UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Palloma Caroline Guedes Oliveira
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO JUNTO AOS INDIVÍDUOS COM SOBREPESO E OBESIDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Florianópolis 2018
Palloma Caroline Guedes Oliveira
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO JUNTO AOS INDIVÍDUOS COM SOBREPESO E OBESIDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Trabalho de Conclusão de Curso, referente à disciplina: Trabalho de Conclusão de Curso II (INT5182), do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do Grau de Enfermeiro.
Orientadora: Profª. Dr.ª Lúcia Nazareth Amante Co-orientadora: Prof.ª Dr.ª Luciara Fabiane Sebold
Florianópolis 2018
Dedicatória
Dedico este Tralho de Conclusão de Curso, aos meus pais Rosilene e Antonio e minha irmã Nicole, que estiveram ao meu lado durante esses anos, me apoiando e fazendo com que esta realização se tornasse possível. Vocês serão eternamente minha fonte de inspiração e exemplos de seres humanos.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, por estarem sempre ao meu lado, me apoiando e sendo o suporte para que meus sonhos se tornem realidade. Sem dúvidas alguma, sem vocês esta conquista não seria possível. Obrigada por serem sempre meus amigos e companheiros de vida. Amarei vocês eternamente.
À minha amada irmã Nicole Caroline Guedes Oliveira, por ser minha amiga, me apoiar nas minhas decisões e por ser parte desta vitória.
Ao meu namorado e colega de turma, Raul Vinícius Eleutério. Muito obrigada por inúmeras vezes ser meu ombro amigo e meu ponto de equilíbrio. Sem você esta jornada não teria sido tão especial, com certeza você foi meu melhor amigo nesta caminhada. Obrigada por sua amizade e pelo seu amor.
Às minhas amigas de turma, Bárbara Mohr da Silveira e Juliana Simas Justino, por toda parceria destes anos e muitas vezes, pelas palavras de carinho.
À Tatiana Martins pela ajuda e contribuições na parte das análises estatísticas dos resultados obtidos, agradeço a disponibilidade e atenção.
À minha orientadora Profª Drª Lúcia Nazareth Amante, por me orientar neste trabalho. Muito obrigada por todo incentivo e confiança depositados em mim, por toda paciência e conhecimento transmitido.
À minha coorientadora Profª Drª Luciara Fabiane Sebold, por me auxiliar neste trabalho, mas acima de tudo, por ter me dado a oportunidade de participar de seus projetos, me ensinando muito sobre pesquisa e principalmente, me ensinando muito sobre decisões, responsabilidades, humanidade! Você é um exemplo de professora, que sempre levarei no meu coração com muito carinho.
Aos colegas de graduação do grupo Bolsistas Fabi, obrigada pelas tardes calorosas de estudos e produções e por toda a parceria nos projetos realizados.
Aos membros do grupo Laboratório de pesquisa e tecnologias para o cuidado de saúde no ambiente médico-cirúrgico (LAPETAC), pela troca de experiências e conhecimentos.
À banca examinadora, obrigada pelas contribuições. Agradeço de coração a disponibilidade e por terem aceitado participar desta conquista.
Aos enfermeiros que participaram da minha pesquisa, agradeço muito a participação e disponibilidade.
RESUMO
Introdução: O sobrepeso e obesidade, tem se tornado cada vez mais comum na
população, sendo um fator de risco para o desenvolvimento de outras comorbidades, neste sentido, o enfermeiro pode prevenir o aumento de peso e outros agravos para os indivíduos já acometidos com sobrepeso e obesidade. Essas intervenções podem ser por meio de ações na Atenção Primária à Saúde, sendo este um ponto dentro da Rede de Atenção à Saúde, a preferencial porta de entrada dos indivíduos. Os enfermeiros na Atenção Primária à Saúde possuem papel fundamental no que diz respeito a proteção e promoção da saúde, evitando que estes indivíduos necessitem de atendimento em outros níveis de complexidade dentro da Rede de Atenção à Saúde. Objetivo: Identificar as intervenções de enfermagem realizadas pelo enfermeiro na Atenção Primária à Saúde para o cuidado de indivíduos com sobrepeso e obesidade. Método: Pesquisa foi quantitativa, descritiva, participaram 27 enfermeiros. O estudo foi realizado na Atenção Primária de Saúde em um município da grande Florianópolis, incluindo 23 unidades básicas de saúde. Os participantes do estudo foram os enfermeiros que atuam nas unidades básicas do referido município. Ao total são N 47 enfermeiros atuantes, porém participaram da pesquisa 27 enfermeiros. Dentre os 20 enfermeiros que não participaram oito não aceitaram participar e 12 atenderam ao critério de exclusão da pesquisa. A coleta de dados se deu por meio de um questionário, contendo 14 perguntas de múltiplas escolhas. Os dados coletados foram consolidados no programa Excel® e World®, sendo apresentados na forma de tabelas. Cuidados Éticos: A pesquisa seguiu a Resolução 466/2012, para pesquisa que envolve seres humanos. O projeto foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina com Parecer Número 1.631.404 sendo localizado pelo Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 51516115.8.0000.0121. A análise dos dados foi Análise Estatística Descritiva, onde as variáveis do estudo foram codificadas, e os códigos transcritos para o Microsoft Excel.
Resultados: Após a análise dos dados, foram escritos dois manuscritos, nos quais
constam resultados que abordam a consulta de enfermagem, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, possíveis encaminhamentos, ações de promoção da saúde e serviços de saúde oferecidos pelas unidades. Identificou-se que o enfermeiro na consulta de enfermagem avalia no paciente com sobrepeso e obeso, principalmente, aspectos como o cálculo do Índice de Massa Corporal, verificação do peso e altura e aferição de sinais vitais, utilizando materiais como balança, fita métrica e esfigmomanômetro. Outro ponto foi em relação ao cenário de trabalho, onde são oferecidas estratégias de promoção da saúde voltadas ao sobrepeso e obesidade e uma rotina de acompanhamento e tratamento pela equipe multiprofissional. Sobre as políticas destacam-se as ações do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, sendo que muitas vezes os dados antropométricos não são registrados e estes pacientes são encaminhados quando necessário para outros profissionais como médico endocrinologista, psicólogo e nutricionista. Considerações Finais: O enfermeiro possui um papel importante na atuação em estratégias de promoção da saúde, promovendo saúde a fim de evitar a ocorrência de excesso de peso na população, e aos que já se encontram com sobrepeso e obesidade são implementadas ações para promover a redução e o controle do peso. Vale destacar que uma consulta de enfermagem qualificada é fundamental para o planejamento do cuidado aos indivíduos com peso e sobrepeso, considerando a assistência integral e de qualidade.
