FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Samantha Dayane Camargo Brito Plotegher
“Processamento Auditivo Central: uma proposta de intervenção no contexto escolar”
CAMPINAS 2020
SAMANTHA DAYANE CAMARGO BRITO PLOTEGHER
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL: UMA PROPOSTA DE INTERVENÇÃO NO CONTEXTO ESCOLAR
CENTRAL AUDITORY PROCESSING: A PROPOSAL FOR INTERVENTION IN THE SCHOOL CONTEXT
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título Mestra em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação, na área de Interdisciplinaridade e Reabilitação.
Thesis presented to the Faculty of Medical Science of State of University of Campinas in partial fulfillment of the requirements for Master Degree in Health, Interdisciplinarity and Rehabilitation in the area of Interdisciplinarity and Rehabilitation.
ORIENTADOR: MARIA ISABEL RAMOS DO AMARAL
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL
DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA SAMANTHA DAYANE CAMARGO BRITO PLOTEGHER, E ORIENTADO PELA
PROFA. DRA. MARIA ISABEL RAMOS DO AMARAL.
CAMPINAS 2020
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Plotegher, Samantha Dayane Camargo Brito,
P724p PloProcessamento auditivo central : uma proposta de intervenção no contexto escolar / Samantha Dayane Camargo Brito Plotegher. – Campinas, SP : [s.n.], 2020.
PloOrientador: Maria Isabel Ramos do Amaral.
PloDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Plo1. Criança. 2. Percepção auditiva. 3. Reabilitação. 4. Escola. I. Amaral, Maria Isabel Ramos do, 1985-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Central auditory processing : a proposal for intervention in the school context Palavras-chave em inglês: Child Auditory perception Rehabilitation School
Área de concentração: Interdisciplinaridade e Reabilitação Titulação: Mestra em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação Banca examinadora:
Maria Isabel Ramos do Amaral [Orientador] Maria Francisca Colella dos Santos
Fátima Cristina Alves Branco Barreiro Data de defesa: 09-06-2020
Programa de Pós-Graduação: Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação
Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)
- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0003-2363-5140 - Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/3549443810674804
MESTRADO
ALUNA: SAMANTHA DAYANE CAMARGO BRITO PLOTEGHER
ORIENTADOR: MARIA ISABEL RAMOS DO AMARAL
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. MARIA ISABEL RAMOS DO AMARAL
2. PROF. DRA. MARIA FRANCISCA COLELLA DOS SANTOS
3. PROF. DRA. FÁTIMA CRISTINA ALVES BRANCO BARREIRO
Programa de Pós-Graduação em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
Data de Defesa: 09/06/2020
Dedico esse trabalho a minha filha,
Catarina Brito Plotegher,
minha grande inspiração e motivação.
Em primeiro lugar, agradeço a Deus pela oportunidade de realizar e vivenciar esse trabalho.
Agradeço também aos meus familiares por toda paciência, carinho e cuidado ao longo dessa pesquisa, em especial a minha filha Catarina, meu marido Matheus,
minha mãe Neide, meu pai Antônio e minha irmã Jéssika.
Agradeço a minha orientadora nesta jornada, Professora Doutora Maria Isabel Ramos do Amaral, por toda a paciência, empenho e confiança, que sempre me
orientou com carinho, competência e motivação.
Agradeço à Escola Estadual da Rede Pública de Ensino – E. E. Dona Castorina Cavalheiro, a todos os alunos, pais e responsáveis que se
disponibilizaram e participaram assiduamente desse projeto.
Agradeço também à equipe escolar da Escola Estadual da Rede Pública de Ensino – E. E. Dona Castorina Cavalheiro, que não mediram esforços para que
fosse possível a concretização desse trabalho, em especial aos diretores, as coordenadoras pedagógicas, a inspetora Solange e ao zelador Glauco.
Agradeço às professoras Dra. Maria Francisca Colella dos Santos, Dra. Fátima Cristina Alves Branco Barreiro Dra. Maria Cecília Lima, Dra. Maria Fernanda
Bagarollo e Dra. Daniela Gil por aceitarem o convite, se disponibilizarem e contribuições como banca avaliadora desse trabalho.
Agradeço a todos os professores das disciplinas que cursei nas Faculdade de Ciências Médicas, da Faculdade de Estudos da Linguagem e da Faculdade de
Educação.
Agradeço a todos os alunos do grupo de pesquisa da Profa Dra. Maria Isabel, por todas as discussões, estudos e contribuições acadêmicas durante essa
pesquisa, em especial
Agradeço à Fga. Dra. Nádia Giulian de Carvalho pela parceria e contribuição na avaliação e reavaliação das crianças desse projeto, amizade, paciência e alegria
desse trabalho.
Agradeço aos meus colegas e amigos de pós-graduação, pelas trocas de conhecimento enriquecedoras, trabalhos compartilhados, discussões válidas e
momentos de descontração, em especial a Ana Cláudia, Ana Luiza, Daniella, Evaldo, Gisele e Marina.
Agradeço também aos funcionários do programa de pós-graduação em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação, em especial a Juliana, que sempre
direcionou e auxiliou com as informações sobre o programa. Por fim, agradeço à FAEPEX pelo financiamento desse trabalho.
Lucas, 11:33
"Ninguém acende uma candeia e a coloca em lugar onde fique escondida ou debaixo de uma vasilha. Pelo contrário, coloca-a no lugar apropriado, para que os que entram possam ver a luz. Os olhos são a candeia do corpo. Quando os seus olhos forem bons, igualmente todo o seu corpo estará cheio de luz. Mas quando forem maus, igualmente o seu corpo estará cheio de trevas. Portanto, cuidado para que a luz que está em seu interior não sejam trevas. Logo, se todo o seu corpo estiver cheio de luz, e nenhuma parte dele estiver em trevas, estará completamente iluminado, como quando a luz de uma candeia brilha sobre você."
