UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE ENFERMAGEM

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

ESCOLA DE ENFERMAGEM

FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES PORTADORES DE

DISFUNÇÃO VESICAL QUE REALIZAM O CATETERISMO

VESICAL INTERMITENTE LIMPO

Roberta Vasconcellos Menezes de Azevedo

Roberta Vasconcellos Menezes de Azevedo

FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES PORTADORES DE

DISFUNÇÃO VESICAL QUE REALIZAM O CATETERISMO

VESICAL INTERMITENTE LIMPO

Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Orientadora: Profa. Dra. Andréa Gazzinelli

Belo Horizonte

ESCOLA DE ENFERMAGEM 1999

ROBERTA VASCONCELLOS MENEZES DE AZEVEDO

FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES PORTADORES DE DISFUNÇÃO VESICAL

QUE REALIZAM O CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE LIMPO

Dissertação defendida e aprovada em 28 de maio de 1999, pela banca examinadora constituída pelos professores

:

Profa

.

Profa. Dra. Daclé Vilma Carvalho Examinadora

Prof. Dr. José Silvério Santos Diniz

Belo Horizonte 1999

A Deus pela sua bondade infinita, que tanto me fortaleceu e inspirou para vencer mais uma etapa importante em minha vida

.

A minha filha Vitória que desde a sua concepção participou desta trajetória e já está prestes a chegar.

Ao meu esposo Diógenes pelo incentivo, compreensão e confiança depositados neste trabalho

.

AGRADECIMENTOS

À Professora Doutora Andréa Gazzinelli, pela valiosa orientação e estímulo para vencer mais uma etapa.

À Professora Doutora Eleonora Moreira Lima que tanto ajudou-me na construção e concretização deste ideal, demonstrando inteira dedicação, interesse e competência profissional.

À Professora e amiga Lúcia de Fátima Rodrigues Moreira por ter contribuído e compartilhado de forma especial dos momentos reflexivos desta etapa, ensinando-me a superar obstáculos.

Ao Professor Doutor José Silvério Santos Diniz que, com sua atenção, ajudou-me a dar os primeiros passos nesta caminhada.

Ao Professor Doutor Enrico Antônio Colosimo que ensinou-me a compreender e analisar estatisticamente os dados.

À equipe de trabalho do Ambulatório de Disfunção Vesical – Anexo Bias Fortes – Hospital das Clínicas – UFMG pelo apoio e profissionalismo.

Aos pacientes e seus familiares que participaram deste trabalho, fornecendo preciosas informações para a sua concretização.

Aos meus pais Lauro Dalton Nery de Menezes e Maria das Graças Vasconcellos e sogros Dorvelino Alves de Azevedo e Maria da Conceição Lacerda Azevedo pelo afetuoso apoio e incentivo.

Aos professores Eli Armando Rabelo e Adelaide De Mattia Rocha.

Às alunas Alessandra Damasceno Porto e Giovanna Borello Ferreira, do Curso de Graduação em Enfermagem.

Às colegas do Mestrado por terem compartilhado comigo desta experiência.

À Direção da Escola de Enfermagem da UFMG, Colegiado de Pós-Graduação e Departamento de Enfermagem Básica, pelo apoio institucional.

SUMÁRIO

3.6 Procedimentos de análise dos dados... 34

4-RESULTADOS E DISCUSSÃO... 36

5-CONCLUSÃO... 68

6-ABSTRACT... 70

7-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 71

Lista de Tabelas

TABELA 1- Distribuição dos resultados das uroculturas. BH-1999... 37 TABELA 2- Associação entre o sexo e a infecção do trato urinário.

BH-1999... 38

TABELA 3- Associação entreo diagnóstico de base da disfunção vesical e a infecção do trato urinário. BH-1999... 41

TABELA 4- Associação entrea pressão do detrusor e a infecção do trato urinário. BH-1999... 42

TABELA 5- Associação entrea atividade vésico-esfincteriana e a infecção do trato urinário. BH-1999... 44

TABELA 6- Associação entrea capacidade vesical e a infecção do trato urinário. BH-1999... 45

TABELA 7- Associação entre a complacência e a infecção do trato urinário. BH-1999... 46

TABELA 8- Associação entre o refluxo vésico-ureteral e a infecção do trato urinário. BH-1999... 49

TABELA 9- Associação entre a constipação intestinal e a infecção do

trato urinário. BH-1999... 50

TABELA 10- Associação entrea incontinência fecal e a infecção do trato urinário. BH-1999... 52

TABELA 11- Associação entre a condição sócioeconômica e a infecção do trato urinário. BH-1999... 54

