CURSO DE GRADUAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA BRUNA TREVISANI COELHO
TELEMETRIA DE RESPOSTA NEURAL: IMPLICAÇÕES NAS HABILIDADES AUDITIVAS E LINGUÍSTICAS EM CRIANÇAS USUÁRIAS DE IMPLANTE
COCLEAR
Florianópolis 2013.
TELEMETRIA DE RESPOSTA NEURAL: IMPLICAÇÕES NAS HABILIDADES AUDITIVAS E LINGUÍSTICAS EM CRIANÇAS USUÁRIAS DE IMPLANTE
COCLEAR
Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao Curso de Graduação em Fonoaudiologia, da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Fonoaudiologia. Orientadora: Profa. Dra. Maria Madalena Canina Pinheiro.
Área de concentração: Audiologia
Florianópolis 2013.
Aos meus pais, Régis e Stella, pelo amor, ensinamentos e apoio incondicional. Aos meus irmãos, Felipe e Isadora, pelo carinho e incentivo. Ao meu companheiro, Isael, pela paciência e pelo suporte emocional durante todas as etapas do meu trabalho.
À Deus, por me proporcionar a fé necessária para concluir mais uma etapa da minha vida.
À minha preciosa família, os quais me apoiaram em todos os momentos, dando a base e suporte necessário para o meu crescimento. Vocês são as minhas fontes de inspiração e são as pessoas mais importantes da minha vida.
Ao meu companheiro Isael, que me apoiou durante toda a minha graduação, entendendo meus momentos de ausência. Obrigada pelo amor e dedicação que tens a mim.
À minha orientadora Profa. Dra. Maria Madalena Canina Pinheiro. Obrigada por esclarecer minhas dúvidas, pelos ensinamentos e por toda a dedicação.
À toda a equipe de Implante Coclear do Hospital Universitário, por toda a atenção e colaboração prestada. Obrigada por me auxiliarem em todos os momentos do trabalho.
Aos meus professores que contribuíram na minha formação em Fonoaudiologia. Obrigada por me ensinarem tanto e por serem a minha fonte de inspiração.
Aos meus amigos que compartilharam momentos inesquecíveis e que sempre torceram pelo meu sucesso, entendendo os meus momentos de ausência.
Aos usuários de Implante Coclear e seus familiares por toda a atenção prestada. À todas as pessoas que contribuíram de alguma forma para o meu trabalho: Muito obrigada!
as células ciliadas da cóclea. No momento da cirurgia de IC é realizada a Telemetria de Resposta Neural (TRN) com um dos objetivos de registrar o potencial de ação composto evocado eletricamente. Durante o acompanhamento devem ser realizadas constantemente avaliações periódicas para analisar os efeitos do uso do IC no desenvolvimento das habilidades auditivas e linguísticas. Objetivo: Analisar as implicações da TRN nas habilidades auditivas e linguísticas em crianças implantadas no Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC). Metodologia: Foi realizado um estudo exploratório, observacional e longitudinal, sendo realizado no Laboratório de Estudos da Voz e Audição e no Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HU-UFSC. Participaram todas as crianças implantadas do setor, que possuíam a mesma marca de IC, de ambos os gêneros, com idade de zero a doze anos na data da cirurgia, com perda auditiva pré-lingual e submetidas à cirurgia de IC no período de novembro de 2011 a outubro de 2012. Foram coletados dados da TRN no momento intra-operatório correlacionados com os testes auditivos e linguísticos, por meio dos sons de Ling (LING, 1976), ganho funcional, categorias auditivas (GEERS, 1994) e de linguagem (BEVILACQUA; DELGADO; MORET, 1996), além dos questionários IT- MAIS (CASTIQUINI, 1998) e MUSS (NASCIMENTO, 1997) realizados antes e após um ano de uso do IC. Resultados: A amostra foi composta por 11 sujeitos, com idade entre dois e dez anos na época da cirurgia, dos quais cinco são do gênero masculino e seis do feminino. A maior parte (90,90%) dos pacientes apresentou evolução nas habilidades auditivas e linguísticas. Foi possível observar que o paciente com menor nível de corrente apresentou a maior evolução linguística e auditiva, em paralelo o paciente que apresentou maior nível de corrente obteve resultados limitados nos testes de percepção de fala, no entanto esse padrão não te manteve. A média dos limiares da TRN foi de 193,98 UC, sendo menor nos eletrodos apicais (181,9 UC) e maior nos eletrodos basais (223 UC). O tempo de privação auditiva, tempo de uso do AASI e idade na época da cirurgia não influenciaram os limiares da TRN. Os pacientes que apresentaram maior evolução nas habilidades, também foram os que tiveram maior frequência na fonoterapia. Conclusão: Pode-se concluir que os limiares da TRN não foram fatores predominantes para evolução auditiva e linguística. Não houve um predomínio de maiores limiares na TRN em relação ao tempo de privação auditiva, tempo de uso do AASI e idade na época da cirurgia.A frequência na fonoterapia foi um dos fatores que mais influenciou a evolução auditiva e linguística.
cochlear hair cells. In the moment of the CI surgery is made the Neural Response Telemetry (NRT), one of the objectives is to register the Electrically Evoked Compound Action (ECAP). During the attendance must be constantly accomplished periodic evaluations to analyze the effects of the use of CI in the evolution of speech and hearing abilities. Objective: Analyze the implications of NRT on listening and linguistics abilities in implanted children at the Polydoro Ermani de São Thiago University Hospital from Santa Catarina Federal University (HU-UFSC). Methodology: Was performed an exploratory study, observational and longitudinal, being conducted at the Speech and Hearing Studies Lab (SHSL) and at the Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery from HU-UFSC.The population of this was all the implanted children from the sector that had the same brand of CI in the sector, from both gender, with age from zero to ten years old at the date of the surgery, with pre-lingual hearing loss and submitted to CI surgery between November 2011 to November 2012. NRT data were collected at the intraoperative moment and correlated with the speech and hearing tests, using Ling-6 sound (LING, 1976), functional gains and hearing categories, (GEERS, 1994) and speech (BEVILACQUA; DELGADO; MORET, 1996), and the IT- MAIS questionnaires (CASTIQUINI, 1998) and MUSS (NASCIMENTO, 1997). Results: 11 subjects composed the sample, with age from two to ten years old at the date of the surgery, which five were males and six females. Almost all of the patients (90,90%) showed an evolution at the speech and hearing skills. It was possible to observe that the patient with the lowest current level showed the biggest speech and hearing evolution, at the same time, the patient with the highest current level obtained limited results at the speech perceptions tests, but this measure did not maintained. The NRT average thresholds was 193,98 UC, being lower in the apical electrodes (181,9 UC) and bigger at the basal electrodes (223 UC). The time of hearing privation, time of Hearing Aid use and age at the surgery time did not influenced the NRT thresholds. Conclusion: It can be concluded that the NRT thresholds were not predominant factors to the speech and hearing evolution. There was not predominance of higher thresholds at NRT in relation with the hearing privation time, time of Hearing Aid use and age at the surgery time. The speech and hearing therapy frequency was one of the factors that influenced the speech and hearing evolution.
