M
ORTALIDAD
PERINATAL EN CHILE, 19564986
Jaime Tapia Zapatero,l
Raúl Tapia Chávez2
y Gladys Olivos Torres3
Se analiza la tendencia de la mortalidad perinatal en Chile entre 1956 y 1986 y se muestran las diferencias en la mortalidad fetal tardía según la edad de la madre, la paridad y el peso del recién nacido. La mortalidad perinatal y sus dos categorías principales, la fetal tardía y la neonatal precoz, siguieron un curso en general descendente. Este descenso no fue uniforme y tuvo una intensidad di- ferente para las dos categorías. Entre 1956 y 1967, la mortalidad perinatal se redujo en un 0.6% anual, mientras aue a’e 1967 a 1975 esta reducción fue de 3,3% y de 1975 a ¡984, de 6,.7%. En los’dos últimos arios del estudio esta tasa se estabiiizó. Los descensos observados coinciden con la relevancia que ha adquirido la perina- tología como subespecialidad y con el establecimiento de numerosos centros de atención perinatal a lo largo del país. A pesar de ello, es necesario aplicar nuevos
enfoques para prezwnir el embarazo en adolescentes y disminuir la frecuencia del parto prematuro.
En Chile el riesgo de muerte in- fantil ha experimentado un notable des- censo a partir de 1967. Recientemente, se ha comunicado un aumento en la superviven- cia y calidad de vida de los neonatos de muy bajo peso (I-3). La tasa de mortalidad in- fantil actual se aproxima a 20 por 1000 na- cidos vivos, y las defunciones dentro de la primera semana de vida representan 40% de todas las muertes que ocurren en el primer ano. El descenso sostenido de la tasa de mortalidad infantil, y en particular de la tasa de mortalidad neonatal (TMN), plantea la necesidad de dirigir además la atención hacia las muertes prenatales, ya que consti- tuyen aproximadamente la mitad de las muertes perinatales, y hacia sus causas prin-
cipales, que se desconocían hasta los anos más recientes.
Es razonable suponer un me- joramiento progresivo del registro de defun-
ciones perinatales; no obstante, todavía per- siste cierto grado de omisión cuya magnitud es difícil de precisar. Los objetivos de este es- tudio son analizar las tendencias de la mor- talidad perinatal en Chile en las tres últimas décadas y mostrar las diferencias en la mor- talidad fetal tardía según la edad de la ma- dre, la paridad y el peso del recién nacido.
1 Hospital Herminda Martín, Unidad de Neonatología, Chillán. Dirección postal: 18 de Septiembre 310, Cbillán, VllI Región, Chile.
* Hospital Regional de Concepción.
3 Ministerio de Salud, Servicio de Salud de Concepción-
M
ATERIALES
Y METODOS
De las diferentes series de esta- dísticas vitales disponibles en Chile hasta 1981 (4-6), en este estudio se utilizaron las del Ministerio de Salud, que se estimaron más confiables. A partir de 1982 se cuenta con una publicación conjunta del Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Estadísti- cas que se utilizó para completar las series anteriores (7). La definición de los hechos vi- tales que aplican los organismos recopila- dores de las estadísticas demográficas en Chile es la recomendada por las Naciones Unidas (8). Para el calculo de la tasa de mor- talidad neonatal precoz (TMNP) se utilizó como numerador el total de defunciones neonatales entre 0 y 6 días y como denominador la cifra de nacidos vivos, mientras que para lograr una mejor com- parabilidad internacional, en la tasa de mor- talidad fetal tardía (TMFT) y perinatal (TMP) se consideraron además las defun- ciones fetales de más de 28 semanas de ges- tación, de modo que el denominador corres- pondió al total de nacimientos, que incluian a los nacidos vivos y las defunciones fetales tardías.
En el calculo de la TMFT según peso al nacer, edad de la madre y paridad, por la existencia de un pequeño número de decesos en que se ignoraban dichos datos se 2
ch efectuó un prorrateo basándose en la distri- Y bución porcentual de las categorías en +
5
aquellos casos en que dicha información era conocida. No fue posible estudiar por se- 1
8
parado la mortalidad neonatal precoz de
8
acuerdo con los factores de riesgo arriba in- a, dicados y la estructura de causas de muerte .N debido a limitaciones en la información
$ $
básica.
