ISABELLA MANTOVANI GOMES DIAS DE OLIVEIRA
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE MATERNA
EM CAMPINAS/SP ENTRE 2000 E 2015
PIRACICABA 2016
PIRACICABA 2016
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE
MATERNA EM CAMPINAS/SP ENTRE 2000 E 2015
Dissertação de Mestrado Profissional apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Odontologia em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profa. Dra. Elaine Pereira da Silva Tagliaferro Coorientadora: Profa. Dra. Karine Laura Cortellazzi Mendes
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA ISABELLA MANTOVANI GOMES DIAS DE OLIVEIRA E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ELAINE PEREIRA DA SILVA TAGLIAFERRO.
Agradeço, de todo o meu coração, a meus pais, Valdir e Maria, por sempre acreditarem em mim, por me amarem e por terem me formado em valores eternos que iluminam minha existência, enchendo meus dias de felicidade e paz. Pai, o senhor é meu exemplo de pureza, mansidão, firmeza, hombridade e honestidade. Mãe, a senhora é meu exemplo de mulher forte, de determinação, ternura, fé e de amor desinteressado a quem dele necessita. A minha gratidão por vocês é eterna.
Ao meu esposo, Mário, amor e alegria da minha vida. Obrigada por me apresentar um novo horizonte de amor e plenitude, por me revelar que a vida poderia ser melhor do que já era. Obrigada por todo o apoio, paciência, entusiasmo, cuidado e confiança incondicional. Obrigada por existir.
Às minhas irmãs, minhas adoráveis amigas. Bia, minha irmã querida, você sempre foi como um anjo em minha vida, indo à minha frente abrindo caminhos e fazendo da minha passagem mais tranquila e segura. Foi assim com tudo, inclusive com essa conquista de hoje. Obrigada por tanta dedicação, por compartilhar seu conhecimento e por me encorajar. Carol, minha irmãzinha, você é a alegria dos nossos dias. Obrigada pelo seu sorriso que sempre teve o poder de deixar meus problemas tão pequeninos. Obrigada por sempre me ouvir e sempre me dizer a verdade. Agradeço também a Bel, Aninha e Luiza por derreterem o meu coração de tanto amar.
À Juliana Nativio e à Ana Carla Fujisawa pela companhia inestimável nesse percurso. Foi uma fase inesquecível e vocês estarão para sempre em minhas lembranças e, espero que por muito tempo, em minha vida. Obrigada pelas risadas, pelas viagens, pela paciência. Com certeza, foi muito mais fácil passar por todos os desafios na companhia de vocês.
À Deise Hadich, por todo o suporte e incentivo. Obrigada por viabilizar essa conquista em minha vida. Agradeço à minha equipe de trabalho, meus colegas do Apoio. O amparo, o carinho e a dedicação de vocês me deram ânimo para concluir mais essa etapa da minha vida.
Obrigada por direcionar com firmeza e suavidade os meus passos até aqui. Sua orientação me deu segurança. Obrigada! Agradeço à minha co-orientadora, Karine Cortellazzi, pela preciosa ajuda, principalmente, no delineamento do estudo.
À Profa. Gláucia Ambrosano e ao Emílio Praddo pela inestimável ajuda com a análise estatística, sempre prontos para sanar nossas dúvidas. Obrigada pela paciência e disponibilidade. Agradeço à Profa. Luciane Miranda Guerra pela disponibilidade em me ajudar com a logística da documentação e, principalmente, pelo otimismo, por sempre ter uma palavra de entusiasmo e esperança nos momentos mais desafiadores.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do seu Diretor, Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques.
À Secretaria Municipal de Campinas, na pessoa da enfermeira sanitarista Maria do Carmo Ferreira. Carmo, muito obrigada por toda a paciência, pela disponibilidade em me atender e responder às minhas dúvidas.
Por fim, o agradecimento que encerra todos os outros. Agradeço a Deus, por todos os bens que, através da Santíssima Virgem, tenho recebido de Sua Bondade. Agradeço principalmente, pelo maior de todos os bens, o dom da minha vida.
O presente estudo teve como objetivo avaliar os fatores associados à mortalidade materna em Campinas – SP, entre 2000 e 2015. Trata-se de um estudo observacional composto por duas fases: uma de caso-controle que avaliou o impacto das variáveis individuais e de uma variável contextual na mortalidade materna e outra fase ecológica delineada para contextualizar as mortes maternas por meio de análise descritiva e espacial dos eventos. O grupo caso foi formado por todas as mulheres que foram a óbito por morte materna (n=87) e o grupo controle, por 348 mulheres que tiveram filhos na mesma época e não morreram. Foram realizadas análises individuais das associações entre cada variável estudada e a mortalidade materna, estimando-se os odds ratios brutos com os respectivos intervalos de 95% de confiança. As variáveis com p≤0,20 nas análises individuais foram testadas em um modelo de regressão logística múltipla, permanecendo no modelo as variáveis com p≤0,05. O mapa temático foi confeccionado através do cruzamento entre os dados gráficos (essa base de dados foi construída contento dados geográficos de uma base cartográfica digital da área dos dados não gráficos do município de Campinas, com subdivisão territorial por área de abrangência das unidades de saúde) e os dados dos óbitos sobre a mesma área (essa base de dados foi composta por dados atributivos contendo o endereço de residência das gestantes dos óbitos geocodificados). As mulheres que morreram tinham entre 16 e 44 anos, a maioria tinha 04 ou mais anos de estudo (n=53, 96%), era casada / união estável (n=85, 54%), realizou pré-natal com mais de 04 consultas (n=58, 82,7%), já tinha tido gravidez anterior (n=80, 61,2%) e apresentava gravidez única (n=59, 95%). Dentre as que tiveram partos, a maioria foi submetida à cesariana (n=68, 80,8%). Quando considerada cada variável individualmente houve associação significativa da mortalidade materna com a idade da mãe (p=0,0008), a realização de pré-natal (p<0,0001), gestação anterior (p<0,0001) e tipo de parto (p=0,0042). Gestantes com idade ≥ 35 anos tiveram 2,63 vezes mais chance de vir a óbito que gestantes mais novas. Mulheres submetidas a parto cesáreo apresentaram 2,51 vezes mais chance de vir a óbito do que as submetidas a parto vaginal. A distribuição espacial das mortes maternas foi dispersa entre os estratos socioeconômicos e não houve a formação de aglomerados de óbitos, no período estudado. O município apresentou, entre 2000 e 2015, Razão de Mortalidade Materna (RMM) de 37,1 mortes por
(29,7/100.000NV) e 19,2% maior que o médio (34,5/100.000NV). Conclui-se que o Município de Campinas apresentou, no período de 2000 a 20015, 87 mortes maternas, predominantemente evitáveis, distribuídas de forma dispersa entre os distintos estratos socioeconômicos e com maiores chances de ocorrência entre mulheres mais velhas ou que foram submetidas ao parto cesáreo.
Palavras-chave: Mortalidade Materna. Estudos de Casos e Controles. Análise Espacial.
