Dr. ELOY DE ÁVILA FERNANDES

(1)

DEBATES EM REUMATOLOGIA

20.06.2012

(2)

CORTICÓIDE

TABAGISMO

(3)

Radiografias

(4)

(5)

 Osteonecrose

morte óssea secundária a interrupção do fluxo morte óssea secundária a interrupção do fluxo sanguíneo

 Necrose avascular

osteonecrose na epífise

 Infarto ósseo

mesmo processo envolve a metáfise e diáfise ósseas

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Radiografias

 ) l d á ê i

 a)Esclerose margeando área osteopênica

Anel esclerótico – osso reativo remodelando na junção necrose/osso viável

Etágio II Ficat‐Arlet modificado, Steimberg e ARCOg g  b) Sinal do crescente – fratura subcondral –

estágio III estágio III

 c) Achatamento segmentar da cabeça femoral com ou sem estreitamento articular e artrose com ou sem estreitamento articular e artrose secundária – ON avançada

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Quadro clínico no quadril

 Dor intermitente na virilha de início gradual

 Presente em repouso e exacerbadap

com suporte de peso

 Pode irradiar se para regiões glúteas  Pode irradiar‐se para regiões glúteas  Piora ao movimento, particularmente

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Causas de Osteonecrose

 Trauma‐ fratura/luxação



 Corticóide/estenose vascular

 Alcoolismo/metab anormal gordura/embolia  Pancreatite  Diabetes  Diabetes  Hiperuricemia   Radiação

 Outras com aumento de pressão intra‐óssea  Doença de Gaucher

 Doença de Gaucher

(9)

Causas de Osteonecrose

Restrição ou oclusão de vasos sangíneos: Coagulopatias

Coagulopatias

Embolos gordurosos

Bolhas de nitrogênio (doença de caisson ‐ disbarismo)

disbarismo)

Tabagismo ‐ vasoconstricção – isquemia

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Causas de Osteonecrose

Fatores indiretos com mecanismos pobremente entendidos

entendidos LES

Fatores genéticcos

M t ã d lá ti II

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Patogênese

 Corticóides e álcoolCorticóides e álcool

 Aumentam o tamanho e proliferação dos adipócitos intraósseos, deslocando a medula óssea

 Osso – compartimento não expansível  Aumenta a pressão intra óssea

 Aumenta a pressão intra‐óssea

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Métodos Diagnósticos

• _{Raios x}_{em Ap e P e}_RM _{das articulações}

sintomáticas

• Estágios iniciais

Ci il fi 64% di ó i

• Cintilografia ‐ 64% diagnóstica

MRI próximo 100%p

• Bone scanning of limited value for diagnosis of symptomatic oligofocal and multifocal osteonecrosis. J Rheumatol 2008;35(8):1629–34

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(14)

Métodos Diagnósticos

 % d ibilid d d ã

RM quase 90% de sensibilidade para detecção precoce

RM: estágio e extensão da doença RM: estágio e extensão da doença

 b l áf

Lesão subcondral geográfica na região

anterosuperior da cabeça femoral – local mais periférico da circulação intra‐óssea do fêmur proximal

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RM E ACHADOS HISTOLÓGICOS

 h h

Linhas serpiginosas hipointensas em T1

 Lesão de sinal variável rodeada por anel de hipossinal em T1  Margem de esclerose na TC

 Histologia do hipossinal – interface reativa entre osso viável e não viável

Sinal da dupla linha ‐ mais específico – mais de 80%

 Anel de hipossinal externoAnel de hipossinal externo

 Hiperssinal interno em T2 – zona de hiperemia e tecido de granulação na interface entre osso viavel e não viavel

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RM E INDICADORES PROGNÓSTICOS



 RM normal: bom preditor de ausência de doença  Porcentagem da superfície da articulação ocupada

pela necrose é fator mais útil para avaliar pela necrose é fator mais útil para avaliar prognóstico

 Prognóstico pior quando há aumento do volume da superfície afetada

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Classificação International de NAV

da cabeça femoral

0 Bone biopsy: AVN All other tests normal III Radiographs: crescent sign lesions

0 Bone biopsy: AVN. All other tests normal I Scintigraphic or MRI: positive lesions subdivided based on location (medial, central, and lateral) and percentage of III Radiographs: crescent sign, lesions subdivided based on location (medial, central, and lateral) Involvement of femoral head IA <15% involvement IB 15–30% involvement IC > 30% involvement ) and percentage of involvement of femoral head IIIA <15% involvement or <2‐mm IC > 30% involvement II Radiographs: osteosclerosis, cystic, osteopenia, or mottled femoral head without collapse or acetabular involvement

Scintigraphy or MRI: positive lesions

depression of femoral head IIIB 15–30% involvement or 2‐ to 4‐mm Scintigraphy or MRI: positive lesions subdivided based on location (medial, central, and lateral) and percentage of involvement of femoral head depression of femoral head IIIC >30% involvement or >4‐mm depression of femoral head IV R di h fl tt d ti l IIA <15% involvement IIB 15–30% involvement IIC >30% involvement IV Radiographs: flattened articular surface, joint space narrowing, acetabular changes osteophytosis changes, osteophytosis Association for Research on Osseous Circulation. Committee on terminology and classification. ARCO News 1992;4:41

(19)

Quantificação Estadiamento e Prognóstico

Quantificação, Estadiamento e Prognóstico

• _{Dimensões da necrose – predizer fratura e}

destruição articular ç

• _{Métodos de quantificação variam desde}

simples a sofisticados exigindo uso de simples a sofisticados, exigindo uso de softwares avançados.