Palavras-chave: Sobrepeso. Obesidade. Atenção Primária à Saúde. Cuidados de
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuição do índice de massa corporal nos participantes da coorte nascidos em 1982. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 1997-2012...21 Figura 2 -Evolução dos indicadores antropométricos de 10 a 19 anos de idade, por sexo no períodos 1974-75, 1989, 2002-2003 e 2008-2009...22 Figura 3 –Modelo de determinação social de Dahlgren e Whitehead...23 Figura 4 - Componentes do Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional no âmbito nacional...27 Figura 5 – Centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde situada na Atenção Primária à Saúde...29 Figura 6 - Fluxograma descritivo de atividades para a Atenção Primária, segundo a classificação do IMC para indivíduos adultos...32
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS Manuscrito 1
Tabela 1 – Distribuição dos aspectos avaliados no exame físico e materiais utilizados pelos enfermeiros durante a consulta de enfermagem...50 Tabela 2 – Distribuição da aplicação do Sistema de Vigilância Alimentar e
Nutricional...51 Tabela 3 – Distribuição dos encaminhamentos realizados pelo enfermeiro para equipe multiprofissional e outros pontos de atenção à saúde...53 Tabela 4 – Distribuição da coordenação de cuidados aos indivíduos adultos obesos quando as possibilidades terapêuticas são esgotadas...55
Manuscrito 2
Tabela 1 – Distribuição das estratégias de promoção da saúde realizados pelo
enfermeiros relacionados ao sobrepeso e obesidade...68 Tabela 2 – Distribuição das rotinas de acompanhamento dos indivíduos identificados com sobrepeso e obesidade...70 Tabela 3 – Distribuição dos tratamentos oferecidos dos indivíduos com sobrepeso e obesidade...72
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitário de Saúde APS - Atenção Primária à Saúde
CAISAN - Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional CNSAN - Conferências Nacionais de Segurança Alimentar e Nutricional CONSEA - Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional DM - Diabetes Mellitus
ESF- Estratégia de Saúde da Família HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IMC - Índice de Massa Corporal
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde NASF - Núcleos de Apoio à Saúde da Família
PLANSAN - Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional PNAN - Política Nacional de Alimentação e Nutrição
PNaPS - Política Nacional de Promoção da Saúde PSAN - Política de Segurança Alimentar e Nutricional RAS - Redes de Atenção à Saúde
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SISAN - Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido VAN - Vigilância Alimentar e Nutricional
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 14 2 OBJETIVO ... 18 4 REVISÃO DE LITERATURA ... 20 4.1 SOBREPESO E OBESIDADE ... 20 4.1.1 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ... 20 4.1.1.1 DETERMINANTES SOCIAIS ... 23
4.1.1.1.1. POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE ... 25
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAUDE .... 29
PAPEL DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO E ACOMPANHAMENTO DO SOBREPESO E OBESIDADE ... 34 5 MÉTODO ... 36 5.1 TIPO DE ESTUDO ... 36 5.2 CENÁRIO DO ESTUDO ... 36 5.3 POPULAÇÃO ... 36 5.4 INSTRUMENTO DE PESQUISA ... 37
5.5 COLETA DOS DADOS ... 38
5.6 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS ... 38
5.7 ANÁLISE DOS DADOS ... 43
5.8 ASPECTOS ÉTICOS ... 44
6 RESULTADOS ... 46
6.1 MANUSCRITO 1: SOBREPESO E OBESIDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: AS CONDUTAS REALIZADAS PELO ENFERMEIRO ... 46
6.2 MANUSCRITO 2: SOBREPESO E OBESIDADE E SERVIÇOS DE SAÚDE OFERTADOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: PERSPECTIVA DO PROFISSIONAL ENFERMEIRO ... 64
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 80
REFERÊNCIAS ... 81
ANEXOS ... 88
1 INTRODUÇÃO
A integralidade do cuidado deve iniciar, preferencialmente, na Atenção Primária à Saúde (APS), sendo esta o contato preferencial dos indivíduos, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde (RAS). Neste contexto, é fundamental que a APS se oriente pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social, buscando atender os indivíduos de forma integral considerando a sua singularidade. (BRASIL, 2012).
A APS caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde; desta forma a atenção primária possui como objetivo desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia dos usuários da atenção primária e da rede de atenção à saúde. (BRASIL, 2012).
As RAS são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados por objetivos comuns, por uma missão única e por uma ação cooperativa e interdependente, que disponibilizam a uma determinada população atenção contínua e integral, coordenada pela APS (MENDES, 2009). A RAS envolve um processo complexo e estruturado em vários momentos, a APS é essencial para reconhecer os indivíduos que farão uso dos serviços e de todos os outros pontos da rede e estão sob a sua responsabilidade (MENDES, 2011).
Todos os pontos de atenção à saúde devem funcionar sob a coordenação da APS e serem igualmente necessários e se relacionarem horizontalmente, com uma continuidade do cuidado nos níveis de atenção primário, secundário e terciário. Além disso, os pontos de atenção devem ser integrais, realizando intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas para sua população (MENDES, 2011).
Cada ponto de atenção é um componente fundamental da integralidade do cuidado, considerado uma estação no circuito que cada indivíduo percorre para obter a integralidade de que necessita. Todas essas estações da rede de serviços são essenciais para compor as Linhas de Cuidados do usuário. É essencial que quando o indivíduo acesse a rede básica, seja bem acolhido e vinculado a uma equipe, pois o mesmo poderá
necessitar de apoio diagnóstico, terapêutico e de cuidados especializados, que devem estar articulados e conectados de forma a remetê-lo de volta ao cuidador, após o percurso em cada estação de cuidado (MALTA; MERHY, 2010).
O esperado é que o caminho na rede de serviços seja seguro, sem obstáculos, pois isto garantirá a qualidade da assistência. A linha de produção do cuidado não se encerra no momento em que é estabelecido o projeto terapêutico, ela deve continuar no acompanhamento deste indivíduo para garantir a integralidade no seu cuidado (MALTA; MERHY, 2010).
O Brasil vive uma situação de saúde com forte predomínio relativo das condições crônicas em toda a rede de atenção à saúde, que se expressa em uma transição demográfica acelerada e uma transição epidemiológica singular (MENDES, 2009). Neste contexto, destaca-se o sobrepeso e obesidade como um dos principais fatores de risco para as doenças crônicas.
As principais causas do sobrepeso e da obesidade são a falta de exercícios físicos, o sedentarismo e a má alimentação, os quais comprometem uma boa qualidade de vida. Sobrepeso e obesidade são definidos como o acúmulo de gordura anormal ou excessivo que podem prejudicar a saúde, sendo considerado sobrepeso a pessoa com o Índice de Massa Corporal (IMC) maior do que ou igual a 25 e obesidade com IMC maior do que ou igual a 30. O sobrepeso e a obesidade são atualmente um problema mundial que desencadeia várias outras doenças crônicas não transmissíveis como Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (WHO, 2018).
As doenças crônicas não transmissíveis constituem um dos maiores desafios para a Saúde Pública atualmente, sendo que a mortalidade causada por elas aumentou 5% entre 1996 e 2007, e a prevalência de DM e HAS está aumentando paralelamente ao aumento da prevalência de excesso de peso, muitas vezes associado às mudanças desfavoráveis na dieta e na atividade física (SCHMIDT et al., 2011).
O ganho exagerado de peso tem se configurado uma epidemia global e vem crescendo nas últimas quatro décadas, sendo assim, sugere-se que as altas taxas de sobrepeso e obesidade afetarão futuramente a saúde e a economia da população, sendo assim, a prevenção precisa ser ampliada, partindo do reconhecimento do indivíduo propenso ao sobrepeso e obesidade até as ações futuras que devem ser implementadas no seu cuidado (GORTMAKER, 2011).
O reconhecimento dos indivíduos com sobrepeso e obesidade pode ser a partir da classificação de seu estado nutricional, por isso se faz necessário organizar a oferta
integral de cuidados na RAS por meio dos diversos pontos de atenção, seguindo os princípios e diretrizes de universalidade, equidade, regionalização, hierarquização e integralidade da atenção à saúde (AGUIAR et al, 2016).
