LA FARMACOPEA Y EL MÉDICO: TRATAMIENTO DEL C6LICO INFANTIL*
Por el Dr. FRANK C. NEFFI Kansas City, Mo.
Pocos trastornos comunes de la infancia resultan tan molestos para los miembros de la familia inmediata, y tan confusos y complicados para el médico y enfermera, al mismo tiempo que tan exentos de conse- cuencias desastrosas para el enfermo como los accesos del llamado cólico, mal este que la mayoría de las criaturas padecen en mayor o menor grado durante los primeros dos a cinco meses de la vida, o sea la época que podrfamos llamar el periodo hipertónico de la primera infancia.
En la práctica se ha descubierto la ineficacia de los antiguos remedios caseros, y al médico no le ha sido siempre fácil facilitar alivio, aunque la farmacoterapia y el mantenimiento de un régimen especial pueden triunfar por completo. El manejo de las criaturas verdaderamente neuropáticas impondrá un procedimiento algo distinto.
Comportamiento normal en el perfodo neonatal.--El recien nacido comienza con esos moldes de conducta que persisten desde la vida fetal, o sean los reflejos ingénitos. Adquiere entonces nuevos moldes, a veces designados como respuestas condicionadas, que se relacionan con su experiencia en el nuevo ambiente, debidos algunos a dependencia de la madre, y otros a su nueva existencia independiente. Muy sensible y plitstico el cerebro neonatal, reacciona, según le pareEe al observador, en una forma hiperactiva a las impresiones. Lo mismo que un acumu- lador recién cargado hace reaccionar al encendedor inmediata y enérgica- mente, asf el cerebro y sistema nervioso de la criatura normal al reaccio- nar intensamente en los primeros meses de la vida, trasmiten impulsos a todo el organismo.
En un ambiente favorable, es decir, quieto y sin perturbaciones, el recién nacido que descansa en su salacuna suele mostrarse somnoliento, salvo por un breve período antes de las comidas, y no podemos eludir la convicción de que el llanto enérgico suele proceder de los ejemplares ffsicamente más maduros. Sin embargo, estos accesos de lloro inexpli- cable pueden cesar en la misma forma repentina en que empezaron con el mero expediente de colocar un pezon de goma en la boca, o voltear al enfermito tranquilamente a la posición prona. El recién nacido a menudo manifiesta algtin signo de malestar al ser tocado, en particular si sè le flexionan hacia adelante la cabeza o piernas.
* Traducido por la Oficina Smitaris Panamericana del JOUT. Am. Med. Asan., mmyo 4, 1040, p. 1746. t Del Departamento de Pediitrfa, Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas, Eanmf~ City, Kan.
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El reflejo del sobresalto.-De importancia en los recién nacidos es un fenómeno que puede provocar fácilmente el observador que golpea bruscamente los lados de la cuna o el colchón en el sitio cercano a la cabecera de la criatura. Este reflejo de sorpresa del organismo, llamado a veces la “reacción del abrazo,” que describiera por primera vez Moro: de Heidelberg, aparece en las criaturas hacia el sexto día de vida, y alcanza su acmé como al mes y continiía por tres meses 0 más. Con- siste en una rápida extensión de 10s brazos, seguida de una curvatura o arqueo de ambos al aproximarlos, y acompañada a menudo de una vibración simultánea del antebrazo.
También se presentan otros movimientos somáticos. La desaparición gradual de este reflejo debese probablemente al acondicionamiento por virtud del desarrollo de las inhibiciones. McGraw2 ha discutido el tema de este reflejo y las alteraciones progresivas en su forma. El llanto suele acompañarlo, y Moro opina que el fenómeno sin duda procede del sobresalto del niño.
