cadernos Saúde Coletiva NESC UFRJ

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Saúde Coletiva

cadernos

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Catalogação na fonte – Biblioteca do CCS / UFRJ C a d e r n o s S a ú d e C o l e t i v a / U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o d e J a n e i r o , N ú c l e o d e E s t u d o s d e S a ú d e C o l e t i v a , v . X I V , n . 4 ( o u t . d e z 2 0 0 6 ) . R i o d e J a n e i r o : U F R J / N E S C , 1 9 8 7 - . T r i m e s t r a l I S S N 1 4 1 4 - 4 6 2 X 1 . S a ú d e P ú b l i c a - P e r i ó d i c o s . I I . N ú c l e o d e E s t u d o s d e S a ú d e C o l e t i v a / U F R J .

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CA D E R N O S SA Ú D E CO L E T I V A, RI OD E JA N E I R O, 1 4 ( 4 ) : 5 5 7 - 5 5 8 , 2 0 0 6 – 5 5 7

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U M Á R I O

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D I T O R I A L

A criação do IESC – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Direção do IESC – gestão 2006-2008 ... 559

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R T I G O S

Conhecimentos e atitudes dos cirurgiões-dentistas do Programa Saúde da Família de Aracaju-SE em relação aos pacientes com HIV/Aids

Valéria Noia Ribeiro, Allan Ulisses Carvalho de Melo, Liana Nascimento Freire ... 561 Grandes represas e seu impacto em Saúde Pública I: efeitos a montante

Fabíola A. S. Oliveira, Jörg Heukelbach, Rômulo C. S. Moura, Liana Ariza,

Alberto N. Ramos Jr., Márcia Gomide ... 575 Enfrentando as perdas dentárias na terceira idade: um estudo de representações sociais Grasiela Piuvezam, Aurigena Antunes de Araújo Ferreira, Maria do Socorro

Costa Feitosa Alves ... 597 Professores afastados da docência por disfonia: o caso de Belo Horizonte

Adriane Mesquita de Medeiros, Sandhi Maria Barreto, Ada Ávila Assunção ... 615 A “Influenza hespanhola” em Cataguases, Minas Gerais

Alen Batista Henriques ... 625 O risco ocupacional no setor de raio-X diagnóstico de um hospital universitário Eduardo Borba Neves; Marcia Gomide ... 643 Avaliação de sistemas de pontuação para o diagnóstico da tuberculose na infância Ethel Leonor Noia Maciel, Reynaldo Dietze, Cláudio Struchiner ... 655

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5 5 8 – CA D E R N O S SA Ú D E CO L E T I V A, RI OD E JA N E I R O, 1 4 ( 4 ) : 5 5 7 - 5 5 8 , 2 0 0 6

Utilização de informações para controle social: o caso do Conselho do Distrito Sanitário III do Recife

Luiz Geraldo Santos Wolmer, James Anthony Falk ... 665

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E S E S

O beber feminino: a marca social do gênero feminino no alcoolismo em mulheres Beatriz A. Lenz Cesar ... 683 A transição para a parentalidade e a relação de casal de adolescentes

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VALIAÇÃODESISTEMASDEPONTUAÇÃOPARAODIAGNÓSTICODATUBERCULOSE NAINFÂNCIA

Evaluation of score systems for the diagnostic of childhood tuberculosis Ethel Leonor Noia Maciel1_{, Reynaldo Dietze}2_{, Cláudio Struchiner}3

RESUMO

A tuberculose (TB) é reconhecida como uma das mais importantes causas de mortalidade no mundo. O diagnóstico da TB na infância tem entre suas muitas dificuldades a identificação bacteriológica do Mycobacterium tuberculosis (MTB). Devido a este fato, vários sistemas de pontuação baseados em escores têm sido desenvolvidos com o intuito de auxiliar no diagnóstico. Estes instrumentos, entretanto, apresentam uma grande variação na sua sensibilidade e especificidade. Recentemente, o Ministério da Saúde (MS) do Brasil desenvolveu um sistema de pontuação e recomendou sua utilização nos serviços onde esta faixa etária é atendida. O objetivo desta revisão é avaliar criticamente os diversos sistemas de pontuação propostos para o diagnóstico da TB em crianças no país e no mundo e subsidiar a discussão para utilização do sistema proposto pelo MS. Estudos indicam que este sistema pode alcançar especificidade de 86% e sensibilidade entre 87% e 100% quando utilizado em crianças submetidas a lavado gástrico (LG), podendo ser utilizado com coadjuvante no diagnóstico da TB nestas crianças. PALAVRAS-CHAVE