The aims of this study were to analyse the maternal deaths that occurred in Campinas, SP, Brazil, between the years of 2000 to 2015. This is an observational study consists of two phases: a case-control that evaluated the impact of individual variables and contextual variable in maternal mortality and other ecological phase outlined to contextualize maternal deaths through descriptive analysis and spatial of events. The case group was formed by all women that died by maternal death (n=87) and the control group was formed by 348 women that gave birth in the same time interval and had survived. Individual analyses of the associations between each variable and maternal mortality were made and the odds ratios (OR) were estimated, with 95% confidence interval. The variables with p≤0,20 in the individual analysis were tested in a multiple regression logistic model remaining in the model variables with p≤0,05. The thematic map was made by crossing between the graphical data (that database was constructed satisfaction geographic data of a digital map base in the area of non-graphical data from the Campinas, with territorial subdivision by area of coverage of health facilities) and the data of deaths over the same area (this database consisted of attributive data containing the address of residence of the women of geocoded deaths). Women that died of maternal death in the evaluated period, had 16 to 44 years-old, 96% had four or more years of scholarship, were married or in a stable union (n=85, 54%), was attended by prenatal care with more than 4 visits (n=58, 82,7%), had a anterior pregnancy (n=80, 61,2%), and in the time of death, single pregnancy (n=59, 95%). Among those who had births, most underwent a cesarean section (n=68, 80,8%). It was found strong association between maternal death with the women’s age (p=0,0008), attendance prenatal care (p<0,0001), types of pregnancy (p<0,0001) and types of parturition (p=0,0042). Women with 35 years-old or more, had 2,63 times more likely to come to death than younger individuals. Women that had a cesarean section had 2,51 times more likely to come to death that those had a vaginal parturition. The spatial distribution of maternal deaths was dispersed between socioeconomic levels and there was not the formation of clusters of deaths, in the period of time of the study. The city had, between 2000 and 2015, Maternal Mortality Ratio (MMR) of 37,1 deaths per 100,000 live births (37,1/100.000LB).The low socioeconomic level presented MMR (42,7/100.000LB) 30,5% higher than the highest stratum and 19,2% higher
preventable, distributed dispersed among different socioeconomic stratum and more likely to occur among older women or women who were subjected to caesarean section.
1 INTRODUÇÃO 13
2 ARTIGO: Fatores associados à mortalidade materna em Campinas/SP entre 2000 e 2015 19 3 CONCLUSÃO 43 REFERÊNCIAS 44 ANEXOS
ANEXO 1 – Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa 51
1 INTRODUÇÃO
Morte Materna é definida pela Organização Mundial de Saúde, de acordo com a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (Laurenti, 2004), como
a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais (CID-10).
Em relação ao tipo de causa, a morte materna pode ser classificada em obstétrica direta e indireta (WHO, 2014). As causas obstétricas diretas são aquelas resultantes de complicações obstétricas na gestação, parto ou puerpério (período correspondente até 42 dias após o parto) provocadas por tratamento incorreto, intervenções, omissões ou por uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas. As indiretas são as que resultam de doenças já existentes antes da gestação ou que se desenvolveram durante a mesma (sem ter causa obstétrica) e que foram agravadas pelo estado fisiológico da gravidez (Cross et al., 2010; Herculano et al., 2012; WHO, 2014). As mortes resultantes de causas acidentais ou incidentais não relacionadas à gravidez e seu manejo são classificadas como mortes maternas não obstétricas ou como morte não relacionada. Essas mortes não compõem o cálculo da razão de mortalidade materna (Brasil, 2007).
A mortalidade materna se apresenta como um dos grandes desafios para a saúde pública, especialmente para os países em desenvolvimento (Morse et al., 2011) pois, na maioria dos casos, ela é considerada evitável (Elizalde, 2004) e por trazer graves consequências às famílias, como a privação do filho da amamentação, do carinho materno, aumento da incidência de desnutrição, a desagregação familiar (Gomes et al., 2006) e, por consequência, graves consequências à sociedade. Segundo o Ministério da Saúde a morte materna pode ser evitada em 92% dos casos (Brasil, 2007).
A mortalidade materna tem assumido posição de destaque em conferências internacionais (Shiffman, 2007), pois sua redução foi uma das 08
metas dos objetivos de desenvolvimento do milênio, a serem alcançadas até 2015, que foram definidas por líderes de 192 países, em 2000, em reunião na Organização das Nações Unidas (Moraes et al., 2011; Morse et al., 2011, Tognini et al., 2011) e a eliminação da mortalidade materna evitável é um dos novos objetivos de desenvolvimento sustentável que substituíram o anterior e devem ser alcançados entre 2016 e 2030 (Souza, 2015).
A Organização Mundial de Saúde, em relatório publicado em maio de 2014, afirma que houve de 1990 a 2013, em todo o mundo, uma queda generalizada na razão de mortalidade materna. Essa redução foi de aproximadamente 45% passando de 380 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos em 1990 para 210 mortes por 100.000 nascidos vivos em 2013 (WHO, 2014). Segundo o relatório, no mundo, 289.000 mulheres morreram devido a causas obstétricas diretas e indiretas em 2013, sendo que 62% dessas mortes aconteceram na região da África Subsaariana (região localizada ao sul do Deserto do Saara) e 24%, no Sul da Ásia. O mesmo relatório afirma que o Brasil, alinhado com o que aconteceu no mundo, apresentou queda de 43% na razão de mortalidade materna, passando de 120 para 69 mortes por 100.000 nascidos vivos, em 1990 e 2013, respectivamente (WHO, 2014).
Mesmo diante dessa realidade de queda na razão de mortalidade materna em todo o mundo, ainda há desafios a serem vencidos, principalmente nos países em desenvolvimento (Tognini et al., 2011; Herculano et al., 2012) que apontam para a necessidade de se verificar os fatores determinantes da ocorrência de mortes maternas (Leite et al., 2011; Morse et al., 2011).
Enquanto nos países desenvolvidos as principais causas de morte materna são as obstétricas indiretas, devido às complicações de doenças existentes anteriormente à gestação, nos países em desenvolvimento, como no Brasil, as principais causas de morte materna têm sido as obstétricas diretas: doenças hipertensivas da gestação, as hemorragias pós-parto e infecções puerperais (Bezerra et al., 2005; Leal, 2008; Matias et al., 2009; Morse et al., 2011; Ferraz e Bordigon, 2012). Por sua vez, a mortalidade materna pode ser influenciada por fatores como acesso ao sistema de saúde, oferta de serviços integrados, contínuos e de qualidade durante o pré-natal, o parto e o puerpério nos atendimentos de rotina
e pela qualidade da assistência às emergências obstétricas (Paxton et al., 2005; United Nations, 2010; Souza, 2011). A mortalidade materna também pode ser influenciada por fatores individuais como idade (Carreno et al., 2012; Borges et al., 2013), escolaridade (Leite et al., 2011; Carreno et al., 2012), realização e número de consultas de pré-natal (Leite et al., 2011;), situação conjugal (Carreno et al., 2012) e por fatores socioeconômicos (Borges et al., 2013). Sabe-se também que a razão de mortalidade materna é um dos indicadores da realidade socioeconômica de um país e da qualidade de vida de sua população (Bezerra et al., 2005; Melo e Knupp, 2008; Tognini et al., 2011; Herculano et al., 2012) fato que sugere alguma relação entre renda, escolaridade e mortalidade materna (Morse et al., 2011).
No Brasil, o Ministério da Saúde tem proposto ações que visam a diminuição da mortalidade materna. Em 2004, publicou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher com o objetivo de promover atenção obstétrica e neonatal qualificada e humanizada (Brasil, 2004) e lançou o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal com o objetivo de monitorar a implementação de ações de proteção à saúde da criança e da mulher (Brasil, 2004). Em 2011, instituiu a Rede Cegonha que visa assegurar à mulher a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério e à criança o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis (Brasil, 2011).