TABELA 12- Associação entrea pessoa que realiza o cateterismo vesical intermitente limpo e a infecção do trato urinário. BH-1999... 56

TABELA 13- Associação entreo nível de escolaridade de quem realiza o cateterismo vesical intermitente limpo e a infecção do trato urinário. BH-1999... 57

TABELA 14- Associação entre a freqüência do cateterismo vesical intermitente limpo e a infecção do trato urinário. BH-1999... 60

TABELA 15- Associação entreo período desubstituição da sonda uretral e a infecção do trato urinário. BH-1999... 61

TABELA 16- Associação entreo uso de quimioprofiláticos e a infecção do trato urinário. BH-1999... 63

TABELA 17- Associação entre o uso de anticolinérgicos e a infecção do trato urinário. BH-1999... 65

TABELA 18- Associação entre as variáveis explicativas e a infecção do

Lista de Gráficos

GRÁFICO 1- Distribuição dos pacientes segundo a presença ou

ausência de infecção do trato urinário. BH-1999... 36

GRÁFICO 2- Distribuição dos pacientes segundo a faixa etária.

BH-1999... 39

GRÁFICO 3- Distribuição dos pacientes segundo o diagnóstico de

base da disfunção vesical. BH-1999... 40

GRÁFICO 4- Distribuição dos pacientes segundo a capacidade

vesical. BH-1999... 45

GRÁFICO 5- Distribuição do refluxo vésico-ureteral segundo a faixa

etária. BH-1999... 48

GRÁFICO 6- Distribuição do refluxo vésico-ureteral segundo o sexo.

BH-1999... 48

GRÁFICO 7- Distribuição dos microrganismos isolados nas

uroculturas positivas para bacteriúria assintomática e infecção urinária. BH-1999... 53

GRÁFICO 8- Distribuição dos pacientes segundo a condição

RESUMO

Trata-se de um estudo de caso longitudinal, que teve como objetivo identificar fatores de risco para infecção do trato urinário (ITU) nas crianças e adolescentes tratados com cateterismo vesical intermitente limpo (CIL). Os dados foram coletados por meio de um questionário com 34 pacientes ou suas mães e pelos prontuários dos pacientes, utilizando a análise univariada e a regressão logística. O CIL foi considerado um procedimento que causa baixo índice de infecção do trato urinário (18%). A única variável que mostrou associação significativa com a ITU foi o refluxo vésico-ureteral (p=0,041) e a

Escherichia coli foi o microrganismo mais encontrado nas uroculturas positivas

1 - INTRODUÇÃO

A disfunção vesical pode ser definida como uma alteração funcional que ocorre durante a fase de enchimento ou de esvaziamento da bexiga, podendo estar ou não relacionada a alterações anatômicas ou lesões neurológicas (MAYO, 1998). Com o comprometimento da função vesical, poderá permanecer na bexiga um volume de urina considerado anormal após a micção, denominado urina residual (NORGAARD et al., 1998). Esta urina em repouso, predispõe ao aparecimento de infecções, formação de cálculos e dilatação do trato urinário superior, podendo levar até a perda da função renal (D’ANCONA et al., 1993).

Segundo D’ANCONA et al. (1993), vários fatores podem interferir no esvaziamento vesical, sendo os mais comuns aqueles de origem neurológica, como o traumatismo raquimedular e a meningomielocele (LAPIDES et al., 1974; LEHFELD et al., 1978; DIOKNO et al., 1983 e D’ANCONA et al., 1993). O conjunto de anomalias funcionais da bexiga de origem neurológica é denominado bexiga neurogênica (GONZALES & FERNANDES, 1994). Estes autores consideram a bexiga neurogênica como um problema dinâmico, ou seja, que pode sofrer alterações com o crescimento e desenvolvimento do indivíduo.

Quando a disfunção vesical não é de origem neurológica, pode ser secundária a anormalidades estruturais do trato urinário (válvulas anômalas,

dilatações, duplicações e estenoses), a alterações da função muscular (enfraquecimento do assoalho pélvico) e a perturbações psicológicas (D’ANCONA et al., 1993).

O diagnóstico da disfunção vesical é feito muitas vezes ao acaso, devido à presença de infecções urinárias freqüentes. Outras vezes, a disfunção é percebida pela persistência das perdas urinárias, quando a criança deveria deixar de usar a fralda (MAYO, 1998). O importante é que o diagnóstico seja feito o mais precocemente possível, a fim de que medidas terapêuticas adequadas sejam implantadas para se prevenir a deterioração progressiva do trato urinário.

