonaisdeS. aureus e MRSAforamrelatadascomoresistentes aogrupodas peni-cilinas, meticilina/oxacilina. Além disso, em um estudo alemão,relatou-se que a maiorparte das cepas deMRSA

Tabela3 Númerodepacientescomcomplicac¸õescomocomorbidadescausadorasdeOMCSemtrêsanos

Ano Paralisiafacial Complicac¸ãointracraniana Abscessopós-aural Labirintite Total

2012 3 3 16 2 24

2013 2 4 18 0 24

2014 4 5 15 1 25

Total 9(12,9) 12(16,6) 49(67,1) 3(3,3) 73(100)

(6)

Tabela4 Detecc¸ão deisoladosde MRSAe‘CONS+MSSA’ combasenosvaloresdaCIMdevidoàoxacilinaemumaplaca demicrotitulac¸ãode12×8

Poc¸o Oxacilina (␮g/mL)

Númerodeisolados

MRSA=123 CONS+ MSSA=236

1 0 123 236

2 ≤0,25 ---

---3 0,5 ---

---4 1 --- 83

5 2 --- 75

6 4 --- 78

7 8 ---

---8 16 23

---9 32 26

---10 64 27

---11 128 29

---12 ≥256 28

---A soluçãoestoque de oxacilinade 512␮g/mL foi diluída em série em cada poço sucessivo, a partir do poço 12, para a concentraçãofinalde0,25␮g/mLdeoxacilinanosegundopoço; ---,sem crescimento; total de Staphylococcus sp.=MRSA com 123+(CONS+MSSA) com 236=359 colônias. Os resultados do segundoexperimentorepetidosãoapresentados.

eraprovenientedeferidasinfeccionadas(56,9%),seguidos decasosdepneumonia(21,0%)edeICS(15,1%).11

Conclusão

AscepasmultirresistentesdeP.aeruginosaeMRSAforamas maisprevalentesnassecrec¸õesauricularesdepacientescom OMCS.Dos1.164pacientes,49apresentavamabscesso pós--aural,12complicac¸õesintracranianas,noveparalisiafacial etrêslabirintite.Esteestudoconcluiuqueciprofloxacinaé menoseficaznotratamentodeOMCSativaeque tobrami-cinaecloxacilinapodemserusadasnoseutratamento.

Financiamento

Esteestudofoisubsidiadopelograndeprojetodepesquisa n◦ _{BT/PR8214/PBD/17/863/2013}_sobre_infecc_¸ões bacteria-nasdoDepartamento deBiotecnologia (DBT), Governo da Índia, Nova Delhi, atribuído a RN Padhy. Este trabalho é partedatesededoutoradodeSNRath,umJRFnoprojeto DBT,emBiotecnologiadaUniversidadeS‘O’A,Bhubaneswar. AgradecemosaoProf.RankanidhiSamalpelaapreciac¸ão crí-ticaeaoProf.DKRoy,diretor-médicodoIMSeSumHospital, Bhubaneswar,pelasinstalac¸ões.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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