Introdução: Uma vez confirmado o diagnóstico do Transtorno do Processamento Auditivo Central (TPAC), a intervenção faz-se necessária e pode ser feita a partir do treinamento auditivo (TA). Poucos estudos apresentam propostas de intervenção, em parceria com a escola, com base na relação entre os mecanismos auditivos e os processos de aprendizagem, especialmente da leitura e escrita, e que permitam, além da reabilitação, a capacitação da equipe escolar. Objetivo Propor um protocolo de reabilitação das habilidades auditivas e de linguagem aplicado a grupos de escolares e analisar a eficácia pré e pós intervenção. Promover uma ação de saúde e educação voltada para a equipe pedagógica na temática do processamento auditivo e verificar sua eficácia em um curto e médio prazo. Materiais e Métodos: Estudo do tipo descritivo, analítico e intervencionista, de caráter quantitativo e de corte longitudinal. Estudo desenvolvido em parceria com uma escola da rede pública de Campinas/SP. Foram selecionadas para participar as crianças faixa etária entre 9 e 12 anos, ambos os gêneros, falantes nativos do português do Brasil, sem alterações cognitivas/síndromes relatadas; ausência de diagnóstico de alterações que afetassem o desenvolvimento neuropsicomotor ou de linguagem, e que não tinham diagnóstico de surdez confirmado. Concomitantemente a seleção, os professores preencheram um levantamento sobre o desempenho escolar, histórico de retenção ou reforço escolar, domínio da leitura e escrita, comportamentos auditivos e de atenção e relacionamento com os pares de cada aluno. Os escolares passaram por procedimentos de avaliação audiológica básica e avaliação comportamental do PAC e independente da presença de diagnóstico todos foram convidados a participar da intervenção. Foi elaborado protocolo de TA informal com 8 sessões com atividades auditivas e de linguagem e realizou-se a reavaliação comportamental ao final do programa. Participaram 44 escolares entre 9 a 12 anos, de ambos os sexos, e para a análise comparativa do desempenho pré e pós na avaliação do PAC foram divididos em 4 grupos: Grupo de Estudo 1 (GE1) -9 escolares com dificuldades escolares e TPAC diagnosticado na avaliação inicial, que não passaram pelo programa de treinamento auditivo e foram reavaliados; Grupo de Estudo 2 (GE2) - 10 escolares com dificuldades escolares e TPAC diagnosticado na avaliação inicial, que passaram pelo programa de treinamento auditivo e foram reavaliados; Grupo Controle 1(GC1)- 15 escolares sem dificuldades escolares e ausência de TPAC, que não passaram pelo programa de treinamento auditivo e foram reavaliados, e o Grupo Controle 2 (GC2)- 10 crianças sem dificuldades escolares e ausência de TPAC, que passaram pelo treinamento auditivo e foram reavaliados. Paralelo aos grupos, foi realizada uma ação expositiva-dialogada na temática do PAC com equipe escolar e verificou-se a eficácia por meio de um questionário aplicado em três momentos: prévio a ação (Q0), imediatamente após (Q1) e follow up de 3 meses (Q2). Resultados: Os achados demonstraram melhor desempenho da avaliação comportamental no momento pós em comparação com o pré em todos os testes aplicados. Na intersecção momento de avaliação e os grupos observou-se que GE2 e GC2 demonstraram melhora no desempenho dos testes aplicados pós TA e 9 de 10 sujeitos de GE2 passaram a ser classificados dentro dos padrões de normalidade. Na ação proposta com a equipe pedagógica observou-se aquisição de conhecimento significativo imediatamente após a ação verificada por meio de Q1, porém apesar de maior que Q0 não se manteve em Q2. Conclusão: o protocolo de reabilitação se mostrou eficaz, pois foi capaz de promover melhora no desempenho em habilidades auditivas por meio da comparação do desempenho pré e pós intervenção. Os achados com a equipe escolar evidenciaram a necessidade de ações continuadas e aprofundamento das discussões, para que efetivamente surjam mudanças de atitudes e condutas no contexto escolar.
confirmed, the intervention is necessary and can be done based on auditory training (AT). Few studies present intervention proposals, in partnership with the school, based on the relationship between the auditory mechanisms and the learning processes, especially reading and writing, and which allow, in addition to rehabilitation, the training of the school team. Aim: To propose a protocol for the rehabilitation of hearing and language skills applied to groups of students and to analyze the effectiveness before and after intervention. Promote a health and education action aimed at the pedagogical team on the subject of auditory processing and verify its effectiveness in a short and medium term. Materials and Methods: Study of a descriptive, analytical and interventionist type, of quantitative character and of longitudinal cut. Study developed in partnership with a public school in Campinas / SP. Children between 9 and 12 years old, both genders, native speakers of Brazilian Portuguese, with no reported cognitive changes / syndromes were selected to participate; absence of diagnosis of alterations that affected neuropsychomotor or language development, and that had no confirmed deafness diagnosis. Concurrently with the selection, the teachers completed a survey on school performance, history of retention or school reinforcement, mastery of reading and writing, auditory and attention behavior and relationship with each student's peers. The students underwent basic audiological and behavioral assessment procedures of the CAP and regardless of the presence of diagnosis, all were invited to participate in the intervention. An informal AT protocol was developed with 8 sessions with auditory and language activities and a behavioral reassessment was carried out at the end of the program. 44 schoolchildren between 9 and 12 years old, of both sexes, participated and for the comparative analysis of the pre and post performance in the CAP evaluation, they were divided into 4 groups: Study Group 1 (SG1) -9 students with school difficulties and diagnosed CAPD in the initial assessment, who did not undergo the auditory training program and were reevaluated; Study Group 2 (SG2) - 10 students with school difficulties and CAPD diagnosed in the initial assessment, who went through the auditory training program and were reevaluated; Control Group 1 (CG1) - 15 students without school difficulties and absence of CAPD, who did not undergo the auditory training program and were reevaluated, and Control Group 2 (CG2) - 10 children without school difficulties and absence of CAPD, who passed auditory training and were reassessed. Parallel to the groups, an expository-dialog action was carried out on the CAP theme with the school team and the effectiveness was verified through a questionnaire applied in three moments: prior to the action (Q0), immediately after (Q1) and follow up of 3 months (Q2). Results: The findings demonstrated a better performance of the behavioral assessment in the post compared to the pre in all applied tests. At the intersection of assessment time and groups, it was observed that SG2 and CG2 demonstrated improvement in the performance of the tests applied after AT and 9 out of 10 subjects of SG2 started to be classified within the normality standards. In the action proposed with the pedagogical team, significant knowledge was acquired immediately after the action verified by Q1, although in spite of being greater than Q0, it was not maintained in Q2. Conclusion: the rehabilitation protocol proved to be effective, as it was able to promote improvement in performance in auditory skills by comparing performance before and after intervention. The findings with the school team evidenced the need for continued actions and deepening of the discussions, so that attitudes and conduct changes in the school context can effectively arise. Keywords: child, auditory perception, rehabilitation, school
AAA American Academy of Audiology AAB Avaliação Audiológica Básica
AIADH Amsterdam Inventory Auditory Disability and Handicap ASHA American Speech Hearing Association
ASPA Avaliação Simplificada do Processamento Auditivo
CEPRE Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitação Professor Dr. Gabriel Porto
daPa Decapascal dB Decibel
DD Dicótico de Dígitos
DDHR Departamento de Desenvolvimento Humano e Reabilitação et al. e outros
FFA Figura Fundo Auditiva
FCM Faculdade de Ciências Médicas GE Grupo de Estudo
GC Grupo Controle Hz Hertz
IPRF Índice Perceptual de Reconhecimento de Fala LRF Limiar de Reconhecimento de Fala
MLD Masking Level Difference ms Milissegundos
OE Orelha Esquerda
PAC Processamento Auditivo Central
PEAML Potencial Evocado Auditivo de Média Latência PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico PSI Pediatric Speech Intelligibitily
RGDT Random Gap Detection Test SAB Scale of Auditory Behaviors
SNAC Sistema Nervoso Auditivo Central SNC Sistema Nervoso Central
SSI Syntetic Sentence Identification SSW Staggered Spondaic Word TA Treinamento Auditivo
TAAC Treinamento Auditivo Acusticamente Controlado TPAC Transtorno do Processamento Auditivo Central TPF Teste de Padrão de Frequência