Conforme SEGAL et al. (1995), a escolha do tratamento das crianças com disfunção vesical depende do nível da lesão medular, do controle vesical e da preferência individual. Deve-se levar em conta, também, as condições sócioeconômicas e de vida da família. Uma das formas de tratamento para os pacientes portadores de disfunção vesical é a reeducação vesical que tem como objetivo auxiliar a bexiga no seu esvaziamento completo e compreende, dentre outros procedimentos, o cateterismo vesical intermitente limpo (CIL).

O cateterismo vesical intermitente limpo consiste na drenagem periódica de urina através de um cateter inserido pela uretra até à bexiga utilizando-se, para a realização do procedimento, a técnica limpa e não a asséptica. É uma forma de tratamento prolongado e, em alguns casos, para a vida toda, devendo ser adequado às especificidades de cada paciente. Tem como finalidades a promoção de um eficiente e real esvaziamento da bexiga e,

conseqüentemente, a preservação da função renal, a prevenção de complicações, a manutenção de roupas secas e a promoção de conforto e segurança ao paciente.

No CIL, a sonda uretral de alívio é reutilizada várias vezes e lavada com água e sabão após cada cateterização. Este procedimento é realizado várias vezes ao dia, sendo o número de cateterizações determinado pela capacidade vesical do indivíduo, pelo volume de urina residual e pelo tempo em que permanece seco. O cateterismo pode ser realizado pelo próprio paciente (autocateterismo) ou por um familiar, quando se tratar de crianças de tenra idade ou de pacientes com limitação física ou mental. Trabalhos mostram que a autocateterização já tem sido ensinada a crianças a partir de 8 a 9 anos de idade com sucesso (WYNDAELE & MAES, 1990).

O CIL é indicado para os pacientes portadores de disfunção vesical que apresentam urina residual entre 5 a 10 % da capacidade vesical após a micção espontânea, dupla ou tripla ou outras manobras de esvaziamento, ou quando estes procedimentos são de difícil execução. É geralmente adotado como tratamento de pacientes portadores de disfunção vesical que apresentam retenção ou incontinência urinária, infecções urinárias recorrentes (DIOKNO et al., 1983), esvaziamento vesical incompleto ou deterioração do trato urinário superior (LINDEHALL et al., 1994).

Para a realização do CIL de maneira eficaz é necessário considerar determinados fatores fisiológicos do indivíduo, como, a capacidade vesical e o tipo de bexiga; os fatores de desenvolvimento tais como idade, destreza manual, habilidade para imitação, autodisciplina, equilíbrio emocional e

capacidade de atenção e fatores motivacionais, como ficar seco entre as cateterizações, suporte emocional da família e da escola na adesão ao tratamento (SEGAL et al., 1995).

O CIL foi primeiro utilizado em 1972 por LAPIDES e colaboradores que substituíram a técnica asséptica pelo procedimento limpo, pelo fato da primeira nunca ter se tornado popular nos Estados Unidos para uso domiciliar por depender da assistência de um profissional da saúde para realizá-la (LAPIDES et al., 1972). O cateterismo intermitente limpo demonstrou ser um procedimento adequado e revolucionário no tratamento das disfunções vesicais, pelo fato de ter possibilitado a sua execução pelo próprio paciente, além de promover o esvaziamento vesical completo (LAPIDES et al., 1974; D’ANCONA et al., 1993, PERKASH & GIROUX, 1993). Com o passar dos anos, o CIL foi reconhecido mundialmente como método adequado de esvaziamento vesical e passou a ser considerado como um tratamento seguro, efetivo e conveniente para pacientes com disfunção vesical secundária à lesão medular (WALLER et al., 1995).

Apesar das possibilidades de ocorrência de algumas complicações nos indivíduos que utilizam o CIL, a sua eficácia no tratamento da disfunção vesical de diferentes etiologias foi confirmada por vários pesquisadores (DIOKNO et al.,1983; MAYNARD & DIOKNO, 1984; MARANGONI & MARTINS, 1987; SMELLIE, 1990; WYNDAELE & MAES, 1990; KUNIN, 1991; LINDEHALL et al., 1991; 1994; PERKASH & GIROUX, 1993; OTTOLINI et al., 1995; BAKKE et al., 1997). Segundo estes autores, o CIL, além de poder ser

empregado em indivíduos de qualquer idade, diminui a ocorrência de infecções urinárias, preserva o trato urinário superior e promove a continência urinária.

