1. Serviço de Patologias da Coluna Vertebral do Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil. 2. Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Marcelina. São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Hospital Santa Marcelina, Setor de Ortopedia e Traumatologia. Rua Santa Marcelina, 177. Itaquera, São Paulo, SP. Brasil. 08270-070. luizclr@terra.com.br
RESUMO
Objetivo: Avaliar o impacto do tratamento cirúrgico de lesões metastáticas epidurais na coluna vertebral sobre a qualidade de vida dos pacien-tes, a melhora da dor e a sobrevida. Métodos: Pacientes com lesão única ou dupla na coluna vertebral, em condições de serem submetidos à cirurgia, foram incluídos. Foram realizados estadiamento e avaliação prognóstica a partir de exames de imagem, pelos critérios de Enneking e Tokuhashi, avaliação neurológica (Frankel), da dor (escala visual analógica, EVA) e da qualidade de vida (índice de Oswestry). Foi calculada a sobrevida. Resultados: Foram incluídos no estudo 67 pacientes, 34 homens e 33 mulheres, com idade de 13 a 88 anos (média: 53). A maioria tinha a mama (23 casos) como sítio primário do tumor e metástase na região lombar, principalmente em L2 e L3. Fratura patológica foi diagnosticada em 45 pacientes. O escore médio na escala EVA foi inicialmente 9 (5-10), reduzindo-se, no segundo dia após a cirurgia, para 2 (1-7) e para 1 (0-6) no primeiro e sexto meses. No seguimento aos 6 meses, foram observados 18 óbitos (um intraoperatório, cinco no primeiro mês e 12 aos 6 meses). A situação neurológica correlacionou-se com a sobrevida: os pacientes que no momento da cirurgia estavam em Frankel E apresentaram sobrevida maior. Conclusão: A cirurgia não influencia na sobrevida do paciente, exceto nos pacientes com déficit neurológico, que apresentam pior prognóstico. O tratamento da lesão metastática é muitas vezes paliativo, mas os pacientes apresentam melhora neurológica e alívio da dor e poucas complicações, justificando a intervenção cirúrgica.
Descritores: Metástase neoplásica; Cirurgia geral; Qualidade de vida; Coluna vertebral; Terapêutica; Prognóstico.
AbStRAct
Objective: To evaluate the impact of surgical treatment of metastatic epidural spinal lesions on the quality of life of patients, pain relief and survival. Methods: Patients with single or double spinal lesions, in good clinical conditions to undergo surgery, were included. Staging and prognostic evaluation were performed, based on imaging studies, according to the criteria of Enneking and Tokuhashi, and neurological status (Frankel), pain (visual analogue scale, VAS) and quality of life index (Oswestry) were also assessed. Survival was calculated. Results: The study included 67 patients, 34 men and 33 women, aged 13-88 years (mean: 53). Most had the breast (23 cases) as the primary site of the tumor and metastasis in the lumbar region, especially in L2 and L3. Pathologic fractures were diagnosed in 45 patients. The mean VAS score was initially 9 (5-10) reducing in the second day after surgery to 2 (1-7) and to 1 (0-6) in the first and sixth months. Following 6 months, 18 deaths were observed (one intraoperatively, five in the first month and 12 at 6 months). The neurological status was correlated with survival: patients who were Frankel E before surgery showed increased survival. Conclusion: The surgery does not influence patient survival, except for patients with neurological deficits, who have a worse prognosis. Treatment of metastatic lesions is often palliative, but patients present improved neurological and pain relief and few complications after surgery, justifying surgical intervention. Keywords: Neoplasm metastasis; General surgery; Quality of life; Spine; Therapeutics; Prognosis.