Sindrome coronariana aguda: evolução hospitalar e prognóstico pós-alta

GABRIELA HORN

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA: EVOLUÇÃO

HOSPITALAR E PROGNÓSTICO PÓS-ALTA

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, como

requisito para a conclusão do Curso de

Graduação em Medicina.

Florianópolis

Universidade Federal de Santa Catarina

2012

GABRIELA HORN

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA: EVOLUÇÃO

HOSPITALAR E PROGNÓSTICO PÓS-ALTA

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, como

requisito para a conclusão do Curso de

Graduação em Medicina.

Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Carlos Eduardo Andrade Pinheiro

Professor Orientador: Prof. Dr. Mário Sérgio Soares de Azeredo Coutinho

Florianópolis

Universidade Federal de Santa Catarina

2012

AGRADECIMENTOS

A Deus por estar sempre ao meu lado, incondicionalmente, me guiando e iluminando.

Aos meus queridos pais, Altir Antônio Horn e Maria Alci Turkot Horn, pessoas

admiráveis pela garra e determinação, que não pouparam esforços para proporcionar um

futuro melhor a mim e a minha irmã. Agradeço por tudo o que nos proporcionaram, e

principalmente pelo amor, carinho e compreensão.

A minha querida irmã Juliana Horn, amiga e companheira de todas as horas. Com quem é

impossível não dar boas risadas.

Ao meu querido namorado e companheiro Diego Anzilago Gobatto, sempre presente em

minha vida, que me acompanhou durante todas as fases desse trabalho. Agradeço muito pelo

seu amor, seu incansável incentivo, compreensão, por toda ajuda e pela sua imensa paciência.

Aos meus amigos, sejam aqueles com quem convivo todos os dias, ou ainda, aqueles que

moram longe, mas nem por isso, distantes. Agradeço a todos pelo apoio, pela ajuda e

incentivo.

Ao meu orientador, Professor Dr. Mário Coutinho, que em meio à atribulada vida

profissional, sempre esteve presente. Obrigada pela dedicação em me ajudar e guiar neste

trabalho científico.

Ao Professor Dr. Lúcio Botelho, sempre muito cordial e solícito, com uma paciência

indubitável, que me ajudou a elaborar a análise estatística.

“Síndrome Coronariana Aguda: evolução hospitalar e prognóstico

pós-alta”

“Acute Coronary Syndrome: in-hospital course and prognosis

post-discharge”

Autores:

Gabriela Horn

; Mário Sérgio Soares de Azeredo Coutinho;

1

Acadêmica do curso de graduação em Medicina, Universidade Federal de Santa

Catarina(UFSC).

2

MD, PhD, FESC

Departamentos e instituições relacionados ao trabalho:

Instituto de Cardiologia de Santa Catarina.

Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal de

Santa Catarina.

Endereço para correspondência:

Gabriela Horn, Rua Jornalista Tito Carvalho 155, Trindade, Florianópolis,

Santa Catarina CEP 88040-480.

Tel.: 55 48 33652617;

E-mail: gabi.gh@hotmail.com

RESUMO

Busca-se neste trabalho analisar as características clínico-epidemiológicas, condutas diagnósticas/ terapêuticas, morbimortalidade intra-hospitalar e evolução seis meses pós-alta em pacientes internados com diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) no Instituto de Cardiologia de Santa Catarina. Trata-se de um estudo observacional longitudinal, no qual todos os pacientes admitidos com SCA em um período de 6 meses foram avaliados. Foram incluídos na amostra 246 pacientes, os quais foram entrevistados para coleta de dados e acompanhados por meio de consulta ao prontuário médico. Em 6 meses pós-alta hospitalar, foi realizado contato telefônico para verificar reinternações por motivos cardiovasculares, procedimentos cardiológicos invasivos e óbito. Observou-se que mais de 55% da população tinham mais de 60 anos, com predomínio do sexo masculino (64,2%). Os fatores de risco mais frequentes foram hipertensão arterial (82,1%), dislipidemia (68,7%) e diabetes (34,1%). Em 58,5% dos pacientes foi realizado terapia de reperfusão miocárdica. A letalidade intra-hospitalar foi 3,7% e 19,5% dos pacientes apresentaram alguma complicação hospitalar. Seis meses após a alta a taxa de complicações foi de 18% e a taxa de óbitos foi de 5,2%. Os fatores relacionados com pior prognóstico foram história de insuficiência cardíaca (p=0,004), valores elevados de troponina (p=0,008), escore ≥2 na classificação de Killip (p=0,01), tendência a valores mais altos de frequência cardíaca (p=0,02) e tendência a valores mais baixos da pressão arterial sistólica (p=0,01). Observamos alta prevalência de fatores de risco cardiovasculares e baixa mortalidade intra-hospitalar, comparado a estudos semelhantes. As complicações intra-hospitalares e mortalidade de 6 meses mostram taxas semelhantes a outros estudos.

ABSTRACT

The aim of this study are analyze clinical and epidemiological characteristics, the diagnostic and therapeutic approach, in-hospital mortality and outcome six months after discharge in patients hospitalizes with a diagnosis of Acute Coronary Syndrome in the Instituto de Cardiologia de Santa Catarina. This was a longitudinal study in which all patients admitted with ACS were evaluated and applied inclusion and exclusion criteria. We sampled 246 patients who were interviewed for data collection and monitored through analysis of medical records. At 6 months after discharge, there was a telephone call to check readmissions for cardiovascular reasons, invasive cardiac procedures and death. We observed that over 55% of the population have 60 years or more and they were predominantly male (64,2%). The most frequent risk factors were hypertension (82,1%), dyslipidemia (68,7%), and diabetes mellitus (34,1%). In 58,5% of patients underwent myocardial reperfusion therapy. The in-hospital mortality was 3,7% and in 19,6% of patients had some type of complication. Six months post-discharge 18% had some complication and 5.2% of the patients died. The factors associated with worse prognosis has been a history of heart failure, high levels of troponina, a score ≥2 in Killip class, a trend to higher values of heart rate and a tendency toward lower systolic blood pressure. We found in this study a high prevalence of cardiovascular risk factors, but low hospital mortality, with in-hospital complications and mortality in six months similar to other studies.

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) se mantêm como a principal causa de morbimortalidade em todo o mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que no Brasil, no ano de 2008, 33% dos óbitos tiveram origem em problemas cardiovasculares, ocupando o topo do ranking de doenças (1). Nos Estados Unidos a doença arterial coronariana é a principal causa de morte (2). Além disso, as desordens circulatórias constituem a principal causa de atendimento médico emergencial e hospitalização neste país (3).

