ALINE CANDIDO MORGADO BRANCO
AMANDA SILVA FRANCISCO
BRUNA PEREIRA DA SILVA
GISELE CAPRA DE SANTANA
MARIA APARECIDA DA SILVA
MARIA DO SOCORRO DE CASTRO SILVA
MARIA LETÍCIA GÓES
PATRÍCIA LOPES DA SILVEIRA
VERÔNICA PASSOS SILVA
PRONTUÁRIO CLÍNICO, ELETRÔNICO E EQUIPE MULTIDISCPLINAR.
Guarulhos
2014
BRUNA PEREIRA DA SILVA
GISELE CAPRA DE SANTANA
MARIA APARECIDA DA SILVA
MARIA DO SOCORRO DE CASTRO SILVA
MARIA LETÍCIA GÓES
PATRÍCIA LOPES DA SILVEIRA
VERÔNICA PASSOS SILVA
PRONTUÁRIO CLÍNICO, ELETRÔNICO E EQUIPE MULTIDISCPLINAR.
Trabalho de pesquisa empírica, realizado como parte das exigências da disciplina Bioética, sob responsabilidade da Professora Dra. Jumara S. Van De Velde.
Guarulhos
2014
SUMÁRIO2. DESENVOLVIMENTO...5
2.1 Resoluções dos Profissionais de psicologia sobre o uso do prontuário...5
2.2 Resoluções dos profissionais de Fisioterapia e Terapia Ocupacional sobre o uso dos prontuários...7
2.3 Resoluções dos profissionais de Fonoaudiologia sobre o uso dos prontuários...8
2.4 Resoluções dos profissionais de Enfermagem sobre o uso dos prontuários...9
2.5 Resoluções dos profissionais de Nutrição sobre o uso dos prontuários...9
2.6 Resoluções dos profissionais farmacêuticos sobre o uso dos prontuários...10
3. OBJETIVOS DOS PRONTUÁRIOS...12
4. COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO...12
5. ACESSO AO PRONTUÁRIO...13
6. PRONTUÁRIO ELETRÔNICO...13
6.1 Os prontuários eletrônicos têm como deveres profissionais...14
6.2 Dificuldades na implantação do prontuário eletrônico...15
6.3 Benefícios dos prontuários eletrônicos;...15
7. CONCLUSÃO...17
1. INTRODUÇÃO
A proposta do trabalho é mostrar a importância do Prontuário Clínico como relato vivo da história de vida do usuário. E como este instrumento é utilizado pelos profissionais da saúde no acompanhamento do paciente e ferramenta de trabalho na comunicação entre os profissionais envolvidos no caso, uma forma do paciente ter acesso a evolução do seu quadro. Além de servir como fonte de estudo, registro histórico científico, registros administrativos, financeiros e documento legal etc.
O conceito de prontuário pode ser dizer que é o registro, em papel ou informatizado, que tem por finalidade facilitar a manutenção e o acesso às informações fornecidas pelos usuários durante o atendimento, no nível de internação ou ambulatorial, assim como os resultados de exames e de procedimentos realizados, com finalidade diagnóstica ou terapêutica.
Foi observado que o Prontuário Clínico teve relevância em 1910 por Flexner que elaborou um relatório sobre educação médica e fez a primeira declaração formal sobre o conteúdo e a função do registro médico e encorajava os médicos a manter um prontuário individual por paciente. Aqui no Brasil, o uso do prontuário individual foi introduzido pela Dra Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em 1944. E através da Portaria n º 40 de 30.12.92, a Secretaria de Assistência a Saúde (SAS) do Ministério da Saúde instituiu o registro obrigatório, em prontuário único, das atividades desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais – médico, enfermeiro, assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, farmacêutico e pessoal auxiliar.
Algumas resoluções de profissões da saúde em especial a Psicologia que têm o prontuário como instrumento de intercomunicação, devendo contribuir para a integração da equipe de saúde, possibilitando a coordenação do cuidado com o paciente. A Psicologia traz na Resolução do CFP nº 001/2009 o propósito de normatizar os serviços de saúde, aos usuários de terem registros de seu atendimento em prontuário e o seu acesso irrestrito a essas informações, estabelecendo, contudo, distinção entre Registros Documentais e Prontuários.