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar el impacto del tratamiento quirúrgico de lesiones metastásicas epidurales en la columna vertebral sobre la calidad de vida de los pacientes, la mejoría del dolor y la sobrevida. Métodos: Se incluyeron pacientes con lesión única o doble en la columna vertebral, en condiciones de ser sometidos a cirugía. Se realizaron estadiamiento y evaluación pronóstica, a partir de exámenes de imagen, según los criterios de Enneking y Tokuhashi, evaluación neurológica (Frankel) y del dolor (escala visual analógica, EVA), y de la calidad de vida (índice de Oswestry). Se calculó la sobrevida. Resultados: Se incluyeron en el estudio 67 pacientes, 34 hombres y 33 mujeres, de edades de 13 a 88 años (promedio: 53). La mayoría tenía la mama (23 casos) como sitio primario del tumor y metástasis en la región lumbar, principalmente en L2 y L3. Fractura patológica fue diagnosticada en 45 pacientes. La puntuación promedio en la escala EVA fue, inicialmente, 9 (5-10), reduciéndose, en el segundo día después de la cirugía, para 2 (1-7) y para 1 (0-6) en el primero y sexto meses. En el seguimiento, a los 6 meses, se observaron 18 óbitos (uno intraopera-torio, cinco en el primer mes y 12 a los 6 meses). La situación neurológica se correlacionó con la sobrevida: los pacientes, quienes a la fecha de la cirugía estaban en Frankel E, presentaron sobrevida más prolongada. Conclusión: La cirugía no tiene influencia en la sobrevida del paciente, excepto para los pacientes con déficit neurológico, que presentan pronóstico peor. Muchas veces, el tratamiento de la lesión metastásica es un paliativo, pero los pacientes presentan mejoría neurológica y alivio del dolor, y pocas complicaciones, justificando la intervención quirúrgica. Descriptores: Metástasis neoplásica; Cirugía general; Calidad de vida; Columna vertebral; Terapéutica; Pronóstico.
EFETIVIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA NA QUALIDADE DE VIDA
E NA SOBREVIDA DOS PACIENTES COM LESÕES METASTÁTICAS
NA COLUNA VERTEBRAL
EFFECTIVENESS OF THE SURGICAL INTERVENTION IN THE QUALITY OF LIFE AND SURVIVAL
OF PATIENTS WITH METASTATIC LESIONS IN THE SPINE
EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN LA CALIDAD DE VIDA Y EN LA SOBREVIDA
DE LOS PACIENTES CON LESIONES METASTÁSICAS EN LA COLUMNA VERTEBRAL
Luiz cláudio lAcerdA rodrigues1, AdAlberto bortoletto1, MArcelo Hide MAtsuMoto2
INtRODUÇÃO
Estima-se que 1,47 milhões de casos de câncer são diagnosti-cados anualmente nos Estados Unidos.1 O sistema esquelético é o
terceiro local mais comum de implantação de metástases.2,3 Com
a melhora dos tratamentos adjuvantes dos tumores, a expectativa de vida dos pacientes tem aumentado e, com ela, a incidência de lesões associadas.4 Assim, 50% desses pacientes irão evoluir
para metástases ósseas,5 ea coluna vertebral é o local do sistema
músculo esquelético mais acometido.6,7
O acometimento metastático da coluna vertebral pode se apresentar de varias maneiras, sendo a dor o principal sintoma; virtualmente presente em todos os casos, muitas vezes de forte intensidade, leva o paciente a uma diminuição de suas atividades e em muitos casos à restrição da deambulação.8 A presença da
destruição óssea leva, muito frequentemente, a fratura, instabili-dade, deformidade; evoluindo para a mais grave apresentação, que é a compressão neural, seja por uma fratura patológica ou invasão tumoral.9,10
A intervenção cirúrgica tem um importante papel no tratamento dos pacientes com lesões epidurais, comprimindo ou não o tecido neural. Outros tratamentos incluem radioterapia, quimioterapia, uso de órteses, terapia da dor e radiocirurgia. O tratamento cirúrgico tem proporcionado aos pacientes alívio da dor, proteção do tecido neural, possibilidade de deambular e, com isso, melhora na quali-dade de vida, pois permite independência relativa e diminuição do uso de analgésicos.11,12
O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado do tratamento cirúr-gico de lesões metastáticas epidurais na coluna vertebral, avaliando o impacto da cirurgia na qualidade de vida dos pacientes, melhora da dor, e correlacionando com foco primário, sexo e sobrevida.
PAcIENtES E MÉtODOS
Estudo prospectivo observacional com início em julho de 2006 e término em janeiro de 2010, incluindo todos os pacientes consecu-tivos com lesão metastática na coluna vertebral apresentando con-dições para serem submetidos a cirurgia no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Marcelina, SP, Brasil.
