Rede Nacional de Prestadores

Rede Nacional de

Prestadores

Equipe Rede de Recursos

Em 2005, a CNU, preocupada com a falta de um Banco de Dados Nacional, criou a Equipe Rede de Recursos para administrar as informações de forma unificada e disponível à todas as Unimeds.

Possibilitou às Unimeds o cumprimento da RN nº 56 (95) (SCPA) e da RN nº 85 (100) que exige a vinculação da

rede hospitalar e a informação de toda a rede

assistencial para o Registro e Adequação de Produtos.

Desde então a Equipe passou a dar suporte aos assuntos que envolvem Produtos, Resoluções Normativas, Licitações, Rede Assistencial, etc.)

Missão da Equipe Rede de Recursos

Manter a Rede Nacional de Prestadores atualizada, de acordo com as informações enviadas no PTU A400, a fim de atender às

exigências da ANS, fortalecendo o

relacionamento da Central Nacional Unimed

com o Sistema Unimed, por meio da excelência

Elenice Tácia _{Luciane Paula}

Principais Atribuições

Orientar as Unimeds no preenchimento,

correção e compreensão das regras do layout PTU A400.

Oferecer Treinamentos referentes ao PTU A400 e Registro de Produtos.

Acompanhar as normativas da ANS.

Identificar processos de reclassificação de rede (downgrade e upgrade) – Unimed do Brasil

Principais Atribuições

Dar suporte ao Sistema Unimed quanto às

inconsistências da Rede Assistencial do produto, por meio de esclarecimento de dúvidas com a

ANS, fornecimento de relatórios e testes nos aplicativos da Agência.

Atualizar, formatar e disponibilizar no Disco

Rede Nacional de Prestadores

Tem a finalidade de fornecer informações para obtenção e/ou adequação de Registro de Produto (layout ANS) e para fins

comerciais (consultas e licitações).

Composta por prestadores de serviços assistenciais.

Rede Nacional de Prestadores

- Pessoa Física - Não Médico - Centro de Diagnóstico - Parceiro Comercial - Home Care Prestadores - Classificação - Assistência Hospitalar - Alta Complexidade - Demais Estabelecimentos

Prestadores Disponibilizados

Por Classificação

- Assistência Hospitalar: 219

- Alta Complexidade: 224

- Demais Estabelecimentos: 12.073

Arquivo PTU A400 – Setembro/2012

 310 Unimeds possuem rede direta e

devem enviar PTU A400;

 261 Unimeds estão com o arquivo correto;  49 Unimeds estão com arquivo com Erros;  28 Unimeds não encaminharam o arquivo.

Cadastro de

Prestadores

PTU – Protocolo de Transação Unimed

É um padrão para troca de arquivos entre as Unimeds, obedecendo o conjunto de regras

formais para o intercâmbio eletrônico de dados (batch e on-line).

O PTU A400 foi desenvolvido para atender às necessidades do Sistema Unimed, no tocante às informações necessárias para cadastro da rede credenciada junto a ANS e fornecimento de dados a todo o Sistema Unimed.

PTU A400

Cadastro de Prestadores

Base para a Rede Nacional de Prestadores.

Carga no Guia Médico – Portal Unimed

Ferramentas:

WSD – TISS CADU

PTU A400 - Estrutura

R408 – Qualificação por endereço R409 – Trailer

PTU A400

Arquivo com erros – registro não contemplado

na Rede Nacional: enviar a correção em até 24h.

Massa total ou apenas ativos:

Hospitais não constantes - “Status Pendente”. Demais - excluídos.

450 pendentes (38)

356: Pendentes com a ANS (34)

Hospitais Pendentes com a Unimed

Motivos:

-Não é hospital

-Alteração de Dados Cadastrais -Ativo

-Informado indevidamente (teste / liminar) -Não atende intercâmbio

Redimensionamentos, Substituições,

Alterações e Retificações

Todos os prestadores informados no PTU,

sem erros, serão divulgados às Unimeds.