IC... 38 Figura 2 - Limiares de estimulação elétrica obtidos na TRN em cada indivíduo por eletrodo testado... 39 Figura 3 -Resultados do ganho funcional (em dB NA) com o AASI antes da cirurgia de IC por frequência... 41 Figura 4 –Resultados do ganho funcional (em dB NA) de cada paciente após um ano de uso do IC por frequência... 42 Figura 5 -Resultados do questionário MUSS antes e após um ano de uso do IC... 48 Figura 6 - Resultados do questionário IT-MAIS antes e após um ano de uso do IC... 49
Tabela 2 - Frequência na fonoterapia durante o primeiro ano de uso do IC... 40
Tabela 3 - Média do ganho funcional (em dB NA) total e por frequência de todos os pacientes antes e após um ano de cirurgia... 42
Tabela 4 - Resultados da detecção dos sons de Ling antes da cirurgia de IC... 44
Tabela 5 - Resultados da detecção dos sons de Ling após um ano de uso do IC... 45
Tabela 6 – Categorias de audição antes e após um ano de uso do IC... 46
Tabela 7 – Categorias de linguagem antes e após um ano de uso do IC... 47
Tabela 8 – Média dos resultados do questionário MUSS antes e após um ano de uso de IC ... 48
Tabela 9 – Média dos resultados do questionário IT-MAIS antes e após um ano de uso do IC ... 49
Tabela 10 – Distribuição dos valores de idade na época da cirurgia, tempo de privação auditiva, tempo de uso do AASI e média do limiar da TRN apresentados pelos pacientes... 50
corrente... 32 Quadro 2 - Características dos indivíduos da amostra com relação ao gênero e grau de perda auditiva... 36 Quadro 3 - Idade do diagnóstico, tempo de uso do AASI e idade na época da cirurgia... 37
HU-UFSC – Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina
IC – Implante Coclear
LEVA – Laboratório de Estudos da Voz e Audição N1 – pico negativo
P1 – pico positivo
PACEE – Potencial de Ação Composto Evocado Eletricamente TANU – Triagem Auditiva Neonatal Universal
TRN – Telemetria de Resposta Neural UC – Unidade de Corrente
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 16
2.1 Perdas Auditivas na Infância: etiologia e consequências no desenvolvimento auditivo e de linguagem ... 16
2.2 Reabilitação Auditiva por meio do uso de AASI e IC ... 18
2.3 Etapas da Atuação Fonoaudiológica no Programa de IC ... 22
2.4 Telemetria de Resposta Neural ... 23
2.5 Testes de Percepção de Fala ... 26
3 METODOLOGIA ... 30
3.1 Local de Estudo ... 30
3.2 Tipo de Estudo ... 30
3.3 Aspectos Éticos da Pesquisa ... 30
3.4 Casuística ... 30
3.5 Critérios de Inclusão ... 31
3.6 Critérios de Exclusão ... 31
3.7 Procedimentos ... 31
3.8 Análise dos Dados ... 35
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 36
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 54
6 CONCLUSÃO ... 55
REFERÊNCIAS ... 56
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 61
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ... 64
ANEXO B – GANHO FUNCIONAL ... 67
ANEXO C – SONS DE LING ... 68
ANEXO D – ESCALA DE INTEGRAÇÃO AUDITIVA SIGNIFICATIVA PARA CRIANÇAS PEQUENAS: IT MAIS ... 69
ANEXO E - AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM EXPRESSIVA E RECEPTIVA – MUSS ... 70
ANEXO F - CATEGORIAS DE AUDIÇÃO ... 71
1 INTRODUÇÃO
A comunicação oral é uma das formas mais importantes de relação entre as pessoas. Ela aproxima os indivíduos, constrói conhecimentos, permite a transmissão destes de geração para geração, além de facilitar a participação na sociedade ao longo da vida (BEVILACQUA; MORET; COSTA, 2011).
A audição é um importante fator que contribui para a aquisição da linguagem oral (FERNANDES et al., 2011). Diversas são as consequências da perda auditiva no cotidiano de crianças e/ou adolescentes, sendo a de maior impacto a privação da percepção dos sons da fala, pois poderá acarretar alterações linguísticas, psicológicas e comportamentais (PINHEIRO; ANTONIO; BERTI, 2010). Desse modo, qualquer alteração auditiva encontrada poderá prejudicar a aquisição da linguagem oral.
A perda auditiva pode ter como etiologia problemas congênitos ou adquiridos como as infecções, doenças ou situações traumáticas que afetam porções diferentes da orelha e do mecanismo de audição. A perda auditiva pode ser classificada quanto ao tipo, de acordo com o local do sistema auditivo acometido, sendo a perda auditiva do tipo neurossensorial a que apresenta maiores repercussões para o desenvolvimento das habilidades auditivas (NORTHERN; DOWNS, 2005).
A perda auditiva do tipo neurossensorial de grau severo e/ou profundo bilateral é a que causa maior prejuízo na aquisição e desenvolvimento da linguagem oral, podendo ocasionar comprometimento no desempenho linguístico e acadêmico de crianças. Ela também pode causar deficiências secundárias envolvendo os aspectos cognitivos, emocionais e sociais. Diante disso, torna-se necessária a detecção e intervenção o mais precoce possível para maximizar o desenvolvimento da linguagem e alfabetização (JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING, 2007;FORTUNATO; BEVILACQUA; COSTA, 2009).
Após a conclusão do diagnóstico otorrinolaringológico de uma perda auditiva neurossensorial bilateral é indicado inicialmente o uso de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) para que as dificuldades de desempenho linguístico e auditivo sejam atenuadas (GOMEZ et al., 2004).
O AASI funciona como um amplificador sonoro, necessitando então de reserva coclear suficiente para que haja boa percepção da fala. Nos casos de perda auditiva do tipo neurossensorial de grau severo ou profundo bilateral, o AASI pode não ser tão eficaz e para esses casos pode ser indicado o uso do Implante Coclear (IC) (BENTO et al., 2004; WALTZMAN; ROLAND, 2005; PINHEIRO, ANTONIO, BERTI, 2010; AFFONSO, 2011).
O IC caracteriza-se por ser um dispositivo eletrônico implantado cirurgicamente na cóclea, que possui função semelhante das células ciliadas do Órgão de Corti, recebendo e decodificando os sons e estimulando diretamente o nervo auditivo (SVIRSKY; ROBBINS; MIYAMOTO, 2000). Atualmente este dispositivo eletrônico é oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado de Santa Catarina proporcionando que um maior número de indivíduos tenha acesso a (re) habilitação auditiva.O Hospital Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC) foi credenciado ao Ministério da Saúde em maio de 2011 para a realização da cirurgia de IC (BRASIL, 2011). Em julho de 2011 o ambulatório de IC iniciou as consultas dos pacientes candidatos à cirurgia e desde então realiza cirurgias de IC mensalmente.
Os modelos de IC, disponíveis atualmente, aceitam o registro e a análise por meio de um sistema de comunicação bidirecional entre o componente interno e o externo, capaz de estimular e captar uma resposta das fibras do nervo auditivo. O programa que executa tal registro é denominado de Telemetria de Resposta Neural (TRN) (TANAMATI; BEVILACQUA; COSTA, 2009). Esta avaliação auxilia a nortear as respostas no período pós-operatório.
Após a cirurgia de IC, o usuário deve realizar acompanhamento fonoaudiológico, no qual são aplicados testes de percepção de fala para comparar a evolução linguística e auditiva do paciente. Esses testes são importantes para avaliar a mudança no comportamento auditivo pelo uso do IC (BEVILACQUA, COSTA FILHO, MARTINHO, 2004).
Os testes de percepção de fala são importantes indicadores da evolução de pacientes em processo de habilitação e reabilitação auditiva, e são aplicados frequentemente para avaliar o desempenho destes pacientes nos processos terapêuticos. Nos setores de IC, esses testes fazem parte do protocolo de atendimento tanto da etapa pré-cirurgica como na pós-cirúrgica (DANIELI, 2010). Os questionários também são excelentes instrumentos de pesquisa, pois podem ser utilizados no controle e garantia de qualidade no âmbito clínico. O uso de questionários facilita a padronização das informações sobre as percepções de pacientes ou pais e responsáveis após o uso do IC, auxiliando no direcionamento das condutas dos fonoaudiólogos (TAVARES et al., 2012). Podem ser utilizados como testes avaliadores da fala e audição: as categorias de linguagem (BEVILACQUA; DELGADO; MORET, 1996) e audição (GEERS, 1994 apud COSTA; BEVILACQUA, 2001), os sons de Ling (LING, 1976), além de questionários como IT-MAIS (CASTIQUINI, 1998) e MUSS (NASCIMENTO, 1997).
Poucos estudos no país fizeram levantamento dos resultados obtidos na TRN e suas implicações na fala e audição (GUEDES, 2007). Além disso, nenhum estudo deste tipo foi realizado até o presente momento com os pacientes implantados do setor de IC do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC).