Critérios de inclusão: lesão única ou dupla na coluna vertebral em pacientes em condições clínicas para serem submetidos a inter-venção cirúrgica, baseados na avaliação da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA),13 sendo incluídos pacientes ASA I,II e III.
Critérios de exclusão: grave comprometimento sistêmico, história de radioterapia prévia no segmento vertebral acometido, doença sistê-mica disseminada e cirurgias oncológicas prévias na coluna vertebral.
Após o diagnóstico, todos os pacientes eram submetidos a esta-diamento, que era realizado a partir de exames de tomografia com-putadorizada (TC) de tórax, abdome, pelve e do segmento vertebral acometido; ressonância magnética (RM) do segmento acometido e cintilografia óssea, pelos critérios de Enneking et al.14 Caso fossem
observados outros segmentos hipercaptantes na coluna vertebral na cintilografia, o segmento era incluído no estudo de imagem.
Os pacientes foram operados com instrumentação posterior (parafusos pediculares) ou com abordagem anterior e posterior na coluna lombar. Todos os pacientes foram submetidos a radioterapia após a cirurgia, em dose de 3000 cGY, fracionadas em 10 sessões.
A situação neurológica foi avaliado pela escala de Frankel et al.15 A avaliação pré-operatória foi feita baseada nos critérios de
Tokuhashi et al.16 A dor foi avaliada pela escala visual analógica
(EVA), no pré-operatório, no pós-operatório imediato, no primeiro e no sexto mês.
A sobrevida foi registrada como frequência de pacientes vivos no acompanhamento por 12 meses dos pacientes.
A qualidade de vida foi indiretamente avaliada pelo questionário de avaliação funcional de Oswestry (ODI).17,18
A análise estatística utilizou teste qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste de t de Student, teste de Mann-Whitney, correlação de Spearman e análise de variância (ANOVA), e foi realizada com o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS).
RESULtADOS
No período do estudo, foram incluídos 67 pacientes, sendo 34 homens e 33 mulheres. A idade variou de 13 a 88 anos, com média de 53 anos. (Figura 1)
A região primariamente acometida pelo câncer foi a mama em 23 casos, a próstata em 11 casos, gastrointestinal em sete casos; o pulmão em seis casos, rins em cinco casos, tireoide em três casos, útero em três casos; a neoplasia era hematopoiética em quatro casos, e o sítio primário não pôde ser localizado em quatro casos; houve um caso de osteossarcoma.
A topografia mais acometida foi a coluna lombar, mais precisamente L2 e L3, responsável por 23 casos diagnosticados. Foram incluídos dois pacientes com tumor em duas vértebras não contíguas, que foram incluídos devido à sua condição clínica, sendo uma paciente com lesão em T11 e L2 e outra com acometimento em T6 e L3, ambas com câncer primário de mama com boa resposta ao tratamento coadjuvante. A fratura patológica foi observada em 45 pacientes.
A cirurgia mais realizada foi instrumentação posterior com pa-rafusos pediculares, correspondendo a 62 pacientes, corpectomia cervical em três casos e em dois pacientes foi realizada abordagem anterior e posterior na coluna lombar. (Figura 2)
Quanto à avaliação da situação neurológica pela escala de Frankel et al.15, 49 pacientes apresentavam em Frankel E, 11 Frankel
D, seis Frankel C e um Frankel A, não sendo observado nenhum paciente com Frankel B. (Figura 3)
Figura 1. Média de idade dos pacientes com lesões metastáticas na coluna vertebral.
Figura 2. A cirurgia com instrumentação posterior é significativamente a maioria
(teste qui-quadrado com p < 0,001). Não existem diferenças significativas na proporção entre as demais cirurgias (teste qui-quadrado com p = 0,867).
Boxplot da Idade ** 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Idade (anos)
Distribuição por tipo de cirurgia
Instrumentação posterior
Carpectomia anteriorInstrumentação 2 níveis
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Instrumentação anterior e posterior
Tipo de cirurgia
P
Observamos que o estadiamento SIIb foi o predominante. Quanto à avaliação dos critérios prognósticos, o escore de Tokuhashi mais baixo foi de sete, porém este paciente deu entrada na emergência com síndrome da cauda equina, sendo necessária descompressão de urgência; e o escore mais elevado foi 14, com média de 10.