2.1 Resoluções dos Profissionais de psicologia sobre o uso do prontuário
Na Psicologia pode ocorrer algumas intervenções cujo teor necessita ficar protegido por uma restrição do compartilhamento das informações, definida como medida de proteção ao usuário e/ou beneficiário. É por esse motivo que a resolução estabeleceu o registro documental, que prevê um limite de acessibilidade às informações, descaracterizando-o assim, de prontuário.
A Resolução do CFP Nº 001/2009, dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos, diz:
CONSIDERANDO a necessidade de haver um registro das informações decorrentes da prestação de serviços psicológicos que possibilite a orientação e a fiscalização sobre o serviço prestado e a responsabilidade técnica adotada
CONSIDERANDO a necessidade de contemplar de forma sucinta a assistência prestada, a descrição e a evolução do processo e os procedimentos técnico-científicos adotados no exercício profissional.
CONSIDERANDO que o registro documental, além de valioso para o psicólogo e para quem recebe atendimento e, ainda, para as instituições envolvidas, é também instrumento útil à produção e ao acúmulo de conhecimento científico, à pesquisa, ao ensino, como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e à defesa legal.
CONSIDERANDO o que está disposto no Código de Ética Profissional do Psicólogo. Resolve. Art. 1º. Tornar obrigatório o registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado. § 1°. O registro documental em papel ou informatizado tem caráter sigiloso e constitui-se um conjunto de informações que tem por objetivo contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados. § 2º. Deve ser mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o procedimento.
A Resolução CFP Nº 005/2010, altera a resolução CFP nº 001/2009, publicada no dia 1 de abril de 2009, pág. 90, Seção I do DOU. E diz no seu Artigo 2° que os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar:
I - identificação do usuário/instituição
II - avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho
III - registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados. IV - registro de Encaminhamento ou Encerramento
V - documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo
VI - cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário. § 2º. O registro documental deve ser mantido em local que garanta sigilo e privacidade e mantenha-se à disposição dos Conselhos de Psicologia para orientação e fiscalização, de modo que sirva como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e à defesa legal. Art. 5º. Na hipótese de o registro documental de que trata o art. 1º desta Resolução ser realizado na forma de prontuário, o seguinte deve ser observado: I - as informações a ser registradas pelo psicólogo são as previstas nos incisos I a V do art. 2º desta Resolução; II - fica garantido ao usuário ou representante legal o acesso integral às informações registradas, pelo psicólogo, em seu prontuário; III - para atendimento em grupo não eventual, o psicólogo deve manter, além dos registros dos atendimentos, a documentação individual referente a cada usuário. IV - a guarda dos registros de atendimento individual ou de grupo é de responsabilidade do profissional psicólogo ou responsável técnico e obedece ao disposto no Código de Ética Profissional e à Resolução CFP nº 07/2003, que institui o Manual de Documentos Escritos, produzidos pelo psicólogo, decorrente de avaliação psicológica. Art. 6º. Quando em serviço multiprofissional, o registro deve ser realizado em prontuário único. Parágrafo único. Devem ser registradas apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho.
Portanto cabe lembrar que as normatizações da Saúde e a Resolução CFP 001/2009 definem a acessibilidade irrestrita às informações do prontuário pelo usuário ou seu representante legal, porém não há determinação de que este possua cópia desse prontuário ou que o leve consigo. De maneira que, não há obrigatoriedade em produzir cópia desse documento ao usuário, exceto quando o atendimento for transferido para
outra unidade de saúde. Sendo assim é importante ainda, distinguir o registro documental de outros registros ou anotações pessoais do psicólogo.
