Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVII, nº 67, pág. 45-49, Jul.-Set., 2005
Introdução
Oclusão intestinal é toda a situação clínica que impede a habitual progressão do conteúdo do tracto gastrointestinal e que quando presente no período neonatal é, com algumas excepções, a expressão clínica mais frequente da presença de patologia malformativa do tubo digestivo. A suspeita desta patologia é baseada nos achados clínicos presentes, constituindo uma das principais emergências cirúrgicas em pediatria.
O seu diagnóstico é frequentemente suspeitado em estudos ecográficos pré-natais e no recurso cada vez mais frequente à Ressonância Magnética fetal, os quais adquirem um papel valioso na abordagem pós-natal imediata.
Apesar das técnicas de imagem desenvolvidas nas últimas décadas, o radiograma simples do abdómen (RxSA) permanece o meio diagnóstico mais valioso na determinação da presença de obstrução. A aplicação da ecografia na oclusão intestinal neonatal tem sido alvo de numerosos estudos, desempenhando um papel contributivo e frequentemente diagnóstico. Os estudos contrastados do tracto gastrointestinal têm um papel importante no diagnóstico da oclusão intestinal, sendo as indicações para a sua aplicação precisos e adequados às diferentes situações clínicas. A Tomografia Computorizada e a Ressonância Magnética não contribuem habitualmente para o diagnóstico etiológico, pelo que desempenham, neste contexto, um papel secundário.
Os autores têm por objectivo descrever as situações clínicas de oclusão intestinal mais prevalentes no período neonatal, fazendo-se em relação a estas, informação sobre a sintomatologia e principais achados imagiológicos.
Considerações Gerais
O padrão gasoso intestinal no recém-nascido (RN) difere daquele encontrado na criança mais velha por conter pouca quantidade de líquido relativamente ao ar. Esta característica condiciona a presença de interfaces bem delimitadas, com pouca definição das ansas intestinais, não permitindo a distinção entre intestino delgado e cólon [1]. A distribuição do padrão gasoso intestinal no RN saudável é variável de criança para criança alterando-se frequentemente em função da alimentação e do choro. Após o nascimento é habitualmente possível identificar ar no
estômago, atingindo o intestino delgado em cerca de 3 horas e o recto ao fim de 12 horas [2] .
O diagnóstico de obstrução intestinal é baseado na interrupção da normal progressão de gás ao longo do tracto gastrointestinal e em padrões anómalos da sua distribuição. A sua avaliação etiológica é iniciada de forma sistemática após a avaliação clínica, baseada na presença de vómitos biliares, distensão abdominal de agravamento progressivo, no atraso ou ausência na eliminação de mecónio ou na paragem de emissão de gases e fezes. O RxSA demonstra habitualmente retenção gasosa a montante e pequena ou nenhuma quantidade de ar a jusante. Está habitualmente presente procidência dos flancos do abdómen e elevação diafragmática, condicionadas pela presença de ansas intestinais distendidas [1].
Incidências complementares, nomeadamente em decúbito ventral com raio horizontal e decúbito lateral esquerdo, permanecem importantes na avaliação da presença de níveis hidroaéreos, pesquisa de pneumoperitoneu e avaliação do preenchimento gasoso do recto.
A ecografia permite caracterizar a peristálise das ansas intestinais distendidas, avaliar a presença de edema e vascularização da sua parede, possibilitando ainda caracterizar a relação anatómica dos vasos mesentéricos [4].
Nas oclusões altas, o estudo contrastado do tracto gastrointestinal contribui frequentemente para o diagnóstico etiológico, permitindo informação relativamente à localização da obstrução, estando contra-indicado quando esta é completa. Quando necessário, este estudo deve ser centrado ao arco duodenal e primeiras ansas jejunais [4]. Nas oclusões distais o clister opaco permite o estudo morfológico do quadro cólico, podendo ainda ter acção terapêutica nos casos de suspeita de rolhão meconial.