Por tratar-se de um assunto carente de estudos publicados literatura nacional, analisar os dados obtidos na TRN e correlacioná-los com o desenvolvimento auditivo e de fala torna-se importante para contribuir com o conhecimento das pesquisas nessa área de atuação. Diante disso, o objetivo geral do presente trabalho foi analisar as implicações da TRN nas habilidades auditivas e linguísticas em crianças implantadas no HU-UFSC. Tendo como objetivos específicos comparar as habilidades auditivas e linguísticas antes e após a cirurgia de IC, verificar a influência da fonoterapia na evolução das habilidades auditivas e linguísticas, analisar os resultados obtidos na TRN na etapa intraoperatória, comparar os limiares da TRN com o período de privação da perda auditiva, tempo de uso do AASI e idade que o paciente foi implantado.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Este capítulo será apresentado por meio de tópicos referentes ao tema da presente pesquisa, sendo divididos em: perdas auditivas na infância, reabilitação auditiva por meio do uso de AASI e IC, implante coclear, etapas da atuação fonoaudiológica no programa de IC, telemetria de resposta neural e testes de percepção de fala.
2.1 Perdas Auditivas na Infância: etiologia e consequências no desenvolvimento auditivo e de linguagem
A audição é essencial para o desenvolvimento da fala e da linguagem. Ela contribui para o desenvolvimento das habilidades auditivas, levando a criança ao aprendizado da linguagem oral, à compreensão e à atribuição de significados que ela possa dar ao mundo (BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO, 2010).
A produção e percepção de fala são processos complexos que envolvem diferentes níveis linguísticos: sensório-motor, fonético e fonológico, lexical, sintático, semântico, pragmático e cognitivo. A perda auditiva ocasiona dificuldades na recepção acústica, podendo causar comprometimento em todos os níveis linguísticos (MENDES; BARZAGHI, 2011).
Segundo Melo, Moret e Bevilacqua (2008)a perda auditiva interfere em dois proces-sos fundamentais: a recepção dos sons e a habilidade de monitoramento da própria fala (feedback acústico-articulatório). Crianças que possuem perda auditiva de grau severo a profundo, seja ela congênita ou adquirida durante o período crítico de aquisição de habilidades auditivas, apresentam déficits na linguagem oral no decorrer dos anos.
Uma das dificuldades da criança com perda auditiva está em estabelecer relações de significado em um ambiente onde estas se dão pelo comportamento vocal e cuja percepção deste se dá pela modalidade sensorial auditiva. Elas irão requerer atenção e intervenção especiais no estabelecimento de relações de significado entre sons e eventos, proporcionados por procedimentos de (re) habilitação/terapia fonoaudiológica (VERDU, 2004).
A perda auditiva neurossensorial de grau severo a profundo prejudica a aquisição de linguagem, podendo incapacitar o indivíduo de se comunicar normalmente (BENTO et al., 2004).
Pupo, Balieiro e Figueiredo (2008) realizaram um estudo com o objetivo de caracterizar a etiologia das perdas auditivas de crianças e jovens e o quadro audiológico. Os autores pesquisaram os dados nos prontuários de 162 pacientes com idades entre um e 17
anos e seis meses. Eles dividiram as etiologias em desconhecida, presumida (quando existia a hipótese diagnóstica, porém sem a confirmação por meio de testes específicos) e confirmada. Encontraram que a maior parte dos sujeitos (32%) apresentou etiologia desconhecida, 41% presumida e 27% confirmada, no entanto, dentre as presumidas e confirmadas, encontrou-se 18% de causa genética, 17% multifatorial, 15% meningite, 9% rubéola congênita, 4% medicações ototóxicas, 2% hiperbilirrubinemia, 1% baixo peso, 1% citomegalovirus e 1% toxoplasmose. Os autores concluíram que a etiologia desconhecida prevalece, indicando a necessidade de mapeamento genético, exames por imagem e exames laboratoriais para que possam esclarecer parte das perdas auditivas que foram consideradas desconhecidas.
Dimatos et al. (2011) descreveram o perfil dos pacientes do programa de saúde auditiva do Estado de Santa Catarina no HU-UFSC. Os autores realizaram um estudo retrospectivo com os pacientes com indicação do uso de AASI. Dividiram os pacientes em dois grupos: pediátrico (menor que 18 anos) e adulto (maior que 18 anos). Foram descritas a idade, gênero, tipo e grau da perda auditiva, duração, comorbidades e etiologia provável. As principais etiologias encontradas no grupo pediátrico foram causas genéticas e desconhecidas.
Calháu et al. (2011) realizaram um estudo semelhante, analisando o perfil etiológico de pacientes implantados. Os autores analisaram 200 prontuários de pacientes entre um e 73 anos de idade, sendo a maior parte entre três e quatro anos de idade. No estudo, foi observado maior prevalência de pacientes do gênero masculino (62,5%). Os autores observaram que a etiologia mais encontrada foi a desconhecida (40%), seguida de rubéola materna (11%), genética (10%) e prematuridade (9%). A conclusão do estudo foi que a etiologia desconhecida prevalece, mostrando a necessidade de investimentos na realização de estudos genéticos nos casos de surdez neurossensorial congênita sem causa aparente para que se possa chegar na real etiologia.
Os efeitos mais drásticos ao desenvolvimento do sistema auditivo são observados quando há privação sensorial durante os primeiros anos de vida, devido ao fato destes anos serem considerados período crítico para o desenvolvimento da função auditiva. Crianças que possuem perda auditiva de grau severo a profundo, congênita ou adquirida, apresentam déficits no desenvolvimento da linguagem oral. Por esta razão, deve-se realizar intervenção adequada e precoce, de modo a evitar os danos causados pela perda auditiva (DANIELI, 2010).
Quando a criança com perda auditiva possui intervenção precoce, ela atinge níveis mais elevados em competências linguísticas, acadêmicas e sociais quando em comparação
com crianças que foram habilitadas mais tarde, auxiliando dessa forma no seu desenvolvimento social e educacional (WALTZMAN; ROLAND, 2005).
2.2 Reabilitação Auditiva por meio do uso de AASI e IC
A reabilitação auditiva tem o objetivo de desenvolver a capacidade de percepção auditiva ao indivíduo surdo com o auxílio de dispositivos como o AASI e o IC (SCARANELLO, 2005). O diagnóstico e a intervenção precoce devem ser realizados com a indicação e adaptação de próteses auditivas, bem como o acompanhamento terapêutico especializado, faz-se necessário (GOMEZ et al., 2004).
O AASI é eficaz no tratamento da perda auditiva de diversos graus, inclusive para o grau de perda auditiva severa. Entretanto, por ser um amplificador sonoro, o AASI necessita de uma reserva coclear para que possa haver uma boa percepção do som e da fala pelo paciente. Alguns indivíduos, porém, apresentam uma disfunção auditiva tão grande que mesmo um AASI potente não consegue ajudá-los. Pacientes que não alcançam uma discriminação maior ou igual a 40% em testes de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto, com a melhor amplificação auditiva possível, são candidatos a uma segunda alternativa na reabilitação de sua perda auditiva: o IC (BENTO et al., 2004).
O IC possibilita o reestabelecimento da audição e, com isso, a aquisição da linguagem oral. No entanto, ele não é o único fator a ser considerado nesse processo. Outros fatores, como a qualidade das interações sociais, têm um papel crucial na constituição da criança como sujeito da linguagem (SANTANA, 2005).
Magalhães et al. (2011) caracterizaram o perfil audiométrico e demográfico de pacientes candidatos ao uso de IC encaminhados ao setor de prótese auditiva. Os autores levantaram dados referentes ao gênero, idade, escolaridade, etiologia e a média dos limiares auditivos com o AASI. A amostra final foi composta de 194 sujeitos, dos quais 100 (52%) eram do gênero masculino e 94 (48%) do feminino, 109 eram crianças e 85 eram adultos. A média de idade das crianças foi de 4,8 anos e 41,9 anos nos adultos e a etiologia mais frequente foi a desconhecida (33%). Os autores concluíram que apenas 10% dos pacientes encaminhados para cirurgia de IC se beneficiaram do uso do AASI. Neste grupo, a média dos limiares auditivos em campo livre com o AASI foi de 47 dB NA e 48 dB NA na melhor e na pior orelha em crianças respectivamente, e nos adultos foi de 50 dB NA na melhor orelha e 45 dB NA na pior orelha. Já no grupo que não se beneficiou com o AASI, as crianças obtiveram
a média dos limiares audiométricos em campo de 75 dB NA na melhor orelha e 91 dB NA na pior, e os adultos apresentaram 80 dB NA na melhor orelha e 81 dB NA na pior orelha.