Tabela 1 - Caracterização dos participantes quanto ao sexo, idade e função pedagógica exercida (n=26)...56 Tabela 2 –Análise descritiva da variável idade em escolares de acordo com o grupo...59 Tabela 3 –Análise da associação das variáveis gênero, destreza manual, histórico de otite, escolaridade mãe e do pai com a variável grupo em escolares no momento da avaliação pré TA...60 Tabela 4- Tempo médio, em dias, do tempo percorrido entre os momentos de
avaliação pré e pós TA considerando os grupos
estudados...60 Tabela 5 – Comparação do desempenho nos testes diagnósticos aplicados em função do momento pré e pós TA ...62 Tabela 6 – Comparação do desempenho nos testes diagnósticos aplicados em função do momento pré e pós TA... 63
Tabela 7 – Associação entre o desempenho “normal” ou “alterado” em cada teste aplicado, considerando a avaliação pós TA e os grupos estudados...65 Tabela 8 – Análise da associação das variáveis avaliação pré e pós com grupos de escolares estudados...66 Tabela 9 – Dados individuais dos escolares quanto aos testes Limiar Diferencial de Mascaramento e Dicótico de Dígitos nos momentos pré e pós...116
Tabela 10- Dados individuais dos escolares quanto aos testes Fala no Ruído e Teste de Identificação de Sentenças Sintéticas nos momentos pré e pós...117
Tabela 11 – Dados individuais dos escolares quanto aos testes Randon Gap e Padrão de Frequência nos momentos pré e pós...118
Tabela 12- Resultados do questionário considerando os três momentos de aplicação e a distribuição das respostas das questões de 1 a 9...67
Tabela 14: Análise post hoc referente as diferenças encontradas na comparação entre os três momentos de aplicação no item A da questão 10...68
Tabela 15: Análise do escore total obtido no questionário, considerando os três momentos de aplicação...69
Tabela 16: Análise Post hoc referente as diferenças encontradas entre os três momentos de aplicação, considerando o escore total médio obtido...69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Descrição das atividades auditivas e de linguagem realizadas na primeira sessão...48 Quadro 2 – Descrição das atividades auditivas e de linguagem realizadas na segunda sessão...48 Quadro 3– Descrição das atividades auditivas e de linguagem realizadas na terceira sessão...49 Quadro 4 – Descrição das atividades auditivas e de linguagem realizadas na quarta sessão...49 Quadro 5 – Descrição das atividades auditivas e de linguagem realizadas na quinta sessão...50 Quadro 6 – Descrição das atividades auditivas e de linguagem realizadas na sexta sessão...50 Quadro 7– Descrição das atividades auditivas e de linguagem realizadas na sétima sessão...51 Quadro 8 - Descrição das atividades auditivas e de linguagem realizadas na oitava sessão...51 Quadro 9 - Apresentação das questões do questionário elaborado...53 Quadro 10 - Dados individuais dos escolares quanto a classificação do resultado dos testes Limiar Diferencial de Mascaramento e Dicótico de Dígitos nos momentos pré e pós...119 Quadro 11 - Dados individuais dos escolares quanto a classificação do resultado dos testes Fala no Ruído e Teste de Identificação de Sentenças Sintéticas nos momentos pré e pós...120 Quadro 12 - Dados individuais dos escolares quanto a classificação do resultado dos testes Randon Gap e Padrão de Frequência nos momentos pré e pós...121 Quadro 13: Dados individuais dos escolares quanto a classificação do diagnóstico, na avaliação pré e pós...122
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ... 17 INTRODUÇÃO ... 20 OBJETIVOS ... 24 Objetivo Geral: ... 24 Objetivos Específicos: ... 24 REVISÃO DE LITERATURA ... 26Processamento Auditivo Central e a aprendizagem na fase escolar ... 32
Reabilitação do Transtorno do Processamento Auditivo Central... 34
MATERIAIS E MÉTODOS ... 41
EIXO DA REABILITAÇÃO ... 42
EIXO DA PROMOÇÃO DE SAÚDE ... 53
RESULTADOS ... 59
EIXO DA REABILITAÇÃO ... 59
EIXO DA PROMOÇÃO DE SAÚDE ... 67
DISCUSSÃO ... 71
EIXO DA REABILITAÇÃO ... 71
EIXO DA PROMOÇÃO DA SAÚDE ... 77
CONCLUSÃO ... 82
REFERÊNCIAS ... 84
APÊNDICES ... 96
APRESENTAÇÃO
Desde o início de minha formação como profissional da saúde, profissional que atua com outras vidas, me encantei com a visão sobre a integralidade do sujeito na perspectiva da clínica fonoaudiológica.
Ao longo de minha formação como fonoaudióloga, essa visão se fortaleceu e passou a me acompanhar de dentro para fora da universidade. Na atuação clínica, descobri minha paixão em trabalhar com crianças e adolescentes na área da linguagem e aprendizagem escolar, e pude perceber com mais força a importância de um trabalho integrado com a família e com a equipe escolar que dia a dia convive com a criança, como se fosse um quebra cabeças, que precisa de cada uma de suas peças para que se complete, ou mesmo, uma engrenagem, a qual cada estrutura tem sua importância para que aconteça o movimento desejado. Assim também acontece na clínica, pois a visão integral do sujeito precisa se unir a um trabalho em conjunto, em equipe, que envolve além do próprio sujeito, os principais atores de seu contexto, que no caso das crianças e adolescentes são família e a escola.
No dia a dia no consultório clínico, percebi a o aumento de casos que envolviam dificuldades na aprendizagem e a relação com o transtorno do processamento auditivo (TPAC). Muitas vezes, pacientes que já tinham realizado acompanhamento anterior direcionado para reabilitação do TPAC a partir de estratégias de treinamento auditivo formal chegavam ainda com dificuldades na linguagem, na leitura, escrita, na aprendizagem em geral.
Sendo assim, na reabilitação semanal, passei a fazer uso do treinamento auditivo informal unido a estimulação auditiva com atividades de linguagem, leitura e escrita, orientações a família, além da constante necessidade de interação com a escola. A partir desse trabalho clínico e escolar, percebi a melhora e a rapidez no desempenho e evolução de meus pacientes.
As visitas as escolas, reuniões com professores, coordenadores, diretores, a equipe escolar me instigaram a estudar e buscar trabalhos que demonstrassem a relevância dessa interação com a equipe escolar, pois os senti a preocupação, a
disponibilidade e a necessidade desses profissionais que atuam na escola de adquirir mais conhecimentos que complementem a sua prática profissional e favoreçam a evolução de seus alunos.
A partir de toda essa motivação profissional, tomei a decisão voltar para a Universidade e retomar meus estudos na pós graduação, na busca de realizar um estudo que pudesse contribuir com a literatura e diversos profissionais que como eu buscam se aperfeiçoar mais a cada dia para que cada indivíduo seja atendido em sua integralidade, favorecendo o desenvolvimento humano.
INTRODUÇÃO
O processamento auditivo central (PAC) se refere aos mecanismos envolvidos desde a detecção e a percepção da informação sonora recebida via sistema auditivo periférico, até a análise de suas características acústicas e processamento cortical, sendo que esse processo ocorre ao longo das estruturas do Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC) e é responsável por diferentes habilidades, do tronco encefálico até o córtex auditivo e áreas associativas 1,2.
Quando há algum comprometimento presente no SNAC podem ser observadas alterações nos mecanismos responsáveis pelas habilidades auditivas e tem-se o chamado “Transtorno do Processamento Auditivo Central” (TPAC) 3,2. O TPAC pode ser descrito, portanto, com um sintoma ou sinal de
falhas no desenvolvimento neurológico das vias auditivas, uma vez que o processamento auditivo é dependente de atividades sofisticadas do SNAC e cérebro, além de se desenvolver por meio de experiências e estimulação sonora adequada. Pode ocorrer de maneira isolada ou associado a alterações do desenvolvimento ou quadros neurológicos, em crianças, adultos ou idosos 1.
Na infância, essas alterações podem acontecer em graus variados e por diferentes causas, resultando em um maior ou menor impacto no desenvolvimento, aprendizagem e desempenho escolar 4.
As características comportamentais mais comuns do TPAC são relacionadas a dificuldade em entender a fala diante de mensagem sonora competitiva ou ruídos de fundo, ou quando apresentada rapidamente; dificuldade com palavras de som semelhantes; e dificuldade em seguir instruções ou comandos auditivos5. Podem ocorrer ainda outras manifestações, sendo estas não exclusivas do TPAC, como por exemplo, dificuldades que impactam diretamente sob o processo de aprendizagem, na aquisição da leitura e da escrita, dificuldades na escrita com omissão e/ou troca de letras e comportamento desatento/distraído. Portanto, para um correto
diagnostico, faz-se necessário a realização de uma avaliação completa e, sempre que possível, multidisciplinar 1,5,6,7.
Sabe-se que os mecanismos auditivos se relacionam com os processos de linguagem e aprendizagem, sendo que a correlação entre as alterações nas habilidades auditivas e as dificuldades/distúrbios de aprendizagem são comprovadas e amplamente discutidas na literatura7,8,9,10,11.
