Hospital do Servidor Público Municipal
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM CRIANÇAS
CRITICAMENTE DOENTES: REVISÃO DA LITERATURA
DANIELLE DOS SANTOS
SÃO PAULO 2012
DANIELLE DOS SANTOS
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM CRIANÇAS
CRITICAMENTE DOENTES: REVISÃO DA LITERATURA
SÃO PAULO 2012
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal para obtenção do título de Residência Médica.
Área: Pediatria.
Orientador Dr. Paulo Sérgio Lucas da Silva.
SANTOS, DANIELLE
Transfusão sanguínea em crianças criticamente doentes: revisão da literatura. Danielle dos Santos. São Paulo, 2012
____p.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do HSPM-SP, para obter o título de Residência Médica, na área de Pediatria.
_____: 1 Transfusão Sanguínea
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO O AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo,
______________________________ Assinatura do autor
______________________________ E-mail do autor
AUTORIZO A INCLUSÃO APENAS DO RESUMO DO TCC DE MINHA AUTORIA NA BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO.
____________________________ Assinatura do residente
Danielle dos Santos
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM CRIANÇAS CRITICAMENTE DOENTES: REVISÃO DA LITERATURA São Paulo, ______________________2012. _____________________________________ Professor Orientador _____________________________________ Professor Examinador _____________________________________
RESUMO
SANTOS, Danielle. Transfusão sanguínea em crianças criticamente doentes: revisão da literatura. Monografia (Residência Médica). Hospital do Servidor Público Municipal. São Paulo, 2012.
Objetivo: avaliar o uso de transfusões de sangue em crianças doentes. Método: pesquisa descritiva, qualitativa com revisão da literatura. A pesquisa baseou-se em artigos e sites sobre a temática. Conclusão: o uso de transfusões de concentrado de glóbulos vermelhos é comum nas UTIP. Mas, há poucos dados para orientar os prestadores nessa prática. Estudos vêm sugerindo que esses pacientes podem ter risco aumentado para morbidade e mortalidade quando submetidos à transfusão.
ABSTRACT
SANTOS, Danielle. Blood transfusion in critically ill patients: a literature review. Monograph (Residency). Civil Servants Municipal Hospital. São Paulo, 2012.
Objective: To evaluate the use of blood transfusions in critically ill children. Method: A descriptive, qualitative review of the literature. The research was based on articles and websites on the subject. Conclusion: The use of transfusions of packed red blood cells is common in pediatric intensive care units. However, there are few data available to establish guidelines that practice. Studies have suggested that patients undergoing blood transfusions may be at increased risk for morbidity and mortality.
À minha família pelo apoio e por tudo que representa em minha vida.
Ao Prof. Dr. Paulo Sérgio Lucas da Silva, pela orientação deste estudo e amizade. Ao Hospital do Servidor Público Municipal, pelo apoio na realização da residência médica. Aos Professores Doutores da Residência Médica, pelas orientações e amizade.
SUMÁRIO Resumo Abstract 1. INTRODUÇÃO ... 1.1 Contextualização ... 1.2 Tema ... 1.3 Problema ... 1.4 Objetivos ... 1.4.1 Objetivo Geral ... 1.4.2 Objetivo Específico ... 1.5 Justificativa ... 2. MÉTODOS ... 3. REVISÃO DA LITERATURA ... 3.1 A anemia e as transfusões ... 3.2 Compensação fisiológica na anemia e as implicações da transfusão ... 3.3 Riscos da transfusão sanguínea ...
4. DISCUSSÃO ... 5. CONCLUSÃO ... 6. REFERÊNCIAS ... 11 11 12 12 12 12 12 13 14 15 15 17 17 20 23 24
11
1. INTRODUÇÃO
1.1 Contextualização
A anemia é comum em crianças gravemente doentes internadas em unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIPs). Existem numerosas causas para a anemia de doença grave, incluindo anemia crônica, perda de sangue oculto e doença de base e tratamentos que causam supressão da medula óssea. A resposta inadequada da eritropoietina na anemia em pacientes críticos é descrita em adultos, bem como em crianças. No entanto, não existem dados disponíveis sobre a perda de sangue em crianças internadas em UCIPs (BATEMAN et al., 2007).