A doença arterial coronariana (DAC) é uma das formas de apresentação das DCV e possui como causa predominante a aterosclerose. Sabe-se que os fatores de risco para aterosclerose agem através da produção de estresse oxidativo nas células endoteliais, promovendo disfunção endotelial e aumento da trombogenicidade no vaso (4).

Os principais fatores de risco são: hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia, obesidade central, história familiar, sedentarismo e idade. Uma das consequências tardias da coronariopatia aterosclerótica é a Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Neste o mecanismo fisiopatológico subjacente é composto basicamente a ruptura de uma placa instável com subsequente agregação plaquetária e formação de trombo oclusivo ou semi-oclusivo (5).

Durante os últimos 30 anos, as taxas de mortalidade decorrentes de DCV reduziram-se em países desenvolvidos, quando ajustadas por faixas etárias, enquanto, por outro lado, em países em desenvolvimento, essas taxas tiveram aumento (6). Um estudo realizado nos Estados Unidos que avaliou as mortes atribuídas a DAC, no período compreendido entre 1980 e 2000, demonstrou que em torno de 47% do decréscimo nas respectivas mortes foi atribuído ao aumento do uso de tratamento médicos baseado em evidências científicas, enquanto 44% da diminuição decorreu por mudanças de fatores de risco relacionados ao estilo de vida e a mudanças ambientais (7).

Com relação aos fatores que explicam o aumento na mortalidade das DCV em países em desenvolvimento, deve-se levar em conta a queda da mortalidade por doenças infecciosas, com isso observa-se um consequente aumento na expectativa de vida das pessoas e aumento da prevalência de doenças crônico-degenerativas (6).Outro fator que deve ser levado em conta, diz respeito às mudanças

socioeconômicas e às alterações no estilo de vida, que podem estar relacionadas ao aumento da prevalência de fatores de risco para DCV, entre eles o sedentarismo e a dieta rica em gorduras saturadas.

Estudos mostram que, na década de 1960 e 1970, a mortalidade por infarto agudo do miocárdio era alta, atingindo 30 a 50% dos indivíduos, sendo que metade dessas mortes ocorriam nas primeiras 2 horas. Revisões sistemáticas mostram que, na década de 80, ainda na era pré-trombolítica, a mortalidade intra-hospitalar já era de 18% (8). Houve uma melhora importante no prognóstico desses pacientes nas últimas décadas, após a introdução das novas terapêuticas, como o uso de drogas fibrinolíticas, aspirina e intervenções coronarianas. A taxa de mortalidade diminuiu, atualmente, observando-se entre 6 e 7% no primeiro mês após o evento. Percebe-se, também, uma melhora na sobrevida em longo prazo (9).

No Brasil, as estatísticas do Ministério da Saúde mostram que, no ano de 2009, houve 96.380 mortes decorrentes de doença isquêmica cardíaca. Em Santa Catarina ocorreram 3,2% do total destes óbitos (10). Diante desta realidade é importante conhecer esta doença tão prevalente e suas complicações em nossa população, bem como traçar o perfil de risco do paciente que as apresentam, com a finalidade de que esses dados orientem a otimização de tratamento e a implementação de prevenção específica. O presente estudo busca conhecer o perfil epidemiológico, a evolução clínica intra-hospitalar e pós-alta de pacientes acometidos por um evento de Síndrome Coronariana Aguda e admitidos no Instituto de Cardiologia de Santa Catarina.

MÉTODOS

Este estudo possui delineamento observacional, do tipo longitudinal, tendo como tempo de acompanhamento dos respectivos pacientes o prazo de seis meses. Eram elegíveis ao estudo todos os pacientes admitidos no Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC) no período da pesquisa, independente do sexo, etnia ou idade, que tiveram o diagnóstico de SCA na admissão hospitalar. O período do estudo ocorreu entre 1º de abril e 31 de outubro do ano de 2011. Esta pesquisa foi aprovada

pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Cardiologia da Santa Catarina (protocolo no 040/2011), 29 de março de 2011.

Critérios de inclusão: todos pacientes com diagnóstico de SCA admitidos no ICSC no período acima. Critérios de exclusão: pacientes com SCA precipitada por alguma comorbidade não cardíaca

importante, trauma, cirurgia.

A SCA compreendeu pacientes com infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento de segmento-ST (IAMCSST), infarto agudo do miocárdio sem supra desnivelamento de segmento-ST (IAMSSST) e Angina Instável (AI). Além de dor torácica com duração maior que 20 minutos como sintoma guia, seguem-se as definições de cada entidade de SCA:

IAMCSST: definido por alterações dos marcadores de necrose miocárdica (troponina I e CK-MB) associados a alterações eletrocardiográficas compatíveis com lesão subepicárdica nova (ou presumivelmente nova) com elevação do segmento ST no ponto J, em duas derivações contíguas ≥ 1mm ou bloqueio de ramo esquerdo agudo, ou presumivelmente agudo.(11)

IAMSSST: elevação de marcadores de necrose miocárdica (CK-MB e troponina I) e alterações eletrocardiográficas compatíveis com injúria subendocárdica (infradesnivelamento do segmento-ST no ponto J) ou isquemia miocárdica (ondas T simétricas positivas ou negativas) em duas ou mais

derivações contíguas. AI: Marcadores de necrose miocárdica negativos e com alterações eletrocardiográficas compatíveis

com injúria subendocárdica ou isquemia miocárdica. Os valores de referência para as enzimas miocárdicas adotados no ICSC são: 0,120 ng/ml para

a troponina I e 3,38 ng/ml para CK-MB.

Em virtude de que, no período da pesquisa, vários pacientes apresentaram mais de um episódio de SCA, foi incluído no estudo somente o primeiro evento, levando à inclusão de 246 pacientes na pesquisa, sendo 158 (64,2%) homens e 88 (35,8%) mulheres.

Os dados foram coletados em três etapas. Primeiramente, foi realizada uma entrevista com o paciente, na qual foi realizada a explanação sobre a pesquisa e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Na entrevista, questionou-se os pacientes quanto a presença de fatores de risco cardiovascular (hipertensão diabetes, dislipidemia, tabagismo), bem como história mórbida pregressa.