Tuberculose, criança, diagnóstico, epidemiologia ABSTRACT

Tuberculosis (TB) is now known as one of the most important causes of mortality in the world. Diagnosis of TB in childhood has, among other problems, the difficulty in identifying its agent, the Mycobacterium tuberculosis (MTB). For this reason several score systems has been developed with the aim at helping establish the diagnostic of TB in children, but these scores vary in their sensibility and specificity. Therefore, the Brazilian Ministry of Heath (BMH) proposed a new score for the diagnosis of TB in children. The objective of this revision is to analyze the several score systems proposed and to generate scientific information for promoting the incorporation of the BMH score in the health services. Studies indicates that, among children undergoing gastric lavage (GL), this system might reach specificity of 86% and sensitivity varying between 87% and 100%, suggesting that it might be useful as an adjuvant for the diagnostic of TB in children. KEYWORDS

Tuberculosis, child, diagnosis, epidemiology

1_{Doutora em Saúde Coletiva - Departamento de Enfermagem – Universidade Federal do Espírito Santo}

E-mail: emaciel@ndi.ufes.br

2_{Doutor em doenças infecciosas e parasitárias. Núcleo de Doenças Infecciosas - UFES.} 3_{Doutor em dinâmica populacional de doenças infecciosas. UERJ e FIOCRUZ.}

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6 5 6 – CA D E R N O S SA Ú D E CO L E T I V A, RI OD E JA N E I R O, 1 4 ( 4 ) : 6 5 5 - 6 6 4 , 2 0 0 6 ET H E L LE O N O R NO I A MA C I E L, RE Y N A L D O DI E T Z E, CL Á U D I O ST R U C H I N E R

1. TUBERCULOSENAINFÂNCIA

Nas últimas duas décadas, houve um aumento expressivo na incidência da tuberculose na infância. No período de 1985-1990, este aumento foi de 19% na faixa etária abaixo de 4 anos e de 40% na faixa etária entre 5 e 14 anos. Dados recentes apontam para 1,3 milhões de casos novos em crianças a cada ano com 450.000 mortos (WHO, 1989). Vale ressaltar que uma boa parcela destes altos índices decorrem de falhas no diagnóstico, tratamento e/ou vacinação (Neto & Baldy, 1991). O risco de adoecimento também é maior em crianças do que em adultos. Somente 5 a 10% dos adultos infectados irão adoecer durante suas vidas contra 43% em menores de 1 ano, 24% em crianças de 1 a 5 anos e 15% entre

adolescentes (11 e 15 anos)(Eamranond & Jaramillo, 2001).

A tuberculose em crianças é mais difícil de ser diagnosticada se comparada a doença em adultos. Os sinais e sintomas da doença na infância são pouco específicos, as formas clínico-radiográficas diferem daquelas vistas em adolescentes e adultos e as lesões cavitárias são mais raras. Além do mais, a confirmação bacteriológica dos casos nem sempre é possível devido à dificuldade na obtenção do escarro e da baixa quantidade de bacilos presentes no mesmo. Nesta situação o método comumente utilizado é o lavado gástrico, cuja sensibilidade varia de 30% a 40%. (Schaaf et al., 1995; Farhart et al., 1999).

Devido às dificuldades diagnósticas apontadas acima, vários sistemas de

pontuação (escores) foram desenvolvidos(Nair & Philip, 1981; Migliori et al.,

1992; Houwert et al., 1998; Fourie et al., 1998). Entretanto, estes instrumentos

apresentam uma grande variação na sua sensibilidade e especificidade e nos seus valores preditivos. Recentemente, o Ministério da Saúde do Brasil desenvolveu um “Sistema de Escore Para o Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar em Crianças e Adolescentes Negativos à Baciloscopia” e recomendou sua utilização nos serviços onde esta faixa é atendida (Brasil, 2002). O objetivo desta revisão é avaliar criticamente os diversos sistemas de pontuação propostos para o diagnóstico da TB em crianças no país e no mundo e subsidiar a discussão para utilização do sistema proposto pelo MS.

2. SISTEMASDEESCOREPARADIAGNÓSTICODA TB EMCRIANÇAS

Os pesquisadores ao longo do tempo vêm se deparando com algumas difi-culdades em se estabelecer um diagnóstico preciso da TB em crianças por diversas razões: dificuldade em produzir escarro, radiografia de tórax freqüentemente sem achados característicos ou nem sempre disponíveis em alguns serviços, quadro clínico atípico, dificuldade de interpretação do teste tuberculínico (Migliori et al., 1992).