Além dessas iniciativas, outras estratégias podem ser adotadas para prevenir o óbito materno e, dentre elas, a vigilância epidemiológica assume um papel central por ter sua ação definida como a observação e a análise rotineira tanto da ocorrência e distribuição das doenças como dos fatores relacionados ao seu controle, para a execução oportuna das ações. Ela, por meio da investigação dos óbitos, pode verificar em que condições a morte ocorreu, quais as condições de assistência à saúde estavam presentes na circunstância, identificar as características da estrutura social, definir a evitabilidade do óbito e, a partir dessa análise, propor medidas de intervenção para a redução do óbito materno (Brasil, 2007).
Para qualificar esse processo de investigação, a vigilância pode trabalhar com a construção de mapas que permitam observar a distribuição espacial dos mesmos, com dados demográficos, socioeconômicos e ambientais (Barcellos e
Santos, 1997). Esses mapas são potentes recursos visuais que podem ser incorporados aos estudos epidemiológicos e serem construídos para visualizar a distribuição espacial de um determinado evento ou agravo populacional, em uma determinada região e no espaço de tempo para identificar aglomerados ou cluster. Assim, os mapas podem ser construídos com três objetivos. O primeiro é descritivo e é a simples visualização da distribuição espacial do evento naquela região. O segundo é sugerir os determinantes locais do evento e fatores etiológicos desconhecidos que possam ser formulados em hipóteses a serem investigadas posteriormente, portanto, o segundo objetivo é exploratório. Por fim, o terceiro objetivo é apontar associações entre o evento e seus determinantes (Assunção et al., 1998). Modernamente, o uso dos mapas e de metodologias de análise espacial de eventos e agravos é definido como epidemiologia espacial.
O processo de localização e associação de um dado com endereço a um mapa é denominado georreferenciamento. Essa associação pode ser a um ponto, a uma linha ou a uma área. O resultado final desse processo é a criação de elementos gráficos que poderão ser utilizados para a análise espacial (Barcellos et al., 2008). A análise espacial permite a identificação de áreas geográficas e grupos de população que apresentam maior risco de adoecer e morrer prematuramente e que, portanto, necessitam de uma concentração maior de ações preventivas, curativas. Permite, também, reconhecer a frequência, a distribuição e a importância de diversos fatores que influenciam o aumento de determinado risco para a saúde (Brasil, 2006).
Outra estratégia fundamental para a prevenção do óbito materno é a criação e o fortalecimento dos comitês de morte materna nos âmbitos nacional, regional, estadual, municipal e hospitalar (Brasil, 2007). Os comitês são organismos de natureza confidencial, interinstitucional (podendo contar com a participação de várias instituições como Secretarias de Saúde, Conselho Regional de Medicina, Conselho Regional de Enfermagem, sociedades científicas, Faculdades de medicina, enfermagem, entre outras) e multiprofissional. Seu objetivo é avaliar todos os óbitos maternos, identificando suas causas, os fatores que os determinam e propor medidas de intervenção para prevenir a ocorrência de novas mortes. Os comitês também qualificam a informação sobre o óbito materno sendo um
importante instrumento de acompanhamento e avaliação permanente da assistência prestada às gestantes (Brasil, 2007).
Os primeiros comitês de morte materna foram criados nos Estados Unidos da América, na Filadélfia em 1931 e em Nova Iorque em 1932. Ao final de 1995, quase todos os países da América Latina e do Caribe haviam implantando seus comitês ou algum outro sistema de vigilância das mortes maternas. No Brasil, a implantação dos comitês de morte materna se deu em 1987 com a formação dos primeiros comitês municipais no Estado de São Paulo, em seguida formaram-se nos Estados do Paraná, Goiás e Rio de Janeiro. No período entre 1993 e 1996, comitês estaduais de morte materna foram implantados em todos os estados brasileiros (Brasil, 2007). No município de Campinas-SP, o Comitê Municipal de Vigilância de Morte Materna e Infantil foi instituído em 2001 pelo decreto 13.768 com a missão de investigar todos os óbitos maternos e infantis (Campinas, 2001a). Em 2008, através do decreto 16.361, o comitê absorveu também a atribuição de investigar e analisar, além de todos os óbitos maternos e de crianças até 01 ano de vida, todos os óbitos de mulheres em idade fértil (Campinas, 2008b). Portanto, desde 2001 todas as mortes maternas são investigadas e analisadas pelo comitê de morte materna e infantil do município de Campinas. Tendo como base estes dados, uma análise mais aprofundada das variáveis individuais e contextual destas mortes poderia subsidiar a tomada de decisão e contribuir para que haja uma alocação eficaz dos recursos humanos, materiais, estruturais e financeiros, de forma a potencializar as estratégias de redução da razão de mortalidade materna em cada região. Além disso, há poucos estudos publicados sobre mortalidade materna e seus determinantes no Brasil (Leite et al., 2011; Souza, 2011; Carreno et al., 2012; Borges et al., 2013), especialmente na região Sudeste, e esta avaliação ainda não foi realizada no município de Campinas, SP.
Este município se localiza a, aproximadamente, 96 quilômetros a noroeste da capital. Ocupa uma área de 796.400 Km2, sendo que 388.900 Km2 estão em perímetro urbano e os 407.500 Km2 restantes constituem a zona rural. Em 2015, sua população foi estimada em 1.134.546 habitantes, sendo 33% mulheres em idade fértil (Campinas, 2015c). É o 3º município mais populoso do estado de São Paulo. O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal de Campinas de 0,805 é considerado
elevado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. A taxa de analfabetismo é de 3,3% da população e 14,36% dos domicílios têm renda menor que meio salário mínimo (Fundação Seade, 2015).
Campinas possui 63 (sessenta e três) centros de saúde que são responsáveis pela atenção primária à saúde e por alguns procedimentos de média complexidade. Essas unidades atuam no modelo da Estratégia de Saúde da Família, possuem territórios bem definidos com adscrição de clientela e trabalham em equipes multiprofissionais formadas por médicos (clínicos, ginecologistas e pediatras), enfermeiros, dentistas, auxiliares de enfermagem, auxiliares de saúde bucal, agentes comunitários de saúde e profissionais de saúde mental (psicólogos e terapeutas ocupacionais). A atenção especializada conta com mais de 20 (vinte) unidades próprias de referência e o sistema de urgência e emergência é composto por Pronto Atendimentos, Pronto Socorros próprios, conveniados e contratados, e pelo SAMU (Campinas, 2016d).
A Área da Saúde da Mulher, do Departamento de Saúde, da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, disponibiliza, às Equipes de Saúde da Família, protocolos de atendimento às gestantes e puérperas, contendo diretrizes básicas para a assistência ao pré-natal e ao puerpério. Neles encontram-se os critérios para encaminhamento das gestantes que necessitarem ao Serviço de Pré-Natal de Alto Risco (Campinas, 2016d).
Diante desse panorama, considerando que vários fatores podem influenciar a mortalidade materna, o presente estudo teve como objetivos realizar uma análise descritiva de todas as mortes maternas que ocorreram em Campinas entre os anos de 2000 e 2015; avaliar qual o impacto das variáveis individuais e de uma variável contextual na mortalidade materna e realizar a distribuição espacial dessas mortes através do georreferenciamento.