A segunda etapa, compreendeu a coleta de dados no prontuário do paciente de forma a obter dados de exames laboratoriais como creatinina, glicemias, enzimas cardíacas e parâmetros clínicos da admissão hospitalar, a saber: frequência cardíaca, pressão arterial, classificação de Killip. Foi considerada insuficiência renal prévia quando a creatinina de admissão dos pacientes (realizada em até 12 horas da admissão) foi superior a 2,0mg/dL. Na terceira parte da coleta de dados foi realizada a revisão dos prontuários após a alta e a verificação de eventual realização de reperfusão coronariana, complicações intra-hospitalares e tempo de internação. Foi considerado evento intra-hospitalar a ocorrência de algum tipo de complicação cardiovascular ou óbito relacionado à SCA.

Após a alta hospitalar, foi realizado um contato telefônico com cada um dos pacientes, ou, subsidiariamente, com algum familiar próximo, caso tenha ocorrido o óbito deste. O acompanhamento se deu no prazo de seis meses após a alta hospitalar. Neste contato, foi aplicado pequeno questionário, a fim de se verificar a ocorrência de: óbitos, eventuais novas internações associadas a motivos cardíacos (isquêmicos ou não), procedimento cardíaco invasivo (angioplastia, cateterismo ou CRM), necessidade de atendimento em serviço médico de emergência decorrente de dor torácica.

Foi considerado como evento pós-hospitalar a ocorrência de internações por motivos cardiovasculares e óbito, sendo tal evento confirmado por nova revisão de prontuários médicos quando a internação/óbito ocorreu no ICSC. Dos 237 pacientes que receberam alta hospitalar, 233 foram contactados por telefone com êxito seis meses após a alta. Quatro pacientes não foram localizados mesmo após várias tentativas (98,3% de sucesso).

Para a análise estatística, os dados foram primeiramente inseridos em planilhas junto ao programa Microsoft Office Excel® versão 2007 sendo, após, transportados ao programa Epi Info® versão 3.5.3, onde foi realizada a análise estatística propriamente dita. Nas comparações com variáveis contínuas foi usado o teste t-student e para variáveis categóricas o teste χ2 (Qui-Quadrado) ou teste exato de Fisher quando apropriado. O nível de significância estatística foi estabelecido para p<0.05.

RESULTADOS

Características da casuística

Para a realização da análise, foram utilizados os dados dos 246 pacientes incluídos no estudo. As características gerais da amostra estudada são apresentadas na tabela 1. O gênero masculino foi predominante (64,2%), e com média de idade inferior àquela verificada no gênero feminino (60,5±9,73 anos versus 63,28 ± 11,93 anos), com significância estatística (p=0,04). A mediana do tempo do início da dor até a chegada à emergência foi de 8 horas. O IAMSSST foi o diagnóstico mais frequente dos pacientes com SCA (39,4%). Na avaliação inicial da admissão desses pacientes, constatou-se que as mulheres mais frequentemente apresentavam escore ≥2 na Classificação de Killip (20%), ao passo que nos homens houve uma frequência de 11%, com significância estatística (p=0,03).

Os fatores de risco clássicos mais prevalentes nos pacientes foram: hipertensão arterial (82,2%), dislipidemia (68,7%) e diabetes melitus (34,1%). Quando comparados por gêneros, nota-se uma maior prevalência destes fatores de risco clássicos entre as mulheres (92%, 80,7% e 36,4% respectivamente).

Evolução intra-hospitalar

Durante a internação, foi realizada estratégia terapêutica invasiva, percutânea ou cirúrgica, em 144 pacientes (58,5%). A angioplastia percutânea foi o procedimento terapêutico invasivo mais frequente (71,5%). Em dois pacientes houve necessidade de associar angioplastia e CRM. Ademais, em 169 pacientes (68,6%) foi realizada a cineangiocoronariografia (CATE), procedimento diagnóstico, que ocorreu de forma isolada ou precedendo a angioplastia ou CRM.

Na evolução, notou-se que 48 pacientes (19,5%) apresentaram alguma complicação de ordem cardiovascular durante o período de internação. O perfil desses pacientes é explicitado na tabela 2. Na análise bivariada, comparando o grupo de indivíduos que apresentou e o que não apresentou complicações intra-hospitalares, nota-se que o gênero masculino compreende a maioria (63,6%), no entanto, as taxas de complicações entre os gêneros são muito semelhante (19,3% em mulheres e 19,6% em homens). Mas mostrou-se estatisticamente significativo a maior proporção de pacientes com escore

≥2 na Classificação de Killip (25,0% e p=0,01) e maiores picos de troponina I (18,36 ng/ml ±23,6- valor de referência 0,120ng/ml e p=0,008). Insuficiência cardíaca prévia foi verificada em 33,3% dos pacientes com complicações e em 13,8% dos não complicados, com significância estatística (p= 0,004).

As complicações apresentadas pelos pacientes são mostradas na tabela 3. Dentre as complicações de ordem cardiovascular, as manifestações isquêmicas ou trombóticas cardíacas outras que não as do diagnóstico da admissão estiveram presentes em 6,9%, considerados nesse grupo angina instável, infarto agudo do miocárdio novo, trombose intra stent. A segunda complicação mais frequente foram as manifestações arrítmicas, encontradas em 6,0%. A insuficiência ventricular esquerda esteve presente em 5,2% dos que apresentaram complicação intra-hospitalar. Observou-se outras complicações não cardiovasculares em 16 pacientes (6,5%) que compreenderam: insuficiência renal aguda ou crônica agudizada, infecções hospitalares, complicações no local de punção para cineangiocoronariografia e hemorragias. A mediana do tempo de internação desses pacientes foi de 8,5 dias e não houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos (p=0,5). Foi observada letalidade intra-hospitalar de 3,7%, 5 do gênero feminino (5,6%) e 4 do gênero masculino (2,5%). A taxa de letalidade por gênero na evolução intra-hospitalar e pós-alta são mostradas no gráfico 1.

Evolução pós-alta

Dos pacientes que receberam alta e nos quais foi possível o seguimento em 6 meses (n=233), verificou-se que 43 pacientes (18,4%) apresentaram algum evento desfavorável durante o período, incluindo óbitos. A principal causa de reinternação decorreu de novo episódio de SCA (13,3%), seguida pela insuficiência cardíaca congestiva (3,8%) e arritmias (0,8%). Além disso, 2 pacientes internaram com intuito de realizar CRM eletiva, assim como outros 2 internaram para realizar angioplastia programada. Do universo da pesquisa, 4 pacientes tiveram duas ou mais reinternações no período avaliado. Dos pacientes reinternados, em 21(48,8%) foi realizada alguma intervenção diagnóstica ou terapêutica invasiva, como cateterismo, angioplastia ou CRM.