O registro documental, em formato de prontuário ou não, deve traduzir o serviço prestado, com descrição evolutiva das ações do psicólogo, aspectos que identifiquem início e/ou encerramento do serviço prestado, além de outros documentos que façam parte do processo, com definições específicas com relação à guarda. O registro ou anotação pessoal do psicólogo é uma produção que não é de caráter obrigatório, pertence ao psicólogo, não há regulamentação que defina formas ou regularidade dessas anotações, sua acessibilidade é definida pelo psicólogo, implicando também a essas anotações o sigilo profissional.
Entre outras considerações, a resolução levou em conta que o registro documental é um documento valioso para o psicólogo, para quem recebe atendimento e para as instituições envolvidas, será também instrumento útil à produção e ao acúmulo de conhecimento científico, à pesquisa, ao ensino, e poderá ser utilizado como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e a defesa legal.
2.2 Resoluções dos profissionais de Fisioterapia e Terapia Ocupacional sobre o uso dos prontuários
O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional publica resolução que torna obrigatório registro em prontuário, a Resolução nº 415/2012 que substitui a Recomendação nº10/2009, tornando obrigatório o registro em prontuário, manuscrito ou eletrônico, de todos os atendimentos e procedimentos. No seu Artigo 1° diz que É obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelo terapeuta ocupacional aos seus clientes/ pacientes/ usuários.
Nesta mesma Resolução elenca os dados necessários que devem constar nos prontuários, independente de ser o primeiro registro ou se o prontuário for de acesso à equipe multidisciplinar. Além de não poder delegar suas prescrições e anotações nos prontuários, cabe ao fonoaudiólogo guardar esses documentos em local adequado e resguardá-los de acesso por pessoas estranhas, exceto se o profissional trabalhar em instituições e/ou serviços multiprofissionais, onde a guarda é de responsabilidade da instituição.
A Resolução considera que o prontuário do cliente/ paciente/ usuário, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido – independente do local ou instituição, a quem cabe o dever da guarda do documento; A Resolução nº 415/2012 já mencionada anteriormente do artigo 2° até o artigo 6°, vai tratar do manuseio do prontuário. Art.: 2° diz: O registro em prontuário terapêutico ocupacional das informações de que trata o Artigo 1° desta Resolução deve ser redigido de forma legível e clara, com terminologia própria da profissão, podendo ser manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição. Parágrafo Único: quando a instituição adotar o prontuário eletrônico, o terapeuta ocupacional, imediatamente após seu registro, deverá consignar seu nome completo e seu número de registro no CREFITO. No Artigo 3°: O terapeuta ocupacional é obrigado a manter sigilo de todas as informações contidas no prontuário do cliente/ paciente/ usuário. Artigo 4°: O prontuário terapêutico ocupacional e seus respectivos dados pertencem ao cliente/ paciente/ usuário e só podem ser divulgados com sua autorização ou a de seu responsável legal, ou por dever legal ou justa causa. O prontuário terapêutico ocupacional deve estar permanentemente disponível, de modo que quando solicitado pelo cliente/ paciente/ usuário ou seu representante legal, permita o acesso a ele, devendo o terapeuta ocupacional, fazer cópias autênticas das informações pertinentes e guardá-las nos termos desta Resolução. Artigo 5°: É vedado ao terapeuta ocupacional negar ao cliente/ paciente/ usuário ou seu responsável legal o acesso ao seu prontuário, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o cliente/ paciente ou a terceiros. Artigo 6°: A guarda do prontuário do cliente/ paciente/ usuário é de responsabilidade do terapeuta ocupacional e/ ou da instituição onde a assistência terapêutica ocupacional for prestada.
2.3 Resoluções dos profissionais de Fonoaudiologia sobre o uso dos prontuários
A Resolução Nº 415/2012 do conselho federal de fonoaudiologia, diz que o prontuário é documento único, constituído de um conjunto de informações padronizadas, ordenadas e concisas, destinadas ao registro de todos os acontecimentos e situações referentes aos cuidados prestados ao paciente, bem como para elaboração de prontuário eletrônico, o fonoaudiólogo deverá contemplar todas as exigências de informação contidas em prontuários manuscritos. Assim dispões no seu Artigo Primeiro que todos os atendimentos e procedimentos fonoaudiológicos devem ser registrados em prontuário, manuscrito ou eletrônico, guardado por um período mínimo
de 10 (dez) anos após a alta/suspensão ou abandono do paciente ao tratamento, devendo ser disponibilizado ao Conselho Regional de Fonoaudiologia sempre que solicitado.