2 ARTIGO. Fatores associados à mortalidade materna em Campinas/SP entre 2000 e 2015
Artigo submetido ao periódico: Cadernos de Saúde Pública (Anexo 2) Isabella Mantovani Gomes Dias de Oliveira 1
Emilio Praddo 2
Fabiana Mantovani Gomes França 3 Karine Laura Mendes Cortellazzi 4 Elaine Pereira da Silva Tagliaferro 5
1 Dentista Sanitarista da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas. 2 Doutorando do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba, FOP/UNICAMP
3 Professora da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic
4 Professora do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, FOP/UNICAMP
5 Professora do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Araraquara, UNESP - Univ Estadual Paulista
Autor de correspondência
Elaine Pereira da Silva Tagliaferro Rua Humaitá, 1680 - Centro 14801-903 - Araraquara, SP Tel: (16) 3301-6354 / 3301-6343 epstag@foar.unesp.br
Resumo
O objetivo do presente estudo foi avaliar os fatores associados à mortalidade materna em Campinas – SP, entre 2000 e 2015. Trata-se de estudo observacional composto por duas fases: uma de caso-controle que avaliou o impacto das variáveis individuais e de uma variável contextual na mortalidade materna e outra, ecológica delineada para contextualizar as mortes maternas por meio de análise descritiva e espacial dos eventos. O grupo caso foi formado por todas as mulheres que foram a óbito por morte materna (n=87) selecionadas do Sistema de Informação sobre Mortalidade e o grupo controle, por 348 mulheres, selecionadas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, que tiveram filhos na mesma época e não morreram. Foram realizadas análises individuais das associações entre as variáveis estudadas e mortalidade materna, estimando-se os odds ratios brutos com os respectivos intervalos de 95% de confiança. As variáveis com p≤0,20 nas análises individuais foram testadas em um modelo de regressão logística múltipla, permanecendo no modelo as com p≤0,05. O mapa temático foi confeccionado através do cruzamento entre os dados gráficos (essa base de dados foi construída contento dados geográficos de uma base cartográfica digital da área dos dados não gráficos do município de Campinas, com subdivisão territorial por área de abrangência das unidades de saúde) e os dados dos óbitos sobre a mesma área (essa base de dados foi composta por dados atributivos contendo o endereço de residência das gestantes dos óbitos geocodificados). Quando considerada cada variável individualmente, houve associação significativa da mortalidade materna com a idade da mãe (p=0,0008), realização de pré-natal (p<0,0001), gestação anterior (p<0,0001) e tipo de parto (p=0,0042). Gestantes com ≥ 35 anos tiveram 2,63 vezes mais chance de vir a óbito que gestantes mais novas. Mulheres submetidas a parto cesáreo apresentaram 2,51 vezes mais chance de vir a óbito do que as submetidas a parto vaginal. A distribuição espacial das mortes maternas foi dispersa entre os estratos socioeconômicos e não houve a formação de aglomerados de óbitos, no período estudado. O estrato socioeconômico baixo apresentou Razão de Mortalidade Materna 30,5% maior do que o estrato alto e 19,2% maior que o médio. Conclui-se que o Município de Campinas apresentou, no período de 2000 a 20015, 87 mortes maternas, predominantemente evitáveis, distribuídas de forma dispersa
entre os distintos estratos socioeconômicos e com maiores chances de ocorrência entre mulheres mais velhas ou que foram submetidas ao parto cesáreo.
Palavras-chave: Mortalidade Materna. Estudos de Casos e Controles. Análise Espacial
Introdução
A mortalidade materna tem assumido posição de destaque em conferências internacionais (Shiffman, 2007), pois sua redução foi uma das 08 metas dos objetivos de desenvolvimento do milênio, a serem alcançadas até 2015, que foram definidas por líderes de 192 países, em 2000, em reunião na Organização das Nações Unidas (Moraes et al., 2011; Morse et al., 2011, Tognini et al., 2011) e a eliminação da mortalidade materna evitável é um dos novos objetivos de desenvolvimento sustentável que substituíram o anterior e devem ser alcançados entre 2016 e 2030 (Souza, 2015).
A Organização Mundial de Saúde, em relatório publicado em maio de 2014, afirma que houve de 1990 a 2013, em todo o mundo, uma queda generalizada na razão de mortalidade materna. Essa redução foi de aproximadamente 45% passando de 380 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos em 1990 para 210 mortes por 100.000 nascidos vivos em 2013 (WHO, 2014).
Mesmo diante dessa realidade de queda na razão de mortalidade materna em todo o mundo, ainda há desafios a serem vencidos, principalmente nos países em desenvolvimento (Tognini et al., 2011; Herculano et al., 2012). Estudos apontam para a necessidade de se identificar com maior precisão os fatores determinantes da ocorrência de mortes maternas (Leite et al., 2011; Morse et al., 2011).
No Brasil, o Ministério da Saúde tem proposto ações que visam a diminuição da mortalidade materna. Em 2004, publicou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher com o objetivo de promover atenção obstétrica e neonatal qualificada e humanizada (Brasil, 2004) e lançou o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal com o objetivo de monitorar a implementação de ações de proteção à saúde da criança e da mulher (Brasil, 2004). Em 2011, instituiu a Rede Cegonha que visa assegurar à mulher a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério e à criança o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis (Brasil, 2011).
A mortalidade materna se apresenta como um dos grandes desafios para a saúde pública, especialmente para os países em desenvolvimento (Morse et al.,
2011) pois, na maioria dos casos, ela é considerada evitável (Elizalde, 2004) e pode trazer consequências às famílias, como a privação do filho da amamentação, do carinho materno, aumento da incidência de desnutrição, a desagregação familiar (Gomes et al., 2006) e, por consequência, à sociedade. Segundo o Ministério da Saúde, a evitabilidade dos casos de morte materna pode chegar a 92% (Brasil, 2007).
Sabe-se que a mortalidade materna pode ser influenciada por fatores como acesso ao sistema de saúde, oferta de serviços integrados, contínuos e de qualidade durante o pré-natal, o parto e o puerpério nos atendimentos de rotina e pela qualidade da assistência às emergências obstétricas (Paxton et al., 2005; United Nations, 2010; Souza, 2011). Também pode ser influenciada por fatores individuais como idade (Carreno et al., 2012; Borges et al., 2013), escolaridade (Leite et al., 2011; Carreno et al., 2012), realização e número de consultas de pré-natal (Leite et al., 2011), situação conjugal (Carreno et al., 2012) e por fatores socioeconômicos (Borges et al., 2013). Sabe-se, também, que a razão de mortalidade materna é um dos indicadores da realidade socioeconômica de um país e da qualidade de vida de sua população (Bezerra et al., 2005; Melo e Knupp, 2008; Tognini et al., 2011; Herculano et al., 2012) fato que sugere alguma relação entre renda, escolaridade e mortalidade materna (Morse et al., 2011).
Assim, uma análise mais aprofundada das variáveis individuais e contextual destas mortes pode subsidiar a tomada de decisão política e contribuir para que haja uma alocação eficaz dos recursos humanos, materiais, estruturais, financeiros e tecnológicos disponíveis, de forma a potencializar as estratégias de redução da razão de mortalidade materna em cada região. Além disso, há poucos estudos publicados sobre mortalidade materna e seus determinantes no Brasil (Leite et al., 2011; Souza, 2011; Carreno et al., 2012; Borges et al., 2013), especialmente na região Sudeste, e esta avaliação ainda não foi realizada no município de Campinas, SP.
