Pró-Reitoria Acadêmica
Escola de Saúde
Curso de Fisioterapia
Trabalho de Conclusão de Curso
O USO DE CAMPOS ELETROMAGNÉTICOS PULSADOS
(PEMF) NO TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE
Autor: Paula Loyola Dusi Rocha
Orientador: Prof. Ms Allan Keyser de Souza Raimundo
O uso de campos eletromagnéticos pulsados (PEMF) no
tratamento da pseudoartrose
Rocha, P. L. D.
Graduanda em Fisioterapia; Universidade Católica de Brasília - Brasília, DF RESUMO
A incipiência dos estudos sobre a aplicação de campos eletromagnéticos pulsados (PEMF) permite concluir que não háestudos científicos que comprovem a eficácia deste tipo de recurso não invasivo nos casos de fraturas não consolidadas. Autores não divergem quanto ànecessidade de que novas experimentações randomizadas controladas sejam feitas para esclarecer o custo-eficácia global desse tratamento no caso de fraturas não consolidadas. Um dos principais questionamentos percebidos nos estudos estáem saber quais fraturas podem ser definidas como casos de pseudoartrose a partir de um critério temporal. Diante da inconstância da escassa literatura na indicação do uso do PEMF em um quadro configurado de pseudoartrose, parece ser apropriado que novas experimentações in vivo sejam direcionadas no sentido de determinar o tempo de não consolidação da fratura, para efeito de definição dos casos de pseudoartrose, visando estabelecer uma padronização de tratamento.
Palavras chave: pseudoartrose, campos eletromagnéticos pulsados, atraso na consolidação
ABSTRACT
The inception of studies about the application of Pulsed Electromagnetic Field Therapy (PEMFT) leads to the conclusion that there are no scientific studies to corroborate the effectiveness of this non-invasive procedure in cases of non-union fractures. Authors do not disagree about the necessity of new, controlled, randomized experiments to establish its global cost-effectiveness on the treatment of non-union fractures. One of the key issues revolving around this study is the understanding of which fractures can be classified as pseudarthrosis within a temporary criteria. Due to the lack of substantive literature regarding the indications of PEMFT in cases of pseudoarthrosis, it appears appropriate that new in vivo trials be conducted to determine the non-healing of the fracture in order to define the cases of pseudoarthrosis, with the goal of establishing standard treatment.
1. Introdução
Este artigo tem por objeto a revisão de literatura referente ao estudo do tratamento da pseudoartrose por meio de campos eletromagnéticos pulsados (Pulsed Eletromagnetic Fields, ou simplesmente PEMF), visando sumarizar toda a evidência disponível sobre o tema, com o mínimo viés possível.
A problematização do tema decorre não somente do fato de ser a pseudoartrose uma das mais importantes e graves complicações das fraturas, mas também —e sobretudo —da necessidade de se buscar para ela uma tratamento eficaz depois de esgotadas as chances de sucesso dos procedimentos invasivos ou de constatada a inadequação de outros tratamentos.
Fundamentalmente —segundo Grecco &Cols(1)—, a pseudoartrose pode
ser definida "como falta de consolidação de uma fratura, com evidências clínicas e radiográficas de que o processo de cicatrização da fratura terminou, mas sua consolidação seráaltamente improvável." Em curtas palavras —ainda conforme Grecco & Cols (1) —, pode-se dizer que “o estado final de uma fratura não unida éa
pseudoartrose".
O padrão ouro de tratamento da pseudoartrose envolve procedimentos invasivos, tais como a colocação de haste intramedular, assim como o uso de enxertos ósseos autólogos advindos do osso ilíaco, o que— de acordo com Lind & Burger(2)—,
estimularáa osteogênese induzida, causada pelo fator de crescimento produzido pelo próprio tecido ósseo. Os enxertos são considerados os procedimentos de implante com melhor resposta, devido às suas excelentes propriedades de osteoindução e osteogênicas.