As transfusões de glóbulos vermelhos (RBC) são uma terapia comum em crianças gravemente doentes e feridas. Há múltiplos riscos associados com transfusões de hemácias, incluindo a transmissão de infecções, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão, comprometimentos hemodinâmicos, sobrecarga de volume intravascular, hemólise aguda e imunossupressão (Van der Watering et al., 1998; BLAJCHMAN; VAMVAKAS, 2006).
A transfusão também pode ser uma intervenção útil em outras condições, incluindo sepse grave, síndrome do desconforto respiratório agudo, malignidade e crises de células falciformes. A transfusão de CH, é muitas vezes fornecida no intra e pós-operatório, tanto por causa da esperada perda de sangue ou para acelerar a recuperação (TYRRELL; BATEMAN, 2012).
Desse modo, dentro dessas definições, existem muitos fatores que norteiam o intensivista para tomar a decisão da utilização de concentrado de hemácias. A decisão pode ser pautada em um desejo de se evitar níveis intensos de anemia, o que poderia ser considerado perigoso ao paciente. Além disso, visto que a transfusão de concentrado de hemácias(CH) aumenta a capacidade do transporte de oxigênio e o fornecimento de oxigênio, o intensivista pode optar pela
12
transfusão como um esforço de melhorar a recuperação, limitando a falta de oxigênio dos tecidos.
Neste estudo, nós focamos em crianças admitidas à unidade de terapia intensiva pediátrica(UTIP) que poderiam potencialmente se beneficiar de intervenções específicas tais como protocolos de utilização de sangue ou terapia de eritropoietina; considerando que os pacientes com um tempo de internação maior que 48 horas representam 20% das internações de UCIP, e que representam um elevado uso de recursos (MARCIN, SLONIM; POLLACK; RUTTIMANN, 2001).
1.2 Tema:Transfusão sanguínea em crianças criticamente doentes: revisão da literatura
1.3 Problema
A pergunta que se pretende responder é: como se pode avaliar o impacto da anemia e a necessidade de transfusão de hemácias nesses pacientes?
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo Geral
Avaliar o impacto da anemia e o uso de transfusões sanguíneas em crianças criticamente doentes.
1.4.2 Objetivo Específico
13
1.5 Justificativa
Meu interesse ao estudar esta temática, surgiu pelo fato de saber que há várias causas de anemia em crianças criticamente doentes e que a perda de sangue em pacientes em UCIP é um evento frequente.
Esta pesquisa possibilita melhor conhecer a anemia, seu tratamento e os riscos da transfusão de sangue.
Assim, poderá contribuir para a análise e reflexão de outros pesquisadores interessados na temática.
Por tudo isso um estudo como este se justifica além de poder contribuir para o segmento da saúde e a área acadêmica, de forma especial.
14
2. MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, qualitativo de revisão da literatura.
O estudo descritivo exige do investigador uma série de informações sobre o que se deseja pesquisar (TRIVIÑOS, 1987).
Para Polit; Hungler (1995), a pesquisa qualitativa busca a descrição e a exploração dos fenômenos em cenários naturais.
Os dados foram coletados pela pesquisadora com base em artigos e sites e foram analisados e interpretados a fim de que respondessem à problemática da pesquisa.
Esta monografia foi iniciada entre junho e agosto de 2012, a pesquisadora após coletar os dados, fez o devido fichamento para iniciar a sua redação.
15
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1 A anemia e as transfusões
A anemia é uma expressão que identifica um número reduzido de glóbulos vermelhos ou nível de hemoglobina inferior ao normal. Um glóbulo normal dura em média 120 dias.
Trata-se de uma condição comum em crianças criticamente doentes, admitidas em unidade de cuidados intensivos pediátricos (UCIPs), conforme Krafe; Jacobs et al., 1994).
Anemia em crianças criticamente doentes é quase sempre tratada por transfusão de sangue e estas transfusões têm sido associadas com o uso de UCIP.