Diante desse panorama, o presente estudo teve como objetivo avaliar os fatores associados às mortes maternas que ocorreram em Campinas entre os anos de 2000 e 2015.
Método
O estudo foi realizado em Campinas, cidade localizada no interior do estado de São Paulo, com população estimada, em 2015, em 1.135.623 habitantes, sendo 33% mulheres em idade fértil (Campinas, 2015c).
Trata-se de um estudo observacional composto por duas fases: uma de caso-controle que avaliou o impacto das variáveis individuais e de uma variável contextual na mortalidade materna em Campinas, entre 2000 e 2015 e outra fase ecológica delineada para contextualizar as mortes maternas por meio de análise descritiva e espacial dos eventos.
O grupo caso foi formado por todos os óbitos maternos (n=87) identificados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e investigados pelo Comitê Municipal de Vigilância da Morte Materna e (CMMI) entre 2000 e 2015. Em 2015, houve um óbito materno classificado como tardio, por ter ocorrido mais de 42 dias após o parto. Contudo, ele foi inserido no estudo por ser de causa materna e por ter sido considerado como morte materna pela Secretaria Municipal de Saúde de Campinas.
O grupo controle foi formado por 348 mulheres, selecionadas do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), que tiveram seus filhos no mesmo período, que não vieram a óbito e cujas notificações incluíam todas as variáveis necessárias para o estudo. O grupo foi formado na razão 4:1 em relação ao grupo caso, por amostra aleatória simples. Em estudos de caso-controle, o aumento da proporção de controles para cada caso aumenta o poder do estudo. Contudo, esse ganho acontece até a razão 4:1, a partir dessa proporção não há ganho estatístico que justifique o aumento do grupo controle (Rêgo, 2010; Leite et al., 2011).
Os dados coletados incluíram as variáveis clínicas: realização de pré-natal, número de consultas de pré-pré-natal, número de gestações anteriores, gemelaridade (gravidez única ou gemelar) e tipo de parto; bem como variáveis sociodemográficas: idade (em anos), escolaridade (anos completos de estudo), estado civil/situação conjugal e a variável contextual: estrato socioeconômico - ES.
Os estratos socioeconômicos foram construídos pela Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (SMS), a partir dos dados do Censo Demográfico de 2000. A SMS identificou, através de técnicas de georreferenciamento, os setores censitários do IBGE que compõem cada centro de saúde e disponibilizou um conjunto de informações demográficas e socioeconômicas levantadas pelo censo. Para elaborar a estratificação socioeconômica da população das áreas de abrangências dos centros de saúde, foram selecionadas as seguintes variáveis: percentual de responsáveis pelo domicílio com rendimento igual ou superior a 10 salários mínimos, percentual com rendimento inferior a 2 salários mínimos, percentual de responsáveis de domicílio com mais de 10 anos de estudo e percentual com menos de 1 ano de estudo. Foram definidos três estratos socioeconômicos: Baixo – 1, Médio - 2 e Alto - 3. As áreas foram divididas de maneira a garantir um terço da população de Campinas em cada estrato socioeconômico (Lima, 2011).
Realizou-se uma análise descritiva dos óbitos maternos ocorridos entre 2000 e 2015. Também foram realizadas análises individuais das associações entre cada variável estudada e a mortalidade materna, estimando-se os Odds Ratios (OR) brutos com os respectivos intervalos de 95% de confiança. As variáveis foram dicotomizadas baseando-se em estudo prévio (Leite et al., 2011) e aquelas com p≤0,20 nas análises individuais foram testadas em um modelo de regressão logística múltipla, permanecendo no modelo as variáveis com p≤0,05. Todas as análises foram realizadas no Programa SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, Release 9.2, 2010).
Para a visualização dos dados, na análise espacial, foram necessárias duas bases: “pontos” e “áreas”. O banco de dados denominado “por pontos” foi composto por dados atributivos contendo o endereço de residência das gestantes dos óbitos geocodificados (Carvalho et al., 2000). Paralelamente, foi construída a base de dados “por áreas” contento dados geográficos de uma base cartográfica digital da área dos dados não gráficos do município de Campinas, com subdivisão territorial por área de abrangência das unidades de saúde e fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde (Carvalho et al., 2000). As duas bases ou plano de informação estavam no formato específico denominado shapefile. Cada plano de
informação gerado é chamado layer (camada) e que contém uma série de variáveis que representam um tema ou classe de informação.
Em seguida os dois planos de informação ou camadas (layers) foram importados para um programa computacional específico chamado TerraView e estabelecido o relacionamento entre as camadas (dois planos de informação).
O armazenamento dos dados foi feito do modelo vetorial por polígonos e pontos (Carvalho et al., 2000). Assim, o resultado do cruzamento entre dados gráficos de uma determinada área (base cartográfica) e dados dos óbitos sobre a mesma área (pontos) ou de alguma análise espacial são os chamados mapas temáticos. Foi utilizada a projeção do tipo lat/long, Datum WGS84, hemisfério Sul, Zona 23 e Região Sudeste.
Por fim, calculou-se a Razão de Mortalidade Materna (RMM: total de mortes maternas/total de nascidos vivos*100.000) de Campinas e para cada estrato socioeconômico no período entre 2000 e 2015. A RMM é um indicador que reflete a qualidade da atenção prestada à saúde da mulher. Valores elevados desse indicador estão associados à insatisfatória prestação de cuidados à saúde desde o pré-natal até a assistência ao parto e puerpério (Brasil, 2012). A RMM pode ser utilizada para analisar variações populacionais, geográficas e temporais da mortalidade materna, reconhecendo situações de desigualdade e tendências que exijam ações específicas; viabilizar comparações entre realidades diferentes tanto no âmbito nacional quanto no internacional, subsidiar o planejamento, gestão e avaliação das políticas públicas de saúde direcionadas à assistência ao pré-natal, parto e puerpério e auxiliar na avaliação dos níveis de desenvolvimento socioeconômicos e de saúde de uma determinada população (Brasil, 2012).
Este estudo foi aprovado, sob o protocolo número 130/2014, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, conforme resolução 466/2012 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde.
Resultados
As mulheres que morreram por morte materna entre 2000 e 2015 tinham entre 16 e 44 anos, a maioria tinha 04 ou mais anos de estudo (n=53, 96%), era casada ou estava em união estável (n=85, 54%), realizou pré-natal com mais de 04 consultas (n=58, 82,7%), já tinha tido gravidez anterior (n=80, 61,2%) e, na ocasião do óbito, apresentava gravidez única (n=59, 95%). Dentre as que tiveram partos, a maioria foi submetida à cesariana (n=68, 80,8%).
Das 87 mortes maternas, 53 foram consideradas evitáveis, 28 inevitáveis e 6 inconclusivas. Considerando apenas os casos com parecer de evitabilidade concluído (n=81), observa-se que 65,5% dos óbitos eram evitáveis e 34,5% inevitáveis. Dentre as mortes evitáveis, 77% (n=41) das mulheres realizaram pré-natal.