Entretanto, tratamentos conservadores não invasivos podem promover a síntese do calo ósseo e seu remodelamento sem o risco de infecções e maiores complicações cirúrgicas. Segundo o registro de Freitas et al(3), mediante o uso de
espectro de campos eletromagnéticos de frequência extremamente baixa (abaixo de 300Hz), estudos experimentais sugerem efeitos terapêuticos em várias condições patológicas como a pseudoartrose, a osteoartrite, a dor aguda e crônica do aparelho músculo-esquelético e a aceleração da cura em casos de danos em tendões.
O uso de campos eletromagnéticos mostra-se como uma alternativa a outros tratamentos conservadores, como o ultrassom. Outros autores, ainda segundo Freitas et al (3), "hipotetizam que os efeitosdo tratamento com o PEMF podem estar
relacionados com o aumento da atividade celular local, a orientação das fibras do colágeno, o aumento do teor de oxigênio para o tecido e a vasodilatação do vasos sanguíneos, sem aumento da temperatura local.”O mecanismo de ação do PEMF ébaseado na produção do efeito piezoelétrico que se mostra presente nos ossos.
Lirani & Castro(2) definem a piezoeletricidade como "uma polarização
elétrica produzida por certos materiais, como algumas moléculas e cristais, quando submetidos a uma deformação mecânica". O colágeno preenche as características de um material piezoelétrico que pode sofrer polarização elétrica sob deformação mecânica, como tração, compressão ou torção.
Segundo Hartshorne(4), o primeiro uso de estimulação elétrica no tratamento de pseudoartrose éatribuído a John Birch, em 1812, mas o uso deste método foi disseminado após o início dos anos 1950, quando Yasuda demonstrou a formação de um novo osso em um fêmur de um coelho adjacente a um cátodo, sendo ele pioneiro no estudo da piezoeletricidade. A idéia da transformação de energia mecânica em energia elétrica, através da deformação do osso e consequente polarização, resultou em uma onda de estudos sobre o uso da eletricidade como forma de atingir o osso de forma terapêutica.
O primeiro sistema não invasivo que utilizou campos eletromagnéticos pulsados foi desenvolvido foi Pilla, Bassett & Pawluk(5), no final dos anos 1970. Este
sistema, comumente chamado apenas PEMF, consiste em uma espiral externa que produz um sinal pulsado assimétrico de 15Hz, o qual induz um campo de milivoltagem por centímetro (mV/cm) no local da fratura. O mecanismo de ação deste sistema ainda não foi totalmente elucidado. Uma das primeiras séries que examinou os resultados do tratamento do PEMF em atrasos de consolidação foi publicado em 1980 por De Haas et al (6).
A importância de desenvolvimento da presente revisão de literatura reside principalmente na necessidade de problematização do tema, e não apenas na sua simples exposição do assunto. Reside, ademais, na possibilidade de captação de fontes de ideias para novas investigações e na percepção de uma problematização pouco
pesquisada ou que ainda necessita ser pesquisada. O objetivo deste estudo é verificar a eficácia dos campos eletromagnéticos pulsados no tratamento da pseudoartrose.
2. Metodologia
O estudo teve como estratégia básica a busca de artigos que avaliassem o uso do PEMF no tratamento da pseudoartrose.
Foram as seguintes as fontes de seleção dos estudos: (a) os artigos foram inicialmente selecionados nas referências bibliográficas de outros artigos tomados como base; (b) buscas foram realizadas nas bases PUBMED, LILACS, PSYCHINFO, SCIELO, OVID, EMBASE, COCHRANE e CINAHL, tomando-se como intervalo temporal inicial os anos de 2005 a 2016, utilizando-se as palavras chave "Pulsed electromagnetic fields", "Delayed union" e "Nonunion".
Foram visualizados 25 artigos a partir da busca nas referidas bases de dados. Desses 25, 21 foram excluídos por fugir ao objeto do presente artigo e 4 foram selecionados por cumprirem a mesma metodologia de estudo, a saber: serem estudos randomizados e duplo-cegos. A partir das referências bibliográficas dos artigos selecionados, alcançou-se somente mais 1 artigo que cumpria a citada metodologia.Diante da evidente carência de estudos e experimentações sobre o tema e da dificuldade de acesso a certos periódicos, optou-se pela inclusão desse último artigo, mesmo que publicado no ano de 2003. Trata-se de um estudo de qualidade que não podia ser desprezado.