A média inicial de escore na EVA foi de 9 (5-10); no pós-opera-tório imediato, colhida no segundo dia após a cirurgia, de 2 (1-7); no primeiro e sexto mês foi de 1(0-4), sem variação. Utilizando a ANOVA para cálculo das medidas repetidas, observamos uma dimi-nuição importante no pré-operatório para o pós-operatório imediato e no primeiro e no sexto mês, mas não existe diferença entre os últimos 2 (p < 0,001) (Figura 4).
Pelo questionário de Oswestry (ODI), foi possível avaliar a li-mitação do paciente no pré-operatório, primeiro e sexto mês (não aplicamos no pós-operatório imediato, pois não seria possível uma avaliação mais completa dos pacientes). A média antes da cirurgia foi de 54%, variando de 31 a 81%. Com um mês, a média foi de 29% (12-53%) e, com 6 meses, média de 16% (4-42%). Observamos diminuição significativa na avaliação entre os pacientes no acom-panhamento pós-operatório (p < 0,001). (Figura 5)
A sobrevida média foi de 10 meses (0-24), com desvio padrão de 8,3. No seguimento dos pacientes no período de 6 meses, registramos um total de 18 óbitos, sendo um no intraoperatório, cinco no primeiro mês e 12 no seguimento dos 6 meses. O óbito intraoperatório deveu-se a complicações tromboembólicas.
Observamos que a média de idade no sexo masculino foi maior
que no sexo feminino, sendo 57 anos para os homens e 50 anos para as mulheres, mas sem importância relevante do ponto de vista estatístico. (Figura 6)
Quando comparamos o local acometido em relação ao sexo, en-contramos diferenças significativas apenas em L2, com uma propor-ção maior no sexo masculino (teste exato de Fisher, com p = 0,003). Não houve diferença significativa quando ao sexo e dor no pós--operatório. O alívio da dor foi observado em ambos os sexos, com melhora significante do escore EVA (p grupo = 0,6150; p intragrupo < 0,001). (Figura 7)
Na comparação dos critérios de Tokuhashi e sua relação com o sexo dos pacientes, observamos que não houve diferença significa-tiva na média entre os sexos pelo teste de t de Student (p = 0,175). Quando analisamos a qualidade de vida e comparamos com o sexo, observamos que não há uma diferença entre os sexos. Verificou--se diferença no índice ODI em ambos os sexos, com melhora impor-tante em todos (p intergrupo = 0, 361; p intragrupo < 0,001). (Figura 8) Encontramos uma média de idade muito variável entre os tumo-res, o linfoma apresentou uma media de apenas 14 anos, enquanto que o mieloma múltiplo de 72 anos, e uma média precoce para os tumores ginecológicos, com apenas 33 anos. (Figura 9)
Comparamos idade com dor e fratura prévia e não observamos diferenças significativas para a distribuição de idade e presença de fratura (teste de Mann-Whitney, com p = 0,466).
Calculando a correlação de Spearman entre idade e a dor nos vários momentos, encontramos que não há correlação significativa
Figura 3. Existem diferenças significativas nas proporções de Frankel (teste
qui-quadrado com p < 0,001). Procurando qual proporção do tipo de Frankel difere dos demais, encontramos que o Frankel tipo E é significativamente a maioria (teste qui-quadrado com p < 0,001).
Figura 4. Comparando a dor ao longo do tempo por ANOVA de medidas repetidas,
encontramos que existem diferenças significativas ao longo do tempo (p < 0,001).
Figura 5. Comparando ODI por ANOVA de medidas repetidas, encontramos
diferenças significativas ao longo do tempo (p < 0,001). Todos os momentos diferem significativamente entre si (todos com p < 0,001).
Figura 6. Comparando a média de idade entre os sexos pelo teste t-Student,
não encontramos diferenças significativas entre as mesmas (p = 0,397).