A sistematização da diferente patologia causal da obstrução intestinal neonatal é variada, tendo-se optado por agrupá-las, de acordo com a literatura, em origem alta ou baixa, simplificando a compreensão dos achados clínicos e a abordagem radiológica:
Obstrução intestinal alta
Obstrução duodenal Atrésia duodenal
Oclusão Intestinal Neonatal
Marta Simões, Renata Jogo, Jorge Furtado
Pâncreas anular Má rotação intestinal Atrésia jejunal
Obstrução intestinal baixa
Atrésia ileal Íleus meconial Obstrução cólica
Dismotilidade/ imaturidade funcional Síndrome de rolhão meconial Síndrome do cólon esquerdo curto Doença de Hirschprung
Atrésia do cólon
Obstrução Intestinal Alta
Envolve um segmento proximal ao jejuno médio. A sua etiologia é variada orientando-se o presente trabalho para as situações com maior frequência na prática clínica, nomeadamente a atrésia duodenal e jejunal e a má rotação intestinal. O RxSA é habitualmente suficientemente esclarecedor, sendo o estudo contrastado do tracto gastrointestinal alto solicitado em situações equívocas e nos casos de obstrução incompleta.
Obstrução Duodenal
Causas específicas desta situação incluem a atrésia duodenal (frequentemente associada à presença de pâncreas anular ou a diafragma duodenal) e a má rotação intestinal (sob a forma de volvo ou bandas de Ladd).
Atrésia Duodenal
É a causa mais frequente de obstrução duodenal completa, manifestando-se clinicamente pela presença de vómitos habitualmente biliares após a primeira ingestão de leite. O achado radiográfico clássico consiste no sinal da “dupla bolha” constituído por imagem gasosa de maiores dimensões à esquerda correspondendo à dilatação gástrica e uma menor correspondendo ao duodeno proximal (Fig. 1). O estudo contrastado do estômago e duodeno é habitualmente desnecessário, não fornecendo informação adicional ao RxSA [1]. Na ecografia pode ser observada dilatação duodenal terminando em fundo de saco e aumento da peristálise gástrica.
A falência da normal rotação do tecido pancreático à volta do duodeno dá origem à situação denominada pâncreas anular, consistindo na presença de banda pancreática anómala que envolve a 2ª porção do duodeno. A obstrução pode ser completa, manifestando-se no período neonatal, ou incompleta permanecendo assintomático ou ser causa de sintomas durante a vida adulta.
Má Rotação Intestinal
A interrupção do normal desenvolvimento embrionário do intestino médio é responsável pela presença de um número variado de anomalias da rotação intestinal. Esta insuficiente rotação pode levar à fixação encurtada da raiz do mesentério, que contém a artéria mesentérica superior (AMS), permitindo uma rotação das ansas intestinais no sentido horário, condicionando um volvo. Na sua
ocorrência existe obstrução da 3ª porção do duodeno e interrupção do fluxo da AMS, resultando em isquémia intestinal por vezes fatal.
A má rotação intestinal pode ainda resultar na obstrução duodenal secundária à presença anómala de bandas peritoneais fibróticas (bandas de Ladd) que se formam entre o cego e a parede lateral direita do abdómen. As anomalias da rotação intestinal manifestam-se tipicamente durante o período neonatal com vómitos biliares, dor e distensão abdominal. O RxSA pode ser normal se a obstrução for recente ou incompleta ou pode demonstrar relativa pobreza de gás nas ansas intestinais [1] (Fig. 2). No trânsito intestinal pode ser evidente ângulo duodeno-jejunal à direita da coluna e um padrão típico em “bico de lápis” (Fig. 3) ou em “saca-rolhas” se a obstrução for respectivamente completa ou incompleta [1]. O clister opaco pode igualmente contribuir para o diagnóstico de casos equívocos se demonstrar um cego em posição anómala. Fig. 1 - Atrésia Duodenal. RxSA evidenciando o padrão típico em dupla-bolha r e p r e s e n t a n d o dilatação gástrica e duodenal proximal. Fig. 2 - Má rotação intestinal com volvo. RxSA em RN com instalação súbita de vómitos biliares demonstrando disten-são gástrica e duode-nal, com relativa pobreza de ar distal-mente.