RN 100/2005 - RN 89/2005 - IN 23/2009

e atualizações

Imprescindível comunicar a CNU da

aprovação da ANS.

Fluxo atual: Redimensionamento – IN 23

4. ANS exclui da rede das indiretas – com a intermediária solicitante.

Unimed

Contratante CNU

4. comunica

A Unimed que assumir a contratação deverá comunicar a ANS

*mediante autorização da Unimed do Brasil

Sistema Unimed

Redimensionamentos, Substituições,

Alterações e Retificações

Alteração de Razão Social e CNPJ

Encaminhar o processo de alteração à ANS com cópia à CNU.

Indevidamente informados no PTU A400 que não constam no ARPS/RPS:

m Encaminhar à CNU ofício de retificação.

Informados indevidamente como Hospital:

Encaminhar à CNU ofício de retificação, anexar ficha do CNES e CNPJ.

Redimensionamentos, Substituições,

Alterações e Retificações

Todas são informadas por meio de boletins

Efetuar no aplicativo e comunicar à ANS;

As inclusões de prestadores são dinâmicas:

não são notificadas – efetuar bate cadastral

da rede disponibilizada X Sistemas ANS.

Lei 9.656/98: Não envio à ANS de todos os

recursos que garantem o atendimento ao produto. - art. 17, §4º: Redimensionar rede hospitalar,

por redução, sem autorização da ANS.

- art. 19, §3º: Comercializar produtos em

condições operacionais ou econômicas diversas da registrada na ANS.

Multa R$ 50.000,00 por infração, multiplicada pelo

número de beneficiários atingidos. (R$ 1.000.000,00)

TP_PREST diferente da base – retificar conforme CNES.

Data de Contratualização – RN 42 (07/07/2003),

RN 54 (01/12/2003).

CEP / IBGE – CEP não pertence ao Município.

Tipo de endereço – Duplicidades.

Leitos – informar conforme CNES ou contrato.

Código do Prestador – campo chave / A500.

Grupo de Serviços – Não informar indica

ausência do serviço.

CNPJ por filial – Indicador de Filial

Rede Referenciada: Categoria Diferenciada /

Tabela Própria.

TP_PREST: insuficiência ou ausência de recursos / Prestador não disponibilizado.

Leitos e Serviços / Serviços X Filial: crítica de

insuficiência ou ausência de recursos.

CNES / IBGE: RPS não aceito pela ANS.

Rede Referenciada: Recurso deverá ser oferecido

ao beneficiário. (glosas / multas)

Não envio: Rede Nacional de Prestadores

Orientações Importantes

Rede Referenciada

Redes e responsabilidades

Tipo Letras Abrangência Responsabilidade

Nacional NA Território Nacional UNIMED do Brasil - CNU Grupo de Estados RA Dois ou mais estados Federações envolvidas

Estadual ES Um único estado Federações ou Interfederativas que abranjam somente um estado, devendo divulgar o código para todas as suas filiadas.

Grupo de Municípios

RB Dois ou mais municípios

Federação; Intrafederativa ou Singulares, desde que todos os municípios façam parte de sua área de ação ou que todas as

singulares envolvidas pactuem um código em comum.

Municipal MU Um único município Singulares

Nomenclatura:

• Duas letras para identificar o tipo da rede

: Indica se o prestador é de categoria diferenciada (alto custo) – Rede Master

Valores aceitos: S (Sim) ou N (Não).

: Indica se o prestador pratica tabela própria – Rede Especial

Valores aceitos: S (Sim) ou N (Não).

: Indica o tipo da rede segundo a classificação do MIN. Refere-se à contratação do

recurso.