Dor prévia Dor POI Dor 1 mês Dor 6 meses
10 8 6 4 2 0
Boxplot da dor ao longo do tempo Distribuição de Frankel Frankel A C D E 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P orcentagem
Boxplot de ODI ao longo do tempo
ODI pré ODI 1 mês ODI 6 meses
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ODI Feminino Masculino Sexo
Boxplot da idade por sexo
Idade (anos) 90 80 70 60 50 40 30 20 10
tipo de tumor e dor com fratura prévia, não encontramos nenhuma diferença significativa entre quem teve fratura prévia para os vários tipos de tumor (teste qui-quadrado com p = 0,695). Utilizando a ANOVA de medidas repetidas, não encontramos diferenças signifi-cativas em nenhum momento (p intergrupo = 0,177). Ao longo do tempo, percebemos as mudanças significativas na dor para todos os tumores (p intragrupo < 0,001).
Analisando o estadiamento baseado nos critérios de Enneking e sua relação com fratura, encontramos diferenças significativas nas proporções de quem teve fratura prévia entre os tipos de Enneking (teste qui-quadrado, com p < 0,001). O tipo com mais fraturas prévias foi o SIB (p = 0,006).
Não encontramos relação significativa entre a presença de dor e a fratura prévia, observando que a dor não diferenciou quem tem de quem não tem fratura (p intergrupo = 0,776). Observamos melhora na evolução álgica importante em ambos os grupos, independente-mente da presença da fratura (p = 0,001). (Figura 10) Observamos também que a presença ou não de fratura não interferia na qualida-de qualida-de vida dos pacientes, verificando que a limitação mensurada pelo ODI era semelhante em quem tinha ou não fratura, e que a melhora das limitações diárias ocorria favoravelmente em ambos os pacientes, independentemente da fratura associada. (Figura 11)
No cálculo da correlação de Spearman entre a dor e Tokuhashi, sobrevida e ODI; dor prévia teve correlação apenas com Tokuhashi (r = -0,391 com p = 0,001, significando que, quanto maior a dor prévia, menor o valor do Tokuhashi) e com ODI pré (r = 0,282 com p = 0,021), significando que, quanto maior a dor prévia, maior o ODI.
Comparando a situação neurológica e a sobrevida, encontra-mos que os pacientes que no momento da cirurgia estavam em Frankel E, apresentaram uma sobrevida maior em relação aos ou-tros pacientes (teste ANOVA com p < 0,001). (Figura 12)
Figura 7. Utilizando ANOVA de medidas repetidas, não encontramos diferenças
significativas no comportamento da dor ao longo do tempo entre os sexos (p de interação = 0,360). Entre os sexos, não encontramos diferenças significativas em nenhum momento (p intergrupo = 0,615). Ao longo do tempo, percebemos mudanças significativas na dor para ambos os sexos (p intragrupo < 0,001). Ou seja, com exceção entre um mês e seis meses (p = 0,797), todos os demais momentos diferiram entre si na dor (p < 0,001).
Figura 8. Utilizando ANOVA de medidas repetidas, não encontramos
dife-renças significativas no comportamento da ODI ao longo do tempo entre os sexos (p de interação = 0,412). Entre os sexos, não encontramos diferenças significativas em nenhum momento (p intergrupo = 0,361). Ao longo do tempo, percebemos mudanças significativas na dor para ambos os sexos (p intragrupo < 0,001). Todos os momentos diferiram entre si (p < 0,001).
Figura 9. Comparação da média de idade pelo teste ANOVA, entre os tumores,
encontramos diferenças significativas entre os diferentes tipos em relação ao sitio primário (p < 0,001).
Figura 10. Utilizando ANOVA de medidas repetidas, não encontramos
diferen-ças significativas no comportamento da dor ao longo do tempo entre os que tinham ou não fratura (p de interação = 0,230). Entre os que tinham ou não fratura prévia, não encontramos diferenças significativas em nenhum momento (p intergrupo = 0,776). Ao longo do tempo, percebemos mudanças significati-vas na dor para quem tinha e para quem não tinha fratura prévia (p intragrupo < 0,001). Buscando qual momento diferiu dos demais, encontramos: ou seja, apenas um mês não diferiu significativamente de seis meses, sendo que os demais momentos foram significativamente diferentes entre si (p < 0,001).