Utilizou-se como mecanismo de avaliação de qualidade dos 5 artigos selecionados a escala de Jadad(7)(Tabela 1).e
Artigos (autores) Pontuação Qualidade
Boyette et al 1 Má
Streit et al 5 Boa
Assiotis et al 5 Boa
Simonis et al 5 Boa
Tabela 1 - Aplicação da Escala de Jadad.
3. Discussão
Em primeiro lugar, é preciso considerar como relevante e preliminar à discussão a constatação da escassez de estudos sobre o tema deste artigo, fato expressamente mencionado em 2 dos estudos selecionados. Streit et al (8) observa que, embora estudos pré-clínicos tenham avaliado a capacidade de estimulação por meio do PEMF para controlar processos-chave envolvendo a cura óssea, estudos clínicos demonstram o sucesso do tratamento da pseudoartrose, falhas na consolidação e pseudoartrose congênita com estimulação pelo PEMF desde 1979, quando este processo teve sua aprovação pelo Food and Drug Administration. Especificamente no que se refere ao objeto de seu estudo — o tratamento de fraturas de quinto metatarso ou fratura de Jones —, Streit et al (8) menciona investigação de Holmes (9) que relata o bem sucedido uso do PEMF nesse tipo de fratura, com todos os pacientes alcançando plena recuperação. Entretanto — observa Streit et al (8) —, poucos estudos têm demonstrado a eficácia da estimulação por meio do PEMF quando considerado um controle não-estimulado.
Talvez por esse motivo, Streit et al (8) considera sua investigação como o primeiro estudo in vivo para analisar a expressão do fator de crescimento, num ambiente de falhas de consolidação, antes e depois da aplicação do PEMF. Entretanto, Streit et al (8) alerta que futuros estudos podem beneficiar-se com mais amplos grupos de tratamento, avaliando uma zona específica de fratura, assim como uma mais abrangente análise da expressão de fator de crescimento.
Assiotis et al (10) focou seu estudo no estímulo de fraturas de tíbia com PEMF. Também este autor, antes de concluir pelo sucesso do tratamento, considerando a boa taxa de cura para paciente a ele submetidos, faz o seguinte comentário: "Parece que mais experimentações randomizadas controladas são necessárias para esclarecer o
custo-eficácia global para o tratamento de fraturas “não consolidadas ou pseudoartrose de tíbias ou de ossos longos".
Essa constatação é relevantíssima a ponto de ser considerada um norte para a investigação feita nesta revisão de literatura.
Em razão da incipiência de artigos publicados sobre a matéria, a coleta e dados e resultados nos estudos selecionados (Tabela 2) não possibilita a percepção de evidências. A visualização dos dados e dos resultados não permite, ademais, a conversão de achados em uma forma visual. Há nos estudos selecionados fortes lacunas percebidas, sobretudo, na ausência de abordagens relativas ao percentual de cura e aos dados sobre o tempo da fratura para efeito de início do tratamento. A carência de dados relativos à taxa de cura não possibilita, por exemplo, comparar o tempo de aplicação do PEMF por dia ou o tempo de duração do tratamento.