2.4 Resoluções dos profissionais de Enfermagem sobre o uso dos prontuários
A Resolução Nº 429/2012, dos profissionais de enfermagem considera o prontuário do paciente e outros documentos próprios da Enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional (papel) ou eletrônico - como uma fonte de informações clínicas e administrativas para tomada de decisão, e um meio de comunicação compartilhado entre os profissionais da equipe de saúde e sobre os avanços e disponibilidade de soluções tecnológicas de processamento de dados e de recursos das telecomunicações para guarda e manuseio de documentos da área de saúde, e a tendência na informática para a construção e implantação do prontuário eletrônico do paciente nos serviços de saúde, traz no seu Artigo Primeiro que é responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência. Trata também dos casos em que a instituição ou serviço de saúde adote o sistema de registro eletrônico, mas não tenha providenciado, em atenção às normas de segurança, a assinatura digital dos profissionais, deve-se fazer a impressão dos documentos a que se refere esta Resolução, para guarda e manuseio por quem de direito. Assim no § 1° O termo assinatura digital refere-se a uma tecnologia que permite garantir a integridade e autenticidade de arquivos eletrônicos, e que é tipicamente tratada como análoga à assinatura física em papel. Difere de assinatura eletrônica, que não tem valor legal por si só, pois se refere a qualquer mecanismo eletrônico para identificar o remetente de uma mensagem eletrônica, seja por meio de escaneamento de uma assinatura, identificação por impressão digital ou simples escrita do nome completo.
2.5 Resoluções dos profissionais de Nutrição sobre o uso dos prontuários
A Resolução CFN N° 304/2003, dispões sobre critérios para prescrição dietética na área de nutrição clínica e dá outras providências. O Conselho Federal de Nutricionistas, no exercício das competências previstas no art. 9° incisos II e XII da Lei
n° 6.583, de 20 de outubro de 1978, em sua 141ª sessão plenária realizada nos dias 11 e 12 de outubro de 2002 diz:
CONSIDERANDO o princípio da integralidade da assistência à Saúde, previsto no art. 6o, inciso II, alínea "d" e art. 7o, inciso II da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990; CONSIDERANDO a prescrição dietética como ato privativo do nutricionista e que este, ao elaborá-la, utiliza métodos e técnicas terapêuticas específicas, entendendo-se por método um conjunto sistemático de procedimentos orientados para os fins de produção e/ou aplicação de conhecimentos, e por técnica o conjunto de todas as atividades específicas apropriadas aos princípios gerais delineados na metodologia, Resolve: Art. 4°. O registro da prescrição dietética deve constar no prontuário do cliente-paciente, de acordo com os protocolos pré-estabelecidos ou aceitos pelas unidades ou serviços de atenção nutricional, devendo conter data, Valor Energético Total (VET), consistência, macro e micronutrientes mais importantes para o caso clínico, fracionamento, assinatura seguida de carimbo, número e região da inscrição no CRN do nutricionista responsável pela prescrição. Parágrafo único. Outros dados poderão ser acrescentados, de acordo com a necessidade e complexidade do serviço. Art. 5°. O registro da evolução nutricional deve constar no prontuário do cliente-paciente, de acordo com os protocolos pré-estabelecidos, devendo conter alteração da ingestão alimentar, avaliação da tolerância digestiva, exame físico, antropometria, capacidade funcional e avaliação bioquímica. Parágrafo único. Outros dados poderão ser acrescentados, de acordo com a necessidade e complexidade do serviço. Art. 6°. O nutricionista, ao realizar a prescrição dietética, deverá: I - considerar o cliente-paciente globalmente, respeitando suas condições clínicas, individuais, sócio-econômicas, culturais e religiosas; II - considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional, definindo com estes, sempre que pertinente, os procedimentos complementares à prescrição dietética; III - respeitar os princípios da bioética.