Além disso, a cateterização intermitente mantém a tonicidade da musculatura da bexiga, previne a superextensão e promove o seu esvaziamento completo (CARPENITO et al., 1997). Outras vantagens do procedimento é o fato de que o CIL mimetiza o esvaziamento da bexiga, elimina um corpo estranho persistente, evita incontinência por sobrefluxo, melhora a auto-estima do paciente, torna a terapia antimicrobiana mais eficaz, permite que seja realizada no próprio domicílio, diminui complicações como a septicemia e a litíase, protege o trato urinário superior e diminui a necessidade de derivação urinária (MARANGONI & MARTINS, 1987; KUNIN, 1991).

Dentre as complicações do CIL pode-se citar a estenose uretral, o divertículo de uretra e a litíase vesical, porém são infreqüentes e de pequena magnitude quando comparadas com os benefícios do procedimento. Outras apontadas são as decorrentes da técnica incorreta como, por exemplo, traumatismo de uretra, edema de pênis, ruptura uretral e sangramento, não tendo sido observado complicações mais graves (SEGAL et al., 1995). A principal desvantagem desse procedimento é a inevitável e freqüente inoculação de bactérias para a bexiga no decorrer das cateterizações repetidas (SCHLAGER et al., 1998).

Deve-se considerar também que o CIL é um procedimento que requer regularidade, disponibilidade e disciplina para sua execução. Como toda terapia prolongada, depende, fundamentalmente, da adesão do paciente e de sua família ao tratamento. Podem ocorrer períodos ocasionais de reduzida

atenção à regularidade da técnica, sobretudo durante a puberdade, quando as prioridades dos adolescentes mudam (LINDEHALL et al., 1991).

A infecção do trato urinário (ITU) é considerada a principal complicação em pacientes tratados com cateterização intermitente limpa e, ao mesmo tempo, um dos motivos para instituir esta forma de esvaziamento vesical, a fim de evitar o acúmulo de urina residual e conseqüentemente, prevenir infecções urinárias recorrentes (BAKKE et al., 1997). O paciente portador de disfunção vesical que utiliza o CIL está sob constante risco de desenvolver esse tipo de infecção, uma vez que a presença de urina residual funciona como um excelente e apropriado meio de cultura para a proliferação de microrganismos e também pela própria natureza invasiva do cateterismo. Nestes casos, as infecções urinárias são consideradas complicadas, são mais difíceis de serem tratadas e apresentam maior índice de morbidade (dano renal, bacteriemia) e mortalidade, quando comparadas com as infecções não complicadas (FORBES et al., 1998). BATISKY (1996) considera a ITU como complicada quando está associada a anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário.

MARANGONI & MARTINS (1987), afirmam que a bexiga neurogênica em si e as cateterizações repetidas acarretam mais episódios de bacteriúrias assintomáticas do que de infecções urinárias. Foi observado, também, que a bacteriúria assintomática foi uma ocorrência freqüente entre os pacientes portadores de bexiga neurogênica secundária à meningomielocele e traumatismo raquimedular ( DILKS et al., 1993).

O termo bacteriúria é utilizado para designar a presença de algum microrganismo na urina, uma vez que a urina é normalmente estéril (LENZ, 1994; FORBES et al., 1998). Nas uroculturas quantitativas, o valor de referência tradicionalmente utilizado para definição de bacteriúria significativa introduzido por KASS (1956) é o crescimento igual ou maior a 100.000 colônias de patógenos por ml de urina. Este valor é também citado por vários outros autores (SMELLIE, 1990; KUNIN ,1991; SCHVARTSMAN et al.,1992; ANDRIOLE, 1993; OLIVEIRA et al., 1993; REID, 1994; KHAN et al., 1996; LINSHAW, 1996; MILLER, 1996; SILVA et al., 1998).

Nos trabalhos de BAKKE & VOLLSET (1993); DILKS et al. (1993); PERKASH & GIROUX (1993); OTTOLINI et al. (1995); BAKKE et al. (1997); SCHLAGER et al. (1998), o valor de referência utilizado para bacteriúria significativa nos pacientes portadores de disfunção vesical, a maioria em uso regular do CIL, foi igual ou maior a 10.000 col./ml. Este mesmo critério foi adotado neste estudo, no qual um crescimento igual ou maior a 10.000 col./ml com sintomatologia foi considerado como ITU; sem sintomatologia, como bacteriúria assintomática. Já um crescimento inferior a este valor, sem sinais e sintomas, foi definido como contaminação e, na presença de um quadro sintomático, como ITU. Pode-se verificar, portanto, que foi dada ênfase a história clínica e sintomatologia apresentada pelo paciente, apesar do menor crescimento bacteriano. Nos casos em que não houve crescimento de nenhuma bactéria, considerou-se como ausência de bacteriúria.