Pinheiro, Antonio e Berti (2010) realizaram um estudo com a proposta de analisar o perfil audiológico e as habilidades auditivas em crianças e adolescentes com perda auditiva. Participaram da pesquisa quinze crianças e um adolescente com perda auditiva neurossensorial de grau profundo, usuários de AASI ou IC. As idades das crianças variaram entre três a doze anos de idade e o adolescente apresentava dezessete anos de idade. Os procedimentos realizados na pesquisa foram análise dos registros dos prontuários das crianças, além de testes que avaliaram as habilidades auditivas. Os testes utilizados foram: teste de habilidade verbal limitada, procedimento de avaliação de percepção de fala em crianças deficientes de grau profundo a partir de cinco anos de idade e listas de palavras dissílabas. O perfil audiológico das crianças foi de perda auditiva de grau profundo. As autoras verificaram que em relação às habilidades auditivas, cada criança apresentou um resultado diferente, variando de habilidade de detecção até a habilidade de compreensão. Elas também observaram que usuários de IC apresentaram desenvolvimento de habilidades auditivas em menor tempo se comparado com crianças usuárias de AASI.
Após a habilitação por meio do IC, deve-se realizar a reabilitação auditiva, a qual deve ser feita pelo treino das habilidades auditivas que são representadas pelas seguintes etapas: detecção, a qual trata-se da capacidade de perceber a presença ou ausência de som; a discriminação que é a habilidade de diferenciar dois sons; o reconhecimento que trata da associação de significante e significado e por fim a compreensão que é a habilidade de entender a fala (AZEVEDO, 2011).
Com o uso dos sofisticados recursos tecnológicos e a participação em programas de (re)habilitação auditiva, é possível que as crianças possam desenvolver suas habilidades, tendo possibilidades de perceber características fonéticas e fonológicas da língua, tanto prosódicas quanto segmentais (PINHEIRO, ANTONIO, BERTI, 2010).
O IC é um dispositivo eletrônico capaz de substituir o órgão sensorial da audição. Ele é inserido cirurgicamente na cóclea e estimula eletricamente as fibras nervosas acústicas remanescentes da cóclea, permitindo a transmissão do sinal elétrico para o nervo auditivo, a fim de ser decodificado pelo córtex cerebral. É um recurso altamente benéfico e efetivo para a (re)habilitação de indivíduos com perda auditiva neurossensorial de graus severo e profundo (BEVILACQUA; COSTA FILHO; MARTINHO, 2004).
O IC é composto por componentes externos e internos. Os componentes externos são a antena transmissora, o processador de fala e o microfone. Dentre os componentes internos
estão: o receptor estimulador, o qual inclui a antena interna, colocado cirurgicamente junto ao osso do crânio, atrás da orelha, sob a pele e o feixe de eletrodos, o qual é posicionado dentro da cóclea (FERRARI et al., 2004).
Os critérios para indicação da cirurgia foram preestabelecidos pela Portaria GM/MS nº 1278, de 20 de outubro de 1999 do Ministério da Saúde. Essa portaria preconiza que os critérios para a indicação de IC em crianças são: experiência com AASI durante pelo menos três meses, incapacidade de reconhecimento de palavras em conjunto fechado, família adequada e motivada para o uso do IC e condições adequadas de reabilitação na cidade de origem. Já os critérios de contraindicação são os casos de perda auditiva pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral, pacientes com agenesia coclear ou do nervo auditivo e contraindicações clínicas (BRASIL, 1999).
Ramos et al. (2008) relataram um caso de perda auditiva neurossensorial com diagnóstico de aplasia ou hipoplasia do nervo vestibulococlear. O caso tratou-se de uma criança do gênero feminino com 11 anos de idade que apresentava perda auditiva neurossensorial de grau profundo na orelha esquerda e perda auditiva neurossensorial de grau moderado na orelha direita. No caso estudado, a criança não necessitou de IC, já que a paciente apresentou audição contralateral suficiente para uma boa comunicação. Os autores concluíram sobre a importância do diagnóstico etiológico para posterior conduta, visto que nesses casos a cirurgia de IC pode ter insucesso, sendo indicado o implante de tronco encefálico em casos específicos.
O uso do IC tem causado um grande impacto sobre a linguagem de crianças com perda auditiva, particularmente daquelas implantadas precocemente, visto que fornece o acesso a informações auditivas essenciais para o desenvolvimento da linguagem (GEERS; NICHOLAS; SEDEY, 2003).
O IC é um recurso altamente efetivo, mas complexo pela interação de variáveis que interferem no desempenho da criança implantada. Os aspectos que podem influenciar no ganho de categorias de audição e linguagem, são a idade da criança, o tempo de privação sensorial auditiva, o tempo de uso do IC, o grau de aderência da família no processo terapêutico, o tipo de IC e a estratégia de codificação da fala utilizada (MORET; BEVILACQUA; COSTA, 2007).
Bento et al. (2004) avaliaram os resultados auditivos de pacientes adultos implantados. Para esse estudo foram selecionados 61 pacientes que utilizaram o IC por pelo menos seis meses. Os pacientes realizaram audiometria tonal, reconhecimento de vogais em conjunto aberto, reconhecimento de monossílabos em conjunto aberto, reconhecimento de trissílabos
em conjunto fechado, consoante medial e reconhecimento de sentenças em apresentação aberta. A média dos limiares auditivos encontrados foi de 38.7 dB NA, no reconhecimento de sentenças em formato aberto foi encontrado um resultado de 71,3%, vogais em 86,5%, monossílabos em 52,6%, consoante medial em 52,6% e trissílabos em 95,15%. Os autores concluíram que após seis meses de uso do IC, os pacientes obtiveram excelentes resultados em testes de reconhecimento de palavras e sentenças em conjunto aberto.
Szagun e Stumper (2012) realizaram um estudo com 25 crianças implantadas, o qual objetivou acompanhar o desenvolvimento da linguagem oral nos períodos de 12, 18, 24 e 30 meses após a cirurgia de IC e analisar se havia interferência da idade da implantação no desenvolvimento da linguagem. A pesquisa foi realizada com base em um questionário (Communicative Development Inventories) aplicado aos pais sobre as habilidades de linguagem da criança e observação da fala em situação espontânea por 45 minutos. Para analisar os resultados, as crianças foram divididas em três grupos: o primeiro grupo foi constituído por crianças implantadas dos seis aos 11 meses, já o segundo grupo contou com crianças implantadas entre 12 a 23 meses, por fim o último grupo ficaram as crianças implantadas dos 24 aos 42 meses. As autoras observaram que as crianças que receberam o IC mais precoce, apresentaram crescimento mais acentuado no desenvolvimento da linguagem no primeiro ano de implantação, enquanto que as crianças que receberam IC posteriormente exibiram um crescimento mais lento. As autoras também observaram que houve uma associação significativa entre o nível de escolaridade materna e o progresso linguístico das crianças. Níveis mais elevados de escolaridade materna foram associados com o progresso linguístico mais rápido em crianças implantadas. As autoras concluíram que crianças implantadas precocemente apresentam evolução linguística mais rápida e o progresso destas é amplamente influenciado por sua origem social, especificamente o ambiente linguístico materno.
Leigh et al. (2013) compararam os resultados do desenvolvimento da linguagem de 120 crianças implantadas dos seis aos 24 meses de idade. As crianças foram divididas em grupos de acordo com a idade que foi realizada a cirurgia. Dos seis aos doze meses foram implantadas 35 crianças e 85 foram implantadas dos 13 aos 24 meses de idade. Foram realizados os testes: Rossetti Infant Toddler Language Scale (RI-TLS) o qual avalia competências linguísticas desde o nascimento até os 36 meses de idade; Peabody Picture Vocabulary Test, que trata de um teste de vocabulário com uso de imagens; Diagnostic Evaluation of Articulation and Phonology que é um teste que avalia o sistema fonológico da criança através de figuras e por fim o Consonant-Nucleus-Consonant que é um teste usado
para avaliar o reconhecimento do padrão de uma sequencia de consoante vogal consoante em conjunto aberto. Os autores concluíram que as crianças implantadas até os 12 meses de idade demonstraram melhor desenvolvimento da linguagem em comparação com as crianças que receberam o implante entre 13 e 24 meses.