Artigos Assiotis et al Simonis et al Streit et al Shi et al
Exclusões Perda do follow up, não comparecimento e demência vascular severa Não apresentou critérios de exclusão Pseudoartrose sinovial, lacuna na fratura maior que 5 mm, níveis elevados de citocinas inflamatórias, mulheres gestantes, marcapasso, neoplasias, uso de medicamentos anticoagulantes e esteróides e infecção óssea Afrouxamento ou perda do implante ósseo, pseudoartrose estabelecida, lacuna na fratura maior que 5 mm e pacientes com desordens metabólicas
Ossos estudados Tíbia Tíbia Quinto metatarso Ossos longos
Tempo de tratamento por dia
Duração do tratamento Média de 29 semanas 24 semanas (6 meses)
24 semanas Grupo tratado: 2 a 12 meses
Grupo controle: 2 a 7 meses (média)
Resultados 73% Não apresentada Não apresentada Grupo tratamento: 77,4%
Grupo controle: 48,1%
Tabela 2 - Tabela de dados e resultados
Somente dois artigos dos artigos estudados indicam a taxa de cura por meio da utilização do PEMF. Assiotis et a (10) registra o percentual de sucessso de 73%, sem se referir à comparação entre grupo controle e grupo tratado. Shi et al (11 ) constata o percentual de 77,4% de sucesso, observando que, nos 3 meses seguintes de tratamento com PEMF, os pacientes mostraram um percentual de consolidação da fratura (38,7%) maior do que o dos pacientes placebo (22,2%). Mas advertem esses autores que “essas diferenças falharam no alcance de uma estatística significante”. Simonis et al (12) apresenta uma comparação entre as taxas de cura observadas em grupos de fumantes e não fumantes, mas o desequilíbro de hábito do tabaco entre os dois grupos investigados não permitiu a construção de dados estatísticos confiáveis.
É relevante destacar que, embora somente dois estudos mencionem taxas de cura (com as ressalvas apontadas), todos os experimentos apresentam conclusões semelhantes, no sentido de que a aplicação do PEMF foi um fator de melhora para a consolidação das fraturas estudadas.
Mesmo que os estudos não permitam o estabelecimento de padrões, foram observados alguns aspectos comuns que são aqui registrados com a intenção de dar destaque para futuros estudos. No que se refere às exclusões, Streit et al (8) e Shi et al (11) coincidem em um único critério: a existência de lacuna na fratura maior que 5 mm. Assiotis et al (10) apresenta um aspecto não discutido pelos demais: a contra
indicação do uso do PEMF para perda de segmento ósseo, pseudoartrose infectada, pseudoartrose sinovial e instabilidade do local da fratura.
Outro aspecto a ser considerado nesta discussão é o tipo de osso submetido ao tratamento. Assiotis et al (10) e Simonis et al (12) estudou fraturas não consolidadas de tíbia, enquanto Streit et al (8) focou seu trabalho em fraturas de quinto metatarso. Por fim, Shi et al (11) generalizou sua investigação para ossos longos. A proximidade desses dados estaria a indicar um padrão, pois todos os estudos tiveram o foco no tratamento em ossos longos. Todavia, não se sabe se no experimento de Shi et al (11) os ossos longos estudados eram exclusivamente de membros inferiores, superiores ou de extremidades.
Um outro tópico importante, o tempo de tratamento de PEMF por dia, apresenta um contrassenso entre os dados comparados. Há uma distância considerável no tempo de aplicação no estudo de Assiotis et al (10) (3 horas por dia) e os demais estudos (14, 10 e 8 horas por dia, respectivamente). Não por acaso, esses autores não declaram a taxa de sucesso de tratamento, o que suscita a discussão sobre a efetividade do tempo de tratamento em curtas aplicações diárias. Esse é mais um aspecto que merece avaliações e ajustes em futuros estudos
É relevante considerar, nesta etapa de discussão, alguns aspectos do estudo pioneiro de Shi et al (11) sobre a aplicação precoce do PEMF no tratamento de fraturas de ossos longos com atraso na consolidação em período pós-operatório. Muito embora Shi et al (11) afirme que o mecanismo do PEMF para cura de fraturas permaneça pobremente esclarecido, o autor admite que o PEMF fornece um efetivo complemento para o manejo de fraturas de ossos longos não consolidados. Contudo, a indicação de tratamento estratégico para o uso de PEMF varia na literatura, segundo verificam os citados autores. Segundo Shi et al (11), a maioria dos investigadores não começam o tratamento com o PEMF até o diagnóstico de não consolidação (pseudoartrose) seja estabilizado. Outros consideram um estádio tardio de atraso na consolidação (acima de 6 meses depois da fratura), como indicação para o seu uso. Muitos poucos estudos — ainda conforme os mesmos autores — têm visado a aplicação precoce do PEMF imediatamente após o diagnóstico de atraso na consolidação (por volta de 16 semanas após a fratura) e nenhum relato investigou especificamente a eficácia da aplicação precoce do PEMF.