2.6 Resoluções dos profissionais farmacêuticos sobre o uso dos prontuários
A Resolução Nº 555/2011 Ementa: Regulamenta o registro, a guarda e o manuseio de informações resultantes da prática da assistência farmacêutica nos serviços de saúde. O Conselho Federal de Farmácia (CFF), no uso de suas atribuições legais e regimentais, que lhe são conferidas pela Lei 3.820, de 11 de novembro de 1.960 diz:
CONSIDERANDO que o farmacêutico tem o dever de registrar de forma clara e ordenada as informações resultantes do processo de assistência farmacêutica, compreendendo a orientação farmacêutica ao paciente e à equipe de saúde; e que essa assistência abrange pacientes ambulatoriais, internados, em regime de hospital-dia – incluindo serviços especializados, como oncologia, cuidados paliativos e medicina nuclear – e, ainda, pacientes em regime de assistência domiciliar;
CONSIDERANDO que o prontuário é um importante documento para a assistência ao paciente, para o serviço de saúde que presta a assistência, bem como para o ensino e a pesquisa, além de documentar a atuação de cada profissional e servir como instrumento de defesa legal;
CONSIDERANDO a importância do registro das informações resultantes da assistência farmacêutica para o ensino, a pesquisa e as práticas assistenciais à saúde, bem como para a formação de banco de dados sobre utilização de medicamentos e produtos para a saúde, como instrumento para avaliação e monitoramento da qualidade da assistência à saúde, gerenciamento de riscos e, prevenção ou redução dos eventos adversos;
CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira, que normatiza a guarda, a temporalidade e a classificação dos documentos, inclusive dos prontuários (Resolução do Conselho Nacional de Arquivos (CONARQ) nº. 7, de 20 de maio de 1.997, a Norma Brasileira (NBR) nº. 10.519, de 1º de outubro de 1.988, da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e o Decreto nº. 4.073, de 3 de janeiro de 2.002, que regulamenta a Lei nº. 8.159, de 8 de janeiro de 1.991, que dispõe sobre a política nacional de arquivos públicos e privados, ou outro dispositivo legal que venha a substituí-los, Resolve: Art. 1º - Para efeito desta resolução entende-se por: a) Prontuário do paciente - documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e interdisciplinar e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo; b) Registro farmacêutico em prontuário - anotação feita pelo farmacêutico, após a avaliação da prescrição e a elaboração do perfil farmacoterapêutico do paciente, de orientações/recomendações à equipe assistencial de saúde. Desse registro constam os problemas identificados (reais ou potencias), orientação farmacoterapêutica, sugestões de alteração de dose, dosagem, forma farmacêutica, técnica, via e horários
de administração, dentre outros; Parágrafo único - O arquivo em papel ou em meio eletrônico deve, preferencialmente, ser ordenado pelo número do prontuário ou, na falta deste, pelo número do cartão nacional de saúde. § 2º – Prioritariamente, e sempre que possível, o farmacêutico deverá discutir o caso com os profissionais diretamente envolvidos e esclarecer todos os pontos que suscitaram a necessidade de revisão de conduta, para, somente após, documentar o processo de avaliação da prescrição em prontuário, destacando as mudanças que foram acatadas ou não e sua justificativa.
3. OBJETIVOS DOS PRONTUÁRIOS
Possibilitar um atendimento mais seguro e mais eficiente, principalmente quando houver necessidade de transferência de setores, de especialidades ou nos casos de re-internação, uma vez que permite o resgate do histórico dos atendimentos anteriores.
Dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência no serviço de saúde.
Representar para o usuário, o grande instrumento de defesa, em caso de possíveis prejuízos e de reivindicação de direitos perante o profissional, o serviço de saúde e os poderes públicos.
Contribuir para a integração da equipe de saúde, possibilitando a coordenação do cuidado.