Na década de 1960, Stegen et al. (1969) já tentavam encontrar evidências que pudessem ser agrupadas e pontuadas e fornecessem um instrumento a mais no

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AV A L I A Ç Ã O D E S I S T E M A S D E P O N T U A Ç Ã O P A R A O D I A G N Ó S T I C O D A T U B E R C U L O S E N A I N F Â N C I A

diagnóstico da TB. Este sistema foi baseado nos critérios de Jones para diagnóstico de febre reumática e adaptado para TB (Stegen et al., 1969) (Quadro 1). Quadro 1

Critérios de Jones para diagnóstico de TB na infância.

A interpretação desses critérios é a seguinte: a) 1 a 2 pontos – tuberculose improvável; b) 3 a 4 pontos – TB possível; c) 5 a 6 pontos – TB provável; d) acima de 7 – TB inquestionável. É preciso considerar que, com a evolução do conhe-cimento em relação ao bacilo e principalmente com a cultura do MTB, seria necessária a inclusão destes exames nesses critérios.

Em 1980, a Organização Mundial da Saúde criou outros critérios para o diagnóstico de TB em crianças (Tidjani et al., 1986). Baseado nestes, TB é indicada sempre que o somatório dos pontos for maior que seis (Quadro 2).

Quadro 2

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Os critérios da OMS(Tidjani et al., 1986) apresentam alguns avanços

princi-palmente quanto à inclusão da cultura do MTB, apesar do material ser de esfregaço histológico e não proveniente de lavado gástrico.

Em 1992, Crofton et al.(1992), descreveram os critérios diagnósticos de

Keith Edwards utilizados na Guiné (Quadro 3). Este critério apresenta três etapas. A primeira é uma avaliação dos sintomas, estado nutricional e contato com paciente bacilífero.

Quadro 3

Escore de Keith Edwards para crianças suspeitas de TB.

Na segunda etapa foram incluídos os outros dados do exame físico, resultado do teste tuberculínico. Quando a soma dos escores for superior a 7, a criança deve ser colocada em tratamento (Quadro 4).

Quadro 4

Escore complementar de Keith Edwards para crianças suspeitas de TB.

Se a soma for inferior a 7, deve ser seguido o fluxograma proposto para avaliação da conduta a ser tomada (Figura 1). Segundo os autores, essa árvore de decisão só deve ser usada na impossibilidade de transferência da criança para um centro com maiores recursos diagnósticos. Esse fluxograma funciona quando todas as etapas foram bem monitoradas e anotadas todas as mudanças de comportamento, de temperatura, de peso e os sinais e sintomas da doença.

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Figura 1

Fluxograma de Keith Edwards para crianças suspeitas de TB.

Esses critérios diagnósticos de Keith Edwards foram recentemente avaliados (Narayan et al., 2003) demonstrando uma sensibilidade de 91% e uma especificidade de 88% e indicaram fortemente sua utilização como guia no diagnóstico da TB em crianças.

O Programa de controle de TB em Uganda adota o método de escore

proposto por Ghidey e Habte(1983), que se baseia em 5 critérios: história de

contato com adulto bacilífero; sintomas sugestivos do complexo MTB; radio-grafia de tórax compatível com TB; reação tuberculínica positiva (>10 para não vacinados com BCG e >15 para vacinados com BCG); achados bacterio-lógicos ou histobacterio-lógicos.

O método de escore proposto por Ghidey e Habte (1983) foi avaliado por Migliori et al. (1992), que após terem avaliado 210 crianças referidas ao diagnós-tico por suspeita de tuberculose, tendo 54 recebido tratamento para TB, das quais 31 com confirmação bacteriológica, concluíram que o método não explica como coletar o material para prova bacteriológica e nem considera que um resultado positivo na baciloscopia é por si só suficiente para o diagnóstico. Os escores também são menos específicos para TB pulmonar e que um critério de

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resposta ao tratamento deveria ser incluído. Baseado nessas conclusões, eles pro-puseram outro sistema de pontuação e reavaliaram esses dados encontrando uma sensibilidade e valor preditivo positivo superior. As mudanças propostas foram:

lavado gástico (LG) com BAAR positivo ou dois ou mais dos seguintes critérios:

história de contato com adulto bacilífero; sintomas sugestivos de TB pulmonar; radiografia de tórax compatível com TB pulmonar; reação tuberculínica positiva (>10 para não vacinados com BCG e >15 para vacinados com BCG) e resposta ao tratamento (massa corporal >10% após 2 meses de tratamento).

