Avanços na Patologia cirúrgica. Renée Zon Filippi Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital Israelita Albert Einstein

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Avanços na Patologia cirúrgica

Renée Zon Filippi

Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital Israelita Albert Einstein

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Avanços… Avanços… Neoplasias de pulmão Câncer colorretal Carcinoma gástrico Melanoma

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Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão

Carcinoma não pequenas células (NSCLC) - Maior causa de morte no mundo

Infinitas mutações genéticas – algumas: opções terapêuticas

Mutações no EGFR : tratamento com inibidores leva Mutações no EGFR : tratamento com inibidores leva a uma resposta superior, maior sobrevida livre de progressão de doença

Maioria dos adenocarcinomas de pulmão EGFR mutados ou os + para rearranjo do gene ALK são sensíveis aos inibidores de TKIs

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Maioria dos sucessos terapêuticos tem sido adquiridas em pacientes não fumantes com mutações únicas

Maioria dos sucessos em NSLCC –quase

exclusivamente em adenocarcinomas ou carcinomas de grandes células, com mutações genéticas

de grandes células, com mutações genéticas exclusivas (EGFR , ALK e BRAF )

Maioria dos estudos considera a expressão de DNA – correlação com expressão de DNA, alterações no

RNA e proteomics – infância

Sucessos terapêuticos são restritos a doença com estadio alto e recorrente

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Testes podem ser feitos em biópsias (material parafinado fixado em formalina)

11-50% de discordâncias de resultados entre tumor primário e focos metastáticos (dependendo do gene investigado e do exame) – preferência para realizar o investigado e do exame) – preferência para realizar o exame na metástase, recorrência ou amostra pós

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Distribution frequency (A) and overlap (B) of the genotypes observed.

Sequist L V et al. Ann Oncol 2011;22:2616-2624

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EGFR (éxon 19 e 21 ~ 90%)

Mulheres, asiáticas, não fumantes ou ↓ história de fumo

Histologia: Adenocarcinoma (antigo bronquioloalveolar)

bronquioloalveolar)

Melhora na sobrevida (estudos fase lll) em pacientes com estadio avançado

EGFR como fator de melhor prognóstico

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Gene ALK : estimula proliferação celular e inibe apoptose Translocação ou inversão – maioria inv EML4-ALK (4-8% dos casos)

Pacientes jovens (40-60 anos) , homens , não fumantes, apresentação com estadio avançado , maioria

adenocarcinomas (pequena % escamosos) adenocarcinomas (pequena % escamosos)

Neoplasias pouco diferenciadas, grande parte mucinosas , com necrose e infiltrado linfocítico proeminentes

Rearranjo do gene ALK não representa fator prognóstico favorável

Resposta a drogas TKIs anti-ALK (crizotinib)

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Mutações do eixo RAF/MAPK podem envolver a região do K-RAS e BRAF (3-8%)

BRAF

• Maioria em fumantes, faixa etária mais alta

• Adenocarcinomas com padrão heterogêneo (papilar) • Adenocarcinomas com padrão heterogêneo (papilar)

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Estudos moleculares no Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão adenocarcinoma de pulmão

KRAS: GTPase envolvida na transdução de sinal da via MAPK

Neoplasias com

mutações no KRAS não respondem a terapia anti-EGFR

Mecanismo de

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Câncer colorretal

15% das neoplasias malignas colorretais são

caracterizadas por instabilidade de microssatélites, (1/5)– Sd Lynch

Microssatélites são sequências simples repetidas de 1-6 pares de base e particularmente suscetíveis a erros de replicação de DNA

erros de replicação de DNA

“Instabilidade”: pequenos acréscimos ou decréscimos no números de repetições dos

microssatélites no genoma , que ocorrem devido a defeitos nos genes de reparo de pareamento

(mismatch repair genes “MMR”)

15-20% das neoplasias malignas colorretais – síndromes familiares

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Câncer colorretal

Síndrome de Lynch (HNPCC) – caracterizada por um genótipo definido (defeito genético germinativo nos MMR) , neoplasias malignas de cólon, endométrio, Id, hepatobiliares, uroteliais e pâncreas

Síndrome de Turcot: variante - tumores cerebrais malignos

malignos

Síndrome de Muir-Torre: múltiplos tumores sebáceos malignos e benignos, e queratoacantomas

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Câncer colorretal

Infiltrado linfocitário Diferenciação Infiltrado linfocitário Diferenciação

mucinosa

Padrão medular Reação Crohn-símile

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Câncer colorretal

Utilizados pra selecionar possíveis candidatos para Sindrome Lynch

Debate – mais de ¼ de casos perdidos

90% dos casos com mutação AD em um dos maiores genes MMR : MLH1 ou MSH2

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Câncer Colorretal

MLH1 MSH2

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Câncer Colorretal

Resultado IH Defeito genético provável

Perda de MLH1, PMS2 MLH1

Perda de MSH2, MSH6 MSH2

Perda isolada de MSH6 MSH6

Perda isolada de PMS2 PMS2

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Câncer Colorretal

IH (BP)