Na análise comparativa entre pacientes com eventos hospitalares e sem eventos pós-hospitalares, merece destaque a relação entre o aumento na frequência cardíaca da admissão e a presença de eventos pós-alta (86,9 ± 21,7 batimentos por minuto versus 79,4 ±18,5 batimentos por

minuto), com significância estatística (p=0,02). Além disso, notou-se associação com menores valores de pressão arterial sistólica nesses pacientes (131 mmHg ± 34,5 versus 144mmHg ±29,0), com significância estatística (p=0,01). A letalidade 6 meses pós-alta resultou em 5,2%, dos quais 9 eram homens (6%) e 3 mulheres (3,6%). Verificou-se que 49 pacientes (21%) procuraram a emergência após a alta por motivos de dor torácica aguda sem internação ou realização de procedimentos invasivos.

DISCUSSÃO

Características gerais da amostra

A média de idade dos pacientes em nosso estudo foi de 61,49 anos. Alguns estudos brasileiros mostram média de idade semelhante: 61,55 ±0,35 anos (12) e 62,2±11,6 anos (13). Por outro lado, alguns grandes trabalhos mostram média de idade superior: 66±12 anos (14), 64,9±12,6 anos (15). Dados de entidades americanas mostram média de idade no primeiro infarto agudo do miocárdio com 64,5 anos para homens e 70,3 anos para mulheres (16).

Com relação aos fatores de risco tradicionais, o mais frequente em nosso estudo foi a hipertensão (82%), seguido pela dislipidemia (68,7%), diabetes (34,1%) e tabagismo (32,1%). Outros estudos mostram proporções significativamente menores dos fatores de risco, em que a hipertensão continua sendo o mais frequente (52,5%), seguida por tabagismo (31,3%), dislipidemia (28%) e diabetes (22,4%), porém esse estudo avalia pacientes no primeiro IAM (17). No estudo de Ohman et al. as prevalências destes fatores de risco também são menores com 50,8% hipertensos, 21,5% diabéticos, 41,4% dislipidêmicos(18). No estudo brasileiro de Aguiar et al. a frequência de hipertensão arterial foi semelhante a nossa (73%), porém os outros fatores tiveram menores frequências, tabagismo 34,7%, dislipidemia 44,8% e diabetes 23% (13). A comparação do nosso estudo com outros trabalhos traz à tona a discrepância da frequência dos fatores de risco em nossos pacientes. A maior prevalência destas variáveis pode refletir um conjunto de fatores englobando características culturais da população, tipo de dieta predominante, estilo de vida e urbanização. Mas também traz indagações sobre manejo dos

fatores de risco na atenção primária e secundária, pois pacientes devidamente tratado tem menor risco de apresentar um evento cardíaco isquêmico. A maior prevalência dos fatores de risco em nosso meio também nos leva a pensar sobre uma possível relação entre a menor média de idade em nossos pacientes. Outra diferença encontrada em nosso estudo foi a maior prevalência dos fatores de risco nas mulheres, pois a hipertensão arterial foi encontrada em 92% e dislipidemia em 80,7% , ambas com significância estatística. Outro estudo mostra que as mulheres são mais propensas a referir hipertensão arterial em um quadro agudo de angina instável(19). Os achados em nosso estudo podem possivelmente ser explicados pelo fato de que a idade foi estatisticamente maior nas mulheres.

No grande estudo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) (20), no qual foram obtidos dados de 11.543 pacientes com diagnóstico de SCA de 52 países, a mediana do tempo de internação de pacientes com IAMCSST foi de 8 dias, no IAMSSST foi de 6 dias e na AI foi 5 dias (20). No presente estudo a mediana foi de 8 dias, incluindo as 3 divisões da SCA. No estudo de Dudas et al. realizado na Suécia, onde foi comparada a evolução do prognóstico a longo prazo dos pacientes no período de 1987 a 2006, notou-se que a mediana diminuiu de 8 para 4 dias durante o período (9). Em nossa realidade, o tempo de internação foi maior comparado ao observado na literatura, no entanto, consideramos a SCA em suas três formas. Deve-se atentar que, este estudo envolveu pacientes oriundos de um hospital público, de abrangência estadual, em que os setores, em geral, estão atuando em sua capacidade máxima ou mesmo acima desta, onde frequentemente há lentidão e maior tempo de espera para realização de diversos procedimentos, tais como angioplastia ou CRM, resultando no prolongamento muitas vezes desnecessário do tempo de internação.

Evolução intra-hospitalar

A revascularização miocárdica controla a isquemia persistente e evita a progressão para infarto agudo do miocárdio, bem como alivia os sintomas, previne complicações e melhora o prognóstico. Em nosso estudo, foi observado que a revascularização miocárdica percutânea teve a frequência de 41,8%, enquanto a cirúrgica teve na ordem de 15,8% da amostra total. Dados de hospitais norte-americanos revelam a taxa de 59,2% de angioplastia percutânea, com relação à base de dados compreendida entre 2002 e 2004. A revascularização miocárdica cirúrgica esteve presente em 25,2% no mesmo período (3). No estudo realizado por Tang et al. 21,3% dos pacientes realizaram angioplastia e 11,7% realizaram

CRM (15). O hospital em estudo se mostrou mais conservador na abordagem dos pacientes quando comparado a conduta em hospitais norte-americanos. Tal discrepância pode refletir o sistema de saúde no qual estamos inseridos, com a frequente escassez de recursos técnicos e humanos. Além disso, pode refletir a maior ponderação e avaliação da necessidade de tais procedimentos, visto que apesar de ser uma forma de tratamento, podem agregar morbimortalidade aos pacientes, semelhantemente a patologia de base.

As complicações mais frequentes encontradas neste estudo foram novo quadro de isquemia cardíaca (6,9%), arritmias (6,0%) e insuficiência cardíaca congestiva (5,2%). O estudo GRACE mostra a incidência de 3% de reinfarto e 29% de angina recorrente no IAMCSST, 37% no IAMSST e 40% na AI, as outras complicações mais frequentemente vistas nos pacientes foram insuficiência cardíaca e arritmias (20). A frequência de insuficiência cardíaca foi semelhante em outros estudos (15).