Neste contexto, a criação de políticas públicas e programas de promoção da saúde que objetivem a adoção de hábitos alimentares saudáveis, a prática de exercícios físicos regulares e o esclarecimento da população quanto ao consumo controlado de alimentos e bebidas, estão sendo preconizadas pela gestão pública, para o controle do sobrepeso e obesidade (REIS; VASCONCELOS; BARROS, 2011).
A prevenção da obesidade pode ocorrer por meio do diagnóstico precoce e a introdução de estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças, cujas ações são realizadas pela equipe multiprofissional da APS, podendo assim evitar complicações futuras que comprometam a qualidade de vida desses indivíduos (ALMEIDA et al, 2017).
No contexto da equipe multiprofissional, observa-se que o enfermeiro da APS pode realizar ações de promoção da saúde, efetuando o elo do indivíduo com a ação de promoção propriamente dita. O enfermeiro deve apoderar-se deste conhecimento e desempenhar a função de incentivador de ações promotoras de saúde (PIOVESAN et al, 2016).
O enfermeiro consegue estabelecer vínculo e confiança com os indivíduos que utilizam o serviço de saúde, reconhecendo-os como sujeito ativo na promoção de sua qualidade de vida, utilizando a educação em saúde a fim de instigar a reflexão sobre suas escolhas, levando-o à crítica sobre seu processo de saúde com autonomia. O enfermeiro na APS pode ser resolutivo, educador e integrante de uma rede de profissionais que se organizam para sanar as necessidades de saúde desses indivíduos e de suas famílias (SOUZA et al, 2013).
De acordo com as informações apresentadas até o momento e vivências durantes as práticas na graduação, a problemática do estudo se sustenta no fato de ter se visto cada vez mais indivíduos com sobrepeso e obesidade em unidades hospitalares já com alguma comorbidade adquirida e/ou em filas de espera para a realização de cirurgias bariátricas, contrariando o papel da APS em promover saúde e prevenir doenças.
Por outro lado, ressalta-se também o interesse em pesquisar o assunto por fazer parte de projetos de pesquisa1 e de extensão2, e que abordam temas relacionados a
1Redes de Atenção à Saúde: Tecnologias de cuidado à pessoa com sobrepeso e/ou obesidade da grande
hábitos saudáveis, promoção da saúde e prevenção de doenças. O enfermeiro é um dos profissionais responsáveis para promover a qualidade de vida destes indivíduos em parceria com os outros profissionais na RAS, com o objetivo de garantir a integralidade do seu cuidado.
Dentro deste contexto, a pergunta de pesquisa norteadora é: quais as ações de enfermagem realizadas pelo enfermeiro na atenção primária à saúde para o cuidado dos indivíduos com sobrepeso e obesidade?
Diante do exposto, justifica-se a relevância do estudo, pois o sobrepeso e obesidade tem se tornado uma epidemia global, por este motivo se faz necessário que os enfermeiros atendam os indivíduos com sobrepeso e obesidade na APS e ofertem uma assistência integral, com promoção da saúde e resolutividade, bem como prevenir o surgimento de doenças crônicas que afetem a qualidade de vida dos mesmos.
A Atenção Primária é o espaço destinado para a promoção da saúde e a prevenção da obesidade e outras comorbidades, fornecendo atenção integral à saúde destes indivíduos (JAIME et al, 2011).
Neste sentido, se faz necessário conhecer os modos de intervir dos enfermeiros da Atenção Primária, nível de atenção voltado para a promoção da saúde e prevenção de doenças e/ou agravos. Sendo o enfermeiro, um profissional que pode contribuir para diminuir a prevalência desta morbidade, bem como auxiliar a elaboração de estratégias com este fim.
Ressalta-se também, que o objetivo da pesquisa faz parte do Macro Projeto “Redes de atenção à saúde: tecnologias de cuidado à pessoa com sobrepeso e/ou obesidade na grande Florianópolis/Santa Catarina”, que em etapa anterior fez a mesma investigação em Florianópolis.
2Hábitos saudáveis: uma forma de minimizar a obesidade entre as crianças e os adolescentes nas escolas
2 OBJETIVO
Identificar as ações de enfermagem realizadas por enfermeiros na Atenção Primária à Saúde para o cuidado de indivíduos com sobrepeso e obesidade.
3 HIPÓTESE
O profissional na APS estabelece um vínculo com os indivíduos com sobrepeso e obesidade e promove ações para a prevenção da obesidade no âmbito individual (consulta de enfermagem, interconsulta, matriciamento para os casos mais complexos, controle de peso, cálculo de IMC, orientação e estimula para a dieta pobre em gorduras, em açucares e em carboidratos e mantém os dados dos indivíduos com sobrepeso e obesidade atualizados) e no âmbito coletivo (organiza grupos de prevenção e tratamento do sobrepeso e obesidade, campanhas para o controle do peso e planeja ações educativas para prevenir o sobrepeso e a obesidade, ofertadas nas unidades e/ou nas escolas. Além disto, estabelece uma parceria com as demais profissões com vistas a desenvolver um plano para sua unidade de trabalho com base no trabalho multiprofissional e interdisciplinar.
4 REVISÃO DE LITERATURA
Um dos primeiros passos para se elaborar uma pesquisa é a exploração realizada pelo pesquisador sobre o conteúdo a ser investigado, de forma técnica, sistemática e exata, baseando-se em estudos já realizados, a fim de ter a certeza do método a ser trabalhado e se realmente está com o delineamento correto (MARCONI; LAKATOS, 2002).
Com base neste conceito, realizou-se a revisão de literatura, abordando os seguintes tópicos: Sobrepeso e Obesidade, seguido pelos seguintes sub itens: Aspectos epidemiológicos; Determinantes sociais; Políticas Públicas de Saúde; Redes de Atenção à Saúde e Atenção Primária à Saúde e Papel do enfermeiro na prevenção e acompanhamento do sobrepeso e obesidade.
4.1 SOBREPESO E OBESIDADE
4.1.1 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Obesidade e sobrepeso são definidos como o acúmulo de gordura anormal ou excessivo que podem prejudicar a saúde (WHO, 2018). Convenciona-se chamar de sobrepeso o IMC de 25 a 29,9 kg/m² e obesidade o IMC maior ou igual a 30 kg/m² e de excesso de peso o IMC maior ou igual a 25 kg/m² (incluindo a obesidade) (ABESO, 2016).
A transição nutricional acarretou sérias alterações no peso corporal da população ao longo do tempo. A diminuição progressiva da desnutrição e o aumento do excesso de peso, independente de idade, sexo ou classe social são cada vez mais notórias (SOUZA, 2017).
Um estudo transversal realizado por Bruscato et al (2016) envolvendo todos os escolares da rede pública e privada de uma cidade localizada em um estado da região Sul do país, a partir de uma coorte iniciada em 2012, estudou as medidas: peso, altura e IMC, obtendo os seguintes resultados:
1. O sobrepeso e a obesidade apresentaram-se como condições clínicas muito frequentes entre os escolares, coincidindo com estatísticas nacionais e internacionais.
2. A prevalência de obesidade era maior entre escolares menores de dez anos, independente se de escolas públicas ou privadas.
3. Nos escolares que possuíam entre dez e 18 anos, a prevalência de obesidade foi mais significativa nas escolas públicas, sendo a situação social, ambiental e educacional um dos componentes relacionados com o excesso de peso apresentado.