Assim, o uso de transfusões de concentrado de glóbulos vermelhos é comum na definição da UCIPs. No entanto, até recentemente existem poucos dados para orientar os prestadores nessa prática. Estudos em adultos de unidades de terapia intensiva têm mostrado menos resultados favoráveis em pacientes que receberam transfusões de células vermelhas de sangue. Isto levou ao questionamento da prática de transfusão de glóbulos vermelhos em pacientes pediátricos em estado crítico. Novos dados indicam que o uso de uma hemoglobina limiar de transfusão de >7g/dl não produz resultados melhores (ARMANO; GAUVIN; DUCRUET et al., 2005).
A origem da medicina transfusional, foi há 350 anos e marcou o primeiro registro de sucesso de transfusão de sangue de animal para animal. Desde então, houve melhorias no armazenamento de sangue que possibilitaram avanços notáveis na cirurgia e medicina (ISTARHANOUS, et al., 2011).
Desse modo, a transfusão de glóbulo vermelho alogênico vem sendo amplamente acreditada e se constitui em uma das maiores contribuições para a medicina moderna.
16
No entanto, conforme os autores citados acima, questões que envolvem a segurança do fornecimento de sangue surgiram no passado e mudaram o conceito de transfusão de sangue por se constituírem em uma parte da solução que faz parte do problema. Assim, como resultado evitar-se a realização de transfusão ganhou popularidade nas duas últimas décadas.
Observa-se que nos últimos anos, os meios de transmissão de doenças virais ou bacterianas, através do sangue transfundido vem sendo reduzido (GOODNOUGH et al., 1999). No entanto, novas preocupações apareceram com base em um conjunto crescente de evidências, sugerindo que a transfusão de sangue apresenta riscos para além das complicações infecciosas, sobretudo nos pacientes criticamente enfermos. Estes riscos não infecciosos incluem reações alérgicas, imunomodulação, hemólise e vêm sendo associados ao tempo prolongado de permanência na UCIP e na unidade hospitalar, com aumento da morbidade e mortalidade registradas em vários estudos em adultos (VINCENT et al., 2002; VINCENT; PIAGNERELLI, 2006).
Hébert e cols.. (1999); Lacroix et al. (2007) em seus estudos apontaram que embora a convicção entre muitos profissionais de cuidado à saúde seja que a transfusão de hemácias pode salvar vidas em uma população de pacientes definidos, recentes estudos vêm demonstrando potenciais efeitos deletérios do uso liberal de sangue em adultos e crianças criticamente doentes.
Observa-se que a possibilidade de que a transfusão de hemácias é usada atualmente em excesso, a ponto de causar dano ao invés de beneficiar, sendo considerada uma questão desafiadora para cada médico, pois este avalia a quem deve receber a transfusão e a quantidade necessária. Percebe-se que mais de 22 milhões de unidades de produtos de sangue são transfundidos nos Estados Unidos da América (EUA) anualmente, sendo a maior parte dessas transfusões administradas por anestesiologistas e intensivistas no pré-operatório e em cuidados intensivos. É preciso também compreender o risco e o benefício constante na relação de produtos de sangue que não pode ser subestimada (DELLINGER; ANAYA, 2004; ISTAPHANOUS et al., 2011).
17
3.2 Compensação fisiológica na anemia e implicações da transfusão
Conforme relatos de Istaphanous e cols.l., (2011), a transfusão de hemácias tem como principal objetivo aumentar a oferta de oxigênio (DO2) e também aumentar o consumo de oxigênio nos tecidos com a preservação da função do órgão, que, em teoria, só estaria comprometido se a utilização do oxigênio pelo tecido estivesse restrito pela oferta de oxigênio (DO2). Observa-se que a oferta de O2 global é dependente, sobretudo, de três fatores: 1) concentração de hemoglobina (Hb), 2) débito cardíaco (DC) e 3) a proporção relativa de oxi-hemoglobina, isto é, a percentagem de saturação de oxigênio (SaO2).
Desse modo, o oxigênio é transportado no sangue combinado à Hb, embora haja uma quantidade relativamente pequena que está livremente dissolvida no plasma sanguíneo. Quando totalmente saturado, cada grama de hemoglobina pode transportar cerca de 1,34 ml de oxigênio à temperatura corporal normal. De modo oposto, o oxigênio dissolvido no plasma é diretamente proporcional à concentração de oxigênio (PAO2).