Einhorn (13) observa que a cura de fratura de ossos longos tem sido reconhecida com a orquestração de formação de imediato hematoma, resposta inflamatória, proliferação celular e diferenciação, seguido de um processo a longo prazo de ossificação e remodelação. De acordo com Shi et al (11), uma vez não verificada a cura nos casos de atraso de consolidação, em termos ortopédicos, a intervenção precoce do PEMF possui a vantagem teórica de reativar o processo biológico de recuperação do osso, assim facilitando a cura da fratura e possivelmente encurtando a duração do tratamento. Shi et al (11) iniciou a intervenção 16 meses após a fratura (mas considerou em seu estudo pacientes submetidos à intervenção entre 16 semanas e 6 meses de pós-operatório). Depois de 3 meses de tratamento com PEMF, pacientes mostraram uma maior taxa de consolidação (38,7%) do que dos pacientes placebo (22,2%). Entretanto, Shi et al (11) considera essa diferença falha para alcançar significância estatística. No fim do estudo, os autores da investigação verificaram que o tratamento com o PEMF orientado para uma média de 4,8 meses de duração conduz a um taxa de sucesso de 77,4%, consideravelmente mais elevada do que a do grupo de controle (48,1%).
Shi et al (11) expressa a opinião de que a intervenção precoce é apropriada para ser mais efetiva por causa do estado potencialmente degenerado do ambiente biológico após 16 semanas de atraso na consolidação ou não consolidação, embora na maioria das publicações de experimentações a estimulação do PEMF tenha sido adiada em até 6 meses, com muitos poucos estudos direcionados para a aplicação antecipada do PEMF em pacientes com atraso na consolidação. Sharrard (14) conduziu uma investigação randomizada controlada com tratamento de PEMF iniciado em pacientes com atraso na consolidação em fraturas de tíbia entre 16 e 32 semanas após a fratura. Embora os resultados dessa experimentação tenham revelado uma taxa significamente maior de taxa de consolidação do que aqueles sob controle, os autores desse estudo não especificaram informações e resultados relativos a pacientes que receberam a intervenção precoce do PEMF.
Adverte Hayda et al (15) que a razão definitiva para a ocorrência de um atraso na consolidação está longe de ser conclusiva. Tanto fatores sistêmicos como locais podem estar envolvidos. No estudo de Shi et al (11) os critérios restritos de inclusão e de exclusão foram estabelecidos com referência experiências clínicas previamente publicadas para desconsiderar as interferências de variáveis confusas como doença metabólica, medicação, tabaco, abuso de álcool, infecção e condições
desfavoráveis à redução ou à fixação de cirurgias prévias. Mas há muitos outros fatores que podem influenciar o resultado. Por exemplo, o grau e a extensão de um dano local causado por um acidente ou por uma cirurgia prévia é difícil de traçar. Outro exemplo: o nível de atividade do paciente, como fator subjetivo, não poderia ser padronizado durante o período de estudo, apesar das recomendações dos autores do artigo para que esses não realizassem carga de peso. Outra limitação do mesmo estudo foi o relativamente pequeno número de pacientes para cada tamanho de fraturas ou o método de fixação.
Considerando essas limitações, Shi et al (11) somente pôde desenhar uma conclusão geral: o tratamento precoce com PEMF promove a cura de fraturas e permite um significativo aumento de taxa de consolidação comparado com o tratamento placebo.
Shi et ali (11) fixa como critério de exclusão de sua pesquisa os casos de fraturas que fossem consideradas pseudoartrose estabelecidas (sic). Os autores consideram como não consolidadas as fraturas que não tivessem consolidação depois de mais de 9 meses ou as sem sinais clínicos ou radiológicos de progressão da consolidação dentro dos últimos 3 meses. Assiotis et al (10) definiu como pseudoartrose para critério de sua pesquisa o surgimento de calo ósseo no período mínimo de 9 meses ou a cura da fratura em direção a uma consolidação por um período de 3 meses consecutivos. No entanto, esses autores não excluíram esses casos de sua investigação.