2.3 Etapas da Atuação Fonoaudiológica no Programa de IC
A atuação do fonoaudiólogo em um programa de IC ocorre em três etapas principais: pré-cirúrgica, intra-cirúrgica e pós-cirúrgica. No período pré-cirúrgico são realizados testes audiológicos e de percepção de fala para verificar se haverá ganho auditivo com o uso do IC e também são realizadas entrevistas com os familiares para analisar as expectativas e conhecimento dos mesmos sobre o IC. Já com relação à etapa intra-cirúrgica, o fonoaudiólogo atua na telemetria de impedância para verificar a integridade do dispositivo e na TRN para o registro do potencial de ação composto do nervo auditivo eletricamente evocado. Na etapa pós-cirúrgica o fonoaudiólogo realiza o acompanhamento do paciente, desde a ativação do IC, mapeamento e balanceamento dos eletrodos, audiometria em campo livre, testes de percepção de fala até a orientação fonoaudiológica (BEVILACQUA; COSTA FILHO; MARTINHO, 2004).
Na etapa intra-operatória é necessária a realização da Telemetria de Impedância dos eletrodos. Ela serve para a verificação do estado, funcionalidade e integridade dos dispositivos internos e externos (TANAMATI, 2006).
Após a cirurgia de IC, é rotina dos programas de IC acompanhar a evolução da linguagem e audição da criança implantada, a qual pode ser realizada através de entrevista com os cuidadores e a avaliação fonoaudiológica (STUCHI et al., 2007).
No momento da ativação e mapeamento do IC, serão realizados os devidos ajustes para que o processador de fala seja capaz de converter efetivamente a energia acústica em uma área dinâmica elétrica adequada para cada eletrodo. Os parâmetros como a duração do pulso de estimulação, número de canais ativos, faixa de frequência de cada eletrodo, entre outros, poderão ser modificados durante a programação dependendo da necessidade clínica do indivíduo (BEVILACQUA; COSTA FILHO; MARTINHO, 2004).
Após a ativação do IC, o paciente recebe diversos sons, incluindo os sons da fala. No inicio os sons parecem distorcidos, entretanto o cérebro aprende gradualmente o significado dos impulsos elétricos e após o significado das mensagens sonoras. O paciente implantado
passará a compreender alguma fala e os sons parecem mais naturais. O implantado deverá realizar treinamento específico com fonoaudiólogo (OLIVEIRA, 2005).
A reabilitação no IC inicia-se no momento da ativação dos eletrodos e na realização do mapeamento (SCARANELLO, 2005).
A atuação fonoaudiológica no IC é essencial e ocorre em todas as etapas, desde a avaliação do candidato até a sua reabilitação. O sucesso terapêutico desse processo depende do atendimento fonoaudiológico especializado (SLEIFER; FERNANDES, 2011)
2.4 Telemetria de Resposta Neural
A TRN é um método simples de registro do Potencial de Ação Composto Evocado Eletricamente (PACEE) ou “resposta neural”, através da utilização dos eletrodos intracocleares do sistema de IC. Quando realizada no momento intraoperatório a obtenção dos limiares da TRN é capaz de fornecer importantes informações para estimulação inicial durante a ativação, especialmente em crianças (BEVILACQUA; COSTA FILHO; MARTINHO, 2004).
O registro do PACEE é uma maneira direta de se avaliar as características funcionais das células ganglionares e das demais estruturas neurais auditivas. Em crianças implantadas precocemente a avaliação do PACEE é considerada uma importante ferramenta para avaliar as alterações entre o eletrodo e o tecido neural, verificar a qualidade da resposta neural ao longo do tempo e, em certas crianças com maiores dificuldades de condicionamento, o PACEE é a única informação disponível para programar o processador de fala. Juntamente com os demais potenciais evocados, o PACEE fornece indícios da permeabilidade do sistema auditivo ao longo do tempo em transmitir os sinais elétricos, responsáveis, ao menos em parte, pelo desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem (TANAMATI, 2006).
A morfologia do PACEE consiste em uma onda com um primeiro pico negativo (N1), com latência entre 0,2 e 0,4 ms, seguido de um pico positivo (P1). A amplitude desta resposta é medida de N1 a P1 e pode variar de acordo com o nível de estimulação apresentado. O nível de estimulação é diretamente proporcional a amplitude da resposta. A quantidade de corrente que primeiramente pode desencadear uma sensação auditiva é considerada o limiar para estimulação elétrica. O limiar corresponde à intensidade mínima de corrente elétrica capaz de induzir a geração de um potencial de ação. Os níveis de estimulação são expressos em unidades de corrente (UC), variando de zero a 255 e correspondem a um determinado nível real de corrente elétrica em micro-Ampères (µA). A TRN é uma ferramenta importante não só
para confirmar a integridade do dispositivo, mas também para determinar objetivamente quais eletrodos podem ser incluídos no mapa e quais os melhores níveis de estimulação a serem programados. O processador de fala de cada usuário deve ser ajustado individualmente, processo este chamado “programação” ou “mapeamento” no qual são utilizados programas especializados para a obtenção dos níveis psicofísicos mais adequados (GUEDES, 2007). Uma das vantagens da pesquisa da TRN intra-operatória é que, por ser uma cirurgia realizada com sedação, a pesquisa do potencial pode ser realizada em níveis de corrente elétricas mais fortes, sem provocar desconforto aos pacientes (GORDON et al., 2002).
Guedes et al. (2005) em seu estudo sobre TRN intra-operatória em usuários de IC, com idade entre dois e 63 anos, encontrou 13% de alteração no teste de telemetria de impedâncias. Na mesma pesquisa, as respostas da TRN puderam ser obtidas em 80% dos pacientes avaliados e em 75% dos eletrodos testados, sendo que a prevalência foi maior nos eletrodos apicais (76%) em relação aos mediais (74%) e basais (74%). Quanto à variação média dos limiares para um mesmo indivíduo, a mesma foi de 10UC. O limiar médio do grupo foi de 190UC (desvio padrão de 12,92).
Como os fatores que influenciam no desempenho auditivo com o IC não estão totalmente determinados, o estudo do PACEE através da TRN pode ser de grande valia na tentativa de aumentar o conhecimento sobre os mecanismos envolvidos na percepção da fala diante da estimulação elétrica. Partindo desse suposto, Guedes (2007) identificou os possíveis fatores associados à ausência de PACEE na condição intraoperatória pesquisada pela TRN e avaliou a repercussão da ausência da resposta neural no desempenho em testes de reconhecimento de fala após seis meses de uso do IC em 55 crianças pré-linguais e 42 adultos pós-linguais. Neste estudo, foram utilizados os resultados da TRN e foram correlacionados com a etiologia da perda auditiva e testes de percepção de fala. Os testes utilizados foram TACAM ou GASP nas crianças, os quais foram classificados de acordo com as categorias de audição e testes de reconhecimento de sentenças em adultos. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes nos resultados dos testes de percepção de fala em crianças (TACAM OU GASP) mesmos entre os grupos com ausência ou presença da TRN, mesmo quando os resultados foram estratificados por etiologia. Foi possível perceber que todas as crianças com meningite apresentaram categoria de percepção de fala entre 0 e 3, independente da presença ou ausência de TRN. Outro dado também observado foi de que os fatores como sexo, idade, tempo de surdez e tipo de surdez não estiveram associados de maneira estatisticamente significante à presença ou ausência do potencial. A autora constatou que o desempenho das crianças pré-linguais é diretamente dependente do método de
reabilitação terapêutico empregado, bem como a efetividade do mesmo, idade de implantação e tempo de privação auditiva. A autora conclui que a TRN foi um excelente método para o registro do PACEE em usuário de IC durante a cirurgia. Observou que a presença do PACEE nos adultos durante a cirurgia mostrou-se associada a melhores desempenhos nos testes de percepção de fala. A surdez causada por meningite esteve associada com a menor prevalência do PACEE e também com baixo desempenho em reconhecer e discriminar estímulos de fala, tanto em adultos como em crianças.