No presente estudo, puderam ser identificados como marcadores de risco para eventos intra-hospitalares: o escore ≥2 na classificação de Killip (p=0,01), níveis mais elevados de troponina I (p=0,01) e história de insuficiência cardíaca (p=0,0005). A relação entre valores elevados de troponina e pior prognóstico foi verificada em outros estudos (21). Há relação consistente entre a positividade deste marcador e mortalidade dentro de 30 dias após o evento (18). Ademais, a relação entre o aumento dos níveis séricos com maior mortalidade foi comprovada outros trabalhos (22). Portanto, o observado neste estudo esta de acordo com a literatura, que confirma o valor prognóstico e sua capacidade de estimar risco, bem como sua capacidade diagnóstica já consagrada (23).

A letalidade intra-hospitalar foi verificada em 3,7% dos pacientes. Outros estudos brasileiros mostram mortalidades maiores, como a relatada por Duarte et al.(5%) (24) e Reis et al. (9%)(25). No estudo GRACE a mortalidade geral dos pacientes foi de 5% (20), ao passo que no estudo realizado por Eagle et al. a mortalidade intra hospitalar foi de 7,5%(15). A taxa dos óbitos intra-hospitalares foi maior no gênero feminino (5,6% versus 2,5%), sem atingir significância estatística pela baixa casuística, no entanto, nota-se que segue a mesma tendência em outros estudos (25). É de conhecimento comum o pior prognóstico para o gênero feminino após um episódio de SCA (26). Em um estudo tipo coorte retrospectiva, com 1025 pacientes com IAM, as mulheres tiveram taxas 40% maiores para mortalidade intra-hospitalar (27). Alguns estudos tentam justificar essa diferença pela maior idade no sexo feminino

ou ainda que há maior proporção de homens que morrem antes de chegar ao hospital durante um episódio de SCA (28). Talvez isso ocorra, pois mulheres são mais propensas a ir prontamente à emergência quando apresentam um problema agudo. Mas ainda não se tem um consenso absoluto sobre isso.

Prognóstico pós-alta

Durante o período de 6 meses, foi verificado a frequência de reinternações por motivos cardíacos de 18% e mortalidade de 5,2%. A fase aguda da síndrome coronariana aguda dura usualmente 2 meses e é neste período quando há maior risco de infarto agudo do miocárdio e morte (2)

. Há descrito na literatura mortalidade em 28 dias após o evento é de 8% para homens e 12,6% para mulheres (9). Van Domburg et al. mostram em seu trabalho um bom prognóstico para pacientes com AI, mesmo naqueles pacientes com complicações no período agudo e baseado no acompanhamento de quase 8 anos, a mortalidade no primeiro ano foi de 6% e de 2% a 3% anualmente nos anos subsequentes (29). No estudo de Eagle et al. onde foram analisados 17.142 pacientes a mortalidade em 6 meses foi de 4,8%. Neste estudo foram identificadas 9 variáveis preditivas de risco para mortalidade, a saber: idade avançada, história prévia de infarto do miocárdio, história familiar positiva para coronariopatia, frequência cardíaca aumentada na apresentação, menor pressão arterial sistólica na apresentação, creatinina sérica elevada, marcadores cardíacos elevados, depressão do segmento-ST na apresentação e não ter realizado angioplastia coronária prévia (30). Em nosso estudo os marcadores de risco para eventos em 6 meses após a alta hospitalar foram frequência cardíaca aumentada na apresentação (p=0,02 ) e redução da pressão arterial sistólica (p=0,05).

CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou alta prevalência de fatores de risco cardiovascular em pacientes com SCA, especialmente hipertensão, dislipidemia, diabetes e tabagismo. Em mais da metade dos pacientes foi realizada reperfusão coronariana invasiva. As taxas de complicações são semelhantes a outros estudos, no entanto, observou-se menores taxas de mortalidade intra-hospitalar. Os fatores relacionados à pior prognóstico durante a internação foram: história de insuficiência cardíaca, valores

elevados de troponina e escore ≥2 na classificação de Killip. A letalidade em seis meses condiz com o achado em outros estudos. Os fatores associados a eventos cardiovasculares em seis meses foram valores mais altos de frequência cardíaca e menores valores de pressão arterial sistólica, ambos dados clínicos da admissão hospitalar.

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Tabela 1- Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes internados com diagnóstico de

Síndrome Coronariana Aguda no ICSC* no período de 1 de abril de 2011 a 31 de outubro de

2011.

Média de idade - anos± DP 60,5±9,73 63,28 ±11,93 61,49±10,63 0,04 Faixas etárias anos- n (%)

≤40 3(1,9) 3(3,4) 6(2,4) 41-50 23(14,6) 10(11,4) 33(13,4) 51-60 53(33,5) 22(25,0) 75(30,5) 61-70 71-80 59(37,5) 16(10,1) 29(33,0) 16(16,2) 88(35,8) 32(13,0) >80 4(2,5) 12(4,9) 8(9,0) Diagnóstico na admissão n(%) IAMSSST‡ 60(38,0) 37(42,0) 97(39,4) AI§ 51(32,3) 35(39,8) 86(35,0) IAMCSST|| 47(29,7) 16(18,2) 63(25,0) Parâmetros clínicos (média±DP)

Frequência cardíaca (bpm) 80,6±18,6 81,4±19,8 80,9±19,0 0,7

Pressão arterial sistólica (mmHg) 141±31,0 143±30,9 142±30,9 0,7

Pressão arterial diastólica (mmHg) 86,1±18,5 85,8±15,2 86,0±17,3 0,9 Classificação de Killip ≥2 n(%) 18(11,0) 18(20,0) 36(15,0) 0,03 Parâmetros laboratoriais (média±DP)

Pico de troponina (ng/ml) 12,4±19,6 8,83±13,5 11,2±17,8 0,2

Pico de CK-MB (ng/ml) 51,9±81,7 32,5±70,1 44,9±78,0 0,09 História Clínica Prévia n(%)

Hipertensão arterial 121(76,0) 81(92,0) 202(82,1) 0,001 Dislipidemia 98(62,0) 71(80,7) 169(68,7) 0,001 DAC¶ 80(50,6) 49(55,0) 129(52,4) 0,2 Diabetes Mellitus 52(32,9) 32(36,4) 84(34,1) 0,2 Tabagismo 55(34,0) 24(27,0) 79(32,1) 0,1 Insuficiência Cardíaca 26(16,0) 21(23,0) 47(19,1) 0,08 Disfunção renal ** 8(5,1) 4(4,5) 13(5,3) 0,4

* Instituto de Cardiologia de Santa Catarina.

† As análises realizadas foram o Teste do Qui-Quadrado, Teste t-student ou Teste exato de Fischer. ‡ Infarto agudo do miocárdio sem supra desnivelamento do segmento-ST.