Comportamiento consecutivo al período neonatal.-Por lo general a los pocos días de retirar al niño del hospital, o sea hacia la tercera o cuarta semana, se muestra más vivo e inquieto y perturbable, y mani- fiesta la tendencia a llorar de súbito sin aviso o causa aparente. De viejo se ha tenido la costumbre de considerar esos estallidos agudos como debidos al dolor intestinal, y posiblemente a meteorismo o efecto de la indigestión. Otras explicaciones populares en el hogar imputan el lloro al malestar gástrico, debido a aerofagia, dolores de hambre produ- cidos por insuficiente leche de pecho o de biberón, alimeútación impropia, nerviosidad de la madre lactante, empobrecimiento de la leche de pecho, o si se utiliza una fórmula, a que no le sienta bien al niño, lo cual debe ser manifiesto si hay heces mal digeridas.
No mejora la situación aI cambiar el horario de alimentación o probar nuevos alimentos. Si el niño ha sido manif?estamente mal alimentado, debe emplearse más alimento, pero esto no mejorará el estado nervioso, pues puede fácilmente sobrevenir desnutrición debida a frecuentes e irreflexivos cambios.
Interpretación del cólico.-Me ha parecido desde hace varios años que el grito penetrante o lIoro de la criatura pequeña debe ser consi- derado como una característica; una extensión del reflejo del sobresalto, o una reacción fisiológica comparable al mismo. El hecho de que el cólico desaparezca a la edad de tres o cinco meses puede explicarse tomando por base el desarrollo de inhibiciones. Se ha dicho que sobre- vienen alteraciones graduales en el molde o patrón de la reacción del lloro. Según ya hemos mencionado, las respiraciones motoras y su
1 Moro, E.: “Das erste Trimenon,” Miln&. med. Wclmchr., tomo 65, 1918, p. 1147.
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reflejo alcanzan su acmé más o menos hacia la edad de un mes y el lloro inmoderado puede continuar por varios meses, constituyendo una especie de método con que la criatura resuelve las situaciones que le ocasionan sobresalto.
La criatura es más susceptible de tener accesos de llanto si permanece en casa sin ir al hospital. En las estrechas paredes del dormitorio el llanto infantil reacciona sobre la madre, de modo que ésta puede estar constantemente bañada en lágrimas y perder sueño y apetito, todo 10
cual, sin duda, dificulta la producción de leche. Vemos este emocio- nalismo en la mayor parte de las madres jóvenes en los primeros meses, debido, posiblemente, al estado de agotamiento glandular consecutivo al embarazo. Si la criatura grita la madre llora, y esto también parece natural visto que el lactante estaba hasta poco antes unido físicamente a la madre. Ya convierta o no el estado emotivo en inadecuada la producción de leche de pecho, lo cual parece posible, la madre apenas puede estar en aptitud de atender a la situación.
Mejoramiento del ambiente.-Necesítase un completo cambio en el régimen de la criatura y lo más importante es establecer la quietud absoluta. En los distritos urbanos la mayor parte de las casas no se prestan para el sueño tranquilo de una criatura hacia la hora en que el cólico es proverbial, o sea, desde las primeras horas de la tarde hasta las 10 de la noche o más tarde. Se han hecho muchos esfuerzos por explicar el hecho de que la mayor parte de las criaturas tienen a esa hora sus accesos de lloro mientras que durante el resto de la noche y la mañana duermen profundamente por virtud del agotamiento que experimentan. Una explicación tentativa da por sentado que hay una decidida disminución de la leche materna en la segunda mitad del día, pero la criatura puede continuar trastornada, aunque se le faciliten alimentos en abundancia.
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La criatura debe ser mantenida en una habitación bien ventilada e iluminada suavemente. No debe haber exceso de ropa, ni tampoco faltas de higiene como las que representan la ropa sucia o mojada. Muchas de esas criaturas lloran todo el tiempo que reciben el molesto baño diario que no debe durar más de algunos minutos.
Conviene evitar toda manipulación innecesaria, pero debe levantarse y sujetarse al niño tranquila y suavemente por algún tiempo antes de la alimentación. En tiempo apropiado puede suministrársele adecuado aire libre y he solar cada día. Un mínimo de atención dedicada por
los adultos a la criatura calmará las cosas. Todas las manipulaciones deben hacerse con lentitud y sin sobresalto, de manera que los movi- mientos se parezcan a los que vemos de cuando en cuando en el cine con el nombre de movimiento lento, ya que la criatura con c6lico no debe ser sacudida, mecida, o agitada.