Possibilitar o conhecimento dos casos, dos antecedentes, dos contatos e das patologias/condições ou agravos, no ensino e na pesquisa,
Facilitar o estudo de diagnóstico e a avaliação terapêutica.
4. COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
1. Folha de identificação do paciente/ instituição; 2. Folha de anamnese (história clínica);
3. Evolução da enfermagem e outros profissionais assistentes; 4. Exames laboratoriais, radiológicos e outros;
5. Prescrição;
6. Avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;
7. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento;
8. Registro de encaminhamento ou encerramento; 9. Sumário de alta, óbito ou de transferência;
5. ACESSO AO PRONTUÁRIO
Somente em alguns casos é permitido outras pessoas ou entidades terem acesso ao Prontuário Clínico, além dos profissionais envolvidos.
Paciente e ou pessoas da família: O médico fornecerá cópia do prontuário se solicitada pelo paciente (Resolução CFM n.º 1.065/00), ou por seu representante legal. Mas o paciente não levará e guardará consigo. Caso o pedido de informações seja feito por pessoa da família do paciente, é necessária sua autorização.
Auditor: o acesso ao prontuário será feito dentro das dependências da instituição responsável pela sua posse e guarda (Resolução do CFM n.º 1.466/96; Parecer CFM n.º 02/94).
Ensino e pesquisa: o prontuário, como documento autêntico, é fonte de consulta para investigações epidemiológicas de interesse científico. Obedecidas as normas éticas vigentes, considera-se que o prontuário pode ser liberado para consultas solicitadas por autoridades sanitárias nas dependências do serviço de arquivo.
6. PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) se constitui de um banco de dados de informações sobre a história clinica do paciente e seu objetivo é permitir o armazenamento e a recuperação de eventos clínicos de um indivíduo de forma que todos os profissionais de saúde possam ter acesso, possibilitando assim uma melhor assistência ao indivíduo. Além disso, oferece também a possibilidade de utilização destas informações para se realizar estudos, se comparar resultados e criar novo conhecimento. O Prontuário Eletrônico do Paciente pode representar um novo conceito de tratamento da informação em saúde e servir de instrumento para auxiliar no diagnóstico e no tratamento da saúde de uma pessoa, onde quer que ela esteja, e sob quem quer que estejam os seus cuidados médicos.
As primeiras tentativas de se implantar o prontuário eletrônico aconteceram nesta mesma década, com os primeiros sistemas de informação hospitalar, que tinham como objetivo principal a comunicação entre as diversas funções do hospital, não havendo, a princípio, uma finalidade clínica real. A evolução destes sistemas para armazenar as informações do prontuário médico foi marcada por um estudo feito pelo Institute of Medicine (IOM) dos Estados Unidos, cujas conclusões possibilitaram uma visão do processo de viabilidade, além de declarar o prontuário eletrônico como uma tecnologia essencial para organizar as informações para ensino, pesquisa e melhoria da qualidade da assistência à saúde.
6.1 Os prontuários eletrônicos têm como deveres profissionais
Dever de execução: É o dever de elaborar um prontuário para cada paciente; Dever de confidencialidade: Diversos artigos do Cód. De Ética Medica e Código de ética da Psicologia: Proteção ao trabalhador, proteção contra seguradoras, dever de sigilo dos auxiliares, facilitar manuseio dos prontuários.
Dever de guarda: Direito a Saúde, direitos de Informação, direitos previdenciários, direitos trabalhistas, direitos sucessórios, direitos sanitários. Apesar desta constatação, a adoção do Prontuário Eletrônico do Paciente não acontecer com a rapidez e facilidade esperado.
Vários são os fatores que dificultam a implantação do PEP, sendo que os aspectos mais citados na literatura estão relacionados ao profissional de saúde: a resistência em operar o computador, a alteração do processo de trabalho e o impacto no relacionamento com o paciente.