O resultado deste estudo nos mostra o quanto a temática sobre a obesidade e sobrepeso deve ser considerada desde a infância, pois é neste período da vida que os hábitos alimentares começam a ser desenvolvidos, podendo tornar esta criança e adolescente um adulto com sobrepeso e obesidade, possuindo ou não outras comorbidades associadas, afetando assim, sua qualidade vida.
Com o passar dos anos o sobrepeso tem aumentado cada vez mais. A Figura 1 mostra os resultados de um estudo de coorte que acompanhou indivíduos nascidos em 1982, que foram acompanhados de 1997 a 2012, no qual a prevalência de excesso de peso entre os 15 e os 30 anos aumentou de 23,2% para 57,6%, enquanto para obesidade o incremento foi de 7,1% para 23%. A prevalência de sobrepeso e obesidade nas mulheres aumentou, respectivamente, de 23,6% e 6,6% em 1997 para 52,4% e 23,8% em 2012-2013, enquanto nos homens passou de 22,9% e 7,5% para 62,9% e 22,1%, no mesmo período (LIMA et al, 2015).
Figura 1 - Distribuição do índice de massa corporal nos participantes da coorte
nascidos em 1982. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 1997-2012.
Em outra pesquisa realizada no Brasil pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde, o objetivou foi analisar as características nutricionais e antropométricas. A pesquisa mostrou, de acordo com a Figura 2, que nas últimas quatro décadas o perfil da população brasileira analisada sofreu alterações em relação ao peso, pois os índices de sobrepeso/obesidade, na faixa etária de 10 a 19 anos mostra que entre os meninos, 21,7% apresentavam sobrepeso e 5,9% obesidade. Já entre as meninas, os índices de sobrepeso e obesidade foram de 19,4 e 4%, respectivamente, sendo que no déficit de peso houve um decréscimo, como mostra a figura abaixo (IBGE, 2009).
Figura 2 - Evolução dos indicadores antropométricos de 10 a 19 anos de idade, por
sexo nos períodos 1974-75, 1989, 2002-2003 e
2008/2009.
Fonte: IBGE, 2009.
A obesidade atualmente é um problema mundial que desencadeia várias outras doenças como Diabetes Mellitus e Hipertensão, entre outras. As principais causas da obesidade são a falta de hábitos saudáveis, a falta de exercícios físicos, o sedentarismo e a má alimentação, fatores que comprometem uma boa qualidade de vida (WHO, 2018).
De acordo com as metas nacionais propostas pelo Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil, 2011-2022, alguns dos seus objetivos é reduzir a prevalência de obesidade em crianças; reduzir a
prevalência de obesidade em adolescentes e deter o crescimento da obesidade em adultos (BRASIL, 2011).
4.1.1.1 DETERMINANTES SOCIAIS
De acordo com a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (2008), os determinantes sociais da saúde são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham, ressaltando a importância de que estes determinantes sociais repercutem diretamente na saúde.
Neste contexto, os determinantes sociais possuem grande influência na saúde dos indivíduos, cujos fatores também contribuem para o ganho de peso, o que causa um aumento significativo de indivíduos com sobrepeso e obesidade, pois os determinantes sociais possuem ligação direta com o estilo de vida de cada um.
Desta forma, se faz necessário estar atento aos aspectos relacionados à alimentação e à nutrição, de forma a considerar os determinantes de saúde e levar em conta a subjetividade e a complexidade do comportamento alimentar (BRASIL, 2011).
No Brasil, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (2008) escolheu o modelo de Dahlgren e Whitehead, como mostra a figura 3.
Figura 3 - Modelo de determinação social de Dahlgren e Whitehead.
Na primeira camada, denominada Estilo de vida dos indivíduos, aparecem os comportamentos e os estilos de vida individuais, denominados de determinantes proximais. Esta camada está localizada entre os fatores individuais e os determinantes sociais da saúde de camadas superiores, sendo que os comportamentos e os estilos de vida dependem de outros determinantes, como acesso a informações, influência da propaganda, pressão de pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer, entre outros. Aqui aparecem determinantes como a dieta inadequada, o sobrepeso ou a obesidade, a inatividade física, o tabagismo, o uso excessivo de álcool e outras drogas, as práticas sexuais não protegidas e outros. Ao se analisar estes fatores, os mesmos podem ser trabalhados com pequenos grupos ou de forma individual por meio da educação em saúde e ações na APS, a fim de mudar hábitos considerados não saudáveis (MENDES, 2011).
Na segunda camada, denominada Redes sociais e comunitárias, destaca-se a influência das redes sociais, que é fundamental para a saúde da sociedade como um todo. Neste contexto, as redes sociais e comunitárias podem ser utilizadas como forma de promover interações e encontros comunitários, fortalecendo a participação social (MENDES, 2011).
Acamada 3, denominada Condições de vida e trabalho, mostra como a disponibilidade de alimentos e o acesso a ambientes e serviços essenciais, como saúde, educação, saneamento e habitação, podem influenciar na saúde dos indivíduos, sendo que aqueles com maior desvantagem social, são mais vulneráveis a riscos de saúde (MENDES, 2011).
Por fim, na camada 4, denominada Condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais, estão situados os grandes determinantes que influenciam as demais camadas subjacentes, relacionados a economia e ambiente, sendo que estes determinantes podem ser combatidos por meio de políticas saudáveis, com enfoque na redução das desigualdades sociais e promoção da educação da população, afim de atuar na preservação do meio ambiente (MENDES, 2011).
A obesidade é um problema crescente de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, gerando altos custos para a gestão pública. No Brasil, a obesidade apresenta elevada prevalência, sendo que os fatores determinantes para que isso ocorra são as mudanças no padrão de estilo de vida e o sedentarismo, muitas vezes advindas da incorporação de novas tecnologias criadas desde a industrialização do país (MONTENEGRONETO, 2016).
A maior taxa de aumento da obesidade ocorre em populações com maior grau de pobreza e menor nível educacional, devido ao preço inferior que alimentos mais calóricos possuem. Outro fator que contribui para a obesidade e sobrepeso é a diminuição do número de refeições realizadas em casa, o aumento compensatório da alimentação em redes de fastfood e o aumento do tamanho das porções consideradas ideais levam ao aumento do conteúdo calórico de cada refeição (ABESO, 2016).
A transição nutricional que se situa no cenário brasileiro, resulta das mudanças na alimentação, tendo em vista a grande oferta de alimentos industrializados, sendo estes de fácil acesso e mais baratos e junto disso, a redução de atividade física. Este cenário favorece o surgimento das condições crônicas na população (MENDES, 2011).
4.1.1.1.1. POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE
Indivíduos que já se encontram com risco de obesidade fazem com que o modelo da APS se fortaleça, a fim de buscar ações de promoção da saúde antes que fiquem doentes. A prevenção da obesidade pode ser por meio de estratégias de promoção da saúde por uma equipe multiprofissional na APS, podendo assim, evitar futuras complicações que comprometam a qualidade de vida destes indivíduos, se baseando em práticas educativas, para prevenir a obesidade, identificando as reais necessidades de intervenção para cada indivíduo (ALMEIDA et al, 2017).
Neste contexto, a criação de políticas públicas e de programas de promoção da saúde que visem à adoção de hábitos alimentares saudáveis, a prática de exercícios físicos regulares e o esclarecimento da população quanto ao consumo controlado de alimentos e bebidas, estão sendo preconizadas pela gestão pública, para controle do sobrepeso e obesidade (REIS; VASCONCELOS; BARROS, 2011).