Achados ecográficos sugestivos de volvo incluem: inversão da relação anatómica da AMS e veia mesentérica superior (VMS), dilatação duodenal com afilamento distal, ansa intestinal fixa na linha média e o sinal de Whirlpool que consiste na imagem ecográfica condicionada pelo enrolamento das ansas intestinais e da VMS em volta da AMS [5].
Atrésia Jejunal
Constituem cerca de 50% das atrésias que envolvem o intestino delgado e em aproximadamente 20% dos casos o seu envolvimento é multisegmentar [1]. No estudo radiográfico do abdómen, são caracterizadas pela presença de dilatação de ansas intestinais, presença de níveis hidroaéreos e ausência de gás distalmente. O trânsito intestinal não está habitualmente indicado para o seu diagnóstico, sendo o clister opaco geralmente requisitado para exclusão de microcólon, que quando presente traduz a presença de outros segmentos estenóticos do intestino delgado, nomeadamente ileais.
Obstrução Intestinal Baixa
Ocorre quando o segmento obstrutivo envolve o íleon ou cólon. Inclui diversas patologias, sendo as mais frequentes as atrésias ileais e cólicas, o íleus meconial, as síndromes de dismotilidade / imaturidade funcional e a doença de Hirschsprung.
Atrésia Ileal
É uma causa importante de oclusão intestinal baixa, podendo surgir de forma multisegmentar [1].
Clinicamente apresenta-se no RN com distensão abdominal, vómitos biliares e falência na emissão de mecónio.
O RxSA demonstra numerosas ansas intestinais distendidas ocupando todo o abdómen e presença de múltiplos níveis hidroaéreos (Fig. 4).
O clister opaco é diagnóstico de oclusão intestinal ileal distal ao demonstrar a presença de um microcólon de desuso. Nestas situações, o contraste deve progredir, se possível, proximalmente à válvula íleo-cecal, de forma a obter preenchimento ileal e demonstrar o segmento atrésico [1].
Íleus Meconial
Constitui cerca de 20% dos casos de oclusão intestinal no período neonatal e encontra-se frequentemente associado à fibrose quística, sendo forma de apresentação em cerca de 15% dos casos [1] (Fig. 5).
É consequência de obstrução intra-luminal do cólon e íleon distal caracterizando-se no RxSA pela presença de múltiplas ansas distendidas, caracteristicamente com ausência relativa de níveis hidroaéreos e aparência granitada, conferida pela mistura de ar e mecónio [3]. Fig. 3 - Má rotação intestinal com volvo. Imagem de perfil direito de
estudo contrastado do tracto gastrointestinal alto onde é possível apreciar discreta distensão duodenal terminando em “bico de lápis”e ausência de passagem de contraste distalmente, traduzindo obstrução completa.
Fig. 4 - Atrésia ileal. RxSA demonstrando a presença de ansas distendidas e presença de níveis hidroaéreos.
Fig. 5 - Íleus meconial complicado. Presença de múltiplas calcificações intra-abdominais traduzindo perfuração intestinal in utero.
O clister opaco é o método diagnóstico de eleição, permitindo a visualização de um microcólon de desuso e múltiplos pequenos defeitos de repleção em relação com fragmentos de mecónio (Fig. 6). Pode ser realizado com intuito terapêutico, levando a desimpactação do mecónio e alívio da obstrução [1].
Fig. 6 - Clister opaco de RN com íleus meconial. Observam--se múltiplos defeitos de repleção em relação com fragmentos de mecónio.
Obstrução do Cólon
Pode dever-se a estados de dismotilidade / imaturidade funcional e a patologias orgânicas, nomeadamente a doença de Hirschsprung e a atrésia do cólon.
Dismotilidade / imaturidade funcional Síndrome do Rolhão Meconial Síndrome do Cólon Esquerdo Curto
Trata-se de um conjunto de situações transitórias funcionais que se apresentam no período neonatal com oclusão intestinal distal, reconhecidas principalmente nos RN prematuros e em associação a algumas patologias (hipotiroidismo, hipoglicémia, diabetes materna, etc) (Fig. 7).
São causa relativamente frequente de oclusão intestinal transitória em que o clister opaco pode mais uma vez ser diagnóstico e terapêutico.