O prontuário eletrônico permite acessar, on-line, todos os dados relativos aos pacientes em qualquer um dos Centros de Saúde informatizados e os benefícios obtidos com a informatização do prontuário são inúmeros, podendo-se considerar desde a melhoria do atendimento ao paciente, garantida pela continuidade da assistência prestada, integrando informações de diversas fontes, até a economia de espaço e melhor acondicionamento dos dados mantidos em meio eletrônico. O atual avanço da Tecnologia da Informação traz os recursos necessários para a implementação de prontuários eletrônicos eficazes.
Sendo assim de um modo geral, há um consenso sobre as vantagens do prontuário eletrônico em relação ao prontuário em papel, uma vez que o primeiro evita a deterioração, a perda ou adulteração da histórica clínica, a duplicação de prescrições terapêuticas e de exames, com evidente redução de custos. Também permite reunir toda a informação do paciente, identificando-o univocamente e preservando sua identidade, além de armazenar informações inter-consultas, anotações legíveis, organizações de documentos, evitando rasuras, perda/roubo e a falta de controle.
6.2 Dificuldades na implantação do prontuário eletrônico
Alguns fatores devem ser considerados no momento da implantação e utilização de um sistema de Prontuário Eletrônico do Paciente, as principais barreiras para se chegar a um prontuário eletrônico são:
a) Falta de planejamento estratégico na implantação do sistema;
b) Pouco ou nenhum incentivo interno da organização para atingir a integração clínica, uma vez que a ideia de visualizar o todo para tratar uma das partes não é praticada por todos;
c) Autonomia dos hospitais;
d) Falta de planejamento do atendimento à saúde da população.
O desafio para implantação de um PEP ainda é grande, assim como a sua complexidade. A maior dificuldade está no registro, controle e recuperação das informações clínicas. A utilização do PEP não tem sido dificultada necessariamente pela tecnologia, mas está relacionada à forma de trabalho dos profissionais ou é de natureza organizacional. Não basta que os sistemas estejam integrados, é necessário que os profissionais também estejam.
6.3 Benefícios dos prontuários eletrônicos;
Anotações ilegíveis; Documentos faltantes; Desorganização da pasta; Rasuras; Perdas / roubos; Uso irregular;
Massad et al. (2003) observam que a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) têm estimulado a confecção de prontuários eletrônicos do paciente, forma proposta para unir diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, elaborados por diferentes profissionais da equipe de saúde e em locais distintos. Portanto para se obter benefícios com o Prontuário Eletrônico do Paciente é preciso saber usá-lo, neste sentido ele oferece aos profissionais de saúde informações valiosas e atualizadas, que podem ajudar no diagnóstico.
Para garantir autenticidade, confidencialidade e integridade das informações de saúde. A certificação digital é a tecnologia que melhor provê estes mecanismos. A Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde, com o estabelecimento dos requisitos obrigatórios e, acompanhando a legislação federal para documento eletrônico, reforçou a obrigatoriedade do uso de certificação digital (assinatura eletrônica) para a validade ética e jurídica de um PEP/RES. Com a evolução da tecnologia, especialmente da Internet, a possibilidade de compartilhar as informações de saúde tornou-se viável, e, naturalmente o PEP, antes de uso exclusivo e interno da instituição de saúde, evoluiu para o conceito de um Registro Eletrônico de Saúde (RES). Este possui em seu núcleo conceitual o compartilhamento de informações sobre a saúde de um ou mais indivíduos, inter e multi-instituição, dentro de uma região (município, estado ou país), ou ainda, entre um grupo de hospitais.
7. CONCLUSÃO
Conclui-se que não apenas o profissional da área da psicologia, mas como de outras áreas é assegurado por resoluções que possibilitam o trabalho seja exercido com
segurança. Os registros contidos no Prontuário Clínico são ordenados e efetuados pela equipe de multiprofissionais, com a finalidade essencial de fornecer informações a respeito da assistência prestada ao paciente, com o objetivo de assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global. Viu-se que as resoluções impedem que o prontuário seja redigido inadequadamente, tendo em vista que seguem um padrão que devem respeitar as características impostas assegurando o profissional e principalmente o paciente ou instituição.
8. REFERENCIAS