R
ESULTADOS
Entre 1956 y 1986 la mortalidad perinatal y sus dos categorías principales si- guieron un curso en general descendente (fi- gura 1). Sin embargo, este cambio no fue uniforme a lo largo del tiempo y tuvo una intensidad diferente para la TMFT y TMNP, lo que permite identificar diversos sub- períodos.
Así, entre 1956 y 1967 ambas ca- tegorías tuvieron un curso divergente: mien- tras la TMFT descendió un promedio de
1,4% al año, la TMNP ascendió un 0,4%
anual. La TMP experimentó un mínimo des- censo promedio anual equivalente a 0,6%
(cuadro 1).
A partir de 1967 descendieron todas las categorías de la mortalidad perina- tal. Este descenso fue más acelerado para la TMFT, que alcanzó un 3,8% anual entre
1967 y 1975, mientras que la TMNP se re- dujo en solo 2,9% anual. La mortalidad perinatal disminuyó un promedio anual de 3,3%.
Desde 1975 se identificó el ritmo del descenso de la TMP y sus dos categorías. Esta tendencia se detuvo en 1983 para la TMFT y el año siguiente para la TMNP. La caída para la TMFT en el período 1975-1984 fue de un promedio anual de 7%; para la TMNP fue de 6,5% y para la TMP, de
6,7%. Por último, en los anos más recientes se observó una estabilización de la TMP y de todas sus categorías.
Figura 1. Tendencias de la mortalidad perinatal, fetal tardía y neonatal precoz. Chile, 1956-1986
L
:i - 52 16-
a 14-
g 12- g lo-
w _
cm 8
6-
PennataJa
Neonatal precozb Fetal tardíaa
4 dia
1 a 6 días
21
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985
Año
aPor OOOnac~m~entos bPor1 000 nacldoswos
CUADRO 1. Mortalidad perinatal, fetal tardía y neonatal precoz. Chile, 1956-1986
Mortalidad perinatal Mortalidad fetal tardía Mortalidad neonatal precoz
Cambio anual Cambio anual Cambio anual 4
Años Tasaa medio (%) Tasaa medio (%) Tasab medio (%) E
1956 48,2 27.9 20,9 2
-0,6 -1,4 +0,4 2
1967 45,0 23,6 21,9 2
-3,3 -3,8 -2,9 Q
1975 33.0 -6,7 16,4 -7,0 16,9 -6,5 3
1984 13,o 6,1 7,o
+3,8 +2,5 +5,0 3
1986 14,0 634 737 8
Fuente: Ministerio de Salud de Chile. 2
a Por 1 000 nacimientos. .
b Por 1 000 nacldos vivos.
õi z 22
2
Mortalidad
fetal tardía
En la figura 2 se muestran al- gunos factores maternos que influyen en el riesgo de muerte fetal tardía y que solo fue posible estudiar para los anos más recientes. La TMFJY fue más elevada en madres menores de 15 anos y mayores de 35 años:
en los grupos de edades intermedias fluctuó alrededor de 5 por 1 000 nacimientos to- tales, y fue cinco veces más alta en los gru- pos de edad extremos.
La forma de la curva de mortali- dad por edad de la madre es muy semejante en las distintas paridades (véase la figura 2), así como también en los diferentes anos ana- lizados (figura 3).
El riesgo de muerte fetal en primíparas se redujo en todos los grupos de edad entre 1982 y 1985, con la excepción de las primíparas precoces (menores de 15 anos), en las que se observó aumento, pro- bablemente debido a un mejor registro (fi-
gura 4).
En relación con el peso del re-
cién nacido, la TMFT fue menor para los fe- tos de menos de 1000 g que para el grupo situado entre 1000 y 1499 g, a partir del cual se experimentó un descenso sostenido para volver a aumentar levemente en los de más de 4 000 g (figura 5).
Entre 1982 y 1986, anos en que se contó con información sobre las causas de las muertes fetales tardías que hubo, las complicaciones de la placenta, del cordón umbilical o de las membranas constituyeron la causa de aproximadamente 40% de todas las defunciones fetales que ocurrieron des- pues de las 28 semanas de gestación (cuadro 2). Ocuparon el segundo lugar entre las cau- sas de muerte la hipoxia intrauterina y la as- fixia al nacer (20%), seguidas por las enfer- medades maternas no relacionadas con el embarazo (15 % ).