Conforme Blinman; Maggard (2000), em teoria, na transfusão de sangue através do aumento do nível de Hb, deverá também aumentar a capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue e proporcionar meios eficazes para o aumento global do oxigênio na clínica.
3.3 Riscos de transfusão de sangue
Vários fatores podem prejudicar a capacidade do sangue armazenado em aumentar o DO2 aos tecidos locais. Além, disso, na prática, a maioria dos pacientes transfundidos não apresentam hemorragia, mas, sim, leve ou moderada anemia. Geralmente, esses pacientes são bem compensados e podem ser candidatos adequados para tratar a anemia de modo medicamentoso.
18
Distúrbios eletrolíticos também podem ocorrer na transfusão de sangue. Dado o menor volume de distribuição, essas anormalidades são mais prováveis de ocorrerem após transfusão de sangue maciça ou mudanças em crianças com baixo peso (por exemplo, mais comum em UTIN que em UTIP). O anticoagulante citrato no sangue transfundido pode quelar o cálcio e produzir a hipocalcemia transitória. Pacientes com disfunção hepática são particularmente de risco, por causa do metabolismo do citrato e o clereance estarem diminuídos. Hipercalemia é também comum e pode ter consequências fatais em crianças gravemente doentes, particularmente na UTIN (ISTAPHANOUS et al., 2011).
Para esses pacientes, transfusão pode representar um risco. Quando os clínicos consideram a necessidade de transfusão, o processo deve incluir não só a consideração de indicação e benefícios, mas também os riscos imediatos e possíveis resultados clínicos negativos secundários à transfusão de hemácias (BLINMAN; MAGGARD, 2000; KLEIN; SPAHN; CARSON, 2007).
Observa-se também que a reação transfusional febril não hemolítica é a reação mais comum encontrada e, geralmente autolimitada, em razão da presença de citoquinas pirogênicas e outros conteúdos intracelulares libertados pelos leucócitos do doador ou transfundidos ao interior do componente do sangue propriamente dito.
Conforme citam Heddle e cols. (1993), esta reação ocorre com frequência muito mais benigna em transfusão de plaquetas em comparação com a transfusão de hemácias. A redução de leucócitos no sangue transfundido diminui significativamente a prevalência desse tipo de reação.
As reações transfusionais hemolítica aguda são mais preocupantes em razão da incompatibilidade ABO, e estima-se que ocorra 1 em 14.000 a 1 em 38.000 transfusões, embora a frequência relatada seja provavelmente uma sub-representação bruta da verdadeira incidência (EDER; CHAMBERS, 2007). A intensidade da reação é variável, e metade de todos os doentes, quase não apresenta efeitos negativos. Entretanto, tais reações são responsáveis pela grande maioria das mortes em transfusões e estima-se ser responsável por uma morte a cada 100.000 casos transfundidos (DELLINGER; ANAYA, 2004). As reações transfusionais hemolíticas agudas são causadas com menor frequência e
19
estima-se que sejam causadas por antígenos de grupos sanguíneos menores. Infelizmente, essas reações são difíceis de detectar, sobretudo em pacientes submetidos a anestesia geral.
Pacientes criticamente doentes são sensíveis aos efeitos da sobrecarga de volume, que pode ocorrer quando o volume total ou a taxa de administração de produtos sanguíneos excede a capacidade de um sistema cardiovascular mal funcionante. A sobrecarga aguda de volume manifesta-se com um edema pulmonar hidrostático, e o tratamento é em grande parte de suporte. Assim, se um paciente que está em risco de sobrecarga aguda de volume, a taxa de administração de produtos derivados do sangue deve ser diminuída, ou, em alternativa, o componente pode ser dividido em várias alíquotas menores (PERROTA; SNIDER, 2001; EDER; CHAMBERS, 2007).