As políticas públicas precisam necessariamente atender a demandas coletivas que trabalhem na prevenção e no tratamento da obesidade, visando o esclarecimento da população quanto ao consumo de alimentos e bebidas, e propondo ações que estimulem a prática de atividade física, prevenindo e tratando esta condição que já é fenômeno mundial (PAIVA E FREITAS et al, 2014).
Por meio da Lei n.º 8.080/1990, 8.142/1990 e Decreto 7.508/2011, o Sistema Único de Saúde (SUS) atua na formulação e no controle das políticas públicas de saúde (PIZZINATO; DORNELLES; ANTON, 2014). As políticas públicas, voltadas para a saúde, têm sido de fundamental para a população do país, mesmo ciente das
dificuldades de sua plena implementação. Seu principal papel é orientar para a melhora da qualidade de vida da população, estimulando a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e do coletivo. Segundo a Constituição Federal, promulgada em 1988, essas políticas orientam-se pelos princípios da universalidade, equidade no acesso às ações e serviços, descentralização da gestão, integralidade do atendimento e na participação da comunidade na organização de um sistema único de saúde a nível nacional (REIS; VASCONCELOS; BARROS, 2011).
Seguindo essas premissas, a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNaPS) possui estratégias para concretizar ações de promoção da saúde, fundamentadas nas Redes de Atenção à Saúde, na territorialização, na cooperação e na articulação intra e intersetorial, na participação e controle social, na gestão, na educação e formação, na vigilância, no monitoramento e avaliação, na produção e disseminação de conhecimentos (BRASIL, 2014a). A PNaPS possui como objetivo:
Promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes – modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais (BRASIL, 2010, p. 17). Sendo assim, a promoção da saúde se caracteriza como uma das estratégias de produção de saúde, se articulando às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no SUS, contribuindo na construção de ações que possibilitam responder às necessidades sociais em saúde (BRASIL, 2010).
Neste contexto, a PNaPS ainda que não trate diretamente do sobrepeso e obesidade, considera a alimentação adequada e saudável e as práticas corporais e de atividade física como prioritárias (DIAS et al, 2017).
A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), aprovada no ano de 1999, quando o cenário brasileiro, por meio de um conjunto a políticas públicas, propõe respeitar, proteger, promover e prover os direitos humanos à saúde e à alimentação, tendo como propósito:
A melhoria das condições de alimentação, nutrição e saúde da população brasileira, mediante a promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, a vigilância alimentar e nutricional, a prevenção e o cuidado integral dos agravos relacionados à alimentação e nutrição (BRASIL, 2013, p. 21).
As transformações sociais que atingiram a população brasileira causaram mudanças no padrão da saúde e consumo alimentar, por esta razão observa-se um aumento do excesso de peso em todas as camadas da população, apontando para um novo cenário de problemas relacionados à alimentação e nutrição (BRASIL, 2013).
Outro sistema a se ressaltar é o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN), que é um sistema público, instituído pela Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional, de gestão intersetorial e participativa, que possibilita a articulação entre os três níveis de governo para a implementação e execução da Política de Segurança Alimentar e Nutricional (PSAN). Foi instituído no Brasil em 2006, com a finalidade de organizar ações implementadas por diferentes ministérios, abarcando a produção e o consumo de alimentos, e tem por objetivo estimular a integração dos esforços entre governo e sociedade civil, bem como, promover o acompanhamento, o monitoramento e a avaliação da segurança alimentar e nutricional do país e formular e implementar políticas e planos de segurança alimentar e nutricional (CAISAN, 2011, 2014).
De acordo com o Ministério da Saúde, a PSAN estimula a integração dos esforços entre governo e sociedade civil, bem como promove o acompanhamento, o monitoramento e avaliação da segurança alimentar e nutricional do país (MDS, [20--]).
Segue a composição do SISAN, de acordo com o Ministério da Saúde, no âmbito nacional:
Figura 4 – Componentes do Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional no
âmbito nacional.
De acordo com a Figura 4, compõem o SISAN a Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional (CAISAN), o Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA) e as Conferências Nacionais de Segurança Alimentar e Nutricional (CNSAN), sendo estes, descritos abaixo:
A CAISAN possui a representação de 20 Ministérios, sendo presidida pelo Ministério do Desenvolvimento Social (MDS) e cuja secretaria-executiva é liderada pela SISAN Destaca-se que entre 2011 e 2014, o CAISAN protagonizou a formulação do plano intersetorial de combate à obesidade, que subsidiou uma estratégia intersetorial que sistematiza recomendações para estados e municípios (CAISAN, 2011, 2014).
Já o CONSEA é o órgão de assessoramento da Presidência da República, composto por dois terços de representantes da sociedade civil e um terço de representantes do governo, e que garante a participação e o controle social.
E, por fim, a CNSAN, como uma instância de participação social do SISAN A Conferência mais recente, V CNSAN, realizada em 2015, contou com a participação de cerca de duas mil pessoas e buscou mobilizar a sociedade para debater os desafios da agenda de segurança alimentar e nutricional dos próximos anos, como a promoção da alimentação saudável, além de construir propostas para a elaboração do II Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, com vigência para o período de 2016-2019 (MDS, [20--]).
Neste sentindo, entre outras medidas, a CAISAN em conjunto com o CONSEA, elaborou o II Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PLANSAN) 2016-2019, a partir das deliberações da V CNSAN, sendo consideradas as análises críticas e propostas provenientes de todo o Brasil, que apresentaram os desafios vivenciados na execução das políticas públicas nos seus municípios e territórios ou que não foram executadas. Desta forma, destaca-se o papel da CAISAN no monitoramento da execução do novo Plano, cumprindo sua atribuição de ser a instância governamental responsável pela coordenação da Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional em nível nacional (CAISAN, 2017).
Sendo assim, há muitos desafios a serem enfrentados pela Segurança Alimentar e Nutricional, sendo alguns deles ampliar e fortalecer sistemas de produção de alimentos de bases mais sustentáveis e promover a oferta de alimentos saudáveis para toda a população (CAISAN, 2017).
Neste sentido, o SISAN pode contribuir para fortalecer a perspectiva socioambiental pautada na conformação de sistemas alimentares que promovam a
alimentação adequada e saudável de forma mais sustentável, garantindo acesso à alimentação adequada saudável nos locais de trabalho, escolas e a regulamentação da publicidade de alimentos (DIAS et al, 2017).
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAUDE
A situação de saúde brasileira vem sofrendo algumas mudanças e, hoje, marca-se por uma forte prevalência de condições crônicas. Essa situação de saúde não poderá ser respondida, adequadamente, por um sistema de atenção à saúde voltado, prioritariamente, para o enfrentamento das condições agudas e das agudizações das condições crônicas. Por isso se faz necessário implantar redes de atenção à saúde, as quais organizam o sistema de atenção à saúde em sistemas integrados que permitem responder, com efetividade, eficiência, segurança, qualidade e equidade, às condições de saúde da população brasileira (MENDES, 2011).
O novo sistema de atenção à saúde responde às condições agudas e aos momentos de agudização das condições crônicas nas unidades de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar, com um seguimento contínuo e proativo dos portadores de condições crônicas, sob a coordenação da equipe da APS, e com o apoio dos serviços de atenção secundária e terciária da rede de atenção (MENDES, 2011), como ilustrado na Figura 5.