Valores aceitos: 1 (Básica), 2 (Especial) ou 3 (Master)

ID_CAT_DIF

ID_TAB_PROPRIA

TIPO_REDE_MIN

AMB e HOSP AMBULAT. Especial Básico Master Especial Básico Master Master Enf. Enf. Apt Apt Enf. Apt Apt Apt Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica

Rede MIN Acomodação Atendimento / Segmentação NA04 NA05 NA06 NA07 NA08 NA09 NA10 NA11 HOSP Especial Básico Master Enf. Enf. Apt Apt Enf. Apt Apt Apt NA12 NA13 NA14 NA15 NA16

Hierarquia

No Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores

Hierarquia

No Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores

Hierarquia

No Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores

Exemplo - Hospital XYZ

Atende aos planos com segmentação “Hospitalar” e “Amb+Hosp” Atende a todos os requisitos do Intercâmbio Nacional, sem restrições. Não atende em regime de ambulatório (apenas internações).

No contrato entre o hospital e a Unimed, consta que o prestador disponibiliza leitos de enfermaria e apartamento.

TP_PREST = ID_CAT_DIF =

ID_TAB_PROPRIA = TIPO_REDE_MIN = ID_URG_EMERG =

OBS: Não terá NA09 (AMB-BASICO)

Como será o PTU A400?

NA04 (AMB-ENF-BASICO) NA05 (AMB-APT-BASICO) NA12 (ENF-BASICO)

NA13 (APT-BASICO) R402 (dados do prestador) _{R405 (rede referenciada):}

Unimed do Brasil - Comissão da Rede

Credenciada do Sistema Unimed

Unimed do Brasil - Comissão da Rede

Credenciada do Sistema Unimed

Upgrade de rede:

Básico – Especial / Especial – Master Deve ser aprovado e comunicado.

Regra: alteração da rede não é automática. Impacta em redimensionamento de produtos

e insuficiência de rede.

Downgrade é confirmado com a Unimed

Unimed do Brasil - Comissão da Rede

Credenciada do Sistema Unimed

Documentos necessários para análise:

• Cópia dos contratos e aditivos firmados com os prestadores;

• Cópia das tabelas de preços; • Cópia das CCIH;

• Cópia do Certificado de Acreditação do Prestador (quando master);

• Fotos das dependências de cada Hospital,

RN 285 - Divulgação das redes

assistenciais das operadoras no

Portal Corporativo na Internet

• Nome comercial do plano;

• N° de registro na ANS ou SCPA;

• Classificação para fins de comercialização (Individual ou familiar, Coletivo empresarial, ou Coletivo por adesão); e

• Situação junto à ANS (Ativos, ativos com comercialização suspensa ou cancelados).

• Tipo de estabelecimento;

• Razão social, CNPJ e nome fantasia, se houver; • Nome do profissional, com o número de registro no Conselho Profissional (CRM, CREFITO);

• Especialidade(s) ou serviço(s) contratado(s); • Endereço: UF, Município, bairro, logradouro, número e CEP; DDD e telefones;

• Sítio eletrônico da Internet, caso exista; • Nome comercial e o registro junto à ANS dos planos que garantem seu atendimento.

• A consulta à rede deverá ser disponibilizado de

forma combinada e/ou isolada, para que todas as

informações do prestador sejam exibidas;

• A atualização da informação deverá ser em

tempo real;

• É vedado condicionar o acesso às informações da rede exclusivamente para os clientes.

• O objetivo da ANS é que as operadoras disponibilizem as informações para o

público em geral.

• Grande Porte (acima de 100 mil vidas):

Visualização por meio de Mapeamento Gráfico

Dinâmico: por meio de imagens ou mapas que indiquem a localização espacial geográfica

individualizada dos prestadores.

• Médio porte (20 mil a 99.999 vidas): Visualização por Mapeamento gráfico: por meio de mapas que indiquem a localização espacial geográfica

individualizada dos prestadores.

• Grande porte: 180 dias a partir da data de publicação - 23/06/2012;

• Médio porte: 365 dias a partir da data de publicação - 23/12/2012.

Médicos (TP_PREST = 01)

Campo ID_GUIA_MÉDICO_ESPEC (303-304) = S

Campo ID_GUIA_MÉDICO_ATUA (305-306) = S

Demais prestadores

Campo ID_GUIA_MÉDICO (272) = S

O Portal Unimed possui o produto “Guia Médico”, que é alimentado com o A400 enviado pela CMB. No entanto, apenas a estrutura do arquivo é validada. Não há

validação de Regras de Negócios.