Os protocolos nos bancos de sangue são rigorosos, mas a infecção é ainda uma potencial ameaça (GOODNOUGH et al., 1999). Isto é possível ocorrer porque as práticas de transfusão expõem os doentes a protozoários, vírus, bactérias e fungos. Assim, o risco global de morte por causa da transmissão bacteriana é reportada com uma frequência de 1 em 8 milhões de unidades de embalagens de glóbulos vermelhos transfundidos. Geralmente os essas infecções são causadas por bactérias gram-positivas, mas bactérias gram-negativas também têm demonstrando serem fatores de risco independente para uma maior mortalidade (KUEHNERT et al., 2001).
20
4. DISCUSSÃO
Bateman e cols.(2008) realizaram um estudo multicêntrico, prospectivo de anemia, perda de sangue e transfusão de sangue em crianças criticamente doentes. A anemia é um problema comum que afeta 74% das crianças durante ou imediatamente antes da internação em UTI. A perda de sangue através da retirada de sangue foi particularmente significativa no grupo mais jovem. Observaram que metade da população do estudo recebeu, pelo menos, uma transfusão. A maioria (74%) recebeu sua primeira transfusão nos primeiros 2 dias, após a internação e apenas 4% recebeu após a primeira semana. Estes dados fornecem evidências contra a terapia profilática em eritropoietina para evitar transfusões de sangue no cenário UTIP e centrar mais ênfase na prevenção de perda de sangue. Após a correção para a idade e gravidade da doença, o aumento do tempo de permanência e complicações mostrados nas crianças que receberam uma transfusão, forneceu evidência de apoio de esforços para minimizar que as transfusões devem continuar.
Sacher e cols.. (1985) e Hume e cols. (1957) verificaram em seus estudos que a maioria dos dados disponíveis sobre a incidência de anemia e transfusão em crianças é baseada em estudos neonatais. Desse modo, a anemia em crianças criticamente doentes é, geralmente, tratada por transfusão de sangue e as transfusões têm sido associadas a internação em UTIP.
Um estudo canadense realizado em um único centro revelou que 15% de todas as crianças na UTI receberam, pelo menos, uma transfusão (ARMANO et al., 2005) mas um estudo realizado em um centro britânico relatou que 48% de todas as crianças admitidas à UCIP recebeu, pelo menos, uma transfusão (MORRIS et al., 2005).
No entanto, pesquisas de opinião sugerem ao médico uma variabilidade nos valores de hemoglobina usadas para justificar nas decisões de transfusões de concentrado de hemácias em crianças entre 7 e 10g/dl (ZIMMERMAN et al., 1998; DESMET, LACROIX, 2004).
21
Kneyber e cols. (2007) encontraram um aumento de mortalidade e morbidade em crianças que receberam transfusão, e todas as suas transfusões de sangue foram depletadas de leucócitos. A constatação de que a maioria das mortes neste estudo ocorreu em pacientes com mais de 4 transfusões aumenta a necessidade de uma melhor compreensão do efeito da transfusão em crianças instáveis. Não houve aumento da taxa de mortalidade nas crianças que receberam uma ou duas transfusões.
Em 2008, Bateman e cols.., publicaram os resultados de um grande estudo observacional, multicêntrico e prospectivo, que investigou a incidência de anemia, a prática de transfusão de concentrado de hemácias e o desenvolvimento de complicações transfusionais em 977 pacientes pediátricos criticamente doentes. Os autores encontraram que 74% dos pacientes de longa permanência (> 48 horas) eram anêmicos na admissão, ou em algum momento de sua estadia na UCIP. Deste modo os autores observaram que 33% das crianças encontravam-se anêmicas no momento da admissão enquanto 41% desenvolveram anemia durante a o período de permanência. Para este estudo, foram definidos os seguintes pontos de corte para anemia (idade): 14,5g Hb/dl (neonatos), 9g/dl (2 meses), 10,5g/dl (6 meses), 11,5g/dl (2 anos) e 12 e 13 g/dl (meninos e meninas na adolescência). Assim, 49% dos pacientes receberam transfusão de CH durante sua estadia na UTIP, com uma média pré-transfusional de hemoglobina de 9,7g/dL ± 2,7g/dl). A perda diária de sangue entre esses pacientes foi 8,25mL (mediana, 0,32mL/kg/dia). O estudo também mostrou que a perda sanguínea por flebotomia foi associada à posterior transfusão. Isto é importante em pacientes pediátricos, em razão do pequeno volume total de sangue circulante em crianças. Estes dados mostram claramente o grande impacto da anemia, perda de sangue e transfusões na população pediátrica em UCIPs.