DIScUSSÃO
Expectativa de vida e qualidade de vida, são importantes fato-res a serem avaliados antes da cirurgia da coluna lombar, por se tratar de uma cirurgia de grande porte e com riscos consideráveis. North et al.19 relatam que a escolha apropriada do paciente pode
trazer melhores benefícios, proteção neural sempre se baseando em valores ou fatores. North et al. fazem uma revisão para alguns fatores prognósticos, como tumor primário, observando que tumores Boxplot da dor ao longo do tempo por sexo
Fem. Masc.
Dor prévia Fem. Masc.Dor POI Fem. Masc.Dor 1 mês Dor 6 mesesFem. Masc. 10 8 6 4 2 0 Dor
Boxplot de ODI ao longo do tempo
Fem. Masc.
ODI pré Fem. Masc.ODI 1 mês ODI 6 mesesFem. Masc. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ODI
Boxplot da dor ao longo do tempo por fratura prévia
Fratura prévia Não Sim
Prévia Não SimPOI Não Sim1 mês Não Sim1 meses 10 8 6 4 2 0 Dor
Boxplot de idade por tumor 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Idade (anos) Colon
Linfoma Mama Próstata Pulmão Rins TGCC Trecide Últero Tumor
61
pulmonares ou gastrointestinais tiveram pior resultado, e assim como nós, baseado nos critérios de Tokuhashi, também tendo como um dos critérios o tipo de tumor. Nós observamos que tumores mais agressivos apresentavam uma limitação maior, além de um quadro doloroso mais intenso, com maiores restrições.
Os mesmos autores observaram que a presença de déficit neu-rológico piorava o prognostico do paciente, fato também observado por nós: os pacientes que apresentavam pior perda de força e restrição ao leito evoluíram mal, inclusive com óbito intraoperatório em um paciente, cadeirante pela perda da força.
Soares20 fez uma pesquisa muito interessante, avaliando os
mecanismos da implantação das metástases, justificando o porque de algumas doenças preferirem a coluna a outros sítios, avaliando não só a vascularização, como a relação de fatores inibidores e estimuladores do crescimento tumoral e sua relação com o cres-cimento do tumor, além da predisposição tecidual para o implante das células tumorais.
Vrionis et al.21 fizeram uma análise da ressecção em bloco dos
pacientes com metástase em coluna vertebral, mas relatam que o resultado é incerto e que a diminuição da recidiva local existe, mas sem relação com melhora da sobrevida nos pacientes. Nós fizemos
corpectomia em apenas dois casos, e obtivemos bom resultado em um, porém o outro, que na época da cirurgia apresentava área hipercaptante apenas na região da coluna lombar, evoluiu com metástase a distância e recidiva local, evoluindo com óbito sete meses após a cirurgia.
A avaliação baseada nos critérios de Panjabi et al.22 não foi bem
estabelecida para as lesões tumorais gerando dúvidas, e algumas vezes não deixava claro como alterações pouco instáveis pode-riam evoluir para déficit neurológico ou dor intratável. Foram suge-ridas, por alguns autores, novas classificações para uma melhor avaliação.23-25 Este autor baseia-se nos critérios de Kostuik para
uma melhor avaliação da instabilidade; em nosso estudo, tivemos grande prevalência de dor sem correlação direta com a presença da fratura, mas sim com a presença do tecido tumoral no corpo vertebral afetado.26
Vrionis e Small21 mostram uma diferença entre instabilidade
aguda e crônica, correlacionando com alterações clínicas e radio-lógicas; nós apresentamos dificuldade nesse tipo de classificação, pois como relato, tivemos uma incidência de dor elevada, quando baseado no EVA, porém não tivemos fraturas em todos os pacien-tes, o que nos leva a pensar se há uma correlação da fratura ou deformidade ligada a uma instabilidade, ou se somente a invasão tumoral já é causa de dor isolada.
