AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Vantagens & Limitações

Luís Pereira-da-Silva

Hospital de Dona Estefânia, CHLC, EPE Faculdade de Ciências Médicas, UNL

Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, IPL

Curso: Nutrição do Pré-termo

Santarém, 16-3-2013

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Vantagens

&

Limitações

I.

Parâmetros clínicos (Antropometria)

II. Parâmetros bioquímicos

III. Composição corporal

IV. Calorimetria indireta

I. PARÂMETROS CLÍNICOS

(ANTROPOMETRIA)

Antropometria como método

Vantagem: O mais simples e económico dos métodos não

invasivos  praticável à cabeceira do paciente

Lafeber. Clin

Perinatol 1999, Pereira-da-Silva. Pediatr Nutr (ISPEN) 2002

Desvantagem:

Método indirecto, com muitas limitações 

fiabilidade (reliability) muito aquém do desejado De Bruin.

Antropometria

Utilidades

1. Ao nascer: Diagnóstico de má-nutrição fetal  previsão do risco metabólico precoce

2. Período neonatal e lactente: Avaliação do estado nutricional (estimativa da composição corporal)

3. Período neonatal e lactente: Previsão de risco metabólico futuro (adolescência/ adulto)

Antropometria

 Medidas directas: peso, comprimento, perímetro cefálico (PC), perímetro braquial (PB), pregas cutâneas…

 Medidas calculadas: índice ponderal, índice de massa corporal, PB/PC, áreas da secção transversal do braço…

Peso

O mais utilizado

 Oferece maior rigor e reprodutibilidade

 Incubadoras com balança incorporada

 Contudo - o peso não fornece

qualquer estimativa dos

compartimentos corporais… Gibson. Horm Res 2003

A utilizar:



Ao nascer

 reflecte nutrição intrauterina



Nas primeiras semanas pós-natais

(pré-termo) 

avaliação da assistência nutricional



Nos primeiros meses (pré-termo)

 avaliação da

saúde a médio/ longo prazo

Peso

Peso ao Nascer 



IMC em adulto

Curhan. Circulation 1996

Coorte EUA 71.100 RNs  22.846 homens aos 56 anos  curva em J

Subnutrição Sobrenutrição

Comprimento

 Indicador global da massa magra; Reflecte o crescimento esquelético

Koo. J Nutr 2000; Gibson. Horm Res 2003

 A medição rigorosa é importante quando o comprimento é elevado ao quadrado ou ao cubo, em equações (índice de massa corporal, índice ponderal)

 Contudo  Há dificuldade na medição rigorosa do comprimento no

Comprimento

medição

Método convencional: dificuldade

em estender os membros inferiores  afecta o rigor:

desconforto (escala NFCS) causado pela extensão

completa - idêntica à picada no calcanhar com lanceta



Validação de método alternativo

Comprimento

Comprimento

medição

Método alternativo:

 Extensão de apenas um

membro inferior (mantendo linha das cristas ilíacas perpendicular à coluna)  mantém o rigor, diminui significativamente o desconforto e é mais fácil Pereira-da-Silva. Acta Paediatr 2006

Perímetro cefálico (PC)

Reflecte o crescimento do encéfalo  PC diminuído em casos de má-nutrição intrauterina prolongada.

Freedman. Science 1980

Perímetro braquial (PB)

 Reflecte a soma dos

compartimentos muscular e gordo do braço  indicador indirecto (com limitações) da

reserva somática gorda e proteica

Georgieff. Clin Perinatol 1986

Pregas cutâneas

 Estimativa da gordura subcutânea, assumindo que os locais

escolhidos representam a espessura média da camada gorda subcutânea

 Mais usados: tricipital e bicipital (gordura periférica), subescapular

and suprailíaca (gordura troncular)

Lukaski. Am J Clin Nutr 1987

Pregas cutâneas

Masculino PT (mm) PB (mm) PS (mm) PSI (mm)