A Tabela 1 apresenta a distribuição das causas das mortes maternas diretas e indiretas. Dos 87 óbitos, 83 puderam ser classificados e, destes, 54,2% ocorreram por causas diretas, com predominância dos transtornos hipertensivos, hemorragias e infecções; 45,8% por causas indiretas, predominando as doenças do aparelho circulatório, as doenças do aparelho digestivo, as hipertensões
Tabela 1. Distribuição de óbitos por causas obstétricas de mulheres residentes segundo causas. Campinas, São Paulo, Brasil, 2000-2015
Causa dos óbitos (CID 10) N %
Obstétricas Diretas
45 52,0 Transtornos hipertensivos (O12-O16) 13 15,0
Hemorragias (O72-O72.2) 07 8,0
Infecções (O85-O86.8) 06 7,0
Embolia (O88.1) 03 3,5
Gravidez que termina em aborto (O01-O08) Descolamento Prematuro de Placenta (O45-O45.9) Infecção do trato geniturinário (O23.1-O23.4) Doença do aparelho circulatório (O99.4) Cardiomiopatia no puerpério (O90.3) Doença do aparelho respiratório (O99.5) Vômito excessivo na gravidez (O21.1) Outras formas de inércia uterina (O62.2) Tromboflebite profunda no puerpério (O87.1) Infecção do saco amniótico e membranas (O41.1)
03 02 02 02 02 01 01 01 01 01 3,5 2,5 2,5 2,5 2,5 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 Obstétricas Indiretas 38 43,5
Doenças do aparelho circulatório (O99.4) 09 10,5 Doenças do aparelho digestivo (O99.6)
Doenças do aparelho respiratório (O99.5)
04 03
5,0 3,5 Hipertensão arterial sistêmica crônica (O10-O11)
Hepatite viral complicando a gravidez... (O98.4) Infecção do trato geniturinário (O23)
Outras doenças e afecções especificadas (O99.8) Embolia de origem obstétrica (O88.2-O88.8) Deficiência da coagulação pós-parto (O72.3) Infecção Puerperal (O85)
Gravidez que termina em aborto (O07.8) Sequelas de complicações da gravidez... (O94) Complicação no puerpério não especificada (O90.9) Outras doenças virais (O98.5)
Doenças do sistema nervoso (O99.3) Outras formas de inércia uterina (O62.2)
Assistência prestada por tumor corpo útero (O34.1) Outras complicações do puerpério (O90.8)
Outras infecções não especificadas do trato urinário (O23.9)
Inconclusivas
Morte Materna Tardia
03 02 02 02 02 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 03 01 3,5 2,5 2,5 2,5 2,5 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 3,5 1,0 Total 87 100,0
Na Tabela 2, pode-se observar que, quando considerada cada variável individualmente, houve associação significativa da mortalidade materna com a idade da mãe (p=0,0008), a realização de pré-natal (p<0,0001), número de gestação (p<0,0001) e tipo de parto (p=0,0042). Todas as mães que não realizaram pré-natal (n=10) e todas com gestação nulípara (n=31) eram do grupo de óbitos, dessa forma não foi possível calcular o odds ratio para essas variáveis. Na Tabela 3 observa-se o
resultado da análise de regressão logística múltipla das associações entre mortalidade materna e idade sendo que, mulheres com 35 anos ou mais tem 2,63 vezes mais chance de vir a óbito do que as mais novas e a realização de parto cesáreo proporciona 2,51 vezes mais chance de morte comparado ao parto vaginal.
Tabela 2. Associação entre mortalidade materna e variáveis individuais e contextual. Campinas, São Paulo, Brasil, 2000-2015
Variável N(%$) Óbitos Não óbitos &OR não ajustado(#IC95%) p-valor
N(%*) Idade (anos) < 35 367 (84,4) 63 (17,2) 304 (82,8) Ref ≥ 35 68 (15,6) 24 (35,3) 44 (64,7) 2,63 (1,49-4,64) 0,0008 Escolaridade (anos) < 4 11 (2,8) 2 (18,2) 9 (81,8) 1,47 (0,31-7,01) 0,6258 ≥ 4 389 (97,2) 51 (13,1) 338 (86,9) Ref Estado civil
Solteira / Divorciada / Viúva 184 (42,5) 41 (22,3) 143 (77,7) 1,34 (0,83-2,15) 0,2332
Casada / União Estável 249 (57,5) 44 (17,7) 205 (82,3) Ref
Realização do Pré-Natal Sim 416 (97,6) 70 (16,8) 346 (83,2) <0,0001 Não 10 (2,4) 10 (100,0) 0 (0,0) - Número de Consultas 0-3 consultas 81 (20,1) 10 (12,4) 71 (87,6) Ref > 4 consultas 322 (79,9) 48 (14,9) 274 (85,1) 1,24 (0,60-2,58) 0,5579 Gemelaridade Não 396 (97,3) 56 (14,1) 340 (85,9) Ref Sim 11 (2,7) 3 (27,3) 8 (72,7) 2,28 (0,59-8,84) 0,2346 Gestação Nulípara 31 (7,3) 31 (100,0) 0 (0,0) - <0,0001 Multípara 393 (92,7) 49 (12,5) 344 (87,5) Tipo de Parto Vaginal 144 (34,6) 13 (9,0) 131 (91,0) Ref Cesáreo 272 (65,4) 55 (20,2) 217 (79,8) 2,55 (1,34-4,85) 0,0042 Estrato Socioeconômico Baixo 203 (46,8) 46 (22,7) 157 (77,3) 1,53 (0,83-2,83) 0,1722 Médio 125 (28,8) 23 (18,4) 102 (81,6) 1,18 (0,59-2,35) 0,6368 Alto 106 (24,4) 17 (16,0) 89 (84,0) Ref
Tabela 3. Análise de regressão logística múltipla das associações entre a mortalidade materna e as variáveis analisadas. Campinas, São Paulo, Brasil, 2000-2015
Variável N(%$) Óbitos Não óbitos &OR ajustado(#IC95%) p-valor
N(%*) Idade (anos) < 35 367 (84,4) 63 (17,2) 304 (82,8) Ref ≥ 35 68 (15,6) 24 (35,3) 44 (64,7) 2,63 (1,41-4,91) 0,0025 Tipo de Parto Vaginal 144 (34,6) 13 (9,0) 131 (91,0) Ref Cesáreo 272 (65,4) 55 (20,2) 217 (79,8) 2,51 (1,32-4,80) 0,0053
$Porcentagem na coluna; * Porcentagem na linha; &Odds ratio; #Intervalo de confiança
Na Figura 1, observa-se a distribuição espacial dos óbitos maternos por estrato socioeconômico: 53,5% das mortes ocorreram no estrato baixo (1), 26,7% no estrato médio (2) e no estrato alto (3), 19,8%. Também foi possível visualizar que os óbitos foram dispersos pelo território urbano de Campinas e não houve a formação de aglomerados.
Figura 1. Distribuição espacial dos óbitos maternos por estrato socioeconômico. Campinas, SP, Brasil. 2000-2015
Ao calcular-se a razão de mortalidade materna (RMM) para o período 2000-2015, verificou-se que o município de Campinas apresentou a RMM 37,1 mortes por 100.000 nascidos vivos (37,1/100.000NV). O estrato socioeconômico baixo apresentou RMM (42,7/100.00NV) 30,5% maior que o estrato socioeconômico alto (29,7/100.000NV) e 19,2% maior que o estrato médio (34,5/100.000NV).