Uma vez confirmado o diagnóstico do TPAC, a intervenção faz-se necessária e pode ser feita a partir do treinamento auditivo associado ou não com atividades voltadas para aspectos da linguagem tais como consciência fonológica, aumento de vocabulário, memória evocativa e interpretação da informação ouvida12. Santos e Pereira13 ressaltam a importância de um
processo terapêutico que faça parte de uma estimulação geral da linguagem, envolvendo a estimulação da linguagem escrita e do processamento auditivo, considerando que é muito comum que crianças com alterações do processamento auditivo apresentarem dificuldades quanto às habilidades fonológicas e baixo desempenho quanto à leitura e à escrita.
Apesar de muitas preocupações com relação à avaliação e identificação precoce do TPAC, poucos estudos apresentam propostas de intervenção, em parceria com a escola, que levem em conta a relação entre os mecanismos auditivos e os mecanismos de linguagem e aprendizagem.
Entre as possibilidades de reabilitação está o treinamento auditivo (TA) das habilidades alteradas do PAC, que é descrito como um conjunto de condições e/ou tarefas designadas para a ativação do sistema auditivo e dos sistemas associados, para que aconteçam modificações no comportamento auditivo e no SNAC sendo uma estratégia de reabilitação com eficácia comprovada 12,14,15.O TA pode ocorrer de maneira formal, também chamado de
“acusticamente controlado” por ser realizado em condições de cabina acústica com controle dos parâmetros acústicos dos estímulos utilizados nas estratégias, ou por meio de estratégias favorecedoras em um ambiente informal, associado a terapia de linguagem12.
O trabalho fonoaudiológico na escola tem como principal objetivo a promoção da saúde dentro de seu ambiente 16. Para isso, o profissional deve
trabalhar em conjunto com equipe escolar, avaliando questões relativas à sua área de formação e que possam auxiliar no planejamento escolar e na elaboração de projetos e ações educacionais que sejam interessantes ao público para o qual ele atua17.
Sob essa ótica, torna-se necessário o desenvolvimento de propostas de atuação que fortaleçam a presença do Fonoaudiólogo nas escolas em parceria com a equipe pedagógica, não tornando o ambiente escolar em um local de atuação clínica. Assim, a promoção de ações educacionais relacionadas à fonoaudiologia auxilia o desenvolvimento de habilidades e competências de educadores e alunos e podem favorecer o processo de ensino-aprendizagem18.
A Fonoaudiologia tem acompanhado constantes avanços no que diz respeito ao uso da tecnologia para avaliação e reabilitação da função auditiva. A cada dia se torna mais comum o desenvolvimento de programas, websites, CDs, Softwares e aplicativos que proporcionam interatividade e auxiliam no manejo clínico.19 Nesse contexto, o portal (web site) chamado “Afinando o
Cérebro* permite a realização de atividades de treinamento auditivo por meio
de atividades interativas e motivadoras para crianças e adolescentes, e contém atividades voltadas para as habilidades auditivas, auditivo-visuais, visuais e de linguagem. Portanto, a partir de ferramentas como essas, acredita-se que propostas de intervenção possam ser elaboradas com o sentido de auxiliar e/ou promover o processo terapêutico em casos de TPAC, de maneira lúdica e, uma vez realizado, faz-se importante monitorar o progresso terapêutico e avaliar a eficácia das atividades propostas.
.
* Endereço: www.afinandoocerebro.com.br . Trata-se de um portal online com atividades
OBJETIVOS
Objetivo Geral:Propor um protocolo de reabilitação das habilidades auditivas e de linguagem aplicado a grupos de escolares e analisar a eficácia pré e pós intervenção. Promover uma ação de saúde e educação voltada para a equipe pedagógica na temática do processamento auditivo e verificar sua eficácia em um curto e médio prazo.
Objetivos Específicos:
Caracterizar a população estudada de escolares quanto as características de histórico de otites na primeira infância, histórico de retenção escolar e escolaridade dos pais.
Elaborar e aplicar um protocolo de reabilitação voltado para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem de escolares.
Caracterizar e comparar os grupos estudados com relação ao desempenho auditivo na avaliação comportamental do PAC, considerando normal ou alterado em cada teste aplicado e classificação diagnóstica final, nos momentos pré e pós intervenção.
Realizar e verificar a eficácia de uma ação de saúde auditiva e educação direcionada para a equipe pedagógica da escola parceira.
REVISÃO DE
LITERATURA
REVISÃO DE LITERATURA
Nesse capítulo foi realizado um levantamento da literatura sobre os temas abordados no presente trabalho. Para facilitar a compreensão, os assuntos foram apresentados de acordo com sua relevância e não necessariamente em ordem cronológica. O conteúdo foi dividido da seguinte forma:
Promoção da Saúde e Fonoaudiologia no Contexto Escolar Processamento Auditivo Central e aprendizagem na fase
escolar
Reabilitação do Transtorno do Processamento Auditivo Central
Promoção da Saúde e Fonoaudiologia no Contexto Escolar
A promoção da saúde pode ser definida como um processo de capacitação da comunidade buscando a melhora da qualidade de vida, a qual ocorre por meio de uma modificação favorável no ambiente. Nesse processo, preconiza-se atingir o bem-estar físico, mental e social 20
Promover saúde vai para além do patológico, pois geralmente se vê um indivíduo inserido numa sociedade, dentro de uma comunidade específica que possui uma estrutura social e cultural particular, mas que, impreterivelmente, tal estrutura deve ser considerada para entender o sujeito em sua singularidade e quais as implicações que o mundo transmite para sua vida. É necessário olhar a comunidade de forma diferenciada, abranger as condições sociais desse contexto.20
Sendo assim a fonoaudiologia tem papel importantíssimo na promoção da saúde, pois atua, no âmbito individual e no âmbito coletivo, por meio ações de prevenção, reabilitação, tratamento e manutenção da saúde.16
Dentre as possíveis locais de atuação, destaca-se aqui a escola, que é um dos principais ambientes para o desenvolvimento humano e, nesse
contexto, o ambiente escolar é um importante local para o encontro entre saúde e educação, o que permite amplas possibilidades de atuação do fonoaudiólogo. Esse profissional possui um significativo papel no desenvolvimento infantil, uma vez que contribui para a elaboração de um ambiente favorável e propício ao desenvolvimento das habilidades comunicativas 21,22,23,24.
Nas escolas e nos sistemas de ensino, a gestão democrática tem por objetivo envolver todos os segmentos interessados na construção de propostas coletivas de educação, inclusive o trabalho do fonoaudiólogo dentro da instituição. Nessa ótica, os processos de gestão da escola vão além da gestão administrativa. Eles procuram estimular a participação de diferentes profissionais e articular aspectos financeiros, pedagógicos e administrativos para atingir um objetivo específico: “promover uma educação de qualidade que abranja os processos formativos que se desenvolvem na vida familiar, na convivência humana, no trabalho, nas instituições de ensino e pesquisa, nos movimentos sociais e organizações da sociedade civil e nas manifestações culturais” (BRASIL, Lei nº 9.394 / 1996).
Como parte dessa organização, o fonoaudiólogo deve conhecer as políticas educacionais vigentes na escola, assim como seu plano pedagógico e sua dinâmica. Isso é importante para que ele possa contribuir para o avanço do desempenho geral da administração da escola.
O trabalho fonoaudiológico na escola tem como principal objetivo a promoção da saúde dentro desse ambiente 18. Para isso, o profissional deve
trabalhar em conjunto com a equipe escolar, avaliando questões relativas à sua área de formação e que possam auxiliar no planejamento escolar e na elaboração de projetos e ações educacionais que sejam interessantes ao público para o qual ele atua 17.