Três estudos realizados no Quênia envolvendo um grande número de crianças hospitalizadas mostrou que a anemia grave pode ser perigosa na população pediátrica hospitalizada. Os estudos mostraram que a mortalidade foi significativamente maior em pacientes com níveis de hemoglobina < 5g/dl e o risco de mortalidade foi diminuído quando estes pacientes foram tratados com transfusão de hemácias (LACKRITZ et al., 1992; ENGLISH et al., 2002).
22
Observa-se, portanto, que um determinado nível de anemia é potencialmente de risco, no entanto, o nível exato é incerto e provavelmente não é o mesmo para todos os pacientes. Em razão dos riscos inerentes dos estudos randomizados, seria necessário definir o menor limite seguro de anemia, mas é provável que não haja resposta para esta questão.
Em 2007, Lacroix e cols realizaram um estudo que avaliou a necessidade de transfusões em UCIP que envolveu 637 pacientes hemodinamicamente estáveis, crianças gravemente doentes que tiveram concentrações de hemoglobina inferiores a 9,5g por decilitro dentro de 7 dias, após a admissão em uma UTI. Foram selecionados aleatoriamente 320 doentes com um limiar de hemoglobina de 7g por decilitro para a transfusão de células vermelhas, (estratégia restritiva de grupo) e 317 pacientes com um limiar de 9,5g por decilitro (estratégia liberal de grupo).
Os resultados observados foram que as concentrações de hemoglobina foram mantidas a um nível médio (± DP) que foi de 2,1 ± 0,2g por decilitro menor no grupo de estratégia restritiva do que no grupo de estratégia liberal (com níveis médios mais baixos, 8,7 ± 0,4 e 10,8 ± 0,5 por decilitro, respectivamente, p < 0,001). Pacientes do grupo restritivo não receberam nenhuma transfusão de sangue, em comparação com 7 pacientes (2%) do grupo de estratégia liberal (P <0,001). Novas ou progressivas síndromes de disfunção de múltiplos órgãos (o resultado primário) se desenvolveram em 38 pacientes no grupo de estratégia restritiva, em comparação com 39 no grupo de estratégia liberal (12% em ambos os grupos). houve absoluta redução do risco com estratégia restritiva de 0,4%; intervalo de confiança de 95%. Houve 14 mortes em cada grupo dentro de 28 dias após o sorteio. Não foram encontradas diferenças significativas em outros resultados, incluindo eventos adversos.
23
5. CONCLUSÃO
Pelo estudo realizado, foi possível concluir que o uso de transfusões de concentrado de glóbulos vermelhos é uma prática comum nas UCIPs, mas, existem poucos estudos na literatura para orientar as melhores práticas.
Desse modo, estudos têm sugerido que esses pacientes podem ter maior risco de morbidade e mortalidade quando submetidos à transfusão.
A incidência de anemia, a expoliação de sangue e as transfusões na população de pacientes em UCIP são significativas.
Assim, estudos prospectivos devem ser realizados para estimar o impacto clínico de medidas destinadas a diminuir as coletas de sangue, para prevenir ou tratar a anemia e diminuir as transfusões em crianças gravemente doentes.
24
REFERÊNCIAS
ARMANO, R. et al. Determinants of red’ blood cell transfusions in a pediatric critical care unit: a prospective descriptive epidemiological study. Crit Care Med. 2005; 33: 2.637 – 2.644.
BATEMAN, ST; LACROIX, J; BOVEN K. et al. Anemia, blood loss, and blood transfusions in north american children in the intensive care unit. Am. J. of respiratory and critical care medicine . U. 178, 2008.
BLAJCHMAN, MA; VAMVAKAS, EC. The continuing risk of transfusion – transmitted infections. N Engl J Med 2006; 13: 1.303 – 1.305.
BLINMAN, T; MAGGARD, M. Racional manipulation of oxygen delivery. J Surg Res. 2000; 92: 120 – 141.