Discussão
Os achados do presente estudo mostraram que houve associação significativa entre óbito materno e idade (Tabela 3). Mulheres mais velhas (≥35 anos) apresentaram 2,63 vezes mais chances de vir a óbito que mulheres com menos de 35 anos, resultado semelhante aos de outros pesquisadores (Theme-Filha et al., 1999; Leite et al., 2011; Carreno et al., 2012). A idade tem sido considerada um importante fator para a avaliação do risco da gestação, pois mulheres acima de 35 anos podem ser mais suscetíveis à hipertensão específica da gestação (Riquinho e Correia, 2006). De fato, estudo realizado no Paraná verificou que a Razão de Mortalidade Materna (RMM) específica para pré-eclâmpsia/eclampsia foi 6 vezes maior em mulheres com mais de 40 anos comparada a das mulheres entre 20 e 29 anos (Soares, 1998). Isso implica que os serviços devem estar atentos às gestantes mais velhas a fim de diagnosticar precocemente possíveis alterações que indiquem o desenvolvimento de hipertensão específica da gestação, para que se possa intervir em tempo oportuno para controle e monitoramento do quadro clínico.
Os resultados também mostraram que mulheres que tiveram parto cesáreo apresentaram 2,51 vezes mais chances de vir a óbito do que as que tiveram parto normal (Tabela 3). Estudos sugerem que a realização de parto cirúrgico pode contribuir para elevar o risco de morte materna (Leite et al., 2011) uma vez que, quando uma gestante é submetida à cesariana, os riscos inerentes a uma cirurgia somam-se aos riscos inerentes a qualquer parto, sendo os principais: hemorragias, infecções puerperais, embolia pulmonar, riscos anestésicos, entre outros (Carniel et al., 2007). Contudo, isso não significa que o parto cesáreo deva ser evitado e sim que ele deve ser bem indicado (Riquinho e Correia, 2006). Como a presença de morbidade obstétrica e a indicação correta do parto cesariano não foram
consideradas no presente estudo, sugere-se que o contexto em que as cesarianas foram realizadas deva ser investigado, uma vez que é possível que algumas mulheres cheguem aos serviços de emergência obstétrica em situação tão crítica, que somente o parto cesáreo poderia ser indicado na situação.
Outras variáveis que apresentaram associação altamente significativa com mortalidade materna foram a realização de pré-natal e o número de gestações anteriores. Entretanto, não foi possível calcular o Odds Ratio para tais variáveis, pois o grupo controle, formado aleatoriamente, não incluiu mulheres que não realizaram o pré-natal, bem como as nulíparas.
A realização de pré-natal esteve altamente associada (p<0,0001; Tabela 2) à mortalidade materna, corroborando achados anteriores (Leite et al., 2011; Morse et al., 2011). A adequada realização do pré-natal pode não prevenir algumas complicações relacionadas ao parto que podem levar à morte materna como hemorragias, septicemias, trabalho de parto obstruído, entre outras (Calderon et al., 2006). No entanto, quando realizada de maneira eficiente, classifica o risco da gestante, e encaminha-a, quando necessário, a outros níveis de atenção que contam com profissionais especializados que acompanham doenças pré-existentes como, por exemplo a hipertensão, bem como com a retaguarda de exames e equipamentos diagnósticos específicos (Campinas 2016d). Nesse sentido, o município de Campinas possui um protocolo de classificação de risco da gestante, definindo em qual situação a mulher deverá ser encaminhada à assistência especializada (Campinas, 2016e). No entanto, dentre as mortes evitáveis, 77% das mulheres realizaram pré-natal, fato que sugere a necessidade de se investigar a qualidade da assistência prestada durante o pré-natal, bem como a qualidade da assistência hospitalar. Assim, é importante que se tenha um diagnóstico mais claro se a assistência hospitalar está sendo de qualidade para evitar as complicações durante o parto, assim como se a atenção básica está mantendo as gestantes que não deveriam permanecer nesse nível de atenção, ou se a oferta de serviço especializado não está sendo suficiente para absorver toda a demanda. Portanto, é necessário avaliar a qualidade da assistência ao pré-natal e a interface entre a atenção básica e especializada no município de Campinas. Mesmo em países que apresentam baixa razão de mortalidade materna, a relação entre qualidade de
assistência ao pré-natal e mortalidade materna tem sido enfatizada (Ruiz-Rodriguez et al., 2009; Schutte et al., 2009).
Em relação ao número de gestações anteriores, pode ser observada associação altamente significativa com a mortalidade materna (p<0,0001: Tabela 1). Embora não tenha sido possível calcular o odds ratio, pois não havia nulíparas no grupo controle que foi formado aleatoriamente, mulheres na primeira gestação apesentaram chance muito maior de morte materna, comparadas as multíparas. Tal achado discorda com os publicados previamente, uma vez que mulheres multíparas, principalmente as de idade acima de 35 anos, apresentam maior risco de morte materna por serem mais suscetíveis à hemorragia (Soares et al, 2008; Riquinho e Correia, 2006). Por sua vez, em nossa revisão da literatura, não foram encontrados resultados similares ao nosso, o que nos instigou a pesquisar, no banco de dados, as características das mulheres nulíparas. Assim, dentre todas as mulheres em primeira gestação, 45% apresentavam comorbidades (50% com transtornos hipertensivos), 84% realizaram pré-natal, 55% fizeram mais de 04 consultas, 6% com gravidez gemelar, 10% com idade ≥35 anos e 61% submetidas a parto cesáreo. Especula-se que o fato de uma grande porcentagem apresentar comorbidades poderia explicar parcialmente nossos achados, já que gestantes com comorbidades devem ter adequada classificação de risco e monitoramento da gestação de acordo com o risco para minimizar ao máximo possíveis complicações das doenças prévias durante todo o período gravídico puerperal. Assim, estudos futuros devem ser conduzidos para esclarecer essa questão.
Observando os valores da RMM por estrato socioeconômico e o padrão de distribuição espacial da mortalidade materna em Campinas, percebe-se uma discreta concentração das mortes no estrato baixo, que é composto pelas áreas mais vulneráveis da cidade. Mesmo que essa concentração não seja tão grande, como a observada em outros municípios brasileiros (Borges et al., 2013), esse fato aponta para a necessidade de Campinas continuar investindo na formulação de políticas públicas que visem garantir a equidade do acesso e a qualidade do cuidado em saúde.
Segundo a Organização Munidal de Saúde, a RMM dos países em desenvolvimento é 14 vezes mais alta quando comparada aos países desenvolvidos
(WHO, 2014). Entretanto há países em desenvolvimento que apresentam RMM baixa, como é o caso do Chile que conseguiu, provavelmente através de investimento na qualificação dos serviços de saúde, considerável redução na mortalidade materna de 40/100.000NV em 1990 para 18,7/100.000 em 2000 (Morse et al., 2011). Campinas apresentou no período de 2000 a 2015 RMM de 37,1/100.000NV, valor considerado médio pela OMS (WHO, 2014) e menor do que o observado no Brasil (RMM 58/100.000NV em 2013; Brasil, 2016). Outras cidades brasileiras têm apresentado RMM variando de 29,4/100.000NV em Jundiaí a 83,3/100.000NV em Aracaju (Melo e Knupp, 2008; Matias et al 2009; Carreno et al., 2012; Borges et al., 2013).