Vlahovic et al. (2012) realizaram um estudo com o objetivo de identificar as diferenças nas medidas da TRN e medidas comportamentais (níveis T e C) entre dois grupos de crianças com perda auditiva congênita. O primeiro grupo foi composto por crianças operadas nos primeiros anos de vida e o segundo grupo foi composto por crianças operadas na idade escolar. Todas as crianças tinham perda auditiva de grau profundo e a etiologia mais presente foi a idiopática. As crianças foram avaliadas com no mínimo 24 meses de uso do IC, e algumas das medidas identificadas foram a amplitude e a latência do pico N1 do PACEE, o limiar de estimulação elétrica, slope1, morfologia do PACEE, gama dinâmica, níveis T e C,
além da comparação dos níveis T e C com o limiar de estimulação elétrica na TRN. A comparação entre os eletrodos nas crianças do Grupo 1 revelou que não houve diferença estatisticamente significante em relação as medidas analisadas no estudo. No grupo 2, as maiores diferenças foram observadas entre os limiares elétricos da TRN nas partes apicais e basais da cóclea. Os menores níveis de estimulação foram observados nos eletrodos apicais e os maiores níveis nas regiões basais. Os autores atribuíram estes resultados a maior preservação residual nas partes apicais da cóclea. Comparando os limiares elétricos nos grupo 1 e 2, os autores observaram que os menores limiares elétricos nas porções apicais da cóclea foram encontrados nos pacientes do grupo 2. Os autores acreditam que o maior tempo de uso do AASI possa ter influenciado as células remanescentes da porção apical ou na sincronia neural. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos no que diz respeito à latência do PACEE. Também não houve diferenças estatisticamente significantes no que diz respeito às amplitudes. O níves C foram mais baixos em todos os eletrodos nas crianças do Grupo 2 quando comparadas às crianças do Grupo 1 e essas diferenças foram estatisticamente significates. Os autores relataram que era esperado no estudo que as crianças que tivessem maior tempo de privação auditiva, apresentariam resultados piores em relação aos sujeitos mais novos, no entanto não encontraram essa correlação.
Em casos de pacientes que não é possível determinar com precisão os níveis mínimos e máximos de corrente elétrica para o mapeamento dos eletrodos, é sugerido utilizar os limiares do PACEE para predizer os níveis mais adequados de estimulação. O PACEE representa a intensidade audível, auxiliando nos casos de bebês e crianças pequenas com dificuldades de referir a percepção do som (GORDON et al., 2002).
2.5 Testes de Percepção de Fala
Os testes de percepção de fala auxiliam no planejamento terapêutico, pois a partir deles é possível traçar os objetivos para atender a criança, além do melhor direcionamento da orientação e aconselhamento familiar (DANIELI, 2010).
As categorias de audição correspondem a uma escala de percepção auditiva, na qual o fonoaudiólogo classifica a habilidade auditiva apresentada pela criança através de categorias. As categorias variam de zero a seis. A categoria zero corresponde a não detectar a fala; a categoria um corresponde a detecção; a dois corresponde a padrão de percepção, na qual a criança diferencia palavras por traços suprasegmentares; na categoria três a criança está iniciando a identificação de palavras em conjunto fechado; na categoria quatro a criança identifica as palavras por meio do reconhecimento da vogal; já na categoria cinco a criança identifica as palavras por meio do reconhecimento da consoante e por fim na categoria seis a criança reconhece palavras em conjunto aberto. Já as categorias de linguagem correspondem a uma escala relacionada à emissão oral, na qual o fonoaudiólogo classifica a habilidade da criança em fazer o uso da linguagem oral também por meio de categorias. As categorias variam de um a cinco. A categoria um representa a criança que não fala, na categoria dois a criança fala apenas palavras isoladas, na categoria três a criança constrói frases de duas a três palavras, na categoria quatro a criança constrói frases de quatro a cinco palavras, já na categoria cinco a criança constrói frases com mais de cinco palavras (GEERS, 94 apud COSTA; BEVILACQUA, 2001; BEVILACQUA; DELGADO; MORET, 1996).
Os sons de Ling se caracterizam por serem seis sons: /a/, /i/, /u/, /s/, /ʃ/ e /m/ que permitem o examinador avaliar a audição em função dos sons da fala, já que estes fonemas abrangem frequências e intensidades diferentes (LING, 1976). A realização do sons de ling permite que o examinador possa verificar se a criança está detectando a fala, já que abrangem frequências de 250Hz a 6.000 Hz. O fonema /u/ possui frequência de 275 Hz, o /m/ tem 250 Hz, o /a/ possui 1.000 Hz, o /ʃ/ possui 2500 Hz, o /i/ tem 3000 Hz e por fim o /s/ possui 6000 Hz (ALVARENGA, 2011).
Robbins et al. (2004) investigaram o efeito da idade no desenvolvimento auditivo de crianças implantadas com menos de três anos de idade, e compararam o desenvolvimento auditivo dessas crianças com as de crianças com audição normal. A ferramenta utilizada foi o questionário IT-MAIS e as habilidades auditivas foram avaliadas antes e três, seis e 12 meses após a implantação. Participaram do estudo 107 crianças com faixa etária entre 12 e 36 meses. Os autores constaram que as crianças ao serem implantadas apresentaram melhora rápida nas habilidades auditivas durante o primeiro ano de uso do IC, independente da idade, no entanto as crianças mais jovens alcançaram maior pontuação. Os autores também observaram que as crianças mais jovens adquirem habilidades auditivas mais próximas às crianças com audição normal. O estudo conclui que realizar a cirurgia de IC em crianças mais jovens oportuniza que elas possam adquirir habilidades de comunicação que se assemelhem às crianças ouvintes.
Segundo Pinto, Lacerda e Porto (2008), a utilização de questionários como o MUSS e o IT-MAIS é observada na maior parte dos serviços de IC. Esses questionários apresentam perguntas sobre o desenvolvimento da linguagem oral e das etapas auditivas. Diante disso, os autores compararam os resultados obtidos através de vídeo-gravação de situações de interação das crianças candidatas ao IC com os resultados obtidos nos questionários baseados nas respostas dos pais para verificar a validade dessas respostas. O estudo foi composto por crianças candidatas ao IC que obedecessem aos critérios de inclusão no programa de IC e que tivessem idade inferior a três anos e onze meses. A amostra foi de sete crianças sendo três do gênero feminino e quatro do gênero masculino. A média de idade das crianças incluídas na amostra foi de 39,7 meses, sendo a mínima 25 meses e a máxima 52 meses. Foram analisados os resultados dos questionários IT-MAIS e MUSS e correlacionados com os resultados observados na vídeo-gravação das crianças em situação lúdica. Os dados foram compatíveis com relação às etapas auditivas avaliadas por meio do IT-MAIS, no entanto com relação às questões de linguagem avaliadas pelo MUSS, os resultados indicados pelos questionários foram significativamente diferentes daqueles observados nas sessões lúdicas. Os autores inferiram que a diferença encontrada poderia ser pelo questionário mostrar a visão dos responsáveis, que por muitas vezes pode estar equivocada da realidade, já que existe componente emocional e também há a preocupação em fornecer respostas que favoreçam a entrada da criança no programa de IC.