IG Média DP Média DP Média DP Média DP

32-33 2.59 0.58 2.31 0.63 2.49 0.56 1.73 0.52 34 3.07 0.70 2.42 0.69 2.89 0.80 2.20 0.67 35 3.25 0.61 2.61 0.62 3.03 0.64 2.30 0.63 36 3.44 0.84 2.77 0.79 3.25 0.78 2.53 0.75 37 4.05 0.98 3.46 0.91 3.77 1.01 3.15 0.85 38 4.03 0.85 3.47 0.83 3.69 0.80 3.17 0.76 39 4.21 0.84 3.61 0.89 3.92 0.90 3.32 0.76 40 4.23 0.83 3.63 0.83 3.95 0.85 3.35 0.74 41 4.26 0.88 3.68 0.77 3.94 0.79 3.43 0.78

Pregas cutâneas

Rácio pregas centrais:total (C:T)  C:T = (PS+PSI)/ (PT+PB+PS+PSI)  Avaliação da gordura troncular  Rácio C:T - Ainda não validado

IG (sem.) Masculino Feminino

32-33 47.24±3.93 48.70±4.14 34 47.87±3.73 48.80±4.16 35 47.55±3.18 49.17±3.02 36 48.28±3.24 49.03±3.08 37 47.87±3.01 49.48±3.05 38 47.64±3.12 48.71±3.09 39 48.04±3.25 48.76±3.30 40 48.17±3.06 49.15±3.47 41 48.13±3.19 49.06±3.52

Pregas cutâneas

Como indicadores da gordura corporal total (GCT):

 Razoável correlação (DEXA) Schmelzle. Am J Clin Nutr 2002; Koo. Pediatr Res 2004; Ahmad. Am J Hum Biol 2010

 Fraca correlação (RM) Lapillonne. J Pediatr Endocrinol Metab 1999; Olhager. Acta Paediatr 2006

Pregas cutâneas

Limitações na estimativa da GCT no RN:

 Não reflectem a gordura interna; GCT = gordura subcutânea + gordura interna (intra-abdominal)

 Mudanças rápidas na distribuição da gordura durante o período neonatal

 O estado de hidratação pode influir na compressibilidade das pregas

 A medição requer perícia e treino (elevada variabilidade inter-observador)

Medidas Calculadas

Certos índices e fórmulas, ao associarem medidas antropométricas directas - podem ser mais informativos na estimativa da

composição corporal e avaliação do estado de nutrição, do que o valor isolado de cada medida.

ÍNDICES

baseados no Peso e Comprimento

1. Índice Ponderal (P / C3_{) x100}

2. Índice de adiposidade - Índice de massa corporal (P / C2₎

3. Ratio Peso/ Comprimento (P / C) 4. Índice de Benn (P / Cn₎

5. Ratio Peso/ Comprimento Individualizado

Índice Ponderal (IP)

P

/

C

3

_x100

Usado para distinguir os tipos de RCIU:

 Início tardio na gestação – só o peso afectado  Baixo IP:

RCIU Assimétrico

 Início tardio na gestação –

peso + comprimento

afectados  IP normal : RCIU Simétrico RN Normal IP normal IP normal RCIU Simétrico IP baixo RCIU Assimétrico

Índice Ponderal

IG 40 semanas ,

♂

PN 2400 g (LIG) Comp. 49 cm IP = 2.0 Peso (g) x 100/ Comp3 _(cm)  RCIU assimétrico

Lehingue. Am J Hum Biol1998 X

Índice Ponderal

Tipo de RCIU

RCIU Assimétrico - risco de: asfixia, hipotermia, hipoglicemia e

hipocalcemia

Fay. Aust N Z J Obstet Gynecol 1991

Índice Ponderal

Tipo de RCIU

RCIU Simétrico - risco de:

mau prognóstico no crescimento e neurodesenvolvimento

Berg. Early Hum Dev 1989

Causas: Má-nutrição precoce e

prolongada; Infecção intra-uterina;

Tóxicos / Fármacos;

Cromossomopatias; Síndromes malformativas; Constitucional

Perímetro Braquial / Perímetro cefálico

(Rácio PB:PC)

 O PC é usado no denominador como uma constante: o cérebro é geralmente poupado em processo de má-nutrição aguda Freedman. Science 1980