Sob essa ótica, Penin et al.18 destaca ser necessário o desenvolvimento
de propostas de atuação que fortaleçam a presença do Fonoaudiólogo nas escolas em parceria com a equipe pedagógica, não tornando o ambiente escolar em um local de atuação clínica. Assim, a promoção de ações
educacionais relacionadas à fonoaudiologia auxilia o desenvolvimento de habilidades e competências de educadores e alunos e pode favorecer o processo de ensino-aprendizagem.
Zorzi25 enfatiza a necessidade do diálogo entre os conhecimentos
produzido por fonoaudiólogos com outras áreas acadêmicas, dentre elas destaca-se aqui a pedagógica e educacional, considerando que a intervenção fonoaudiológica no contexto escolar não seja limitada aos aspectos patológicos ou clínicos, mas que o trabalho fonoaudiológico na educação contribua para além da superação das dificuldades especificas mas também atue na promoção da saúde dos indivíduos nesse contexto.
A intervenção fonoaudiológica abriga inúmeras iniciativas de promoção da saúde no ambiente escolar, dentre elas, ações de diagnóstico cínico e/ou social, estratégias de triagem e/ou encaminhamento aos serviços de saúde especializados ou de atenção básica, atividades de educação em saúde, bem como, na orientação e capacitação de educadores, e sua formação em agentes multiplicadores de ações promotoras da saúde 22,23,24.
A atuação fonoaudiológica na educação mostra-se imprescindível, pois auxilia na capacitação de toda a equipe pedagógica como sujeitos multiplicadores de promoção da saúde. O fonoaudiólogo é capaz de atuar em suas grandes áreas de abrangência, sendo elas a linguagem, a motricidade orofacial e a audiologia. Na perspectiva da audiologia, fonoaudiólogo é capaz de orientar e capacitar essa equipe no sentido de que tenham maior conhecimento a respeito do funcionamento do sistema auditivo e as alterações auditivas comuns de ocorrer na infância, além de estratégias na sala de aula para favorecer a aprendizagem, uma vez que muitas vezes é o professor quem primeiro percebe a ocorrência de sinais e sintomas.
No estudo de Marques de Oliveira 26 é destacada eficácia da parceria
entre a fonoaudiologia e equipe pedagógica no trabalho da reabilitação. Diante disso, nesse estudo foi realizado um programa de intervenção metafonológica e de leitura com uso de software em computadores aplicado no ambiente escolar, no qual participaram 600 escolares com e sem dificuldades de
aprendizagem. Na reavaliação das crianças foi possível verificar que houve melhora significantes nos grupos de estudo dos escolares reafirmando a importância da parceria saúde e escola.
A pesquisa de Padilha 20 traz resultados e análise sobre uma ação
realizada pela fonoaudiologia para promoção da saúde no contexto escolar por meio do tema bullying, na qual 230 crianças participaram e com o uso de técnicas de teatro foram beneficiadas. As autoras enfatizam que diante de uma ação pontual em parceria a equipe pedagógica, torna-se possível favorecer o desenvolvimento e o processo educacional por meio da promoção da saúde.
Roncato e Lacerda 27 destacam que as ações do fonoaudiólogo devem
favorecer a conscientização dos educadores, tornando-os agentes empoderados ativos, pois são eles quem, na maior parte do tempo, estão em contanto com os alunos, e que promovem ações e reflexões e no espaço escolar.
Mendonça e Lemos 21 realizaram um estudo transversal para verificar o
conhecimento de educadores sobre o desenvolvimento e distúrbios da comunicação humana e em seguida propor ações de acordo com as dúvidas apresentadas. Foram realizadas oficinas com foco sobre audição e processamento auditivo, que promoveram a discussões sobre a importância do desenvolvimento de ações de prevenção e promoção da saúde em Fonoaudiologia, além de permitir autonomia para os educadores para incorporá-las em suas práticas diárias.
Porém, além das iniciativas promovidas em prol da saúde no contexto escolar, é preciso que haja a avaliação da eficácia de tais intervenções. A equipe do Programa de prevenção de perda auditivo induzida pelo ruído e zumbido, denominado “Dangerous Decibels”, amplamente divulgado e conhecido ao redor do mundo, desenvolveu um modelo de orientação e promoção da saúde auditiva de escolares, adolescentes e educadores. No estudo de Griest et. al 28 foi possível verificar a eficácia do programa, por meio
da aplicação de questionários, respondidos pelos participantes em diferentes momentos da ação, com o objetivo de verificar o quanto de fato o
conhecimento transmitido foi adquirido. Os resultados demonstraram a importância dessa análise para melhor compreensão das ações propostas, assim como para monitoramento da qualidade do programa proposto.
O estudo de Knobel e Lima 29 também avaliou a eficácia de um
programa educional brasileiro com base no programa Dangerous Decibels sobre a aquisição de conhecimentos e mudanças dos mesmo de escolares da terceira a quinta série. Partciparam deste estudo 220 crianças, que partciipram de uma ação com duração de uma hora, e para verificação da eficácia res ponderam um questionário imediatamente após a apresentaçã e um questionário de acompanhamento de três meses. Os alunos que não receberama ação de educação auditiva em saúde participaram como grupo controle (n 51). As autoras observaram que o grupo de estudo apresentou melhora significativa na aquisição des conhecimentos e mudanças de atitudes e comportamento relacionados à prevenção aos cuidados com audição.
O estudo de Santana 30 partir da avaliação do questionário aplicado
antes e após uma palestra educativa sobre cuidados com audição, na qual participaram 58 estudantes entre 10 e 17 anos. A partir dessa ação, foi possível observar a eficácia sobre cuidados com a audição e os efeitos nocivos na audição causados pela exposição à música amplificada por longo prazo, pois revelou mudanças significativas em alguns dos aspectos investigados e evidenciou a necessidade de execução de ações contínuas de promoção a saúde no ambiente escolar.
O estudo de Colella-Santos et al.31 apresenta a atuação do fonoaudiólogo na promoção e prevenção a saúde por meio da triagem auditiva, que é composta por procedimentos rápidos, eficazes e de fácil aplicação. O objetivo do estudo foi analisar o desempenho de 287 escolares entre 5 e 10 anos em um programa de na triagem auditiva composta pela meatoscopia, imitanciometria e testes que compõem a avaliação simplificada do PAC. As autoras verificaram que durante a triagem os escolares apresentaram maior dificuldade na habilidade de ordenação temporal, porém 56% dos escolares passaram no resultado geral da triagem sem falhar, sendo um indicador permitir futuras ações de promoção a saúde e reabilitação.
Em estudo realizado por Toscano e Anastacio32 com 61 crianças com média de idade de 5,65 anos, para realização de triagem foi utilizada a Avaliação Simplificada do Processamento Auditivo (ASPA) e as medidas de imitância acústica. Os resultados demonstraram alteração em pelo menos uma das habilidades auditivas investigadas em 24,6% das crianças. Concluiu-se que as crianças mais jovens apresentaram maior ocorrência de alterações nas provas de habilidades auditivas, diante disso por programas de investigação e acompanhamento das condições de orelha média e das habilidades auditivas em idade pré-escolar e escolar podem minimizar intercorrências no desenvolvimento sócio-linguístico.
Processamento Auditivo Central e a aprendizagem na fase escolar É consenso na literatura que a audição é um sentido sensorial de extrema importância para a comunicação, pois permite, desde a infância, o contato com o mundo dos sons, e caracteriza-se como principal meio de acesso para o desenvolvimento da linguagem oral e escrita 33. Diante disso,
processar os vários estímulos acústicos presentes desde muito cedo é fundamental, pois envolve mecanismos neurais subjacentes a diferentes habilidades auditivas, as quais compõe o chamado Processamento Auditivo Central (PAC) 1,34.