Parece relevante observar, a partir da discussão verificada por Shi et al (11) a respeito de tratamento precoce com PEMF, que, diante dos estudos aqui considerados, não há consenso a respeito do intervalo temporal em que se configura do quadro da pseudoartrose, muito menos um padrão para uma distinção plausível entre um tratamento precoce ou não.
Deve-se considerar, ainda, um significativo diferencial constatado no estudo de Streit et al (8). Esses autores descrevem em sua metodologia a realização de uma biópsia no início do estudo e três semanas após o início do tratamento com PEMF, a qual foi enviada para uma análise de laboratório que incluiu avaliação de rotina para infecção, e examinadas para níveis de ácido ribonucléico mensageiro usando reação quantitativa de cadeia de transcrição da polimerase reversas. A inibição competitiva foi então usada para quantificar os níveis de expressão de fatores de crescimento críticos no calo ósseo. Nessas análises, foram observados inúmeros fatores de crescimento.
Dentre os fatores de crescimento encontrados, houve um aumento significativo no fator de crescimento placentário (PIGF) após o tratamento do PEMF no grupo ativo do estudo. Outros fatores de crescimento também foram encontrados, mas apenas com uma tendência de aumento após o tratamento no grupo ativo, como o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) e a proteína morfogenética óssea (BMP) 5 e 7. Não foram observadas pelos autores do estudo diferenças significativas no grupo inativo do tratamento.
Os resultados da análise laboratorial permitiram uma descoberta sobre o mecanismo de ação do PEMF. Os níveis de PIGF foram significantemente maiores no grupo ativo de tratamento comparado com os níveis existentes antes da aplicação do tratamento. Este fator de crescimento é parte da subfamília dos fatores de crescimento endotelial vascular e é de muita relevância na regulação da angiogênese e vasculogênese.
A angiogênese participa de forma ativa no processo de consolidação e formação óssea. Em um processo prejudicado de angiogênese, há fornecimento insuficiente de oxigênio, de nutrientes e dos próprios fatores de crescimento.
O estudo de Streit et al (8) demonstrou que o aumento observado de PIGF no grupo ativo tratado com PEMF indica que a estimulação pelo PEMF pode promover a consolidação das fraturas de quinto metatarso através da angiogênese mediada por PIGF. Outro fator de crescimento, o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), também teve níveis elevados de sua expressão no grupo ativo. Streit et al observa que o BDNF possui 2 ações angiogênicas, através de ativação local da subpopulação de células endoteliais e adicionalmente por recrutamento células derivadas da médula óssea, ambos contribuindo para a neoangiogênese. Os autores destacam que o papel deste fator de crescimento, apesar de vastamente estudado em artérias centrais, musculatura cardíaca, pele e vascularização, não está bem elucidado na ação de consolidação óssea.
Esses mesmos autores citam, ainda, outro fator de crescimento, a proteína morfogenética óssea (BMP), que pode explicar o mecanismo de ação do PEMF. Os resultados sugerem que o tratamento com PEMF pode aprimorar a consolidação da fratura pela regulação de várias BMP que naturalmente ocorrem.
Por sua vez, Assiotis et al (10) cita um debate relacionado ao mecanismo de ação do PEMF não só a nível celular, mas também a nível molecular. Aaron et al ( ) defende que o PEMF estimula a síntese de proteínas da matriz extracelular e exerce um
efeito diferente na produção de proteínas que regulam a transcrição de genes. O mesmo autor, em colaboração com outro pesquisador, menciona que o PEMF produz inúmeros efeitos nos receptores da membrana celular, como os de insulina, IGF-2, LDL e calcitonina. Nesse estudo, as descobertas corroboram os estudos de Streit et al (8).