Moret, Bevilacqua e Costa (2007) realizaram o acompanhamento de 60 crianças implantadas no período pré e pós-operatório, com o objetivo de estudar o desempenho de audição e linguagem de crianças pré-linguais usuárias de IC. A idade das crianças variou de
dois anos e seis meses até dez anos e oito meses e o tempo de uso do IC variou de 03 meses a 91 meses com média de 25,53 meses. Foram realizados os seguintes procedimentos: avaliação clínica de comportamento auditivo, testes TACAM, IT-MAIS, lista de reconhecimento de sentenças do dia-a-dia da língua portuguesa, e lista de palavras como procedimento de avaliação da percepção de sons da fala entre outros. Através desses procedimentos, as habilidades auditivas dessas crianças foram classificadas de acordo com as categorias de audição. Já com relação à atribuição de categorias de linguagem, foram utilizados os seguintes procedimentos: avaliação da atitude de comunicação oral em situação de interação lúdica e em atividades direcionadas com a avaliadora e com o acompanhante da criança e o questionário MUSS. Diante dessas avaliações, os autores encontraram que na fase pré-cirúrgica, todas as crianças estavam na categoria auditiva 0 (ausência de detecção dos sons de fala) ou na 1 (detecção). Ao longo do tempo, todas as crianças avançaram de categoria, sendo possível encontrar 10 crianças nas categorias iniciais 1 e 2, 23 crianças alcançaram as categorias intermediárias 3 e 4, e por fim 27 chegaram às categorias auditivas 5 e 6, as quais são mais avançadas e difíceis. Cabe ressaltar que as crianças que se encontravam nas categorias 1 e 2, em sua maioria, representavam as mais jovens e com menor tempo de uso do IC. Com relação às categorias de linguagem, 37 das 60 crianças evoluíram na linguagem oral representado pelo ganho nas categorias 3, 4 e 5, já as 23 restantes permaneceram na categoria 1 ou 2. As crianças com categoria de linguagem 1 ou 2 representavam as mais jovens e com menor tempo de uso de IC. As autoras concluíram que o IC é efetivo no tratamento das crianças com surdez pré-lingual, no entanto demonstrou-se complexo pela interação de variáveis que podem interferir no desenvolvimento da criança implantada.
Melo e Lara (2012) realizaram um estudo sobre as habilidades auditivas e linguísticas de duas crianças implantadas com um ano e quatro meses de idade após onze meses de uso do IC. No estudo foi possível verificar que a criança implantada que realizava terapia fonoaudiológica apresentou resultados superiores à criança implantada sem terapia. A criança com terapia estava na categoria 3 das categorias de audição e linguagem, além de apresentar detecção de todos os sons de Ling em fraca intensidade e resultados de 100% e 52,5% no IT-MAIS e MUSS. Já com relação à criança implantada sem terapia, estava iniciando a categoria 2 das categorias de audição e linguagem, detecção de todos os sons de Ling em média intensidade e resultados de 35% e 15% no IT-MAIS e MUSS. As autoras concluíram que o IC por si só apenas proporciona audibilidade aos sons ambientais e de fala, sendo necessária a realização da terapia fonoaudiológica para que haja o desenvolvimento auditivo e linguístico da criança.
Hoshino et al. (2013) realizaram um estudo da evolução audiométrica de usuários de IC. Participaram desta pesquisa 72 sujeitos com idades entre um e 66 anos de idade, os quais foram divididos em dois grupos de 36 pessoas: GI (até 17 anos) e GII (18 a 66 anos). Os autores observaram que após três meses de uso, 15 pessoas do GI e 26 do GII já alcançaram limiares em torno de 30 dB NA. A média dos limiares audiométricos após 12 meses de IC foi de 40,02 dB NA no grupo I, e 34,98 dB NA no grupo II. Os autores concluíram que a partir de três meses de IC já é possível observar uma diferença significante no nível de audição tanto em adultos como em crianças. Entretanto este resultado não se encontra em todos os implantados.
Geal-Dor et al. (2013) analisaram o desenvolvimento das habilidades auditivas após a implantação de 195 crianças com idades entre 11 meses e 6 anos e 10 meses. Destas crianças, 25 foram implantadas bilateralmente. Foram coletados os dados até seis anos de uso do IC, comparando-se a evolução ano a ano. Para avaliar as habilidades auditivas foram utilizados os sons de Ling, audiometria, logoaudiometria e teste de consoante, vogal, consoante. No inicio, as crianças saíram-se melhores nos testes auditivos, como os sons de Ling e audiometria em campo livre, do que nos testes que requeriam alguma forma de linguagem, como a logoaudiometria, discriminação dos sons de Ling e teste consoante vogal consoante. As crianças implantadas menores de 24 meses alcançaram mais tardiamente as habilidades em relação às crianças mais velhas. Os autores atribuíram esse resultado ao fato de que as crianças menores ainda não teriam adquirido habilidades cognitivas necessárias para a realização dos testes. Os autores também verificaram nos pacientes que a detecção dos sons de Ling foi possível observar antes de um ano de uso do IC.
Os usuários de IC multicanal têm mostrado resultados de percepção de fala cada vez melhores, e, crianças que recebem o dispositivo precocemente chegam a equiparar-se a crianças ouvintes da mesma idade em todos os aspectos do desenvolvimento (DANIELI, 2010).
3 METODOLOGIA
3.1 Local de Estudo
A presente pesquisa foi realizada no Laboratório de Estudos da Voz e Audição (LEVA) e no Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HU-UFSC. O HU-UFSC é um serviço credenciado pelo Ministério da Saúde, sob Portaria nº 186 de 29 de abril de 2011 para realizar procedimento de alta complexidade em IC (BRASIL, 2011).
3.2 Tipo de Estudo
Este estudo foi do tipo exploratório, observacional e longitudinal. A amostra foi do tipo não probabilística por conveniência. Para a coleta de dados foram utilizadas fontes primárias e secundárias. As fontes primárias constituíram-se por procedimentos realizados pela própria acadêmica supervisionado pela orientadora, como aplicação de questionários, pesquisa dos sons de Ling e ganho funcional. As fontes secundárias basearam-se em investigação realizada nos prontuários, por meio de pesquisa de dados demográficos e testes realizados antes da cirurgia de IC. Também foram fontes secundárias os dados coletados da TRN, visto que foram realizados no momento intracirúrgico pelas fonoaudiólogas do setor.
3.3 Aspectos Éticos da Pesquisa
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC (CEPSH-UFSC) sob parecer nº 274.377 (ANEXO A). Os responsáveis pelos menores assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para autorizar a participação dos mesmos na pesquisa (APÊNDICE A) após terem sido devidamente esclarecidos sobre a mesma e terem concordado em participar voluntariamente.
3.4 Casuística
Fizeram parte da amostra desta pesquisa todas as crianças implantadas de ambos os gêneros, com idade de zero a doze anos na data da cirurgia, com perda auditiva pré-lingual, submetidas à cirurgia de IC no período de novembro de 2011 a outubro de 2012. Foi escolhido o período de um ano após a cirurgia para aplicar os questionários, ou seja, a partir
de dezembro de 2012. Este estudo foi aprovado pelo CEP-UFSC em maio de 2013, no entanto, como a aplicação dos questionários, pesquisa dos sons do Ling e ganho funcional fazem parte da rotina de acompanhamento do pacientes implantados, os responsáveis pelos pacientes assinaram o TCLE após a aprovação deste estudo com intuito de autorizar a coleta dos dados anteriores a realização da cirurgia. No período anterior a maio a orientadora do presente estudo aplicou os testes e questionários.
3.5 Critérios de Inclusão
Foram incluídas na amostra as crianças que apresentaram os critérios segundo a Portaria nº 1278 de 20 de outubro de 1999 (BRASIL, 1999), usuários da mesma marca de IC, pré-linguais em relação ao período de aquisição da perda auditiva, com idade de zero a doze anos, realização de terapia fonoaudiológica cuja cirurgia de IC tenha sido realizada no período de novembro de 2011 a outubro de 2012.
3.6 Critérios de Exclusão
Foram excluídos do estudo indivíduos que apresentaram os seguintes critérios: pós-linguais em relação ao período de aquisição da perda auditiva e indivíduos que não realizaram terapia fonoaudiológica.
3.7 Procedimentos
A pesquisa foi realizada com base nos resultados do PACEE obtidos por meio da TRN já adquiridos no momento intraoperatório correlacionados com a evolução da linguagem oral e audição. Essa etapa foi realizada pela orientadora do presente estudo e por uma fonoaudióloga do LEVA. Foram selecionados cinco eletrodos para pesquisar o limiar de estimulação elétrica (pTRN). O limiar corresponde à intensidade mínima de corrente elétrica capaz de induzir a geração de um potencial de ação. Os níveis de estimulação são expressos em unidades de corrente (UC), variando de zero a 255 e correspondem a um determinado nível real de corrente elétrica em micro-Ampères (µA) (GUEDES, 2007). O quadro 1 apresenta a correspondência aproximada entre os valores de corrente elétrica em µA e em nível de corrente.