• _{Dados limitados de reprodutibilidade a} variação interobservadores nas técnicas variação interobservadores nas técnicas quantitativas

K.N. Malizos et al. / European Journal of Radiology 63 (2007) 16–28

(20)

Área de suporte de peso Área de suporte de peso

WB= parâmetro mais confiável para predição de desfecho  Favorável se <45%;  Favorável se <45%;  Desfavorável se >45% Crítica Crítica

O estudo não avaliou a região mais i i d b

anterior e superior da cabeça

femoral, que em última análise, é a região mais afetada

Lafforgue P. Early‐stage avascular necrosis of the femoral head: MR imaging for prognosis in 31 cases with at least 2 years of follow‐up. Radiology 1993; 187:199–204.

(21)

(22)

ÍNDICE DE NECROSE

  +  < 190º b ó ti +  < 190º = bom prognóstico

 +  > 240º =  alto risco de fraturas

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RM E INDICADORES PROGNÓSTICOS

 I di íd i t áti l ã d NA é

 Indivíduos sintomáticos ‐ resolução da NA é rara

 Transplantados renais, pequenas NA subclínicas podem ir a resolução espontâneaç p

 Dois marcadores de alto risco para a doença em pacientes

NA i li i

com NA suspeita clinicamente:

 Reconversão precoce de medula hematopoiética para medula gordurosa

medula gordurosa

 Fise fechada completamente

 A presença qualquer destes achados e a ausência de

doença definitiva autoriza um segmento de curto prazo em pacientes com dor no quadril e fatores de risco para

osteonecrose

R.M. Watson et al / Radiol Clin N Am 42 (2004) 207–219

(24)

RM: Diagnóstico correto de fratura subcondral l

em pacientes com NACF sem colapso na

radiografia convencional?

CT como padrão de referência Conclusões:

 Acurácia da RM na avaliação de fraturas  Acurácia da RM na avaliação de fraturas

subcondrais não é satisfatória

 Di ó i f l i i ã ã

 Diagnósticos falso positivos não são

incomuns

 Interpretação de RM deve ser cuidadosa Diagnostic performance of MR imaging in the assessment of

subchondral fractures in avascular necrosis of the femoral head ‐ Lee‐ Ren Yeh – Skeletal Radiology ‐Accepted: 23 January 2009

(25)

(26)

Diagnósticos Diferenciais

 Osteoporose transitória do quadril, migratória regional fratura

migratória regional, fratura subcondral  Edema ósseo medular  Colagenoses  Colagenoses  Artrites infecciosas 

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Osteoporose Regional

Causas  Imobilização ou desuso  Síndrome simpático reflexa  Osteoporose regional migratória, transitória de grandes articulações ou osteoporose transitória do ou osteoporose transitória do quadril – MMII ‐ fraturas

subcondrais resolução completa, h d d l d homem meia idade, espaço articular mantido Osteoporose sistêmica associada, solicitar densitometria óssea European Journal of Radiology 67 (2008) 2–10

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Osteonecrose do Joelho

 ( k)

 1.Espontanea (sponk)

único côndilo‐ idosos‐ fratura subcondral

 dá d d

 2.Secundária –verdadeira

jovens‐ pós corticoidoterapia – múltiplos locais ‐ tíbia distal e fêmur proximal

fêmur proximal

 3.Pós artroscópica

um ou ambos côndilos no joelho operado um ou ambos côndilos no joelho operado

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ON SECUNDÁRIA ON SECUNDÁRIA Localização:

Qualquer grande articulação Qualquer grande articulação

Quadril – 90% de todas outras grandes articulações combinadas Joelho – segundo mais afetado (10% da incidência do quadril) Ombro

E tá i i i i i Estágios iniciais:

Sintomas leves ou inespecíficos

Estágios tardios:

Colapso articular

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No joelho:

 Poucas séries com mais de 50 casos

 Ausência de estudos prospectivos comparando a eficácia de diferentes tratamentos

(31)

Clínica



 Dor de início gradual – côndilo medial, lateral do fêmur, ou ambos

 História de um ou mais fatores de risco  Corticóides ou lupus os mais comuns  Corticóides ou lupus os mais comuns  Dificuldades diagnósticas no joelho:

 Rotura meniscal ou lesões ligamentares  Rotura meniscal ou lesões ligamentares

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Classificação de Ficat and Arlet (sponk)

 d á i bi ã d i é i

Cada estágio: combinação de tres critérios Nível de redução do espaço articular

Evidência de colapso do contorno do côndilo Evidência de colapso do contorno do côndilo Padrão trabecular

Para ON secundária utilizar a mesma Para ON secundária utilizar a mesma