4. Conclusão
A título de finalização, é preciso pontuar, em primeiro lugar, que o estado incipiente dos estudos sobre a matéria tratada nesta revisão de literatura mostra-se com tal evidência a ponto de mostra-se poder afirmar que a escasmostra-sez de artigos sobre a matéria parece configurar um verdadeiro achado, constatado pela via da observação e não por possibilidades plausíveis. Esse achado permite que se responda a pergunta clínica com clareza: não há estudos científicos suficientes que comprovem a eficiência da utilização do PEMF para o tratamento da pseudoartrose.
Parece imprescindível que novos estudos sejam feitos para o aprofundamento da problematização do tema e para esclarecimento das inúmeras lacunas e contradições que os poucos estudos mostram. Seria conveniente que estudos futuros fossem direcionados — inicial e preferencialmente — para experimentações in vivo em pacientes nos quais pudesse ser padronizado, tanto quanto possível, o intervalo temporal da fratura para a delimitação mais precisa do quadro da pseudoartrose. Esse poderia um ponto de partida satisfatório para um novo ciclo de investigações sobre a matéria.
6. Referências
1. Grecco MAS, Angelini LC, De Oliveira MT, Trombini N, Martins FC, Barbosa
SMP.Tratamento da pseudoartrose no terço distal do rádio. Revista Acta Ortopédica Brasileira.
2005. 13(2). Pg 95-99.
2. Lirani APR, Castro ML. Evidências da ação de agentes físicos sobre o metabolismo do tecido ósseo e seus potenciais usos clínicos. Arq Bras Endocrinol Metabol 2005. 49(6). 891-896. 3. Freitas DG, Marcondes FB, Monteiro RL, Rosa SG, Fucs PMB, Fukuda TY. Pulsed Electromagnetic Field and exercises in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized, double-blind, placebo controlled clinical trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014. 95. 345-352.
4. Hartshorne E. Pseudoarthroses. Am J Med Sci 1981. 63(A). 847-851
5. Pilla AA. Low intensity electromagnetic and mechanical modulation of bone growth and repair: are they equivalent?. Journal of Orthopaedic Sciences 2002. 7. 420-428.
6. De Haas WG, Watson J, Morrison DM. Non invasive treatment of ununited fractures of the tibia using electrical stimulation. Bone and Joint Journal 1980; 62B: 465-469
7. Gonçalves GP, Barbosa FT, Barbosa LT, Duarte JL. Avaliação da qualidade dos ensaios clínicos aleatórios em terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2009; 21(1):45-50
8. Streit A, Watson BC, Granata DJ, Philbin TM, Lin HN, O'Connor PJ, Lin S. Effect on clinical outcome and growth factor synthesis with adjunctive use of Pulsed Electromagnetic Fields for fifth metatarsal non union fracture: a double-blind randomized study. American Orthopaedic Foot & Ankle Society 2016. 37(9): 919-923
9. Holmes, GB. Treatment of delayed unions and nonunions of the proximal fifth metatarsal
with pulsed electromagnetic fields. Foot & ankle international 1994; (15): 552-556.
10. Assiotis A, Sachinis NP, Chalidis BE. Pulsed Electromagnetic Fields for the treatment of tibial delayed unions and nonunions. A prospective clinical study and review of the literature. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2012. 7(24):
11. Shi H, Chen YX, Wang J, Qiu X, Wang Y, Qiu Y. Early application of pulsed electromagnetic field in the treatment of postoperative delayed union of long bone fractures: a prospective randomized controlled study 2013. 14(35)
12. Simonis RB, Parnell EJ, Ray PS, Peacock JL. Electrical treatment of tibial non -union: a prospective. randomized, double blind trial 2003. 34: 357-362
13. Marsell R,Einhorn TA. The biology of fracture healing. Injury 2011 42(6): 551-555.
14. Sharrard WJW. A double-blind trial of pulsed electromagnetic fields for delayed union of tibial fractures. Journal of Bone and Joint Surgery 1990; 72(3): 347-355.
15. Hayda RA, Brighton CT, Esterhai JL Jr. Patophysiology of delayed healing. Clin Orthop Relat Res 1998; 355: 31-40
16. Ciombor D, Aaron R. The role of electrical stimulation in bone repair. Foot Ankle Clin 2005. 10(5): 579-593