Os tipos de causas de mortalidade materna estão ligados ao grau de desenvolvimento de uma região. As menos desenvolvidas normalmente têm mais casos de mortes por causas diretas como as doenças hipertensivas, as hemorragias e infecções. Tais causas tendem a diminuir progressivamente na medida em que a região se desenvolve, dando lugar às causas indiretas que normalmente são ligadas a doenças de manejo mais complexo (Betrán et al., 2005). No Brasil, a morte materna obstétrica direta é responsável pela manutenção da razão de mortalidade materna em níveis mais elevados (Viana et al., 2011). Em Campinas, dois estudos verificaram que, no período de 1985 a 1991, as causas obstétricas diretas foram responsáveis por 80,6% dos óbitos, sendo as principais causas as hipertensões, hemorragias e infecções (Cecatti et al., 1999) e 85% no período de 1992 a 1994, sendo que as complicações do aborto suplantaram as demais (Parpinelli et al., 1999). No presente estudo, as causas obstétricas diretas foram responsáveis por 54,2% das mortes maternas, sendo que as hipertensões, as hemorragias e infecções foram as principais dentre elas. Essas também foram as principais causas de morte materna obstétrica direta no Brasil em 2013 (Brasil, 2016), no Recife, no período de 2000 a 2005 e no Rio Grande do Sul entre 2004 e 2007 (Leite et al., 2011; Carreno et al., 2012). As causas indiretas representaram 45,8% dos óbitos, sendo as doenças do aparelho circulatório a principal dentre elas, a mesma realidade foi observada em Recife, no período de 2000 a 2006 (Correia et al., 2011).
Em relação à causa da morte, os resultados do presente estudo, comparados com duas investigações realizadas anteriormente, indicam que houve
um aumento da prevalência das causas indiretas na mortalidade materna e uma diminuição das diretas (Cecatti et al., 1999; Parpinelli et al., 1999). No entanto, ainda há o predomínio das causas diretas e 61% dos óbitos ocorridos no período eram evitáveis. Esse fato aponta para a necessidade do município continuar investindo nas ações de prevenção da mortalidade materna. Alguns autores propõem a revisão da legislação em relação ao aborto no Brasil como uma das ações a serem tomadas para reduzir a mortalidade materna (Domingos e Merighi, 2010; Souza, 2011). Atualmente, a legislação brasileira proíbe o aborto exceto nos casos de violência sexual, quando não há outro meio de se salvar a vida da mulher e de fetos anencefálicos (Decreto-Lei 2.848, artigo 128; ADPF 54). Entretanto, um estudo realizado nos 32 estados mexicanos verificou que aqueles estados com leis menos permissivas ao aborto exibiram RMM 23% menor que os estados com leis mais permissivas e até 47% menor mortalidade materna por aborto induzido (Koch et al., 2015). Outro estudo realizado no Chile demonstrou que, mesmo após o aborto ser proibido naquele país em 1989, as mortes relacionadas ao aborto continuaram diminuindo de 10,8 para 0,39/100.000NV, sendo que o risco de uma mulher em idade fértil morrer por aborto seria de 1 a cada 4 milhões (Koch, 2015). Esses resultados sugerem que a legislação em relação ao aborto não exerce influência na mortalidade materna. Neste sentido, reforça-se a importância de se concentrar esforços e recursos na melhoria do acesso e da qualidade da assistência ao pré-natal, ao parto e ao puerpério, ações que certamente serão eficazes na redução da mortalidade materna.
Percebe-se, ao analisar os resultados do presente estudo, que o município de Campinas está avançando no combate à mortalidade materna. Não há grandes diferenças na distribuição do evento nos distintos estratos socioeconômicos, a relação entre morte materna direta e indireta está se invertendo, como é a realidade dos países desenvolvidos, e a porcentagem de evitabilidade dos óbitos é menor quando comparadas ao Brasil e a outras regiões (Brasil 2007; Correia, 2011). Contudo, a realidade ainda está longe do ideal, uma vez que a RMM proposta pela OMS até 2015 era até 20/100.000NV e Campinas apresentou RMM 37/100.000NV no período estudado. Além disso, mais da metade das mortes poderiam não ter ocorrido. Por fim, considerando a associação significativa entre MM e algumas variáveis passíveis de serem modificadas (realização do pré-natal e
tipo de parto), sugere-se que o município invista esforços na garantia do acesso em todos os pontos da rede de atenção, para que a gestante possa acessá-los em tempo oportuno, na qualificação da assistência ao pré-natal tanto na atenção primária quanto na especializada, no fortalecimento da interface entre os diferentes níveis de atenção, no investimento e qualificação da assistência hospitalar da assistência ao puerpério.
Vale destacar que uma ação que vem sendo proposta na literatura como eficaz na prevenção da mortalidade materna, que poderia ser assumida pelo município de Campinas, é a identificação da morbidade materna ou near miss, que são os casos de mulheres que apresentaram uma grave complicação durante o pré-natal, parto ou puerpério e que sobreviveram. O perfil dessas mulheres e as causas presentes são muito parecidos aos que evoluíram para a morte materna. Assim, o estudo desses casos pode subsidiar o planejamento das ações de saúde para qualificar a assistência obstétrica e reduzir a mortalidade materna (Viana et al., 2011). Além disso, um grande desafio se coloca: o envolvimento da rede de saúde suplementar, já que pelo menos 32% das mulheres (dados não apresentados) que vieram a óbito tinha convênio médico.
O presente estudo tem a vantagem de analisar as variáveis que podem influenciar a mortalidade materna, em um município cujo Comitê Municipal de Vigilância de Morte Materna e Infantil investiga todos os óbitos de mulher em idade fértil, reduzindo ao máximo os casos de mortes maternas não identificadas ou mascaradas, aproximando os resultados encontrados da real magnitude do problema em questão. Por outro lado, o fato de se realizar uma análise a partir de dados secundários se caracteriza como uma limitação, devido ao não preenchimento adequado de algumas variáveis nas declarações de óbito e de nascido vivo e por não acessar variáveis que poderiam se mostrar influentes nesse processo como, por exemplo, a etnia.
A mortalidade materna se coloca como um grave problema de saúde pública, por se tratar, na maioria das vezes, de casos evitáveis e porque a perda da mãe traz impactos à família e, por consequência, à sociedade. Além disso, estudos mostram que a razão de mortalidade materna é um dos indicadores da realidade socioeconômica de um país e da qualidade de vida de sua população (Bezerra et al.,
2005; Melo e Knupp, 2008; Tognini et al., 2011; Herculano et al., 2012). Portanto, enquanto ela for evitável e enquanto a sociedade e os estados puderem fazer algo para evitá-la, estudos epidemiológicos devem ser realizados para dar subsídios científicos e propor estratégias eficazes aos formuladores de políticas públicas.
Conclusão
Conclui-se que o Município de Campinas apresentou, no período de 2000 a 20015, 87 mortes maternas, predominantemente evitáveis, distribuídas de forma dispersa entre os distintos estratos socioeconômicos e com maiores chances de ocorrência entre mulheres mais velhas ou que foram submetidas ao parto cesáreo. Sugere-se que o município invista esforços na garantia do acesso em todos os pontos da rede de atenção, na qualificação da assistência ao pré-natal, no fortalecimento da interface entre os diferentes níveis de atenção e no investimento e qualificação da assistência hospitalar da assistência ao puerpério.
Agradecimentos
À Profa. Gláucia Ambrosano, do Departamento de Saúde Coletiva da FOP-UNICAMP, à Secretaria Municipal de Saúde de Campinas e à Maria do Carmo Ferreira, enfermeira sanitarista do Departamento de Vigilância em Saúde, da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas.
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