Técnica de la alimentación.-Cuando llega la hora de la comida, conviene que la madre lleve a la criatura a un cuarto tranquilo y de luz velada, donde nada impida la somnolencia natural que se presentará al acabar de consumir el alimento. Manteniendo al niño casi erguido durante la comida, ingiere menos aire y si lo ingiere, puede éste salir más pronto.
Como el estado hipertónico no guarda relación con el trastorno ah- menticio, bastará con cualquiera fórmula completa normal apropiada para la criatura. Es innecesario cambiar del pecho al biberqn, pero la alimentación mixta puede estar indicada si es insticiente la leche de pecho. La regularidad en las horas de la comida proporciona al niño la oportunidad de descansar el mayor tiempo posibIe entre las comidas, que de preferencia en estos casos deben ser a intervalos de cuatro horas. El niño alimentado adecuadamente con el biberón no necesita cambio en la composición del alimento. Si el trastorno infantil se debe a ma- lestar intestinal, no observaríamos la alteración beneficiosa que tiene lugar en el medio hospitalario. En el hospital hay menos trastornos debidos a la manipulación, dada la política reinante del Ikssez faCe y la ausencia de los familiares, y el brusco alejamiento de un ambiente de . allegados cansados y preocupados parece surtir efecto en poco tiempo.
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Además de los cambios mencionados, se necesitan sedantes, y Bstos actúan r4pida y a menudo teatralmente, procediendo el alivio no de su acción anodina, sino de su efecto calmante.
Tratamiento medicinal,-El sedante proporciona alivio rápido, a menudo desde las primeras dosis, y debe administrarse con regularidad cada cuatro horas por espacio de varios días. Me parece que la gradua- ci6n de la dosis conforme a la edad es segura y absolutamente satis- factoria. Debe administrarse la dosis calculada, y después que ha obtenido reposo, puede disminuirse. Si se necesita, puede repetirse media dosis más a la hora o dos. Tal vez se descubra que no todas las criaturas de la misma edad necesitan exactamente la misma dosis, Las indicadas en la tabla adjunta han resultado suficientes según la experiencia. Limitaré mi lista de drogas a cuatro, creyendo que es mejor aprender la acción de algunas de efecto comprobado.
Fenobarbital soluble
Edad en ~emanaa (Fenobarbiti sódico) Sulfato do atropina Sulfato de oodelna gm
La selección de sedantes debe conformarse al orden que aparece en la tabla. Los mejores resultados han sido obtenidos con el fenobarbital soluble (fenobarbital sódico) que puede administrarse sin temor. Realza la acción de las drogas administradas el atender a que se disuelven bien, a que est6n privadas de todo sabor desagradable, y a que un jarabe sirva de vehículo principal. Cuando se emplean estas dosis en forma de prescripción, las mezclas aquí expuestas han resultado excelentes desde el punto de .vista del resultado terapéutico, solubilidad, sabor, permanencia y otros requisitos farmac&uticos.
Al escribir la receta, el medico debe recordar que 30 CC de los líquidos habituales ~610 representan de 6 a 7 cucharaditas, y 5 CC una cucharadita. El sulfato de atropina es absolutamente soluble y no posee sabor desagradable. Para mayor inocuidad al administrarlo, no debe suminis- trarse en gotas a domicilio. La prescripción 2 es agradable y no repugna.