Estes doentes deverão ser reavaliados posteriormente de forma a excluir uma doença de Hirschsprung que possa estar subjacente à situação transitória descrita [3].
Doença de Hirschsprung
A doença de Hirschsprung é uma forma de oclusão intestinal baixa que resulta do não relaxamento de um segmento de intestino agangliónico (sem plexos de Auerbach e de Meissner) que leva a uma obstrução funcional à passagem do conteúdo intestinal.
É responsável por cerca de 15-20% dos casos de oclusão intestinal neonatal [3].
O segmento agangliónico varia em comprimento, estendendo-se proximalmente ao canal anal e segmento recto-sigmóide, que está envolvido em cerca de 80% dos casos [3] (Fig. 8).
Fig. 7 - Dismotilidade do cólon: RxSA onde é possível apreciar marcada distensão de ansas intestinais com presença de níveis hidroaéreos em todos os quadrantes do abdómen..
Fig. 8 - Clister opaco em criança com doença de Hirschsprung. Observa-se zona de transição recto-sigmoideia (Observa-seta).
Manifesta-se no período neonatal por oclusão distal com distensão abdominal e atraso ou ausência de emissão de mecónio.
Os achados são semelhantes aos encontrados noutras formas de oclusão baixa, sendo o clister opaco o método de eleição para o diagnóstico permitindo visualização de uma zona de transição entre o segmento agangliónico de menor calibre e a ansa proximal de calibre aumentado, achado presente em cerca de 65% dos RN atingidos [6]. A retenção de contraste às 24h é o sinal mais sensível, presente em mais de 80% dos RN embora seja pouco específico [6].
A maior causa de morte destes doentes consiste na enterocolite, com mortalidade de cerca de 30%, estando o clister está contra-indicado nesta situação [1].
Atrésia do Cólon
O cólon é a localização menos frequente de atrésias gastrointestinais, constituindo 5-15% dos casos [7]. Os achados radiológicos no RxSA são os de oclusão distal, sendo o diagnóstico confirmado pelo clister que revela um microcólon que termina no segmento atrésico.
Conclusão
A suspeita de oclusão intestinal no RN é baseada nos achados clínicos presentes e na avaliação radiográfica que permite habitualmente demonstrar retenção gasosa a montante e pequena ou nenhuma quantidade de ar a jusante. Os estudos contrastados do tracto gastrointestinal alto e o clister opaco dão um contributo essencial na determinação da localização da obstrução, tendo as recentes aplicações da ecografia contribuído para um refinamento diagnóstico. A TC e RM não fornecem habitualmente informação adicional aos restantes métodos de imagem, desempenhando um papel secundário, na avaliação etiológica da oclusão intestinal.
Bibliografia
1. Hernandez-Schulman, M. Imaging of neonatal gastrointestinal
obstruction. Radiologic Clinics of North America. 1999; Vol 36:6: 1163.
2. Berrocal, T.; Torres, I.; Gutiérrez, J.; Prieto, C.; del Hoyo, M. L.: Lamas, M. Congenital Anomalies of the Upper Gastrointestinal Tract. RadioGraphics 1999; 19: 855.
3. Berrocal, T., Lamas, M.; Gutiérrez, J.; Torres, I.; Prieto, C.; del Hoyo M. L. Congenital Anomalies of the Small Intestine, Colon, and Rectum. RadioGraphics 1999; 19: 1219.
4. Le Dosseur, P.; Dacher, J.N. ; Avni. F. Imagerie posnatale d’une
occlusion digestive en 2001. Societé Francophone d’Imagerie Pediatric.
5. Chao, H.C.; Kong, M.S. ; Chen, J.Y.; Lin, S.J. ; Lin, J.N. Sonographic
features related to volvulus in neonatal intestinal malrotation. Journal
of Ultrasound Medicine. 2000; 19:371.
6. Rosenfield N.S.; et al: Hirschsprung disease: Accuracy of the barium
enema examination. Radiology 150:393, 1984.
7. Powell, R.W.; Raffensperger, J.G. Congenital colonic atresia. J Pediatr Surg 17:166, 1982.
Correspondência
Marta SimõesRua Coelho da Rocha nº27, 4ºEsq 1250-087 Lisboa