BURNUM, JF. Medical vampires. N. Engl. J Med 1983; 314: 1.250 – 1.251. BLAJCHMAN, MA; VAMVAKAS, EC. The continuing risk of transfusion – transmitted infections. N Engl J Med 2006; 13: 1.303 – 1.305.
CARSON, JL; NOVCEK H; BERLIN, JA et al: MORTALITY and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion, 2002; 42: 812 – 818.
DELLINGER, EP; ANAYA, DA. Infectious and immulogia consequences of blood transfusion. Crit. Care 2004; 8: 518 – 523.
DESMET, L; LACROIX J. Transfusion in pediatrics. Crit. Care Clin 2004; 20: 299 – 311.
ENGLISH, M; AHMED M; NGANDOC et al. Blood transfusion for severe analmia in children in Kenyan hospital. Lancet, 2002; 359: 494 – 495.
GOODNOUGH, LT; BRECHER, ME; KANTER, MA. et al. Transfusion medicine. First of two parts – blood transfusion. N. Engl. J Med 1999; 340 – 438 – 447.
25
HÉBERT, PC; WELLS, G; BLAJCHMAN, MA. et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in critical care investigators, Canadian critical care trials group. N. England J Med. 1999; 340: 409 – 417.
HEDDLE, NM; KLAMA, LN; GRIFFITHL, et al. A prospective study to identify the risk factors associated with acute reactions to platelet and red cell transfusions. Transfus.
HUME. H. et al. A survey of canadian neonatal blood transfusion practices. Transfus. 1997; 18: 71 – 80.
ISTAPHANOUS, GK; WEELER, DS; LISCO, SJ; SHANDER, A. Red blood cell transfusion in critically ill children: a narrative pedriatics care med 2011, u. 12, n. 2. KIKUCHI, BA. Anemia falciforme. 2 ed. Belo Horizonte: Health, 2003.
KLEIN, HG; SPAHN, DR; CAR SOW JL: Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet, 2007; 370: 415 – 426.
KNEYBER, MC et al. Red blood cell transfusion in critcally ill children is
independently associated with increased mortality. Intensive Care Med, 2007; 33: 1.414 – 1.422.
KRAFTE – JACOBS et al. Erythropoietin response to critical illness. Crit. Care Med 1994; 22: 821 – 826.
KUEHNERT, MJ; ROTH, VR; HALEY, NR et al.: Transfusion – transmitted
bacterial infection in the United States, 1998 through 2000. Transfusion 2001; 41: 1.493 – 1.499.
LACKRITZ, EM et al. Effect of blood transfusion on survival among children in a Kenyan hospital. Lancet, 1992; 340: 524 – 528.
LACROIX, J. et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N. Engl J Med 2007; 356: 1.609 – 1.619.
26
LACROIX, J; HEBERT, PC; HUTCHISON, JS. et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 1.609 – 1619. MARCIN, JP et al. Long – stay patients in the pediatric intensive care nuit. Crit Care Med 2001; 29: 652 – 657.
MORRIS, KP et al. A new formula for blood transfusion volume in the critically ill. Arch dis child 2005; 90: 724 – 728.
PERROTA PL; SNYDER, EL. Non – infectious complications of transfusion therapy. Blood Rev. 2001; 15: 69-83.
POLIT, DF; HUNGLER, BP. Fundamentos da pesquisa em enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
SACHER, RA et al. Blood component therapy during the neonatal period: a national survey of red cell transfusion practice. 1995. Transfusion 1990; 30: 271 – 276.
TRIVIÑOS, ANS. Introdução à pesquisa em Ciências Sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 1987.
VAN der WATERING et all. Beneficial effect of leucocyte depletion of transfused blood on postoperative complications in patients undergoing cardiac surghy: a randomized clinical trial. Circulation 1998; 97: 562 – 568.
VINCENT, JL; BARON, JF; REINHART T, K. et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA, 2002; 288: 1.499 – 1.507.
VINCENT, JL; PIAGNERELLI, M: Transfusion in the intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34: SP6 – S101.
ZIMMERMAN, R. et al. A survey of blood utilization in children and adolescents in a German university hospital. Transfus. Med 1998; 8: 185 – 194.