PREBCRIPCI~N l.-Fenobatbital soluble
$ Fenobarbital soluble.. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.250.40 Agua de menta piperita.. . . . . . . . . . . . . . . . . 16.00 Elixir aromfitico.. . . . . . . . . . . . . . . . . .para obtener DO.00
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PP.EBCRlprnóN Z.-St¿lfato lis atropGvJ
gmoco
Ij Sulfato de atropina.. . . . , . . . 0.007-0.0016 Agua de canela.. . . ._. . . . 15.00 Elixir arombtico.. . . . .._ _ . . . . . . . . , . . . .pam obtener 90.00 Una cucharadita contiene de 0.00003 a 0.00006 gm de sulfato de atropina. R6tio: Una cucharadita cads cuatro horas antes de laa comidas.
gm 0 CC 3 Sulfato dewdeins... 0.072-0.16
Agua de canela.. . . . ..%... 16.00 Elixir arom&ico. . . . . , . . . . . . .pam obtener 90.00 Una cucharadita contiene de 0.003 8 0.004 gm de sulfato de oadelna. Rdtulc: Uns cucharadita, cada curttro horas antes de las comidas.
La codema ejerce efecto sedante, pudiendo emplearse el fosfato o el sulfato (prescripcibn 3).
En el WJico” del período hipertónico se ha descubierto que la atro- pina sola tal vez no dé los brillantes resultados que rinde en el pfloroes- pasmo (vómito) de la criatura verdaderamente neuropática. Pueden emplearse a la vez la atropina y la codefna combinando las dos recetas que aparecen más arriba, y administrando de una a dos cucharadas antes de cada comida hasta tranquilizar al enfermo.
En caso de apuro puede muy bien utilizarse la tintura alcanforada de opio (“pareg6rico”), debido a su accesibilidad, pues se suele guardar en casa. A menudo la primera llamada, o más bien grito de la criatura, tiene lugar ya avanzada la noche, cuando es difícil encontrar una botica abierta. El sabor de la tintura alcanforada de opio es algo desagradable, en particular para los adultos, que en su calidad de padres tal vez la consideren impropia para una criatura pequeña. En realidad, ésta tal vez sea la explicación de las pequeñas dosis inadecuadas, tales como algunas gotas, que se han solido administrar a las criaturas. Además, cuando se mezcla con agua, el aspecto turbio acrecienta 10s reparos. En el hogar debe aconsejarse a la madre que cuente las gotas ordenadas en un vasito de vino, y las mezcle con una cucharadita de jarabe de maíz, pudiéndose entonces administrar con un cuentagotas. Una combinación sedante que da resultado aparece en la prescripción 4. _. PEEBCRIPCI~N 4.-Tintura alcanforada de opio
$ Tintura, Ganforada de opio.. . . . _ . . . . . _. . . , . . . 16.00 Tintura compuesta de espliego.. . . . . . . . . . . . . . , . . 7.60 Jarabe arom&tico de ruibarbo. . . . . . . . . . . . . . .pam obtener 60.00 Un CC contiene 0.23 co de tintura alcanforadrt de opio.
Rótulo: De media & una cucharadita en una cantidad igual de jarabe de DI&, adminivtrada con cuentagotas, y repitiendo según 88 ordene.
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trar por períodos prolongados y con regularidad sedantes contra los cólicos. Como a menudo ejercen efecto acumulativo, es posible inte- rrumpir la medicación de cuando en cuando. Los ataques suelen desa- parecer a medida que la criatura aumenta de edad.
La madre a veces llama para decirnos que la dosis de medicina no aquieta al niño, y éste puede también regurgitar el medicamento. De todos modos, podemos repetir cualquiera de las dosis anteriores en esos casos dentro de una hora, porque una dosis más es mejor que un au- mento en la concentración en la receta.
Para el alivio de la distensión abdominal que sobreviene en un pequeño porcentaje de los casos, acompañándose bien de estreñimiento o de diarrea, puede bastar con el sedante. Un enema también es eficaz, empleándose solución salina (una cucharadita de cloruro de sodio por medio litro de agua tibia). A fin de obtener los mejores resultados, colóquese al niño en posición prona con las caderas elevadas. Se intro- duce hasta una distancia de 5 o 7.5 cm una sonda bien lubricada tamaño 24 a 24 F., unida a una pera blanda o jeringa de fuente, dejándose que penetre con lentitud el agua. El amasamiento del abdomen ayudará a aliviar la distensión.