Na tentativa de esclarecer os critérios para bacteriúria significativa, KUNIN (1991, p. 276) afirmou:

“O objetivo importante não é necessariamente a contagem bacteriana absoluta, mas que a urina estéril tenha se transformado em algo em que as bactérias estejam presentes. Para estudos epidemiológicos é útil selecionar um critério razoável para colonização. Uma vez que o índice de crescimento de bactérias é tão rápido, faz pouca diferença se o limite for 1.000, 10.000 ou 100.000 ou mais, desde que a metodologia e os critérios adotados sejam claramente definidos.”

A bacteriúria assintomática é a bacteriúria significativa em indivíduos sem nenhuma sintomatologia relacionada à infecção do trato urinário (DINIZ et al., 1987; OTTOLINI et al., 1995; GARIN et al., 1998). Para LINDBERG et al. citados por DINIZ et al. (1987), as justificativas para a ausência dos sintomas seriam o indivíduo adquirir uma tolerância à endotoxina do germe ou ter havido uma transformação bioquímica da bactéria que a tornasse menos virulenta.

A bacteriúria sintomática é a bacteriúria significativa em indivíduos que apresentam sinais e sintomas. É a infeção do trato urinário propriamente dita. A sintomatologia pode ser geral (hipertermia, diarréia, vômitos, inapetência) ou específica (disúria, algúria, polaciúria, perda urinária, urina com odor fétido, alterações do jato urinário), podendo chegar até o aparecimento de um quadro séptico. Esses sintomas variam principalmente de acordo com a faixa etária do indivíduo. Em crianças mais novas, por exemplo, predominam as manifestações gerais, enquanto que na pré-escolaridade e escolaridade, as manifestações específicas do trato urinário são mais freqüentes (DINIZ et al., 1987). É importante salientar que a infecção urinária representa a alteração

mais freqüente dentre as doenças do trato urinário, sendo muito comum nas crianças. A sua incidência é extremamente variável de acordo com o sexo e o grupo etário (DINIZ et al.,1987; MILLER, 1996; FORBES et al., 1998). Estima-se que aproximadamente 10% dos indivíduos terão ITU em algum momento de suas vidas (FORBES et al., 1998).

A ITU está relacionada à presença de um número significativo de germes patogênicos na urina (SCHVARTSMAN et al., 1992). De acordo com ANDRIOLE (1993, p.603):

“a infecção do trato urinário engloba tanto a colonização

microbiana da urina como a invasão tecidual de qualquer estrutura do trato urinário. As bactérias são as principais responsáveis, embora leveduras, fungos e vírus possam produzir a infecção urinária.”

Dentre as bactérias, a Escherichia coli, patógeno que deriva da flora intestinal, é o principal agente causal da ITU (MARANGONI & MARTINS, 1987; SCHVARTSMAN et al., 1992; ANDRIOLE, 1993; DILKS et al., 1993; DITCHFIELD et al., 1994; LENZ, 1994; FORBES et al., 1998; SILVA et al., 1998). BATISKY (1996) e RUSHTON (1997) mostraram que esse germe foi responsável por 80% das infecções urinárias. Sabe-se, também, que existem certas cepas de E. coli que têm maior capacidade de produzir bacteriúria sintomática (SCHVARTSMAN et al., 1992). Outras bactérias que aparecem com grande freqüência na etiologia da ITU são a klebsiella, Enterobacter,

Pseudomonas e Proteus. Destas, o Proteus sp e Klebsiella sp têm a

capacidade de hidrolisar a uréia, ocasionando a formação de cálculos e conseqüentemente, facilitando a manutenção da infecção (MARANGONI & MARTINS, 1987).

As infecções urinárias são resultantes da quebra de equilíbrio entre as defesas do hospedeiro e a invasão de patógenos e constituem em um problema para toda a vida nos pacientes com bexiga neurogênica, pois eles são particularmente suscetíveis à ITU, além de possuírem o risco de dano renal se tiverem uma bexiga de alta pressão (SMELLIE, 1990). Independente de anomalias anatômicas do trato urinário, as toxinas produzidas pelas bactérias podem causar lesões no parênquima renal, como as cicatrizes com adelgaçamento cortical, irregularidades do contorno renal e inibição do crescimento do rim acometido (REID, 1994; SILVA et al., 1998).