Figura 5– Centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde situada na Atenção
Primária à Saúde.
Fonte: MENDES, 2011, p. 84.
Neste contexto emergem os conteúdos básicos das redes de atenção à saúde: apresentam missão e objetivos comuns, operam de forma cooperativa e interdependente, intercambiam constantemente seus recursos, são estabelecidas sem hierarquia entre os
pontos de atenção à saúde, organizando-se de forma poliárquicas, implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário, convocam uma atenção integral com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas, prestam atenção oportuna, de forma eficiente e ofertando serviços seguros e efetivos, focam-se no ciclo completo de atenção a uma condição de saúde funcionando sob coordenação da Atenção primária de Saúde (MENDES, 2011).
Sendo assim, o sistema de atenção à saúde deve abranger além das condições agudas, as condições crônicas de saúde, com o apoio dos serviços secundários e terciários, atuando sobre os determinantes sociais de cada indivíduo, sendo este seguimento dentro da rede, coordenado pela equipe da APS (MENDES, 2011).
A APS deve ser o contato preferencial dos indivíduos, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde. Por isso, é fundamental que ela se oriente pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. A atenção primária considera o indivíduo em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral (BRASIL, 2012).
A APS caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde individual e coletiva, tenho como objetivo desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia dos indivíduos e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. (BRASIL, 2012).
Neste sentido, torna-se um espaço destinado ao desenvolvimento das ações de incentivo e apoio à adoção de hábitos alimentares e à prática regular da atividade física, buscando viabilizar espaços para reflexão sobre os fatores individuais e coletivos que influenciam as práticas em saúde e nutrição na sociedade (BRASIL, 2014b).
A equipe de Atenção primária tem como uma das possibilidades de atuação para prevenção e controle da obesidade o aconselhamento para as práticas corporais e atividade física. Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) podem ter em sua composição o professor de Educação Física, que é o profissional mais capacitado para desenvolver ações desta natureza no território, em conjunto com o fisioterapeuta e demais profissionais da equipe. No território, além das equipes de NASF, as academias da Saúde são espaços promotores para as práticas corporais possibilitando um espaço
seguro e adequado para esse fim. Além disso, as academias da Saúde podem atuar como porta de entrada de indivíduos com sobrepeso e obesidade que não frequentam habitualmente as Unidades Básicas de Saúde (BRASIL, 2014b).
Nesse contexto, surge a PNAN, política aprovada pela Portaria n.º 710/1999, que atesta o compromisso do Ministério da Saúde em controlar os males relacionados à alimentação e nutrição no Brasil, por meio da formulação de requisitos básicos para a promoção e a proteção à saúde (REIS; VASCONCELOS; BARROS, 2011).
Além disso, também é importante utilizar sistemas de informação para acompanhamento do cuidado, gestão de casos e regulação do acesso aos serviços de atenção especializada, assim como o monitoramento e a avaliação das ações e serviços, meios de investigação e monitoramento dos principais determinantes do sobrepeso e obesidade (AGUIAR et al, 2016).
No Brasil, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) é um sistema de informações do Ministério da Saúde que possui o objetivo captar e recolher dados contínuos sobre as condições nutricionais da população e os fatores que as influenciam. As informações contidas no SISVAN são realizadas nos serviços de saúde em todas as fases de vida do indivíduo (crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes) e fornecem subsídios para tomada de decisões quanto às políticas, planejamento e gerenciamento de programas relacionados com a melhoria dos padrões de consumo alimentar e do estado nutricional da população (AGUIAR et al, 2016).
A Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) identifica os casos de sobrepeso/obesidade, estratifica o risco e organiza ofertas de cuidado, sendo que a VAN pode ser realizada em todos os pontos de atenção da rede, desde a APS até a hospitalar, garantindo a atenção integral destes indivíduos. Sendo que na Atenção Primária, há inúmeros momentos em que a mensuração do peso e altura, a fim de detectar o IMC e a classificação do estado nutricional pode ser realizada, como por exemplo, nos atendimentos de pré-natal, puericultura, atendimentos e/ou grupos de hipertensos e diabéticos. Estes itens analisados e identificados, permitem aos profissionais ofertar cuidados, realizando a prevenção de agravos e surgimento de outras comorbidades (BRASIL, 2014b).
Tendo em vista que o excesso de peso é um agravo à saúde, podendo desencadear outras doenças crônicas, se faz necessário que os profissionais tenham conhecimento e sejam capacitados para o atendimento destes indivíduos, entendendo que a reversão do sobrepeso e obesidade pode, na maioria das situações, ser realizadas
na Atenção Primária (BRASIL, 2014b). A Figura 6 apresenta o fluxograma que deve ser seguido de acordo com o IMC de cada indivíduo na APS.
Figura 6 - Fluxograma descritivo de atividades para a Atenção Primária, segundo a
classificação do IMC para indivíduos adultos.
Fonte: BRASIL, 2014b, p. 33.
De acordo com a Figura 3, nos casos de indivíduos que apresentam sobrepeso (IMC de 25 kg/m² a 29,9 kg/m²), mas sem comorbidades, devem-se estabelecer cuidados para que retornem ao IMC normal (IMC de 18,5 kg/m² a 24,9 kg/m²). Já para os indivíduos que já apresentam comorbidades, como HAS e DM, é fundamental que nas consultas de acompanhamento, os profissionais estejam atentos ao estado nutricional e aos hábitos alimentares. Nesses casos, além de incluir os indivíduos nas atividades em grupo, é preciso avaliar a necessidade de prescrição dietética individual pelo nutricionista, decisão esta, que deve ser tomada durante as reuniões de matriciamento (BRASIL, 2014b)
Nos casos de obesidade (IMC de 30 kg/m² a 40 kg/m²), com ou sem comorbidades, deve-se avaliar a necessidade e organizar a oferta de terapia comportamental e da farmacoterapia no âmbito da Atenção Primária. As ações em grupo para promoção da alimentação adequada e saudável e atividade física também devem ser ofertadas, mas observando a necessidade de grupo específico para obesos
permitindo que estes indivíduos sintam-se melhor acolhidos em um grupo com as mesmas características (BRASIL, 2014b).
Os casos mais complexos ou com IMC >40 kg/m2 deverão ser assistidos em serviços de Atenção Especializada (ambulatorial ou hospitalar), devendo a APS ordenar a organização destes encaminhamentos dentro da RAS, informando o quantitativo de indivíduos que necessitam do cuidado nestes pontos de atenção e ordenando os casos prioritários de atendimento ao serviço especializado. Faz-se necessário que a equipe da Atenção Primária também ofereça outras opções terapêuticas (grupos de caminhada, atividade física, dentre outras) para acompanhar de forma conjunta a evolução do tratamento desses indivíduos (BRASIL, 2014b).
Indivíduos com IMC igual ou superior a 45 kg/m² apresentam uma diminuição da expectativa de vida e um aumento da mortalidade por causa cardiovascular, sendo a cirurgia bariátrica um recurso consistente nos casos de obesidade grave com falha documentada de tratamento clínico, proporcionando aos pacientes uma redução nos índices de mortalidade e melhora de comorbidades clínicas. As indicações formais para operações bariátricas são: idade de 18 a 65 anos, IMC maior a 40 kg/m² ou 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com a obesidade e documentação de que os pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados apropriados realizados regularmente há pelo menos dois anos, tais como, realização de atividades físicas, tratamentos farmacológicos, nutricionais e psicológicos. (ABESO, 2016).