§ Angina instável.

|| Infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento do segmento-ST.

¶ Doença arterial coronária, considerada como síndrome coronariana aguda prévia. **Definida como creatinina na admissão maior que 2mg/dL.

Tabela 2- Características gerais e eventos intra e pós-hospitalares

Características gerais Eventos intra-hospitalares* Eventos pós hospitalares†

Sim(n=48) Não(n=198) p‡ Sim(n=43) Não(n=190) p‡

Sexo n (%)

Feminino 17(19,3) 71(80,7) 0,48 17(20,5) 66(79,5) 0,23

Masculino 31(19,6) 127(80,4) 0,48 26(16,7) 125(83,3) 0,23

Média de idade (anos ± DP) 61,5±11,83 61,49±10,36 0,9 62,11±9,79 61,49±11,0 0,3 Faixas etárias- anos (%)

≤40 1(2,1) 5(2,5) 0 6(3,1) 41-50 8(16,7) 25(12,6) 6(14,3) 25(13,1) 51-60 16(33,3) 59(29,8) 12(28,6) 59(30,9) 61-70 13(27,1) 75(37,9) 18(42,9) 64(33,5) 71-80 6(18,8) 26(13,1) 5(11,9) 26(13,6) >80 4(8,3) 8(4,0) 2(2,4) 11(5,8) Diagnóstico na admissão n(%) IAMSSST§ 20(41,7) 77(38,9) 14(31,0) 78(40,8) AI|| 14(29,2) 72(36,4) 11(26,2) 74(38,7) IAMCSST ¶ 14(29,2) 49(24,7) 18(42,9) 39(20,4) Parâmetros Clínicos (média±DP) Frequência cardíaca (bpm) 83,1±20,2 80,3±18,7 0,36 86,9±21,75 79,4±18,5 0,02

Pressão arterial sistólica (mmHg) 143,8±33,6 141,7±30,9 0,6 131±34,5 144±29,06 0,01

Pressão arterial diastólica (mmHg) 85,7±18,7 86,1±17 0,8 83±15,3 86±16,5 0,3 Classificação de Killip ≥2 n(%) 12(25,0) 24(12,1) 0,01 7(16,7) 27(14,1) 0,3 Parâmetros laboratoriais (média±DP) Pico de Troponina I 18,36±23,6 9,29±15,4 0,008 13,6±16,4 9,37±16,5 0,2 Pico de CK-MB 53,6±88,75 42,88±75,5 0,4 66,5±90,1 38,9±74,3 0,07

História Clinica Prévia n(%)

Hipertensão arterial 41(85,4) 161(81,3) 0,26 36(83,7) 157(82,2) 0,4 Dislipidemia 30(62,5) 139(70,2) 0,15 32(74,4) 128(67,0) 0,2 DAC prévia ** 21(43,8) 108(54,5) 0,09 24(55,8) 102(53,4) 0,4 Diabetes Mellitus 15(31,3) 69(34,8) 0,3 17(39,5) 61(31,9) 0,2 Tabagismo 16(33,3) 63(31,8) 0,4 17(39,5) 60(31,4) 0,2 Insuficiência Cardíaca 16(33,3) 31(15,7) 0.004 8(18,6) 33(17,3) 0,4 Disfunção renal †† 2(4,2) 10(5,1) 0.57 2(4,6) 10(5,2) 0,4

* Foi definido como evento intra-hospitalar a ocorrência de algum tipo de complicação cardiovascular ou óbito relacionado.

† Foi considerado como evento pós-hospitalar como reinternações por motivos cardiovasculares e óbito. ‡ As análises realizadas foram o Teste do Qui-Quadrado, Teste t-student ou Teste exato de Fischer. § Infarto agudo do miocárdio sem supra desnivelamento do segmento-ST.

|| Angina instável.

¶ Infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento do segmento-ST.

** Doença arterial coronariana, considerada como síndrome coronariana aguda prévia. †† Definida como creatinina na admissão maior que 2mg/dL.

Tabela 3- Frequência de óbitos, reperfusão coronariana invasiva e complicações intra-hospitalares e

até 6 meses pós alta.

Durante internação

Pós-alta

Óbitos 9(3,7%) 12(5,2%)

Reperfusão coronariana invasiva*

Angioplastia 103(41,8%) 7(3,0%)

CRM 39(15,8%) 3(1,2%)

Angioplastia+CRM† 2(0,8%) 0

Complicações ‡

Doença isquêmica cardíaca 17(6,9%) 31(13,3%)

Insuficiência cardíaca 13 (5,2%) 9(3,8%)

Arritmias 15(6,0 %) 2(0,8%)

Doença vascular cerebral 4(1,6%) 1(0,4%)

Doenças pericárdicas 1(0,4%) 0

*

‡ Frequência relativa de complicações; O somatório das complicações acima ilustradas é maior que o “n” de pacientes pois alguns indivíduos apresentaram mais de um tipo de complicação.

Gráfico 1: Taxa de mortalidade hospitalar e 6 meses pós-alta, por gênero. 2,53% 6,00% 5,68% 3,68% 0.00% 1.00% 2.00% 3.00% 4.00% 5.00% 6.00% 7.00%

APÊNDICE

1:

TERMO

DE

CONSENTIMENTO

LIVRE

E

ESCLARECIDO

O Sr.(a) está sendo convidado(a) a participar da pesquisa intitulada: “ A IMPORTÂNCIA

DA GLICEMIA NO PROGNÓSTICO DA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA”, com o

objetivo de associar os níveis de glicemia com a evolução dos pacientes que sofreram infarto agudo do miocárdio ou angina instável.

É muito bem conhecida a associação de altos níveis glicêmicos com pior prognóstico no infarto agudo do miocárdio. No entanto, tem se visto que níveis glicêmicos alterados, mas não na faixa diabética podem estar também associados a uma evolução desfavorável tanto intra- hospitalar como pós hospitalar. Esta pesquisa será realizada através de uma entrevista e coleta de dados do

prontuário durante sua internação, e haverá um acompanhamento, feito por contato telefônico seis meses após a alta hospitalar.

Este estudo será conduzido pela acadêmica do Curso de Medicina da UFSC, Gabriela Horn, sob orientação do médico cardiologista e Professor da UFSC, Dr. Mario Coutinho.

Sua participação é voluntária e não envolve qualquer tipo de remuneração. A aceitação ou recusa em participar do estudo não alterará a qualidade dos serviços prestados por esta instituição. Não haverá qualquer investigação clínica ou laboratorial nem interferência em seu

tratamento médico.