Existem fatores que favorecem o aparecimento da ITU, tais como obstrução do trato urinário (constipação, cálculos, coágulos, estenoses, etc.), refluxo vésico-ureteral, alterações neurológicas e congênitas, diabetes mellitus, instrumentação urológica, atividade sexual, gravidez, alterações da resposta imunológica, idade, sexo, raça, colonização bacteriana e fatores bacterianos (LENZ, 1994).

Segundo LAPIDES et al. (1972), a maior parte das infecções do trato urinário nos pacientes que realizam o CIL é causada por anormalidades estruturais ou funcionais do trato urogenital, com diminuição da resistência do tecido e invasão bacteriana. O parênquima renal ou urotélio pode ser afetado através do dano à integridade estrutural ou, mais freqüentemente, pela diminuição do fluxo sangüíneo ao tecido. O fluxo sangüíneo da bexiga pode ser reduzido devido ao aumento da pressão intravesical ou por superdistensão do órgão, resultando em isquemia do tecido vesical, além da invasão de microrganismos gram-negativos do próprio paciente. A diminuição da

resistência da flora bacteriana da parede vesical foi, então, considerada pelos autores como o principal fator na ocorrência da infecção urinária.

As infecções urinárias constituem em um grande problema para os lesados medulares, uma vez que, nesses pacientes, a entrada de bactérias na bexiga é inevitável e persistente, e o tratamento repetido poderá propiciar a resistência microbiana (REID, 1994). Já a bacteriúria assintomática, apesar de poder persistir por vários anos tende, com o tempo, a desaparecer espontaneamente em muitos pacientes, sem causar dano renal, diminuição da taxa de filtração glomerular ou interferência no crescimento renal (LINSHAW, 1996).

O diagnóstico da ITU é feito pela urocultura quantitativa, considerada essencial para a confirmação da infecção urinária (MARANGON & MARTINS, 1987; COTRAN et al., 1991; OLIVEIRA et al., 1993; LENZ, 1994; MEHTA, 1996; FORBES et al., 1998). De acordo com HOBERMAN & WALD (1997) a urocultura é considerada tradicionalmente como um bom padrão de diagnóstico de ITU, porém culturas positivas podem ocorrer nos casos de contaminação e bacteriúria assintomática, levando a falsos diagnósticos de infecção urinária.

Sabe-se que os exames laboratoriais, em geral, não possuem 100% de confiabilidade, ou seja, existem chances de ocorrerem uroculturas falso-positivas e falso-negativas. De acordo com LINSHAW (1996), na fase aguda da ITU, a urocultura positiva é considerada o diagnóstico padrão, embora a infecção possa estar presente com uma urocultura negativa e um exame de urina rotina alterado. Isto pode ocorrer em virtude do uso de antimicrobianos 12 a 24 horas antes da coleta, da própria patologia do doente, de erros técnicos,

da coleta de outras amostras de urina que não sejam as da primeira micção matinal, da hiperidratação oral do paciente e do pequeno intervalo entre as micções (OLIVEIRA et al., 1993).

A simples positividade da cultura da urina não constitui prova suficiente e indiscutível de ITU, pois o terço terminal da uretra humana é freqüentemente colonizada por bactérias saprófitas. Assim sendo, a urina considerada estéril pode se contaminar com estas bactérias, ocasionando os resultados falso-positivos (SCHVARTSMAN et al., 1992). Outros fatores que podem levar a este tipo de erro são a contaminação da amostra durante a coleta; a demora na entrega da urina ao laboratório, possibilitando a multiplicação de bactérias contaminantes; a urina bastante concentrada em pacientes desidratados; a demora na semeadura da urina e erros técnicos (OLIVEIRA et al., 1993).

Tendo em vista a possibilidade destes erros, cabe ao profissional da saúde perspicácia na avaliação dos resultados das uroculturas e na utilização dos outros critérios para o diagnóstico da ITU, para que se possa implementar uma terapêutica apropriada para o paciente.

Para DINIZ et al. (1987), além dos exames laboratoriais, são necessários para o diagnóstico adequado da ITU, a história clínica e o exame físico do paciente. Consideram também que a utilização de um diagnóstico criterioso é de extrema importância, pois:

“a tendência perigosa de valorização exclusiva dos exames laboratoriais pode redundar em verdadeiros “desastres propedêuticos ou terapêuticos”, isto é, crianças

submetidas a exames e a esquemas terapêuticos agressivos, desnecessariamente” (p.287-288).

Na interpretação dos resultados de urocultura devem ser considerados quatro parâmetros: a presença ou não de sintomas, o método de colheita, o número de colônias e o de espécies isoladas (MARANGONI & MARTINS, 1987). O isolamento com qualquer método de colheita, de mais de uma espécie bacteriana é sugestivo de contaminação, devendo a cultura ser repetida para que estes resultados possam ser valorizados (DINIZ et al., 1987; MARANGONI & MARTINS, 1987; ANDRIOLE, 1993).