Aunque tuvieron una tasa re- lativamente baja, las anomalías congénitas llaman la atención por su estabilidad en el
Figura 2. Mortalidad fatal tardii según edad y paridad de la madre. chile, 1985
Figura 3. Mortalidad
fetal tardía
según edad de la madre. Chile, 1982,1985 y 1986Figura 4. Mortalidad fatal tardia según edad de la madre en primíparas. Chile, 1982-1985
40 - 40 -
1982 30 -
3- 3-
2. I I I I I I , I 2 I , , , , , , ( 15 20 25 30 35 40 45 50 15 20 25 30 35 40 45 50
Edad(años) Edad(años) aPor OOOnac~m~entos aPor 1 000 naclmlentos.
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas de Chile. Fuente: Instituto Nacional de Estadislicas de ChIle.
Figura 5. Mortalidad fatal tardía según paso al nacer. Chile, 1982 y 1986
20 0
<500 500-999 1 ooo- 1 500. 2000. 2500. 3000. 3500. 4000. 1499
24500 1999 2499 2999 3499 3999 4499
Peso (9) 01982
11986
aPorl 000 naclmientos
CUADRO 2. Mortalidad fetal tardía según grupos principales de causas. Chile, 1982-1986
Grupos de causasa
Tasa de mortalidad fetal tardiab
1982 1983 1984 1985 1986
Complicaciones de la placenta, del cordbn umbilical o de las membranas (762) Hipoxia intrauterina y asfixia al nacer (768) Enfermedades maternas no relacionadas con
el embarazo (760)
Otras afecciones y las mal definidas (779) Anomalías congknitas (740-759)
Complicaciones del trabajo de parto o parto y traumatismo del nacimiento (763 y 767) Complicaciones maternas del embarazo (761) Ciertas afecciones originadas en el período
perinatal (764, 765, 766, 769, 770, 772, 774 y 776)
Enfermedad hemolítica (773)
Infecciones perinatales y sífilis congénita (771 Y 090)
Todas las causas
262 143
85 99 47
32 27
13 4
13 725
238 102
78 67 43
26 17
8 5
4 588
256 113
73 66 47
23 12
238 101
77 62 47
578 248 129
95 64 47
24 12
3 636
Fuente: Anuano de demografía, 1982-7986. Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Estadlsticas de Chile. a De acuerdo con la Cfasificacidn Internacional de Enfermedades. 9a. revisi6n. Washington, DC, Organizacidn Panamericana
de la Salud, 1978. Publicacidn Cientlfica 353. b Por 1 000 nacimientos.
tiempo; en cambio, las defunciones fetales por complicaciones del trabajo de parto o del parto y por complicaciones maternas del embarazo mostraron una tendencia clara- mente descendente, al igual que las afec- ciones mal definidas y las originadas en el período perinatal.
D
ISCUSION
Todo análisis cuantitativo de la
menos de 1 OCO g al nacer, ya que no es ló- gico suponer un riesgo de muerte menor en los fetos de menos de 500 g y entre 501 y 999 g que el que corresponde al grupo de 1 000 a 1499 g. La explicación más plausible de esta contradicción es el registro incom- pleto de las muertes fetales de más bajo peso. Obviamente, este subregistro conduce a subestimar la mortalidad fetal tardía, de modo que la tasa calculada a partir de los datos disponibles resulta varios puntos más baja que la real. Es probable que esta subes- timación sea mayor para los anos iniciales del período de estudio que para anos re- cientes; por lo tanto, los resultados pueden representar un descenso de la mortalidad fe- tal tardía menor que el real. En consecuen- cia, aunque la magnitud de la TMFT sea re- lativamente incierta, no cabe duda de que con el transcurso del tiempo se ha producido un notable descenso del riesgo de muerte fetal.
Las diferencias observadas a lo largo del tiempo en la intensidad del des- censo de la mortalidad perinatal son co- herentes con las prioridades de las políticas de salud, que a partir de finales de los años sesenta han impulsado el establecimiento de centros de atención perinatal de alta com- plejidad a lo largo del país. Estos nuevos centros han ido acompañados por la forma- ción de posgrado en neonatología de las nuevas generaciones de pediatras; el aumento del porcentaje de partos institu- cionales, que en 1986 alcanzó 97,7%; el re- conocimiento oportuno del embarazo de alto riesgo, favorecido por la mayor cober- tura en el control de la embarazada, y la introducción de técnicas que ayudan a de- terminar el bienestar fetal, como la ultraso- nografía obstétrica y la vigilancia electró- nica del parto.