De acordo com uma Revisão Integrativa de Literatura, na qual foram analisados 16 artigos das bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (Scielo), os principais resultados encontrados abordaram: Estratégias e desafios da gestão da atenção primária à saúde no controle e prevenção da obesidade. Assim foram principalmente destacados: a prevalência da obesidade na população de baixa renda, especialmente na população feminina; o acompanhamento das famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família; a capacitação dos profissionais da saúde; a escassez de promoção da saúde na APS; a dificuldade de avaliação da efetividade das intervenções de alimentação saudável e prática de atividade física nas escolas; a baixa qualidade de informações nos prontuários e protocolos de nutrição na APS (ALMEIDA et al, 2017).
Em relação à população de baixa renda, evidencia-se que as mulheres como mães, chefe de família, administradoras do lar, dos hábitos alimentares, normalmente
cuidam dos membros da família e preparam suas refeições, podendo isto influenciar diretamente nos hábitos alimentares de sua família (ALMEIDA et al, 2017).
Em relação ao benefício do Programa Bolsa Família, cerca de 80% dos seus beneficiários declararam que após o benefício aumentaram o consumo de açucares, 63% declararam que aumentaram o consumo de biscoitos, e 62% declararam que aumentaram o consumo de industrializados. Enquanto 55% declararam que aumentaram o consumo de frutas e 40% declararam que aumentaram o consumo de vegetais (IBASE, 2008).
Os profissionais de saúde e os Agente Comunitários de Saúde (ACS) na APS, representam um papel importante para o aperfeiçoamento nas estratégias de prevenção e controle de obesidade da população. Os ACS, principalmente durante as visitas domiciliares, uma vez que estão mais próximos e com mais frequência na comunidade, são o elo dos indivíduos com sobrepeso e obesos com a APS e podem fortalecer este vínculo (ALMEIDA et al, 2017).
PAPEL DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO E ACOMPANHAMENTO DO SOBREPESO E OBESIDADE
Na Atenção Primária destaca-se como atuação do enfermeiro, atribuições como realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias adscritas as áreas de abrangência e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações e outros), contemplando as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade (BRASIL, 2017).
Também são atribuições: a consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, solicitar exames complementares, prescrever medicações e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços. Realizar e/ou supervisionar os acolhimentos e classificação de risco, de acordo com protocolos estabelecidos (BRASIL, 2017).
Realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea; planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe; contribuir, participar e realizar atividades de educação permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe e participar do gerenciamento
dos insumos necessários para o adequado funcionamento da APS. Supervisionar as ações do técnico de enfermagem e ACS e também, implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados a sua área de competência (BRASIL, 2017).
No contexto da APS, o enfermeiro exerce papel importante nas ações de controle e prevenção do sobrepeso/obesidade, atuando na promoção da qualidade de vida destes indivíduos, trabalhando em conjunto com equipe multidisciplinar tais como: médicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e educadores físicos, atuando na prevenção de obesidade e desordens metabólicas relacionadas (MORAIS et al, 2014).
O enfermeiro deve respeitar as particularidades e questões pessoais de cada indivíduo, para que a orientação acerca dos riscos e males, bem como de hábitos saudáveis, possa ser uma ferramenta efetiva na conscientização do indivíduo obeso e/ou com sobrepeso (MORAIS et al, 2014).
O enfermeiro deve atuar de forma proativa junto a uma equipe multidisciplinar visando o controle e prevenção do sobrepeso e da obesidade. Além disso, deve acompanhar individualmente a saúde de indivíduos com IMC elevado com o intuito de alertar e prevenir sobre as comorbidades dessa condição (MORAIS et al, 2014).
Durante as consultas de enfermagem, a avaliação do estado nutricional se faz de extrema importância e de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2014b) os instrumentos para avaliação do estado nutricional são:
Equipamentos antropométricos: balança pediátrica e de plataforma, levando em consideração o aumento significativo de peso da população, se faz necessário ter balanças com capacidade de mensurar um peso corporal acima de 150Kg; Infantômetro (estadiômetro infantil ou horizontal) e estadiômetro vertical; Calculadora, planilha ou disco para a identificação do IMC; Cartões e cadernetas de acompanhamento do estado de saúde, por fase da vida: Caderneta de Saúde da Criança, do Ministério da Saúde; Caderneta de Saúde do Adolescente, do Ministério da Saúde; Cartão da Gestante, do Ministério da Saúde; Caderneta do Idoso, do Ministério da Saúde; Gráficos ou tabelas de crescimento infantil e Formulários de marcadores do consumo alimentar do Sisvan (BRASIL, 2014b, p. 25).
Em relação aos equipamentos para avaliação do estado nutricional, os mesmos devem estar disponíveis em quantidade suficiente e em boas condições de uso e de conservação para uso dos profissionais de saúde (BRASIL, 2014b).
É válido ressaltar o quanto o enfermeiro possui potencial de promover saúde e prevenir comorbidades adicionais aos indivíduos com sobrepeso e obesidade, por meio de uma assistência efetiva e resolutiva. O enfermeiro que trabalha na APS deve
estimular estes indivíduos a adquirir hábitos de vida mais saudáveis para uma melhor qualidade de vida, sendo este ponto da Rede de Atenção à Saúde, a porta de entrada preferencial dos indivíduos da comunidade, podendo o enfermeiro prevenir que os mesmos sejam encontrados mais tarde em níveis de atenção à saúde de média e/ou alta complexidade devido as consequências da obesidade e sobrepeso.
5 MÉTODO
5.1 TIPO DE ESTUDO
O estudo foi de natureza Quantitativa Descritiva. A abordagem quantitativa refere-se a amostras amplas e de informações numéricas, aplicando-se então, instrumentos estatísticos (LAKATOS; MARCONI, 2007). Pesquisas descritivas têm como objetivo primordial a descrição das características de determinada população ou fenômeno, podendo também, estabelecer relações entre variáveis, sendo a coleta de dados por meio de técnicas padronizadas como questionários e observação sistemática (GIL, 2008). Pesquisas quantitativas realizam a coleta de dados geralmente por meio de questionários e entrevistas que apresentam variáveis distintas e relevantes para pesquisa e geralmente a análise dos dados é apresentada por tabelas e gráficos (DALFOVO; LANA; SILVEIRA, 2008).
5.2 CENÁRIO DO ESTUDO
O estudo foi realizado na Atenção Primária de Saúde de um município da Grande Florianópolis/SC3, incluindo 23 unidades básicas de saúde, sendo este o total de unidades do município.
5.3 POPULAÇÃO
População é o conjunto de seres que apresentam pelo menos uma característica, sendo ela, em comum. Neste caso determina-se N o número total de elementos da
3 A Grande Florianópolis é uma região metropolitana brasileira formada por 22 municípios, onde se
concentram as atividades de comercio e industrial. Fazem parte da Grande Florianópolis os municípios Águas Mornas; Alfredo Wagner; Angelina; Anitápolis; Antônio Carlos; Biguaçu; Canelinha; Florianópolis; Garopaba; Governador Celso Ramos; Leoberto Leal; Major Gercino; Nova Trento; Palhoça; Paulo Lopes; Rancho Queimado; Santo Amaro da Imperatriz; São Bonifácio; São oão atista; São José; São Pedro de Alcântara e Tijucas.
população. Para delimitar a população, deve-se explicitar que pessoas ou coisas, fenômenos entre outros, serão pesquisados, enumerando suas características comuns, como, por exemplo, sexo, faixa etária, organização a que pertencem, comunidade onde vivem entre outros (MARCONI; LAKATOS, 2003).