Em 80% dos casos, as infecções urinárias costumam recidivar e são consideradas complicadas quando existe algum defeito anatômico ou neurológico que rompe o equilíbrio do trato urinário, facilitando, assim, a reinfecção. Neste caso, o tratamento é mais difícil e o prognóstico menos favorável (SCHVARTSMAN et al., 1992; ANDRIOLE, 1993).

As infecções urinárias foram primeiramente reconhecidas em 1550 a.C., sendo usado como tratamento, o mel, o vinho e as plantas, entre outros. No século XVII, recomendava-se o coral vermelho, o leite queimado de rato, o pão sem fermento, uma cama macia, etc. No final do século XIX, Pasteur identificou a urina como um bom meio de cultura e em 1894, Escherich, pediatra alemão, identificou um microrganismo (Escherichia coli) nas fezes de crianças e, mais tarde, na urina das crianças com cistite. Apenas em 1935, as sulfonamidas foram introduzidas na era dos antibióticos. Nos últimos 60 anos, a utilização de novos antibióticos, com variação na dose e tempo de uso, tem

sido destacada como forma terapêutica para as infecções urinárias (LINSHAW, 1996).

O antimicrobiano de escolha deve apresentar melhor concentração urinária, menos efeitos colaterais e custo mais baixo (MARANGONI & MARTINS, 1987). Conforme SILVA et al. (1998), o tratamento antibacteriano pode ser erradicador, com duração de 7 a 14 dias e profilático, com duração variável, usualmente de 6 a 12 meses, podendo ser prolongado durante anos, se necessário.

O tratamento erradicador das infecções urinárias é necessário e tem por objetivos eliminar as bactérias do trato urinário, aliviar sintomas, evitar lesão renal e reduzir a probabilidade de disseminação da infecção para outros locais (ANDRIOLE, 1993; RUSHTON, 1997). As bacteriúrias assintomáticas não devem ser tratadas com doses profiláticas ou supressivas de antimicrobianos, uma vez que elas, por si só, não causam lesão renal e tendem a desaparecer com o tempo em muitos pacientes, sobretudo em crianças mais jovens (OTTOLINI et al., 1995; LINSHAW, 1996), além do fato, da flora responsável ser considerada de baixa virulência (SILVA et al., 1998). Com isto, evita-se uma maior freqüência de recorrências e substituição da cepas de bactérias por outras mais virulentas e potencialmente lesivas para o parênquima renal (LINSHAW, 1996; RUSHTON, 1997; SILVA et al., 1998).

A profilaxia antimicrobiana é comumente usada em pacientes portadores de bexiga neurogênica em uso do CIL como tentativa de prevenir a bacteriúria assintomática e a ITU, porém, a eficácia desta estratégia não foi estabelecida (SCHLAGER et al., 1998).

De acordo com DINIZ et al. (1987, p.297):

“a quimioprofilaxia, por tempo prolongado, está indicada

em todos os pacientes com refluxo vésico-ureteral ou com ITU recorrente, com ou sem outras anomalias do trato urinário e naqueles portadores de obstrução após a correção cirúrgica.”

RUSHTON (1997) recomenda a quimioprofilaxia para crianças com refluxo vésico-ureteral e infecções urinárias recorrentes, caracterizadas por mais de 3 surtos de ITU ao ano.

O prognóstico dos pacientes com ITU depende, principalmente, da idade do primeiro surto da infecção, do sexo e da presença ou não de alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário. O paciente será considerado curado, mediante a ausência de bacteriúria por um período mínimo de dois anos, para os casos não complicados (DINIZ et al., 1987).

Embora os pacientes portadores de disfunção vesical estejam mais predispostos às infecções urinárias recorrentes, existem certos fatores que podem contribuir ou proteger os indivíduos desta ocorrência. Para RUBIN et al. citados por DINIZ et al. (1987), ao longo de todo o trato urinário existem estruturas celulares receptoras para a fixação bacteriana, cuja concentração varia de acordo com o local e com as características de cada indivíduo, o que explica as diferenças de suscetibilidade do hospedeiro à ITU.