  PB: reflecte consumo agudo de gordura e proteína Sasanow. J Pediatr 1986

Rácio PB:PC

Má-nutrição fetal e risco metabólico precoce



PB:PC

 Especialmente útil no

diagnóstico de RN AIG com má-nutrição fetal (peso

ainda > P3) Sasanow. J Pediatr 1986

Rácio PB:PC

Má-nutrição fetal e risco metabólico precoce



PB:PC

 Melhor indicador de

risco metabólico precoce e hipotermia do que o IP

Chang. Early Hum Dev 1993 IG (Semanas) PB (cm) PB:PC Média DP Média DP 25-26 4.9 0.7 0.22 0.02 27 5.25 0.3 0.22 0.01 28 5.5 0.5 0.23 0.02 29 5.7 0.4 0.23 0.02 30 6.0 0.7 0.23 0.02 31 6.4 1.0 0.23 0.03 32 7.0 0.5 0.24 0.02 33 7.0 0.8 0.24 0.02 34 8.3 0.5 0.27 0.01 35 8.1 0.6 0.26 0.01 36 8.3 0.6 0.26 0.02 37 9.5 0.7 0.28 0.02 38 9.5 0.7 0.28 0.01 39 9.7 0.9 0.28 0.02 40 10.1 0.6 0.29 0.02 41 10.2 0.6 0.29 0.02 42 10.6 0.5 0.30 0.01 Sasanow. J Pediatr 1986

(Teoria de Barker)

MÁ-NUTRIÇÃO FETAL



Alterações intrauterinas estruturais e funcionais permanentes (“programação”)

Indicadores antropométricos neonatais: má-nutrição fetal

+

Indicadores antropométricos pós-neonatais: recuperação rápida



Resistência à insulina



Obesitdade, doença cardiovascular, hipertensão, dislipidémia, diabetes 2

Risco Metabólico Tardio

Antropometria ao nascer

PESO

 <1500g e <1000g   risco de intolerância à glicose e síndrome

metabólica (SM) tardia Barker. Diabetologia 1993, Pandolfi. Metabolism 2008

 LIG e Macrossomia   risco de SM tardia McCance. BMJ 1994, Wang. Indian J Pediatr 2007

Risco Metabólico Tardio

Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica

 <2500g + recuperação rápida do crescimento 0-6 meses  HTA em

adulto McCarthy. Pediatr Res 2001

 LIG + recuperação rápida do crescimento 0-3 anos  resistência á

insulina + adiposidade central Soto. J Clin Endocrinol Metab 2003, Mericq. Diabetologia 2005

Risco Metabólico Tardio

Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica

LIG assimétrico +

 Recuperação rápida do crescimento 0-2 anos   IMC, adiposidade

central e HTA aos 5-8 anos Ong. BMJ 2000, Singhal, Circulation 2006

 Ressalto adipositário (IMC) 7-15 anos  d. coronária em adulto Eriksson.

Risco Metabólico Tardio

Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica

RN Termo (AIG) +

 Rápido  peso aos 0-6 meses (mas não aos 3-6 anos)   risco

metabólico (perímetro cinta, TA, TG, HDL, glicémia, insulinémia) aos 17 anos, independentemente do PN Ekelund. J Clin Endocrinol Metab. 2007

Áreas da Secção Transversal do Braço

Equações baseadas no perímetro braquial (PB) e na prega tricipital (PT)  estimativa da área total (AT), área muscular (AM) e área adiposa

(AA):

 AT= PB2 _{/ 4}; AM = (PB– _{PT) / 4}_{; AA= AT- AM Jelliffee. J Trop}

Pediatr 1969

Para o mesmo perímetro braquial (PB):

Caso 1 Caso 2

Área adiposa 1 > Área adiposa 2

Área Muscular 1 < Área Muscular 2

Áreas da Secção Transversal do Braço

Podem ser melhores indicadores da contribuição relativa da gordura e do músculo na área braquial total, do que os valores isolados de PB e PT

Áreas da Secção Transversal do Braço

Validada correlação com a composição corporal:

 Em adultos (TAC). Heymsfield. Am J Clin Nutr 1982

 Em adolescentes e crianças > 9 anos (RM). Rolland-Cachera. AJCN 1997

Áreas da Secção Transversal do Braço

Em recém-nascidos e pequenos lactentes:

 Publicados valores de referência. Sann. Arch Dis Child 1988

 Frequentemente usados na avaliação nutricional. Georgieff. J Pediatr

Áreas da Secção Transversal do Braço

Em recém-nascidos e pequenos lactentes:

 Antropometria regional (exº braço) como indicador da composição

corporal global  Questionada a consistência : Antropometria regional também deverá permitir estimativa da composição da própria região interessada (do próprio braço)

Áreas da Secção Transversal do Braço

Áreas da Secção Transversal do Braço

Recém-nascidos de termo saudáveis:

Antropometria

 Fraca correlação com medidas ultrassonográficas

 Sobrestima a área muscular (±110%) e subestima a área adiposa (±35%).

Ambos os métodos têm limitações…

Áreas da Secção Transversal do Braço

Áreas da Secção Transversal do Braço

Lactentes nascidos pré-termo:

Antropometria

 Validada por ressonância magnética

 Medidas directas e calculadas - pouca capacidade estimativa (r2_{<0.56) dos compartimentos do}

braço.

Antropometria do Braço

Em suma, recém-nascidos e pequenos lactentes:

 Método simples, não-invasivo, não dispendioso e conveniente

(cabeceira do doente)

 Útil em medições individuais longitudinais

Marcadores proteicos

1. Pré-albumina

 RN: termo 4-20 mg/dl; pré-termo 4-14 mg/dl

 Semi-vida ±24 h (albumina 14-20 dias)

 Limitações: no pré-termo  síntese hepática e  turnover

Marcadores proteicos

2. Proteína de ligação ao retinol

 1-7,8 mg/dl

 Semi-vida 12 h

 Transportador específico de vit. A; circula no plasma ligada à pré-albumina

 Limitações: influenciada pela função hepática, infecções, corticoterapia, doenças renais

Marcadores proteicos

3. Azoto ureico (BUN)

 7-22 mg/dl

 Não é indicador da reserva proteica, mas pode reflectir o aporte proteico (especialmente se for insuficiente)

Marcadores ósseos

4. Raios-x

Ossos finos e em vidro despolido, calos ósseos, neo-formação subperióstea e alargamento das epífises

Marcadores ósseos

É necessário que a mineralização óssea diminua ≥20–40% para que se

tornem visíveis alterações no Rx  indicador tardio Giani. Arch Dis Child F&N Ed 2008

Marcadores hematológicos

Fe e ácido fólico  hemograma com constantes globulares,

ferritina, transferrina…

Alterados por transfusão de eritrócitos

Fatores de Crescimento

 Proteínas que se ligam a receptores das membranas

celulares  activam a proliferação e diferenciação

 Dependem do estado nutricional

 Permitem avaliar o crescimento e estado nutricional

Fatores de Crescimento

1. Insuline growth-like factor 1 (IGF-1)

 Antes conhecida por somatomedina C

 Libertada no fígado em resposta à hormona de crescimento  Correlação positiva com idade de gestação e com o aporte

energético-proteico

Fatores de Crescimento

2. IGFBP-3

 Principal proteína transportadora de IGF-1 (de entre 6)  Permite melhor interpretação dos valores de IGF-1

Fatores de Crescimento

3. Leptina

 Proteína segregada pelo adipocito  “assinala” o cérebro sobre o estado de reserva energética

 Correlação positiva com: quantidade de gordura

armazenada, peso ao nascer, IMC, insulinémia e IGF-1  ↓ leptinémia – pré-termos sujeitos a desnutrição

Níveis de Composição Corporal

2 a 5 níveis

Níveis de Composição Corporal

2 a 5 níveis

Níveis de Composição Corporal

RN e lactente

Modelo de 2 ou 3 níveis: menos informativo, mas mais prático e exequível

Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2006

Massa corporal (peso) = Massa gorda MG + Massa livre de gordura

MLG (+ Massa óssea)