Quadro 1 – Correspondência aproximada entre os valores de corrente elétrica em unidade de corrente
Nível de Corrente Elétrica (micro Ampères
-µA) Unidade de Corrente (UC)
25 µA 45 50 µA 79 100 µA 114 200 µA 148 300 µA 168 400 µA 182 500 µA 193 600 µA 202 700 µA 210 800 µA 216 900 µA 222 1000 µA 227 1250 µA 238 1500 µA 247 1750 µA 255 Fonte: Tanamati, (2006)
Os eletrodos selecionados para a pesquisa do limiar elétrico foram os eletrodos 22, 16, 11, 6 e 1. Estes eletrodos foram selecionados por estarem localizados em diferentes regiões da cóclea e fornecerem informações de diferentes locais, sendo possível encontrar respostas espaçadas da base até o ápice da cóclea. O eletrodo 22 é o mais basal e o eletrodo 1 é o mais apical (TANAMATI, 2006). Os limiares elétricos da TRN foram coletados pela acadêmica que realizou esta pesquisa após a cirurgia. Foi pesquisado o nível de resposta expresso em unidade de corrente (UC) em cada eletrodo bem como observado a presença ou ausência de resposta. No momento da análise dos dados, para efeitos de comparação, foi realizada uma média aritmética dos níveis de corrente dos cinco eletrodos pesquisados e no caso de ausência de limiar em algum eletrodo foi atribuído o valor máximo expresso no software de 255 UC.
Os parâmetros para obtenção do PACEE na TRN foram o intervalo entre pulso fixado em 500 µs e a frequência de estimulação foi de 80 Hz com séries de 25 µs de largura de pulso. O número de apresentações variou entre 100 e 200 pulsos por segundo para ganhos do amplificador em, respectivamente, 60 e 40 dB. A janela para a gravação foi de 50 até 150 µs de acordo com a otimização de cada eletrodo e o nível de corrente do ruído mascarador foi fixado em 10 unidades acima do nível de estimulação
Também foram coletados dados dos prontuários com relação ao gênero, idade, idade do diagnóstico, tempo de uso do AASI, etiologia, grau da perda auditiva e testes auditivos e linguísticos realizados na avaliação pré-cirúrgica.
A seguir serão explicados os procedimentos que foram aplicados antes e após um ano de uso do IC:
Ganho funcional: trata-se de um procedimento realizado em cabina acústica com o IC (ANEXO B). É uma audiometria realizada em campo livre, na qual o paciente, é posicionado de frente para caixa de som em posição a 0° azimute numa distância de um metro da caixa de som. O paciente é orientado a responder quando ouvir o estímulo, por menor intensidade que seja. Foi realizado nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, e o paciente deveria levantar a mão sempre que ouvisse o som. A intensidade do estímulo deve ser até o mínimo que o indivíduo ouve. O teste foi realizado por meio de audiometria lúdica nos pacientes menores, na qual o sujeito deveria encaixar peças quando ouvisse o estímulo. Já as crianças maiores, que tinham respostas consistentes e estavam acostumadas com o procedimento, foi realizado o método tradicional de levantar a mão quando ouvisse o estímulo. Algumas crianças, por serem muito novas, precisaram ficar com algum responsável dentro da cabina e os procedimentos eram realizados com o auxilio de outro examinador que ficava dentro da cabina, observando as respostas do paciente. Quando não houve resposta o limiar foi representado pelo nível de intensidade máxima de 120 dB NA.
Sons de Ling: se caracterizam por serem seis sons: /a/, /i/, /u/, /s/, /ʃ/ e /m/ que abrangem intensidades e frequências diferentes permitindo que a audição seja avaliada através dos sons da fala (LING, 1976). No momento da aplicação dos sons de Ling (ANEXO C), tomou-se o cuidado de cobrir os lábios com um anteparo para que o paciente não fizesse leitura orofacial quando a fonoaudióloga emitia os sons separadamente. Caso o paciente conseguisse ouvir, deveria levantar a mão ou encaixar peças no brinquedo utilizado no ganho funcional. Esta técnica variava dependendo da idade do paciente. Para os pacientes que já apresentavam detecção aos sons de Ling, foi orientado que realizassem a discriminação, repetindo os sons. Todos os sons foram apresentados em alto falantes numa intensidade de 60 dB NA fixo em cabina acústica que corresponde a 75 dB NPS em cabina acústica.
IT-MAIS: Trata-se de um questionário que avalia a percepção da fala (ANEXO D). Este questionário é composto de 10 perguntas, com respostas que variam de nunca, raramente, ocasionalmente, frequentemente e sempre. Cada resposta equivale a uma pontuação e ao final do questionário são contabilizados os pontos (CASTIQUINI, 1998). O questionário foi aplicado aos responsáveis em forma de entrevista, os quais deveriam relatar o comportamento
auditivo da criança sob as condições propostas no questionário. Por meio das respostas dos pais foram atribuídos pontos em cada questão. Este procedimento foi realizado no serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HU-UFSC no momento em que os pais esperavam ser atendidos.
MUSS: É um questionário que avalia a linguagem expressiva e receptiva da criança, o qual deve ser aplicado com os pais e/ou responsáveis (ANEXO E). O MUSS é composto de 10 perguntas, as quais as respostas podem ser nunca, raramente, ocasionalmente, frequentemente e sempre. Ao final do questionário são contabilizados os pontos conforme as respostas (NASCIMENTO, 1997). O MUSS foi aplicado em seguida ao IT-MAIS sob a forma de entrevista aos pais e/ou responsável. Os pais foram solicitados a relatar o comportamento da criança perante a cada situação proposta pelo questionário. A cada resposta foram atribuídos pontos e ao final do questionário foi possível chegar a um escore. Este procedimento também foi realizada no serviço de Otorrinolaringologia do HU-UFSC no momento em que os pais esperavam para serem atendidos.
Categorias de audição: É uma escala de percepção auditiva (ANEXO F), na qual o fonoaudiólogo classifica as habilidades auditivas apresentadas pela criança através de categorias. As categorias variam de 0 a 6 (GEERS, 1994 apud COSTA; BEVILACQUA, 2001).
Categorias de linguagem: É uma escala relacionada à emissão oral, na qual o fonoaudiólogo classifica a habilidade da criança em fazer o uso da linguagem oral também por meio de categorias (ANEXO G). As categorias variam de 1 a 5 (BEVILACQUA; DELGADO; MORET, 1996). As categorias de audição e linguagem foram atribuídas através do relato dos pais quando aplicado os questionários IT-MAIS e MUSS e mediante a observação das fonoaudiólogas a respeito do comportamento auditivo e linguístico observado nas sessões de avaliação. Nos casos de crianças que já apresentavam a habilidade de reconhecimento, foi aplicado uma adaptação do teste GASP (BEVILACQUA; TECH, 1996).
Também foi verificada a frequência de terapia fonoaudiológica dos pacientes. Para os indivíduos que realizaram terapia fonoaudiológica de duas a três vezes por semana, foi atribuída a frequência de “sempre”, já para os casos que não conseguiram realizar terapia fonoaudiológica duas vezes por semana, ou por problemas no funcionamento do IC, ou por algum outro motivo que dificultasse a ida ao atendimento, foi atribuída a frequência de “parcial”.
Para os procedimentos realizados em cabina acústica na presente pesquisa foram utilizados o audiômetro modelo AC30 da marca Interacoustic. O software Custom Sound EP
3.2 da Cochlear, instalado no computador do serviço, foi utilizado para a pesquisa dos limiares da TRN.
Durante os acompanhamentos pós-cirúrgicos, os responsáveis foram esclarecidos pelas fonoaudiólogas do serviço quanto a evolução linguística e auditiva dos sujeitos implantados. Também foram realizadas orientações para auxiliar na evolução terapêutica do paciente. Após a banca de defesa publica serão apresentados os resultados deste estudo para o LEVA e o Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
3.8 Análise dos Dados
Os dados coletados foram analisados de forma descritiva. Os resultados foram apresentados em forma de gráficos, quadros e tabelas. Para a confecção dos mesmos foi utilizado o programa Microsoft Office Excel 2007, e quando necessário foram realizadas médias aritméticas.