Experiência/Técnica fácil e disponível Sensível Perde mutações

PCR (BP)

Necessário tumor e tecido normal Sensível Perde mutações Perde mutações missense nos MMR (inativam ptns sem inativar expressão) Perde mutações germinativas no MSH6

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Câncer Colorretal

Mutação no BRAF p.V600E (C.1799T>A) e

hipermetilação no MLH1 são frequentemente observadas em tumores esporádicos com

instabilidade de microssatélites (40%)

IH com perda de MLH1 – Análise de mutação do IH com perda de MLH1 – Análise de mutação do BRAF

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Câncer Colorretal

Teste IM : utilidade clínica para neoplasias esporádicas

Neoplasias esporádicas com fenótipo MSI-H tem

melhor prognóstico e não respondem a terapia com 5-FU

5-FU

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Câncer Colorretal – KRAS e BRAF

Apresentação de doença metastática 10% Sobrevida 18-21 meses

Terapia alvo EGFR

Bloqueia as vias RAS-BRAF-MAPK e PI3K-PTEN-AKT Tumores com mutações no KRAS e BRAF inibem as drogas antiEGFR quanto ao bloqueio destas vias -Guia de terapia

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Câncer Gástrico – HER2

Terapias moleculares alvo para o HER2 são bem estabelecidas para o carcinoma mamário

Trial ToGa (Estudo clínico fase lll internacional)

evidenciou que o anticorpo monoclonal anti Her-2

(Trastuzumab) é efetivo em prolongar a sobrevida em carcinomas gástricos e TGE com hiperexpressão de carcinomas gástricos e TGE com hiperexpressão de HER2 - Detectada somente nos adenocarcinomas gástricos tipo intestinais

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Câncer gástrico –HER2

Diferenças entre carcinomas mamários e gástricos:

Padrão de coloração da membrana celular (coloração basolateral e completa)

Número de células positivas (cluster em Bxs e 10% em peças)

em peças)

Tipo histológico do tumor

Heterogeneidade – evento frequente no ca gástrico (patogênese? Resposta a terapia? Progressão?)

FISH, CISH ou SISH?

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3+ 2+

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Qual teste para HER2 para seleção terapêutica? Pacientes com amplificação do gene HER2 mas

negativos para a expressão da proteína (0/1+) não se beneficiaram da terapia (ToGA) – 22.5% da

população HER2 + inicial

A vantagem de sobrevida mais alta ocorreu nos

pacientes que mostraram hiperexpressão de HER2 e amplificação do gene

Papel da IHC como primeiro método para teste do HER2

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Questões em aberto

1)Heterogeneidade e amostragem das lesões endoscópicas

2)Heterogeneidade e biologia/clínica da neoplasia 3)Amplificação/Hiperexpressão do HER2 homogênea 3)Amplificação/Hiperexpressão do HER2 homogênea

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Melanoma

Neoplasia muito maligna , com resistência a terapia e prognóstico ruim na doença metastática

Terapias usando agentes específicos para alterações moleculares prevalentes nos diferentes subtipos

Mutações no KIT e BRAF Mutações no KIT e BRAF

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Melanoma – KIT

Melanomas lentiginosos acrais e de mucosas (20%) -eventualmente em MM que nascem em pele com dano solar intenso

Mutações pontuais nos éxons 11*,13,17

Demonstração de mutação no KIT está associada com resposta aos seus inibidores (mesilato de

com resposta aos seus inibidores (mesilato de imatinib, sorafenib, dasatinib...)

O aumento no n°de cópias no locus KIT (FISH ou PCR) , na ausência de mutação , não parece estar associado a resposta a terapia - Resposta melhor com os 2 juntos

Novas pesquisas surgindo em relação a mutações específicas no KIT podem informar/ selecionar um inibidor específico que melhor funcionaria para cada caso

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Melanoma - BRAF

Mutações no BRAF ocorrem primariamente em

melanomas com pele com dano solar intermitente (50%)

Alvo terapêutico – drogas ativas contra a mutação do BRAF V600E

Importante detectar e distinguir mutações – V600E, V600K (15-20%) e outras menos comuns- podem haver diferenças nos índices de resposta

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Melanoma - NRAS

Mutações no NRAS ocorrem em 10-15% dos subtipos de melanomas

Status do NRAS pode sugerir uma melhor resposta a terapia com IL-2

Pacientes com melanomas NRAS mutados podem ter Pacientes com melanomas NRAS mutados podem ter prognóstico pior do que os BRAF mutados ou nos

não mutados

Trials em andamento -diferenças clínicas e

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Melanoma Melanoma

Mutações no KIT, NRAS e BRAF são mutuamente exclusivas (genes na mesma via sinalizadora)

Análise de mutação

Amostras em bloco de parafina , com boa representatividade

representatividade

Boa fixação da amostra (nem pouco nem muito) Evitar amostras submetidas a descalcificação

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