Em sua revisão, Jacobs e Perrin27 fizeram um resumo sobre
seus resultados e obtiveram alguns dados semelhantes aos nossos. Relataram redução da dor em 90% dos pacientes e manutenção da condição neurológica, com pior prognóstico ou menor sobrevida para os que apresentam déficit, parcial ou total, com restrição ao leito, ou cadeirantes. Steinmetz et al.28 ressaltam a importância do
estudo da cirurgia oncológica vertebral, relatando a necessidade do entendimento da fisiopatologia e da biologia tumoral, pois houve importantes avanços na área dos tratamentos adjuvantes e ótimos resultados com o tratamento cirúrgico associados a melhora clíni-ca do paciente, ressaltando a cirurgia antes da quimioterapia ou radioterapia, procedimento efetuado por nós em todos os casos, já que radioterapia prévia na coluna foi considerado por nós con-traindicação para cirurgia, devido aos riscos e complicações pós--operatórios observados nos pacientes operados, como infecção e deiscência da ferida cirúrgica.
Defino et al.,29 em uma revisão sobre o tratamento das fraturas
patológicas, obtiveram resultados próximos aos nossos como a melhora da dor justificava a intervenção mesmo em situações com baixa expectativa de vida. Nossos pacientes são sempre avaliados por uma equipe multiprofissional que envolve oncologistas, radiote-rapeutas, clínicos, ortopedistas e cirurgiões de coluna, na intenção de oferecer o melhor tratamento para os pacientes, de acordo com Khan e Donthineni,30 que avaliam a necessidade de abordagem de
múltiplos especialistas e a necessidade de cirurgia para pacientes selecionados, a fim de se obter melhora na qualidade de vida e prevenção de complicações clínicas.
O entendimento da lesão tumoral na coluna é importante, e seu estudo é fundamental para o aperfeiçoamento de novos algo-ritmos. Gasbarrini et al.31 descreveram um novo protocolo para o
tratamento clínico, cirurgia parcial e cirurgia radical, com espondi-lectomia em casos selecionados. Os autores relatam a necessidade da intervenção de urgência em pacientes com déficit neurológico agudo, independentemente do prognóstico, corroborando nosso estudo, onde um paciente sem indicação de cirurgia pelos crité-rios de Tokuhashi, mas que se apresentou em síndrome da cauda equina, foi submetido a descompressão de urgência, com melhora do quadro neurológico e retorno das funções vesicais e intestinais, além da capacidade de deambular, apesar do óbito ter ocorrido três meses depois devido a complicações clínicas.
Falicov et al.32 fizeram um estudo em que avalia o impacto da
cirurgia na qualidade de vida dos pacientes. Apesar dos autores usarem instrumentos diferentes dos utilizados por nós, os resulta-dos foram semelhantes com melhora da dor, da qualidade de vida e baixo índice de complicações.
Figura 11. Utilizando ANOVA de medidas repetidas, não encontramos
diferen-ças significativas no comportamento da ODI ao longo do tempo entre os que tinham ou não fratura (p de interação = 0,157). Ao longo do tempo, percebe-mos mudanças significativas na ODI para quem tinha e para quem não tinha fratura prévia (p intragrupo < 0,001). Encontramos diferenças significativas entre todos os momentos.
Figura 12. Encontramos diferenças significativas na média de sobrevida entre
os tipos de Frankel (teste ANOVA com p < 0,001). Os pacientes com Frankel E tem média de sobrevida significativamente maior que os demais.
Boxplot de ODI ao longo do tempo por fratura prévia
Não Sim
Pré Não Sim1 mês Não Sim6 meses 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Dor Fratura prévia
Boxplot de sobrevida por Frankel
Frankel 25 20 15 10 5 0 Sobrevida (meses) C D E
cONcLUSÃO
O diagnóstico precoce das metástases da coluna vertebral re-quer atuação de equipe multidisciplinar. A dor é, na maioria das vezes, o principal sintoma, devendo este ser valorizado, principal-mente quando associado a outros sintomas, com perda de peso, ou piora progressiva de sua intensidade.
A melhora na qualidade de vida dos pacientes foi constatada, clinicamente, com diminuição da dor e manutenção do quadro neu-rológico. A intervenção cirúrgica é ótima abordagem dependendo das condições clínicas, grau de instabilidade e localização do tumor.
nos pacientes com déficit neurológico, que apresentam pior prognóstico. O tratamento da lesão metastática é muitas vezes paliativo, mas neste período, os pacientes apresentam melhora da dor, proteção neural e poucas complicações, justificando a intervenção cirúrgica.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
REFERÊNcIAS
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