Como se trata de uma população com menos de 50 participantes, optou-se pela inclusão de todos configurando uma amostra intencional.
A amostra intencional constitui um tipo de amostragem não probabilística, onde se seleciona um subgrupo da população, podendo este subgrupo, representar toda a população (GIL, 2008).
Os participantes do estudo foram os enfermeiros que atuam nas unidades básicas do referido município. Ao total são 47 enfermeiros atuantes, porém participaram da pesquisa 27 enfermeiros, os quais representam 73% do total de unidades do município. Dentre os 20 enfermeiros que não participaram oito não aceitaram participar e 12 atenderam ao critério de exclusão da pesquisa.
Critérios de inclusão: Enfermeiro atuante nas Unidades Básicas de Saúde, independentemente do tempo de atuação neste serviço.
Critérios de exclusão: Enfermeiros em licença e/ou de férias e que estejam em atividades exclusivamente administrativas a mais de cinco anos.
5.4 INSTRUMENTO DE PESQUISA
O instrumento de pesquisa é um questionário que contém dados de identificação e perguntas de múltipla escolha que revelam o cotidiano do atendimento do Enfermeiro para os indivíduos com sobrepeso e obesidade nas Unidades Básicas de Saúde.
O questionário é um instrumento de coleta de dados, constituído por uma série ordenada de perguntas, que devem ser respondidas pelo participante da pesquisa, depois de preenchido, o pesquisado devolve o questionário ao pesquisador (MARCONI; LAKATOS, 2003).
O questionário aplicado nesta pesquisa é o mesmo do Macro Projeto: “Redes de atenção à saúde: tecnologias de cuidado à pessoa com sobrepeso e/ou obesidade na grande Florianópolis/Santa Catarina” ao qual foram acrescentados os dados de identificação (ANEXO A).
Sendo assim, o questionário é composto por duas partes, a primeira se refere aos dados de identificação, que são: iniciais do nome, idade, pós-graduação (quando
possuir), local de trabalho e tempo de trabalho no serviço atual. A segunda parte se refere a 14 perguntas de múltipla escolha, relacionadas ao exame físico durante a consulta de enfermagem com os indivíduos com sobrepeso e obesidade, encaminhamentos destes dentro da rede, estratégias de promoção da saúde realizadas pelo enfermeiro, rotinas de acompanhamento, ações de vigilância alimentar e nutricional, equipamentos necessários para o atendimento, tratamento e coordenação de cuidado, quando se esgotam as possibilidades terapêuticas na APS. Sendo que o questionário por ser de múltipla escolha, permitiu a escolha de mais de uma resposta por questão.
5.5 COLETA DOS DADOS
Quando da entrada no campo de pesquisa, foi feito contato telefônico com a coordenação de cada unidade básica para informar sobre o projeto de pesquisa. Com a anuência dos coordenadores, a pesquisadora se dirigiu à unidade básica e fez contato com os enfermeiros convidando-os a participar do estudo. Ao se comunicar com a coordenação e enfermeiros das Unidades foi explicado o objetivo do estudo e a contribuição do mesmo para a assistência do enfermeiro voltada para o cuidado do indivíduo com sobrepeso e obesidade. Neste contato foi solicitado aos participantes a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO C).
No mesmo dia, após assinatura do TCLE, os dados foram coletados. Nova data foi agendada de acordo com a conveniência dos enfermeiros, quando não foi possível realizar a coleta. Os dados coletados foram consolidados no programa Excel® e World®, sendo apresentados na forma de tabelas.
O período da coleta dos dados se deu entre os meses de Maio e Julho de 2018.
5.6 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS
Uma variável pode ser considerada como uma classificação ou medida, uma quantidade que varia; um conceito operacional, que contém ou apresenta valores, aspecto, propriedade ou fator, discernível em um objeto de estudo e passível de mensuração (MARCONI; LAKATOS, 2003).
Os valores que são adicionados ao conceito, para transformá-lo em variável, podem ser quantidades, qualidades, características, magnitudes, traços entre outros,
podendo haver alteração, que varia de cada caso e são totalmente abrangentes e mutuamente exclusivos. Por sua vez, o conceito operacional pode ser um objeto, processo, agente, fenômeno, problema, dentre outros (MARCONI; LAKATOS, 2003). Quadro 1 – Descrição das variáveis do estudo
Variável Conceito
Obeso Obesidade o IMC maior ou igual a 30 kg/m²
(ABESO, 2016).
Sobrepeso Convenciona-se chamar de sobrepeso o IMC de 25
a 29,9 kg/m² (ABESO, 2016).
Peso Determinar o peso de/ Manifestar ou acusar o peso
de. (FERREIRA, 2009).
Altura Dimensão vertical de um corpo, da base para cima
(FERREIRA, 2009).
IMC O IMC é um cálculo realizado por meio da divisão do peso em kg pela altura em metros elevada ao quadrado, kg/m², é o cálculo mais usado para avaliação da adiposidade corporal (ABESO, 2016). A fórmula para o cálculo do IMC é: peso (em kg) dividido pela altura2 (em metros). Além de classificar o indivíduo com relação ao peso, também é um indicador de riscos para a saúde e tem relação com várias complicações metabólicas. (BRASIL, 2014b).
Circunferência Abdominal É uma medida para avaliar a gordura abdominal. A medida da circunferência abdominal reflete melhor o conteúdo de gordura visceral que a Relação Circunferência abdominal/quadril (RCQ) e também se associa muito à gordura corporal total. (ABESO, 2016)
Valores: Considerou-se em homens CA normal valor inferior a 94 cm, aumentada entre 94 e 102 cm e muito aumentada maior ou igual a 102 cm. Para mulheres, considerou-se CA normal valor inferior a
80 cm, aumentada entre 80 e 88 cm, e muito aumentada maior ou igual a 88 cm (HAN et al, 1995; WHO, 2000).
Bioimpedância A bioimpedância, ou impedanciometria elétrica
baseia-se no corpo humano ser composto por água e íons condutores elétricos. No exame de bioimpedância, uma corrente elétrica alternante de baixa intensidade é conduzida através do corpo. A impedância é calculada com base na composição de dois vetores: a resistência e a reatância. Os aparelhos de bioimpedância octopolares e a ultrassonografia podem fazer estimativas da gordura visceral que foram validadas em estudos comparativos com tomografia e ressonância (ABESO, 2016).
Relação Circunferência abdominal/quadril (RCQ)
A relação circunferência abdominal/quadril (RCQ) foi inicialmente, a medida mais comum para avaliação da obesidade central, mas há aproximadamente 20 anos reconheceu-se que pode ser menos válida como medida relativa. No entanto, na população brasileira, a RCQ também demonstrou associar-se a risco de comorbidades (ABESO, 2016).
Médico – Clínico Geral Aquele que está habilitado a exercer a medicina. Médico que exerce a clínica médica. (FERREIRA, 2009).
Médico – Endocrinologista Aquele que está habilitado a exercer a medicina. Parte da medicina que trata das glândulas de secreção interna (FERREIRA, 2009).
Nutricionista Profissional que se ocupa do planejamento, em todos os seus aspectos, do uso científico da dieta, na saúde e na doença (FERREIRA, 2009).