Em razão da diversidade dos critérios existentes e da diferença entre a sensibilidade e especificidade deles em diagnosticar a doença, em 1993 a

International Union Agaist Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD)(Fourie et

al., 1998) reuniu um grupo de pesquisadores para desenvolver um sistema de pontuação que fosse o mais eficiente possível e pudesse ser utilizado em países com alta prevalência da doença. Participantes de 10 países (Canadá, Inglaterra, Itália, Madagascar, Nicarágua, Portugal, Escócia, África do Sul, Vietnã e Espanha) auxiliaram na escolha dos critérios que eles acreditavam serem os mais úteis e de acordo com o que eles categorizavam como caso suspeito, provável ou TB confirmada. Um total de 879 casos foi revisado. A IUATLD, através da publicação de Fourie et al. (1998) indicaram o uso dos escores como uma ferramenta para selecionar pessoas com alta probabilidade de ter TB e que pudessem ser examinadas nos centros de referência, ou seja, os critérios deveriam ser utilizados como uma primeira etapa para o diagnóstico. Dos sinais e sintomas eleitos pelos médicos que fizeram parte do estudo, cinco critérios clínicos foram identificados pelos pesqui-sadores: contato próximo com um caso conhecido de TB; teste tuberculínico positivo; tosse persistente; baixo peso para a idade e febre prolongada/inexplicável. Este estudo discute ainda que nenhum dos escores antes proposto descreveu como os procedimentos em cada escore foi pesado, nem como foram validados os pontos de corte, o que é crucial na validação do método. Os dados do estudo da IUATLD mostraram que um único sistema não seria factível para todas as circunstâncias, uma vez que, países com alta prevalência possuem diferenças daqueles onde a TB tem baixa prevalência. Nesses últimos, geralmente países desenvolvidos um sistema de escores parece ser desnecessário, uma vez que, uma investigação completa de cada suspeito é factível.

Houwert et al. (1998) avaliaram prospectivamente pela primeira vez os crité-rios propostos pela OMS para diagnóstico da TB na infância. Das 206 crianças identificadas para investigação, 23 foram classificadas como provável TB e 10 TB confirmada. Os outros 173 foram classificadas como não TB. Eles identificaram que os três critérios (perda de peso, tosse, contato com adulto bacilífero) simulta-neamente tiveram um valor preditivo positivo de 63%, indicando assim que na

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presença dos três a criança deve ser seriamente investigada para um diagnóstico de TB. No entanto, isoladamente os critérios de suspeita de TB não são úteis. Esses autores ressaltam ainda, a importância de um diagnóstico acurado com realização de investigação microbiológica dos casos (Quadro 5).

Quadro 5

Guia da Organização Mundial de Saúde para o diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças.

Recentemente, o MS (Brasil, 2002) propôs um sistema de pontuação (Quadro 6) para o diagnóstico de TB na infância que deve ser utilizado quando as crianças ou adolescentes são negativos à baciloscopia. Uma avaliação desses critérios foi feita por Sant’ Anna et al. (2003) através de um estudo de caso-controle. Um total de 141 casos foram selecionados através da realização do LG entre 1987 e 1994. Desses 45 foram confirmados por cultura e 96 tiveram seus diagnósticos descar-tados para TB. Como resultado desse estudo, o exame radiológico contribui com o maior impacto no diagnóstico (OR=25.39), seguido de exposição a adulto com TB (OR=10.67), teste tuberculínico >10mm (OR=8.23). O melhor ponto de corte foi 30-35 pontos (diagnóstico possível) conforme quadro a seguir, pois a sensibilidade foi 88.9% e a especificidade de 86.5%. Os autores concluem que estudos com pacientes hospitalizados e ambulatoriais serão apropriados para a avaliação desses resultados.

Maciel (2004) avaliando os critérios do MS prospectivamente em 108 crianças submetidas a LG ambulatorial e hospitalar das quais 53 com confirmação de tuberculose através de achados microbiológicos e clínicos identificou que o melhor ponte de corte do sistema de pontuação proposto também foi o de 30-35 pontos com sensibilidade de 100% no grupo que realizou do LG hospitalar e 87% no grupo que realizou ambulatorial. Os achados indicaram que o sistema

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de pontuação deveria ser utilizado como auxiliar no diagnóstico para decisão clínica do caso ao invés de ser utilizada como a proposta do MS apenas nas crianças negativas a baciloscopia. Portanto dado a sensibilidade do teste ele deveria ser incluído no rastreamento dos casos suspeitos como indicador de quem deve ser submetido a investigação complementar como o caso do lavado gástrico ou como auxiliar na instituição da terapêutica.

Este trabalho sinaliza uma das possibilidades de superação das dificuldades no diagnóstico da tuberculose na infância, qual seja, a adoção do sistema de pontuação proposto pelo MS para o diagnóstico de TB na infância e adoles-centes como um mecanismo de controle epidemiológico. Sua utilização como auxiliar na indicação clínica de investigações mais acuradas ou como auxiliar no diagnóstico é de suma importância na dissolução da cadeia de transmissão desta doença.

Quadro 6

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E F E R Ê N C I A S

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I B L I O G R Á F I C A S

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