Terminologia

 MLG = Massa magra + componentes não-gordos do tecido adiposo

 MG = gordura pura

 Tecido adiposo = Massa gorda + estrutras celulares e não-celulares de suporte

Composição Corporal

Métodos de avaliação não invasivos

mais usados

I. Ressonância magnética (MG + MLG)

II. Absorciometria bifotónica (dual energy x-ray absorptiometry – DEXA)

(MG + MLG + MO)

III. Pletismografia por deslocação de ar (MG + MLG)

IV. Análise por bioimpedância eléctrica (MG + MLG)

V. Antropometria (MG + MLG)

VI. Outros: Condutibilidade eléctrica total (TOBEC), Espectrofotometria

I. Ressonância magnética

 Gold standard na medição do tecido adiposo (grande precisão,

volumetria regional ), validada em RNs pré-termo Olhager. Pediatr Res 1998, Harrington. Lipids 2002

 Limitações: muito dispendioso, requer quietude/ sedação, deslocação do paciente para o equipamento fixo  Usada para investigação e validação de métodos menos exactos e precisos Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser 2006

I. Ressonância magnética

Avaliação regional - “qualidade” da gordura

RNs ≤32 semanas

 Evolução normal: aceleração

pós-natal de crescimento   gordura total e subcutânea

 Doença grave:  gordura intra-abdominal profunda  risco resistência à insulina

II. Absorciometria bifotónica (DEXA)

 Modelo de 3 compartimentos: MG, MLG e conteúdo mineral ósseo

 Razoável reprodutibiidade em RNs e lactentes Godand. J Clin Densitom 2010

 Rápido (6–10 min); não requer sedação Rigo. Nestle Nutr Workshop

II. Absorciometria bifotónica (DEXA)

Limitações:

 Fiabilidade questionada em indivíduos muito pequenos,

necessária revalidação Lapillonne. Horm Res 1997, Koo. J Am Coll Nutr 2004

 Dispendioso, requer deslocação do paciente para o equipamento fixo Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser 2006

III. Pletismografia por deslocação de ar

(Pea Pod®₎

 Modelo 2 compartimentos: MG, MLG  Densidade = Massa/ Volume; %MG =

(495/ densidade) - 450

 Validado em RNs e lactentes (1-8 Kg) Ma. AJCN 2004

 Vantagens: Equipamento movível; rápido (4-5 min); permite movimentos Rigo.

Nestle Nutr Workshop Ser 2006

 Limitação: Dispendioso e não mede

gordura regional

III. Pletismografia por delocação de ar

(Pea Pod

®

₎

42 dias, peso =1412 g  RGE Enfalac AR® _{14% } Miltina Prem ® ₍  energia e proteína) + espessante 121  136 Kcal/Kg/d Prot 3  4,3 g/Kg/d 1 semana depois: 49 dias, peso =1569 g (+157 g)

III. Pletismografia por delocação de ar

(Pea Pod

®

₎

Massa magra 1364 g   1569 g Massa gorda 47,8 g   141 g %Massa gorda 3,4%   8,2%

IV. Análise por bioimedância eléctrica

 Modelo 2 compartimentos: MG, MLG

 Equipamento portátil - uso à

cabeceira, não-invasivo, permite movimentos, relativamente

económico Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser 2006

 Não validado em RNs e pequenos

COMPARTIMENTO ÓSSEO

Ultrassonografia Quantitativa

 Método conveniente: rápido, exequível à cabeceira, não-invasivo, permite

movimentos

 Mede a robustez óssea (bone

strength); unidade de medida:

velocidade do som - speed of sound (SOS) m.s-1

Littner. J Pediatr Endocrinol Metab 2003

Em recém-nascidos e pequenos lactentes

 Metodologia padronizada, mas não validada Littner. J Pediatr Endocrinol Metab 2003

 Ausência de correlação com DEXA, mas pode ser usado em complementaridade Gianni. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008

COMPARTIMENTO ÓSSEO

Mede as trocas gasosas do organismo

com o meio ambiente: consumo O

₂

(VO

₂

)

e produção CO

₂

(VCO

₂

)  Cálculo:



Gasto energético em repouso



Quociente respiratório

Validada em recém-nascidos

Shortland. Arch Dis Child 1992

Calorimetria indireta

•Calorimetria indireta

Gasto energético em repouso

Thureen. J Appl Physiol 1998

Fatores podem influenciar o gasto energético:

 Idade de gestação e idade pós-natal

 Sexo e constituição genética

 Stress metabólico subjacente à doença

 Tipo de leite/ fórmula

 Medicamentação

Calorimetria indireta

Gasto energético em repouso

Thureen. J Appl Physiol 1998 Gasto energético

em repouso

Calorimetria indireta

Gasto energético em repouso

Porter. J Am Diet Assoc 1996

Calorimetria indireta

Gasto energético em repouso

Matarese. J Na Diet Assoc 1997

Gasto energético em repouso (GER) - Equação de Weir



GER = (3,942 x VO₂ + 1,106 x VCO₂) x 1,44 - 2,27 x NU

 GER = (3,942 x VO₂ + 1,106 x VCO₂) x 1,44 (forma abreviada) N.B. a diferença entre ambas é menor que 2%, obviando o inconveniente de analisar o nitrogénio urinário (NU) nas 24 h

Calorimetria indireta

Gasto energético em repouso

Cai. Nutrition 2003

Valores de referência

 2500-4000 g: 48.3 ±6.1 kcal/kg/d

Calorimetria indireta

Quociente respiratório

Zoppi. Eur J Clin Nutr 1998

Oxidação dos macronutrientes



HC (glicose): ciclo Krebs  por cada 6 moléculas O₂ são consumidas 6 moléculas CO₂  QR = 6:6 = 1

 Lípidos: β-oxidação  QR = 114:163 = 0.7

Calorimetria indireta

Quociente respiratório

Forsyth. Arch Dis Child F&N Ed 1995; Matarese. J Am Diet Assoc 1997; Zoppi. Eur J Clin Nutr 1998

Interpretação do QR

QR Oxidação predominan te Interpretação Orientação > 1 HC Excesso HC  conversão em lípidos e > produção Co₂

Reduzir aporte energético e HC

1 HC Excesso HC Reduzir aporte HC e

aumentar lípidos

< 0,82 Lípidos Utilização >> de lípidos e proteínas e << de lípidos

Aumentar aporte energético total

Calorimetria indireta

Gasto energético em repouso

Quociente respiratório

Avaliação Nutricional:

I.

Parâmetros clínicos (Antropometria):

 Antropometria - método mais utilizado – limita-se quase exclusivamente à evolução ponderal…

 Urgente validação de mais medidas

Avaliação Nutricional:

II.

Parâmetros bioquímicos

– Marcadores energético-proteicos e ósseos – Muitas limitações no RN, sobretudo no pré-termo: influenciados por fatores não nutricionais

– Marcadores hematológicos – úteis na clínica – Fatores de crescimento – úteis em investigação

Avaliação Nutricional:

III. Composição corporal

 Ressonância magnética: gold standard, destinado à investigação e validação de outros métodos

 Absorciometria bifotónica (DEXA): modelo de 3 compartimentos (+ conteúdo mineral ósseo), excelente fiabilidade, mas validade questionada em indivíduos pequenos

Avaliação Nutricional:

III. Composição corporal

 Pletismografia por deslocação de ar (Pea Pod): promissor, mas não mede gordura regional

 Análise por bioimpedância eléctrica: Muito conveniente, economicamente acessível, mas não validado em RNs

 Ultrassonografia quantitativa: compartimento ósseo (bone strength), método promissor

Avaliação Nutricional:

III. Calorimetria

 Gasto energético em repouso  Quociente respiratório

Não invasivo, moroso, depende de muitos fatores  confinada à investigação

Prática clínica, métodos disponíveis na UCIN:

 Diariamente: peso; Semanalmente: comprimento e PC

 BUN - monitorização do aporte proteico (semanal ou quinzenal)

 Fosforémia e fosfatase alcalina - monitorização da nutrição óssea (semanal ou quinzenal)

 Hemograma e ferritina - monitorização do aporte do Fe e ácido fólico (quinzenal)

 Observar os ossos longos nos Rx

 VALORES DE REFERÊNCIA (refletem a realidade)

 VALORES PADRÃO (refletem o ideal)

Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

Antropometria

Valores de referência (refletem a realidade)



Construídos a partir do registo longitudinal da

antropometria pós-natal



Fortemente influenciados pela assistência clínica e pelo

impato da patologia



Não comparam com o crescimento “ideal” (intrauterino)

Antropometria

Valores padrão (refletem o ideal)



Construídos a partir do registo transversal da antropometria

ao nascer



Gold standard

– equivalente ao crescimento intrauterino do

feto saudável com idêntica idade de gestação

Antropometria

Valores padrão (refletem o ideal)



Mesmo “padrão”?

o

Cerca de 18% dos RN <1500g são LIG (já não estariam

bem ao nascer)

o

Valores não contemplam a perda de peso nos primeiros

dias pós-natais

Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

Meio intrauterino  UCIN

  fluxo fisiológico

nutrientes pelo cordão

 Homeostasia: insulina

materna; IGF-I, IGFBP-3 e leptina placentares…  Nutrição parentérica, imaturidade entérica…  Resposta endócrina endógena limitada… Replicável em UCIN? Usar curvas padrão??

Ehrenkranz. Pediatrics 1999

padrão

I.

Ao nascer

 reflete nutrição & crescimento intrauterino

II.

Primeiras semanas pós-natais

(UCIN)  avaliação da

assistência nutricional

III. Primeiros meses

(após alta)

 avaliação do

crescimento a médio/ longo prazo

Peso, comprimento e perímetro cefálico

Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224

Valores de referência ao nascer: peso, comprimento e PC: em função de idade gestação e sexo; percentis 3 a 97; média e DP

 Mais atuais (1988-2006)

 391.681 recém-nascidos (Pediatrix Medical Group) de 22-42 semanas gestação, de 248 hospitais dos EUA

Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224

Valores de referência ao nascer - UTILIDADE:

 Leve para a idade gestacional (LIG)  risco: hipotermia, hipoglicemia, hipocalcemia, enterocolite necrosante (pré-termo)

 Grandes para a idade gestacional (GIG)  risco: hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia

NB. LIG e GIG constitucionais

Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224

x

Exº: 32 sem, PN 1000, < perc 3  equivalente a < -2DP

Cálculo de z-score: 1823–1000 = 823; 823:306 = -2,68 DP

II.

Primeiras semanas pós-natais

Valores de referência – crescimento pós-natal em UCIN

 National Institute of Health Sattistics & Human Development Neonatal Research Network centers (dados 1994-1995)

 Sobreviventes >7 dias, sem anomalias congénitas, do nascimento à alta (ou até 2000g)

 Prática assistencial 12 UCINs dos EUA: 1660 recém-nascidos, PN 501-1500g

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/2/280

Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280-9

Valores de referência

 Peso, comprimento, PC e

perímetro braquial

 Valores específicos para LIG, e principais morbilidades (DMH, ECN, DBP…)

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/2/280

Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280

III. Primeiros meses

Avaliação crescimento do nascimento às 50 semanas de idade pós-concepcional: peso, comprimento e PC

 Atualização das curvas de Babson & Benda 1976

• Metanálise de dados do National Institute of Child Health & Human Development Neonatal Research Network (amostra )

Fenton TR. BMC Pediatr 2003;3:1

Metanálise 1980-2002: das 22 às 50 semanas

 Valores de somatometria ao nascer > 22 semanas gestação

 Valores de referência ( transversais e  longitudinais) após termo (40 semanas) até às 10 semanas pós-natais

Fenton TR. BMC Pediatr 2003;3:1

Suavizadores smoothing

http://www.biomedcentral.com/1471-2431/3/13

Avaliação crescimento do nascimento aos 38 meses (3 anos): peso,

comprimento, PC e rácio peso/ comprimento

 Dados do Infant Health and Development Program 867 crianças

Crescimento

– após alta

Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996 Guo. Early Hum Dev 1997

Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996

Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996

Avaliação crescimento do nascimento aos 38 meses (3 anos): peso,

comprimento, PC e rácio peso/ comprimento

 Amostra representativa da população?

Crescimento

– após alta

Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996 Guo. Early Hum Dev 1997

QUE CURVAS USAR?