Segundo a American Speech Language Hearing Association (ASHA)1, o
PAC pode ser definido como a eficiência e à eficácia com que as vias auditivas do sistema nervoso central utilizam a informação auditiva, e inclui diferentes habilidades auditivas, como a localização sonora, a integração binaural, a resolução temporal, a ordenação temporal e a figura fundo. Quando há um acometimento das vias do Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC) podem ocorrer alterações em uma ou mais habilidades auditivas, sendo esta entidade clínica denominada como Transtorno do Processamento Auditivo Central (TPAC) 5.
Enquanto na avaliação eletrofisiológica verifica-se a integridade das vias auditivas, na avaliação comportamental verifica-se a função auditiva, a partir da avaliação das diferentes habilidades auditivas e seus mecanismos fisiológicos correspondentes 6,13. Diante disso, dá-se a importância da verificação do PAC,
além do monitoramento do TA e o uso de questionários de percepção 33,35,36.
É recorrente na literatura a relação entre as dificuldades de aprendizagem e o TPAC. Chermack e Musiek 37 destacam a relação entre os
mecanismos auditivos e a aprendizagem, pois sujeitos com TPAC podem apresentar dificuldades na morfologia gramatical, metalinguísticas, na produção dos fonemas /r/ e /l/ e no processo de alfabetização, já que podem ocorrer inversões de letras na escrita, na ortografia e dificuldades na compreensão da leitura. Um grande número de artigos, referem melhora nas questões de leitura e escrita, com aumento na capacidade de aprendizagem após intervenção
terapêutica por meio de diferentes formas de TA, sem qualquer restrição quanto a idade e sexo.38,39,40,41
O estudo recente de Cunha 38 traz a tona a base da relação entre as
habilidades auditivas e a cognição e aprendizagem, trazendo a hipótese e confirmação da relação direta entre a cognição e as habilidades auditivas, de fala e linguagem. Nesse estudo objetivou-se investigar o nível perceptivo-sensitivo-auditivo do transtorno de aprendizagem, e para isso verificou as relações entre avaliações neuropsicológicas, processamento auditivo central e testes eletrofisiológicos auditivos de curta e longa latência. Participaram 49 crianças, sendo 15 do grupo controle e 34 com transtorno de aprendizagem, que participaram de avaliação audiológica, composta por audiometria tonal, medidas de imitância acústica, reflexo acústico, processamento auditivo central, audiometria de resposta evocada do tronco encefálico e potenciais de longa latência, baterias de inteligência, 1 verbal e 1 não verbal, além de habilidades visuomotoras. Nos principais achados as autoras observaram que crianças com processamento auditivo alterado possuem um perfil cognitivo específico, que engloba menor desempenho de raciocínio verbal e espacial, sensível ao nível de escolaridade dos pais.
O estudo de Simões e Schochat 39 discute a relação entre os distúrbios
de aprendizagem, como a dislexia com o baixo desempenho na avaliação do Processamento Auditvo Central (PAC), como por exemplo a dislexia e o TPAC, pois devido a esse distúrbio podem ocorrer dificuldades na interpretação dos sons, o que pode levar a problemas na aprendizagem e é passível de ser verificado nos testes que avaliam o PAC. Nesse estudo objetivou-se comparar transtorno do processamento auditivo (central) em crianças brasileiras com e sem dislexia, por meio dos testes fala com ruído, dicótico de dígitos e teste padrão de freqüência. Participaram 40 crianças entre 7 e 12 anos, sendo 20 grupos no grupo com dislexia e TPA(C), e 20 um com TPA(C). Os resultados demonstraram que os sujeitos do grupo TPA(C) apresentaram resultados piores nos Testes de Fala com Ruído e Dicótico de Dígitos do que no grupo dislexia e o teste de Padrão de Frequência apresentou a mesma probabilidade de alteração nos grupos dislexia e TPA(C),o que aponta correlação presente
entre as habilidades do processamento auditivo central e as habilidades de leitura e escrita.
Em concordância com a literatura internacional, os estudos de Pinheiro e Capellini40, e de Filippini et al.41 relatam a importância do bom desenvolvimento
das habilidades auditivas, já que as dificuldades em processar os sons interferem diretamente na percepção das informações acústicas e, por consequência, no desenvolvimento da linguagem oral e escrita. Esses dados corroboram com a literatura, que define as dificuldades de aprendizagem como um conjunto que compreende alterações, as quais inibem o processo de aprendizagem normal, afetando o desenvolvimento escolar, e os indivíduos que apresentam queixas nesta área apresentam desempenhos inferiores nos testes do processamento auditivo, ou seja, ainda não há maturação das habilidades auditivas, que são fundamentais no processo 42.
O estudo de Wiemes et al43. com crianças em fase escolar com histórico
de dificuldades de leitura e escrita, verificou-se por meio avaliação comportamental do PAC respostas alteradas nos testes Teste Dicótico de Dissílabos Alternados- “Staggered Spondaic Word” (SSW) e teste de fala no ruído com hipótese diagnóstica de TPAC. Na avaliação eletrofisiológica observou-se o aumento na latência do P300, o que permitiu aos autores estabelecer relação entre o aumento de latência e o TPA, que reafirma a complementariedade das avaliações.
O estudo de Farias et al.44 verificou a as medidas eletrofisiológicas da
latência por meio do P300 em 103 crianças na fase escolar entre 8 e 13 anos de idade, sendo 43 com histórico de dificuldades escolares e baixo rendimento. Os resultados deste estudo também demonstraram aumento na latência no grupo de crianças com dificuldades.
Reabilitação do Transtorno do Processamento Auditivo Central A partir do diagnóstico do TPAC, a intervenção faz-se necessária e pode ser feita a partir do treinamento auditivo por meio de recursos que permitem a ativação da via aferente chamada de bottom-up (sensorial) e, quando possível,
em associação com recursos associativos da chamada via top down (cognitiva)10.
O processamento sensorial bottom-up é classicamente associado a via auditiva aferente, envolve mecanismos presentes no tronco encefálico que participam da entrada e decodificação do som. Já o processamento cognitivo “top down” relaciona-se com com a via auditiva eferente, a qual em resposta faz associações da informação de entrada com funções de ordem superior, tais como memória, atenção e processos associativos da linguagem.42 São esses
mecanismos que envolvem a integração de diversos sistemas cerebrais desde o cortex sensorial primário e tem efeito nas representações do mundo externo, na memória e na linguagem e que podem ser otimizados por meio da neuroplasticidade 45.
Os achados da literatura afirmam que por meio da estimulação acústica ativa-se a neuroplasticidade, que é o fator-chave para que a reabilitação seja eficaz, pois através da estimulação, o sistema auditivo é capaz de se reorganizar, adaptar-se a diferentes estímulos e favorecer o aprimoramento das habilidades auditivas 46,4,47.
A avaliação da efetividade da intervenção pode ocorrer por meio da reavaliação comportamental das habilidades trabalhadas e/ou avaliação eletrofisiológica. Atualmente tem sido recomendado também o uso de questionários de autopercepção, como indicadores de comportamentos auditivos, contribuindo na análise qualitativa e apoiando os testes comportamentais no diagnóstico48, 49.
Diante disso, a reabilitação do TPAC pode ser realizada por meio do Treinamento Auditivo (TA) acusticamente controlado (formal) ou por intervenções terapêuticas chamadas de “informais”, em sala de terapia. O TA formal propicia com que as habilidades auditivas sejam trabalhadas de forma intensa e com controle das intensidades utilizadas para este fim, já que o paciente está dentro da cabine acústica e utilizando fones. Já a reabilitação auditiva informal pode ser realizada em sala de terapia,com ou sem fones, a
partir de atividades que estimulam a função auditiva aliada a outras estratégias terapêuticas 50.