El descenso de la TMNP se re- fiere fundamentalmente al período que sigue después del primer día de vida, ya que las defunciones de las primeras horas están no- tablemente influenciadas por malforma- ciones congénitas y otras causas difíciles de evitar. Desgraciadamente, las limitaciones de la información básica no nos permitieron mostrar cuáles fueron las causas de muerte neonatal precoz determinantes en el des- censo de la tasa y cuales se mostraron más refractarias. No obstante, la inmaturidad extrema y los trastornos respiratorios han sido identificados en distintos estudios clíni- cos como las causas más frecuentes de de- función (3,10).
Los resultados de este estudio ponen de relieve la importancia que tiene como factor de riesgo el embarazo en la ado- lescencia, ya que en el grupo de madres de menos de 15 anos la TMlT fue cinco ve- ces mayor que en las edades siguientes. Este mayor riesgo, unido al aumento de la fre- cuencia del embarazo en edades muy tem- pranas justifican concentrar los esfuerzos en programas de prevención de embarazos pre- coces (12-13).
La persistencia de un alto riesgo de muerte fetal en los productos de madres mayores de 35 años constituye una justifica-
ción clara de los esfuerzos que se llevan a 2 cabo en Chile desde hace más de 20 años en la planificación de la familia, los cuales han “z logrado reducir considerablemente la fre-
2 2 cuencia del embarazo en dicho grupo de edad. En estudios recientes (14) se ha com- 3 probado estadísticamente el peso que ha 9 tenido el descenso de la fecundidad en la 3 mortalidad infantil, y especialmente en la neonatal. Aunque no está demostrado, es 8 2 muy probable que se haya conseguido el . mismo efecto con respecto a la mortalidad -2 *
fetal. z
Para mantener el ritmo del des- .‘f censo en la mortalidad perinatal y particu- t? lar-mente en la fetal tardía en Chile, en los próximos anos deberá tenderse a estanda-
y materiales para la atención maternoinfan- til en los 27 servicios de salud del país, ya que estudios previos (IZ-15) han llamado la atención sobre la correlación inversa que existe entre el número de muertes infantiles por causas evitables y algunas actividades relacionadas con la atención profesional del parto, las visitas domiciliarias de enfermeras a recién nacidos, el índice de ocupación de camas obstétricas y el número de horas de atención prestada por médicos pediatras y ginecoobstetras. Según dichos estudios, en las zonas de menos mortalidad se disponía de un mayor número de tales servicios. En uno de estos estudios (25) se verificó que las variables de atención médica más relaciona- das con las diferencias de mortalidad infantil entre los servicios de salud del país eran las horas de atención médica ginecoobstétrica y pediátrica. Este recurso era el que presen- taba mayor heterogeneidad entre los servi- cios, de modo que el promedio nacional de horas de servicios pediátricos invertidas por nacido vivo fue de 6,1, con un intervalo de
1,8 a 14.1, y el promedio nacional de horas de wvicios obstétricos invertidas por na- cido vivo fue de 3,6, con un intervalo de 0,3 a 9,0.
También es preciso fomentar en- foques innovadores, como los programas de educación en salud perinatal y maternoin- fantil con participación de la comunidad. Estos han sido descritos, tanto en su marco conceptual como con respecto a sus carac- terísticas metodológicas, y puestos en prác- tica en algunas zonas del país (16, 17).
R
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AGxo de demografía, 1956-81. Santiago, . e.
7 Chile, Ministetio de Salud e Instituto Na- cional de Estadísticas. Anuario de Ademo-
grafía, 1982-86. Santiago, Chile. 8
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S
UMMARY
PERINATAL MORTALITY
IN CHILE, 1956-1986
The trend of perinatal mortality in Chile is analyzed for the period from 1956
to 1986, showing changes in late fetal mor- tality according to age of the mother, parity, and weight of the newbom. Overall perina- tal mortality, including both late fetal and
early neonatal mortality categories, fol- lowed a general downward trend. The de- crease was not steady, however, and the rate was not the same for both categories. Be- tween 1956 and 1967 the annual decline in perinatal mortahy was 0.6%, while from 1967 to 1975 it was 3.3%, and from 1975 to
1984, it was 6.7%. For the last two years of the study the rate was stable. The decrease observed coincides with the importance that has been given to perinatology as a special- ity, and to the establishment of numerous perinatal care centers throughout the coun- try. Nevertheless, new approaches are needed for the prevention of teenage preg- nancy and for the reduction of premature births.