Hace 20 años, Haas comunicó varios casos de lo que denominó “hipertonicidad infantil,” consistiendo las características en c6licos, rigidez, hiperacción de los músculos involuntarios, vómito, peristaltismo visible, estreñimiento, nutrición imperfecta, irritabilidad general, in- somnio y lloro. El síndrome representaba una diátesis neuropática y piloroespasmo. Estos niños son rara vez observados hoy día. La explicación de Haas fu6 que el niño pertenecfa al grupo espasmófilo, en el cual existía una excitación del sistema nervioso aut6nomo, y recalcó la acción específica del sulfato de atropina en esos casos.
Conclusiones.-Cólico es un término que denota dolor paroxístico en el colon o abdomen. El dolor abdominal como manifestación grave en la infancia, si es agudo, reviste importancia en su valor diagnóstico de la obstrucci6n intestinal. En esta discusión no tocaré el dolor y el timpanismo debidos a diarrea, pues el tratamiento consiste en el aplicado .a la enfermedad causante.
El cólico, en el sentido en que se emplea en este trabajo, no se refiere al pfloroespamo y vómito o al tipo patológico conocido con el nombre de diátesis neuropática de la infancia, que fueron discutidos amplia- mente hace varios años. Si repasamos el índice de la literatura mundial acerca de la pediatría, tal como aparece en el Ameritan Journal oj Diseases oj Children, asf como-en los tratados, encontraremos el cólico considerado no como entidad, sino meramente como síntoma.
El “c6lico,” como manifestación común observada durante la primera .
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infancia, es una manifestación paroxfstica de lloro intenso que se ha supuesto, posiblemente sin que haya manera alguna de probarlo, que se debe a dolor abdominal. Obsérvase en las criaturas que lo pasan bien, asf como en aquellas que no aumentan de peso, en las amaman- tadas así como en las alimentadas con biberón. El término es impropio, pero lo ha sancionado el uso popular. Comprenderemos mejor el cuidado de las criaturas si reconocemos que el estado constituye un período hipertónico que atraviesan la mayor parte de los niños; su naturaleza paroxística parece asociarse con el susto o el sobresalto.
El tratamiento recomendado es la instalación y mantenimiento de un ambiente tranquilo, sedación médica por períodos de pocos días, y utilización de más medicación cuando se necesita. Algún caso dado tal vez necesitará un aumento bien definido de la ración alimenticia.
LA UNIDAD SANITARIA FRENTE A LA MORTALIDAD INFANTIL*
Por el Dr. J. FERMOSELLE BACARDí
Director de la Unidad Sanitaria Louis Schapiro, Cantón de La Unión, Costa Rica
La mortalidad infantil constituye uno de los problemas más impor- tantes para el país, como lo refleja el hecho de que año tras año mueren alrededor de 3,698 niños menores de 1 año (promedio de los últimos 5 años), con un mfnimo de 3,267 en 1938, y un máximo de 3,914 en 1935. En la gráfica puede constatarse la magnitud que ésta alcanza, tanto en las cifras absolutas, como en las relativas, calculadas, como es norma internacional, por 1,000 nacidos vivos. En los últimos años, el mejor coeficiente lo ofrece el año 1938, con 121.7; y el más elevado el año 1935, con 157.
En la clasificación que hacen Debré y Joannon’ para juzgar la in- tensidad de la mortalidad infantil, la catalogan del siguiente modo:
CUAD~Q No. l.-Intensidad de la mortalidad infantil2 según la clasijkación
Debré y Joannon
(1) Débil: menos del 4%, es decir, menos del 40 por mil (2) Moderada: de 4 a 6.99%, es decir, de 40 a 69.9 por mil (3) Fuerte: de 7 a 9.99%, es decir, de 70 a 99.9 por mil (4) Muy fuerte: de 10 y mhs %, es decir, de 100 y mSs por mil
l Trabajo presentado ante el II Congreso Sanitario Nacional celebrado en Sm JosB del 2 al 7 de diciem-
bre de 1940.
1 “La Mortal% Infantile et la Mortmat&t&” Pa&, 1933.