Se você aceitar participar deste estudo, irá permitir que o pesquisador utilize para fins de pesquisa e publicação os dados contidos no preenchimento do seu questionário e também os resultados de exames realizados, mantendo sempre o sigilo absoluto de identificação. Todas as informações registradas neste estudo serão consideradas confidenciais e usadas somente na pesquisa. A identidade será mantida em sigilo.

A participação nesta pesquisa não envolve qualquer tipo de indenização e você pode desistir da participação como voluntário a qualquer momento, não sofrendo nenhum tipo de punição por isso.

Para deixar de fazer parte desta pesquisa e/ou se você tiver dúvidas, entre em contato com a pesquisadora Gabriela Horn pelo telefone (48) 84815082 ou envie e-mail para gabi.gh@hotmail.com

Desde já agradecemos sua colaboração,

Eu, ___________________________________________________________________, declaro que compreendi o acima disposto, concordo com a minha participação nesta pesquisa e autorizo a utilização dos dados contidos no meu prontuário médico.

________________________________ _______________________________ Participante da pesquisa Pesquisadora

APÊNDICE 2: INSTRUMENTO DE PESQUISA

I - Identificação:

Nome:_______________________________________________________

Idade:________Sexo: M ( ) F ( )

Telefone 1:( )_____________Telefone 2: ( )____________________

Número de registro: _______________

Data da internação: ______________ Data da alta: ________________

Leito:__________

II – Internação:

1)Diagnóstico: IAM com supra ( ) IAM sem supra ( ) Angina instável ( )

2) Intervalo de tempo entre a dor torácica e chegada ao hospital: ______ horas.

Parâmetros clínicos (1º registro- entrada do paciente)

3

4)Pressão arterial : Sistólica : __________ Diastólica :___________ 5) Classificação de Killip:

I( ) II( ) III( ) IV( )

Dados laboratoriais: (até as primeiras 24 horas do evento)

6) Glicemia (mg/dL): ___________ 7) Glicemia de jejum (mg/dL): _________________ 8)Creatinina: ____________

9) Glicemia durante a internação: (após as primeiras 24 horas do evento)

Amostra 1:_________ Amostra 2:__________ Amostra 3:__________Amostra 4:_______ 10)Glicemia de jejum (mg/dL): (após as primeiras 24 horas do evento)

Amostra 1:__________ Amostra 2:___________Amostra3:________Amostra 4:________ HbA1C:____________

11) Conduta intra-hospitalar:

Cirúrgica ( ) Angioplastia percutânea ( ) Trombolítico ( ) Tratamento Clínico ( ) Cateterismo cardíaco ( ) ATCP( ) 11.1Cateterismo

Artéria acometida:________________________________________________________ 11.2Angioplastia: artéria angioplastada:_______________________________________ 12) Comorbidades:

12.1 - Diabetes Mellitus conhecido: Sim ( ) Não ( )

Diagnosticado há quanto tempo? ________________________ 12.2 - Insuficiência cardíaca: Sim ( ) Não ( )

Classe Funcional (NYHA): I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) 12.3 - Doença Arterial Coronariana prévia: Sim( ) Não( ) Qual tipo? SCA ( ) Angina estável ( )

Intervenções: CRM ( ) Trombolitico ( ) Cateterismo ( ) Angioplastia( ) Há quanto tempo? _____________

12.4 – Hipertensão Arterial : Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo? ___________

12.5 – Dislipidemia conhecida: Sim ( ) Não ( ) 12.6 – Tabagismo ativo: Sim( ) Não( )

III - Exames complementares:

13) Eletrocardiograma de entrada:

T-negativa ( ) supra-ST ( ) Infra-ST ( ) Onda Q patológica: sim ( ) não ( ) Derivações alteradas: ______________

ECG sem alterações ( )

14) Biomarcadores de necrose miocárdica:

Troponina I:

1ª amostra:_______ 2ª amostra:_________ 3ª amostra:__________4ª amostra:______

CK-MB:

1ª amostra:________2ª amostra:_________ 3ª amostra:__________4ª amostra:_______

Horário:_________ Horário: _________ Horário: __________ Horário:_________

IV - Evolução intra-hospitalar:

15) Complicações:

Arritmias ( ) Nova SCA ( ) IRA ( ) Choque cardiogênico ( ) Insuficiência cardíaca ( ) EAP( ) Outras( )

16) Óbito: Sim( ) Não( )

Quando? _________ horas/dias após internação

____________________________________________________________________________ V – Follow-up após 6 meses da alta hospitalar:

Eventos:

1- Dor torácica na emergência ( )Sim ( )Não

2- Internação por motivos cardiovasculares ( )Sim ( ) Não

3- Se internação por motivos cardiovasculares, qual/quais?

Motivo:________________________________________________________ Datas:__________________________________________________________

4- Realização de intervenções? Quais: ( )CRM ( )ATC ( )CATE Datas:___________________________

ANEXO 1- NORMAS ADOTADAS

Este trabalho foi realizado seguindo a normatização para trabalhos de conclusão do Curso de Graduação em Medicina, aprovada em reunião do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 16 de junho de 2011.

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS DA REVISTA

ARQUIVOS CATARINENSES DE CARDIOLOGIA

A revista Arquivos Catarinenses de Medicina (Arq. Cat. Med.), periódico científico oficial da

Associação Catarinense de Medicina, destina-se à publicação de editoriais, artigos originais, artigos de atualização e revisão, relatos de casos, resumos de dissertações e teses, cartas ao editor, biografias, etc. Orientações para a preparação dos originais

O processador de texto a ser utilizado deve ser preferencialmente o Microsoft Office® (Word). Fontes

Times New Roman tamanho 11, justificado, espaço duplo.

Tamanho máximo dos originais (incluindo referências bibliográficas): a) Artigos originais: 15 páginas;

b) Artigos de atualização e revisão: 15 páginas c) Relatos de casos: 4 páginas;

d) Cartas ao editor: 2 páginas

e) Resumos de dissertações e teses: 1 página f) Biografias: 2 páginas

As seções deverão ser iniciadas em nova folha, na seguinte ordem: página rosto, resumo em português, resumo em inglês (abstract), texto, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas (cada uma em página separada).