Recomenda-se ainda que a reabilitação auditiva englobe orientações, estratégias compensatórias, mudanças comportamentais e ambientais, além da possibilidade de utilização de tecnologias e programas de treinamento com softwares frequentemente atualizados 15,51.
De acordo com Musiek et. al.15 os princípios fundamentais para um
treinamento auditivo eficaz envolvem materiais e tarefas, que devem ser apropriados à idade e à linguagem do paciente; as tarefas do treinamento devem ser realizadas em intensidade confortável ao paciente; a importância de manter a motivação do paciente durante todo o processo de TA; deve-se variar as tarefas do treinamento; aumentar progressivamente o nível de dificuldade das tarefas conforme o desempenho e sempre fornecer feed-back ao paciente.
Estudos na literatura fizeram uso do TA formal, descrevem que esse tipo de TA permite aprimorar as habilidades auditivas, por meio de vários controles acústicos, desde o ambiente de estimulação até o registro das respostas e, principalmente dos estímulos, incluindo as variações de silêncio entre os estímulos e a variação da frequência e duração sonora 41,52.Por outro lado,
também são encontrados estudos que realizaram a reabilitação auditiva da maneira informal, o que tem sido alvo de pesquisas como um fator determinante para neuroplasticidade cerebral e reorganização das habilidades auditivas alteradas em sujeitos com TPAC 40,46,50.
O estudo de Pinheiro e Capellini 40 teve como objetivo verificar a eficácia
de um programa de TA informal por meio da comparação do desempenho da reavaliação do PAC e das demais avaliação de consciência fonológica em crianças em fase escolar. Participaram desse estudo 40 sujeitos com idade entre 8 e 14 anos com diagnóstico interdisciplinar de distúrbio de aprendizagem e de TPAC. Os autores enfatizam que foi possível constatar a efetividade do programa de TA realizado, observada por meio da melhora das habilidades auditivas em situação de reavaliação comportamental do PAC.
Sharma et al53. realizou um estudo com 55 crianças com diagnóstico de
TPAC, que passaram por um programa de TA durante 12 horas de intervenção, o qual continha exercícios auditivos e também fonológicos. Esses exercícios foram feitos tanto na clínica, quanto em casa, e os resultados mostraram que após o TA, as crianças apresentaram melhora nas habilidades auditivas e na linguagem.
Nos estudos de Loo et al.54 foi realizada uma revisão sobre os resultados
de artigos com treinamento auditivo com uso de computadores em crianças com dificuldades na linguagem, na aprendizagem e na leitura. Além disso, foram verificados os possíveis efeitos deste tipo de reabilitação em crianças com TPAC, e se concluiu que o TA pode ser eficaz para melhorar as habilidades de leitura das crianças no processo de aprendizagem.
O estudo de Hayes et al. 10 teve como objetivo analisar a plasticidade da
via auditiva central e acompanhar as mudanças cognitivas em crianças com dificuldades de aprendizagem e/ou TPAC que passaram por um programa de TA por meio de um software durante 8 semanas. Nos resultados, tanto o grupo controle, quanto o grupo de estudo apresentaram melhora nas habilidades auditivas e mudanças nas respostas corticais em silêncio e com ruído. Os autores destacam que as crianças com dificuldades de aprendizagem que passaram pelo programa de TA demostraram melhora na aprendizagem e no desempenho das habilidades auditivas.
O estudo realizado por Tawfik et al. 11 também traz à tona a relação
entre as habilidades auditivas e a aprendizagem. Foram selecionados para esse estudo 30 crianças egípcias em fase escolar, as quais apresentavam diagnóstico de TPAC e dificuldades escolares. Os autores criaram programas de TA, que aconteceram ao longo prazo durante 24 meses. Após a reavaliação foram verificadas que as mudanças que ocorrem no SNAC a por meio do aprimoramento das habilidades auditivas permanecem ao longo do tempo e favorecem a aprendizagem e o desenvolvimento escolar.
O estudo de Putter-Katz et al.55 foi realizado com 20 crianças entre 7 e
durante quatro meses, e em conjunto foram feitas orientações aos familiares e professores. Nos resultados apresentados, as crianças demonstraram além da melhora nas habilidades auditivas, melhora na realização de atividades diárias, tanto tarefas escolares, quanto compreensão e seguimento de ordens e relatadas pela família.
A pesquisa de Filippini et al. 41 utilizou o procedimento de reavaliação
comportamental para avaliar a efetividade do TA formal, após um, dois e três anos a partir do término. É um estudo que conta com 10 indivíduos com diagnóstico de TPAC, de idades entre sete e 14 anos na primeira avaliação. A partir dos achados observados, os autores enfatizam que as mudanças comportamentais após TA são duradouras e diante disso destacam a importância dos testes comportamentais.
Attoni et al. 56 estudaram o caso de uma criança de 7 anos de idade com
diagnóstico de desvio fonológico e de TPAC. O paciente foi submetido ao treinamento auditivo informal combinado com terapia de desvio fonológico. Posteriormente, foi feita a reavaliação comportamental e de consciência fonológica, que revelaram a efetividade da forma de intervenção realizada. Os autores destacam a importância da investigação das habilidades auditivas em casos de desvio fonológico, pelo fato da possível associação dos quadros clínicos. A reavaliação comportamental aparece também combinada a outros procedimentos complementares, como os testes eletrofisiológicos, além de outras avaliações de linguagem, como por exemplo, de consciência fonológica. O estudo de Alonso e Schochat 57 utilizou a reavaliação eletrofisiológica
como forma complementar para verificação da efetividade da intervenção realizada. Para este estudo, foram selecionados 29 sujeitos com idades entre 8 e 16 anos. No momento de reavaliação, houve melhora nos testes comportamentais e menores latências nas medidas eletrofisiológicas, porém as amplitudes das ondas do P300 tiveram discreto aumento. As autoras comentam em seus estudos que a realização do PEATE com estímulo de fala seria um método mais adequado para a verificação da efetividade da intervenção fonoaudiológica, já que traz informações da codificação neural para sons da fala.
Em uma revisão de literatura realizada por Melo et al.58 Nos estudos
realizados no período de 2009 á 2015 sobre o uso de softwares no TA, demonstrou que o uso dos mesmo com crianças tem se mostrado como uma ferramenta eficaz, pois o uso desses chamados programas de computadores, que podem ser até mesmo online, permitem que aconteça a motivação do sujeito, além da reabilitação das habilidades auditivas alteradas.
O estudo realizado por Balen et al.59 buscou a verificar a eficácia de um
programa de TA por meio da avaliação e reavaliação comportamental do PAC, da escrita e da consciência fonológica. A proposta de reabilitação por meio de treinamento auditivo informal contou com o uso de um software para crianças com TPAC e distúrbios de linguagem e aprendizagem, da qual participaram três crianças com faixa etária entre 09 a 14 com diagnóstico de TPAC. Na reavaliação comportamental do PAC, foi constatado que todos os sujeitos da pesquisa obtiveram mudanças benéficas das habilidades auditivas e aumento da capacidade de aprendizagem, por meio de melhora nas habilidades de escrita e consciência fonológica.
Um estudo realizado por Varanda et. al.60 sobre aplicativos para
melhorar vocabulário, processamento auditivo central e habilidades de interação social entre pré-escolares, foram avaliadas 195 crianças em diversos comportamentos, 193 em vocabulário expressivo e receptivo e 187 em processamento auditivo central. O grupo estudo foi composto por 88 crianças que foram envolvidas em uma intervenção para o desenvolvimento e refinamento de linguagem e o grupo controle por 99 crianças. A cada sessão de intervenção, as crianças deram devolutivas sobre os aplicativos usados e seus pais responderam um questionário semiestruturado, sobre mudanças possíveis ou melhora no que se refere à linguagem e às habilidades comportamentais. Os resultados sugeriram que as atividades propostas aumentaram os comportamentos como colaboração e maior apreciação para atividades sociais, e propiciaram às crianças formas novas de expressão, englobando habilidades de discriminação auditiva e vocabulário.