- É possível que um prestador conste como hospital na base da CNU e como clínica no Portal.

- Hospitais somente são excluídos da base da CNU mediante redimensionamento autorizado pela ANS ou justificativa formal. Já, na base do Portal, a

exclusão é automática.

Leitos Hospital Dia - campo opcional Clínica / PA / Hospital Bairro - Mandatório Número do Endereço - s/n DDD e Telefone

Novidades

NOTIVISA - RN267: campo obrigatório para PJ Valores aceitos: Sim ou Não

QUALISS - RN275: campo opcional

Obrigatório para vinculo 2 – Recurso Próprio Valores aceitos: Sim ou Não

Número do RQE (RCE) - RN/CFM nº1.974/11

campo obrigatório para médicos com Sim no campo ID_RCE_ESPEC (1 e/ou 2)

Prestador Acreditado - RN267: opcional PF Valores aceitos: Sim ou Não

R408

CNPJ do Endereço

Instituição Acreditadora:

Poderão ser informadas diversas instituições Conforme Tabela U – Anexo 01 do PTU

Nível de Acreditação:

1 – Acreditado

2 – Acreditado Pleno

3 – Acreditado com Excelência

Qualificação

ONA Organização Nacional de Acreditação

CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar CBA Consorcio Brasileiro de Acreditação

JOINT Joint Comission International

PALC Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos

CBR Programa de Certificação de Qualidade em Ressonância Magnética /

. Tomografia Computadorizada / Ultrassonografia / Mamografia

PEM Programa de Excelência em Microbiologia - UNIFESP BSI Brasil Sistemas de Gestão

DICQ Sistema Nacional de Acreditação Ltda. DNS Det Norske Veritas

FCAV Fundação Carlos Alberto Vanzolini

GL Germanischer Lloyd Certification South America

IAHC Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde IPAS Instituto Paranaense de Acreditação de Serviços em Saúde IQG Instituto Qualisa de Gestão

SIG Sistema Integrado de Gestão OUT Outros

Quais prestadores da sua Unimed possuem certificado de acreditação? De qual instituição? Qual nível de acreditação o prestador possui?

O prestador participa do programa de notificação de eventos adversos da ANVISA?

O prestador participa do QUALISS da ANS?

Aceitação de caracteres especiais

Inclusão de latitude e longitude – opcional Indicador de pós-graduação (S ou N) Tipo de Graduação 1 – Mestrado 2 – Doutorado 3 – Livre Docência 4 – Não se Aplica

Participação em programa de certificação de atualização da categoria (S ou N) - 01/01/2006

Repetição da Especialidade Médica, para RCE diferentes RCE para Área de Atuação

RQE / RCE

RQE / RCE

RQE / RCE

E identifique a situação do profissional (se ativo, cancelado, transferido, etc.) e o número do RQE:

RQE / RCE

Os campos de uso exclusivo para médicos “Especialidade”, “Área de Atuação”, “ID_RCE”, “Número do RCE” e

Números de Leitos

• Número de leitos totais clínicos

• Número de leitos totais cirúrgicos

• Número de leitos totais obstétricos

• Número de leitos totais pediátricos

• Número de leitos totais psiquiátricos

PTU A450 – Complemento

Guia Médico

Rede x Plano/Produto

Informações adicionais do Produto Nome comercial

Indicador do Plano (RPS, SCPA) Registro na ANS

Situação (ativo, ativo com comercialização suspensa e cancelado)

Classificação (individual/familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão) Segmentação

NA04: AMB-ENF-BASICO (AMB+HOSP - Enfermaria – Básico)

Relacionar todos os produtos da rede NA04, informando: Nome comercial do produto

Indicador de Registro de Plano Classificação do Plano

Situação

Segmentação

Guia Médico – PTU A450

Segmentação

CMB - Webstart

Unimed _WebstartCMB Área

Comum

Importante

O destino do arquivo deve ser Unimed do Brasil CD_UNI_DES = 999