O original, incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas, deve seguir os “Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas”, publicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (1).

a) Página de rosto:

A pagina de rosto deve conter (1) o título do artigo em português e em idioma inglês, que deve ser conciso, mas informativo: (2) o nome pelo qual cada autor é conhecido, com seu grau acadêmico mais alto e sua filiação institucional; (3) o nome do(s) departamento(s) e da(s) instituição(ões) às quais o trabalho deve ser atribuído; (4) registro de isenção de responsabilidade ou de propriedade, se for o caso; (5) o nome e endereço do autor responsável pela correspondência sobre o original; (6) a(s) fonte(s) de financiamento, sob a forma de verbas, de equipamento, de drogas, ou todas elas, e (7) um título resumido (não mais que 40 caracteres, contando as letras e os espaços) ao pé da página de rosto.

b) Resumo em português:

A segunda pagina deve conter um resumo do tipo estruturado (de não mais de 250 palavras). O resumo deve estabelecer os objetivos do estudo ou investigação, a metodologia aplicada, os resultados

observados (dados específicos e sua significância estatística, se possível) e as principais conclusões. O resumo deve ser escrito sem a presença de parágrafos e sem o emprego das palavras: objetivos, metodologia, resultados e conclusão. Elas deverão aparecer somente no corpo do artigo.Abaixo do resumo, os autores devem fornecer e identificar 3 a 5 descritores ou expressões que auxiliarão na indexação cruzada do artigo e que podem ser publicados junto com o resumo. Use termos da lista denominada “Medical Subject Headings” (MeSH) do Index Medicus ou descritores da lista de

“Descritores em Ciências da Saúde”, publicada pela BIREME e disponível nas bibliotecas médicas. Se estas listas não incluírem termos adequados para conceitos recentemente introduzidos, empregue a denominação mais usual na área.

c) Resumo em inglês: (Abstract)

A terceira pagina deve conter o “Abstract”, uma versão exata do resumo em língua inglesa, com o mesmo número (máximo) de palavras.Os keywords devem fazer parte das mesmas listas descritas para o resumo.

d) Texto:

O texto de estudos experimentais ou observacionais deve conter as seguintes seções, cada uma com seu respectivo subtítulo: (1) introdução, (2) métodos, (3) resultados e (4) discussão. A introdução deverá ser curta, citando apenas referências estritamente pertinentes para mostrar a importância do tema e justificativa do trabalho. Ao final da introdução, os objetivos do estudo devem ser claramente descritos. A seção de métodos deve descrever a população estudada, a amostra, os critérios de seleção, com definição clara das variáveis e analise estatística detalhada, incluindo referências padronizadas sobre os métodos estatísticos e informação de eventuais programas de computação. Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes suficientes que permitam a reprodução do estudo. É obrigatória, se for o caso, a inclusão da informação de que todos os procedimentos tenham sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um outro comitê de ética em pesquisa, indicado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde. Os resultados devem ser

apresentados de maneira clara, objetiva e em seqüência lógica. As informações contidas em tabelas ou figuras não devem ser repetidas no texto. Usar gráficos em vez de tabelas, com um numero muito grande de dados. A discussão deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já existentes na literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do estudo. Discutir as implicações dos achados e suas limitações, bem como a necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas no final da discussão, levando-se em consideração os objetivos do trabalho. Relacionar as conclusões aos objetivos iniciais do estudo, evitando assertivas não apoiadas pelos achados e dando ênfase igual a achados positivos e negativos que tenham méritos científicos similares.

e) Agradecimentos:

Devem ser breves e objetivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo.

f) Referências:

As referencias bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos algarismos arábicos respectivos, entre parênteses e, em formato sobrescrito e separado por vírgula quando necessário. O ponto final deve ser colocado após o(s) sobrescrito(s). O número de referências não deve exceder a 50. Devem ser formatadas no estilo Vancouver, de acordo com os exemplos abaixo. (Quando o número de autores ultrapassar a 6, somente os 3 primeiros devem ser citados, seguidos da expressão et al.):

1. Artigo de periódico:

Gubbins GP, Nensey YM, Schubert TT, Batra SK. Barogenic perforation of the esphagus distal to a stricture after endoscopy. J Clin Gastroenterol 1990; 3:310-2.

2. Livro ou monografia:

Kimura, J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. 3rd ed. New York: Oxford; 2001.

3. Capítulo de livro:

Bowler JV, Hachinski V. Vascular dementia. In: Feinberg, TE Farah, MJ. Eds. Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw-Hill, 1997:589-603.

4. Tese

Piva JP. Avaliação do uso da mistura de hélio e oxigênio no estudo da ventilação de crianças com doença pulmonar obstrutiva crônica (tese). Porto Alegre: UFRGS; 1999.

5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado)

Camu W, Joomaye Z, Cordier J, Chapoutot C, Blanc F. Early percutaneous endoscopic gastrostomy in ALS is a major factor for improving survival. Abstract of the american academy of neurology 53rd annual meeting; 2001 May 5-11;Philadelphia, USA. Philadelphia, 2001: A199.

g) Tabelas:

Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no texto, e com um título sucinto, porém, explicativo. Todas as explicações devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no cabeçalho, identificadas pelos seguintes símbolos *,†,‡,§,. A formatação das tabelas deve utilizar apenas comandos de tabulação (tab) e nova linha (enter). Não usar funções de criação de tabelas, não sublinhar ou desenhar linhas dentro das tabelas, não usar espaços para separar colunas (usar comando de tabulação/”tab”), não usar comandos de justificação, não usar tabulações decimais ou centralizadas. Não usar espaço em qualquer lado do símbolo ±.

h) Figuras (fotografias, desenhos, gráficos)

Devem ser colocadas em página individual, com título e legenda, e numeradas na ordem de aparecimento do texto. Gráficos devem ser apresentados em preto e branco e somente em duas dimensões. Fotos não devem permitir a identificação do paciente; tarjas cobrindo os olhos podem não constituir proteção adequada. Caso exista a possibilidade de identificação, é obrigatória a inclusão de documento escrito, fornecendo consentimento livre e esclarecido para a publicação.

i) Abreviaturas:

Devem ser evitadas, pois prejudicam a leitura confortável do texto. Quando usadas, devem ser definidas, ao serem mencionadas pela primeira vez. Jamais devem aparecer no título ou no resumo.

Referências:

1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. JAMA 1997;277:927-34.

2. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DJ, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990;113:69-76.

3. BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde. DeCS - Descritores em ciências da saúde: lista alfabética. 2ª ed. Ver. Amp. São Paulo: BIREME; 1992.111p. 4. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 196 de 10/10/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos. DOU 1996 Ouc 16; nº 201, seção 1:21082-21085.

ANEXO 2- PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA E

PESQUISA DO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DE SANTA