MATERIAIS E MÉTODOS
Desenho e local de estudo e aspectos éticos
Trata-se de um estudo descritivo, analítico e intervencionista, de caráter quantitativo e de corte longitudinal. Essa pesquisa faz parte de um projeto mais amplo intitulado "Triagem do processamento auditivo em escolares: validação de um programa online", financiado pela FAPESP (Processo: 2016/23718-2) e aprovado pelo Comitê de Ética da Unicamp (CEP-Unicamp), sob o parecer Nº 1.538.278. O projeto é desenvolvido em parceria com uma Escola Estadual da Rede Pública de Ensino – E. E. Dona Castorina Cavalheiro e Laboratório de Audiologia do Departamento de Desenvolvimento Humano e Reabilitação-DDHR, da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP).
A aprovação ética da presente pesquisa foi obtida junto ao CEP-Unicamp, a partir de uma emenda ao projeto original, sob protocolo número 2.590.548.(Anexo 1). Anteriormente ao início da coleta de dados, foi obtida a assinatura de novo termo de consentimento livre e esclarecido- TCLE (Anexo 2) para pais ou responsáveis, e novo Termo de Anuência/Assentimento assinado pela criança (Anexo 3).
Divisão de Eixos
Para melhor organização metodológica, a descrição a seguir será dividida em dois eixos: reabilitação e promoção da saúde. O primeiro relaciona-se aos objetivos propostos a partir do protocolo de intervenção elaborado e aplicado, e o segundo refere-se à ação de saúde auditiva direcionada para a equipe escolar. Essa divisão se seguirá em todo trabalho, incluindo os aspectos metodológicos, resultados e discussão dos achados.
EIXO DA REABILITAÇÃO
Seleção dos sujeitos e critérios de inclusão e exclusão
Previamente ao início das etapas específicas da presente pesquisa, como parte dos procedimentos do projeto ao qual essa pesquisa está vinculada, foi enviada uma carta-convite aos pais.
Foram selecionadas para participar as crianças que atendessem os seguintes critérios: faixa etária entre 9 e 12 anos, ambos os gêneros, falantes nativos do português do Brasil, sem alterações cognitivas/síndromes relatadas; ausência de diagnóstico de alterações que afetassem o desenvolvimento neuropsicomotor ou de linguagem, e que não tinham diagnóstico de surdez confirmado.
Concomitantemente ao início da seleção, os professores de cada sala preencheram um levantamento sobre cada criança a respeito do desempenho escolar do aluno, histórico de retenção ou reforço escolar, domínio da leitura e escrita, comportamentos auditivos e de atenção e relacionamento com os pares (Anexo 4).
Após a seleção, os pais foram convidados a comparecer ao laboratório de audiologia e os procedimentos de avaliação audiológica básica e avaliação comportamental do PAC foram realizadas em uma única sessão, com intervalos entre os testes com o intuito de garantir que as condições de atenção e cansaço de cada sujeito não interferissem no resultado as respostas. O tempo médio foi de 100 minutos. Todos os equipamentos foram calibrados de acordo com as normas ISO-389 e IEC-645. As avaliações foram realizadas por um profissional experiente na área, sendo que a pesquisadora não aplicou os testes diagnósticos nem no momento pré nem no momento pós intervenção. Os procedimentos de avaliação diagnóstica serão descritos a seguir:
Anamnese com os pais ou responsáveis
Na anamnese com os pais ou responsáveis foram obtidos dados de identificação gerais, escolaridade dos pais/ou responsáveis, além de
informações a respeito do desenvolvimento global da criança, desenvolvimento de fala e linguagem, histórico otológico especialmente referente a episódios recorrentes de otite, queixas auditivas ou escolares.
Avaliação Audiológica Básica (AAB)
A AAB foi composta pela Meatoscopia, Audiometria Tonal Liminar, Logoaudiometria e Imitanciometria (Timpanometria e Pesquisa dos Reflexos Acústicos). Os exames foram realizados em cabina acústica, audiômetro AC40 - Interacoustics e fones TDH 49, devidamente calibrados.
A audiometria tonal limiar teve como critério de normalidade apresentar limiares auditivos menores que 15dBNA na média das frequências de 500, 1000, 2000Hz de acordo com Northern e Downs3. Na
logoaudiometria, foi pesquisado o Limiar de Reconhecimento de fala (LRF) e o Perceptual de Reconhecimento de Fala (IPRF) e foram consideradas como respostas normais os valores em porcentagem de 88 a 100% de acertos. Por fim, a imitanciometria para a normalidade, considerou-se o pico de máxima compliância ao redor da pressão atmosférica de 0 daPa, o volume equivalente de 0,3 a 1,3 ml e reflexo acústico de 70 a 100dB acima do limiar de audibilidade para tom puro, nas frequências de 500 a 4000Hz, para indivíduos sem evidências de alterações do sistema auditivo 57.
Avaliação comportamental do PAC
Após a avaliação audiológica básica, foi realizada a avaliação do PAC na qual foram realizados os testes auditivos: Teste Dicótico de Dígitos –TDD na etapa de integração binaural61, Teste de Fala com Ruído62, Teste de
Detecção de Intervalos Aleatórios – Random Gap Detection Test – RGDT63,Teste de Identificação de Sentenças Pediátricas com Mensagem
Competitiva Ipsilateral - Pediatric Speech Intelligibitily/ Syntetic Sentence Identification PSI/SSI62 Teste de Padrão de Frequência (TPF) (Auditec, 1997)64
e Teste Limiar Diferencial de Mascaramento- Masking Level Difference- MLD – 500Hz (Auditec, 1997)64
Toda a bateria foi feita em cabina acústica por meio do audiômetro AC40 acoplado a um computador da marca Dell. Para considerar diagnóstico de TPAC adotou-se o critério proposto pela ASHA (2005) e AAA (2010) sendo o mínimo de dois testes alterados ou um teste desde que estivesse dois desvios-padrões abaixo da referência de normalidade. Após a avaliação, os dados de cada teste foi planilhado de acordo com o desempenho e a classificação “normal ou “alterado” e a classificação final considerando “normal” ou “TPAC”.
Após a finalização da avaliação diagnóstica, os dados referidos pelos pais na anamnese e as respostas dos professores foram analisadas e as crianças foram divididas em quatro grupos para análise comparativa do desempenho pré e pós intervenção, cujos critérios serão descritos a seguir:
Grupo Estudo 1 - GE1: composto por 09 crianças, faixa etária entre 9 e 12 anos com queixas escolares e baixo desempenho acadêmico relatadas pelo professor por meio do levantamento realizado na escola e também pela família no momento do diagnóstico, e que tiveram o diagnóstico de TPAC confirmado a partir da bateria de Avaliação Comportamental aplicada. Esse grupo inicialmente não foi submetido ao programa de reabilitação proposto, passou por reavaliação após dois meses sem realização de nenhuma intervenção. Considerando as questões éticas pertinentes, o treinamento auditivo foi oferecido posteriormente à coleta de dados.
Grupo Estudo 2 - GE2: formado por 10 crianças, faixa etária entre 9 e 12 anos com queixas escolares e baixo desempenho acadêmico relatadas pelo professor por meio do levantamento realizado na escola e também pela família no momento do diagnóstico, e que tiveram o diagnóstico de TPAC confirmado a partir da bateria de Avaliação Comportamental aplicada. Essas crianças foram submetidas ao programa de reabilitação proposto e em seguida passaram pela reavaliação do PAC.