Conforme DINIZ et al. (1987), as bactérias mais patogênicas apresentam uma maior capacidade de fixação e podem ganhar acesso ao aparelho urinário pela via hematogênica, própria do período neo-natal; via ascendente, muito comum nas infecções urinárias genéricas ou via linfática, que ainda apresenta pouca evidência na disseminação bacteriana para o trato

urinário. Entretanto existe um importante mecanismo de defesa que tenta impedir a fixação bacteriana, identificado como a integridade anatômico-funcional do trato urinário. Este mecanismo de defesa permitirá a ação eficaz e conjunta de fenômenos, como a eliminação de bactérias pelo ato miccional, presença de substâncias e de determinadas condições bacteriostáticas na urina que contribuem para inibição do crescimento bacteriano (baixo pH urinário, alta concentração de uréia e amônia, presença de lisozimas e imunoglobulinas, IgA e IgG) e mecanismos de defesa próprios da mucosa vesical.

LENZ (1994) mencionou em seu trabalho, outros mecanismos de defesa, como a presença de lactobacilos e difteróides na flora vaginal normal, o pH ácido vaginal, o sistema imunológico local e a produção de uma substância antibacteriana pela próstata. Ressaltou também, que o esvaziamento da bexiga por meio de micções completas e periódicas constitui-se num importante mecanismo de eliminação bacteriana.

Para os pacientes portadores de disfunção vesical que utilizam o CIL é necessário o completo esvaziamento da bexiga e a freqüência regular das cateterizações. A freqüência da cateterização foi identificada por LAPIDES et al. (1974; 1976) como o principal fator na redução da ITU, mais do que a esterilidade da técnica, podendo-se concluir que, de fato, a prevenção da infecção urinária consiste no esvaziamento vesical freqüente e regular, o qual supera com vantagens a contaminação resultante desse procedimento invasivo.

LAPIDES et al. (1974) ao analisarem pacientes com ITU que realizavam o CIL concluíram que, em muitas ocasiões, a freqüência da cateterização foi negligenciada pelos indivíduos, sendo que as recorrências estavam associadas, principalmente, com a demora da cateterização e a superdistensão da bexiga. Alguns dos pacientes estudados alegaram que a infreqüência da cateterização era decorrente da dificuldade de conciliar este procedimento às tarefas da vida diária tanto deles quanto de seus familiares ou, até mesmo, do inconveniente da cateterização. Foi constatado, também, que o cateterismo não obteve o êxito esperado em pacientes com capacidade vesical pequena, pelo fato de ser necessário, nesses casos, um grande número de cateterizações, além do tempo curto em que o paciente permanece seco.

BAKKE & VOLLSET (1993), ao estudarem os fatores de risco para bacteriúria assintomática e ITU em pacientes tratados com CIL, identificaram, como maior problema, a dificuldade de obtenção de informações reais sobre a severidade e freqüência da ITU. Os resultados encontrados pelos autores mostraram que a bacteriúria assintomática foi encontrada igualmente em homens e mulheres, tendo sido considerada um fator de risco para futuras infecções urinárias e bacteriúrias. As infecções urinárias foram mais freqüentes em mulheres. Nas mulheres, as variáveis de risco para ITU foram a baixa idade e o alto volume médio de urina retirado pela cateterização. Os pacientes que usaram antimicrobianos profiláticos apresentaram menos episódios de bacteriúria assintomática, porém maior número de infecções do trato urinário quando comparados aos não usuários.

Posteriormente, BAKKE et al. (1997) dando continuidade ao estudo de 1993, reafirmaram que as mulheres eram mais predispostas às infecções urinárias do que os homens e o alto volume médio de urina retirado pela cateterização influenciou na ocorrência da ITU. A bacteriúria assintomática apresentou distribuição igual em homens e mulheres. Os resultados divergentes, em relação ao estudo anterior, foram que o uso profilático de antimicrobianos aumentou a bacteriúria assintomática e a ITU, tornando os microrganismos mais resistentes ao fármaco. Além disso, concluíram que não existe associação entre bacteriúria assintomática e infecções urinárias futuras, como acreditavam.

Os estudos desenvolvidos com pacientes que realizavam o CIL como forma terapêutica nas disfunções vesicais (MAYNARD & DIOKNO, 1984; WYNDAELE & MAES, 1990; OTTOLINI et al., 1995; BAKKE et al., 1997), mostraram que as bacteriúrias assintomáticas ocorreram com maior freqüência do que as infecções urinárias. Evidências experimentais indicam que a bacteriúria assintomática e somente ela, ou seja, sem a presença de RVU, não causa necessariamente dano renal, havendo uma tendência da bacteriúria assintomática desaparecer com o tempo (LINSHAW, 1996). Segundo DINIZ et al. (1987), a bacteriúria assintomática acomete mais crianças do sexo feminino que apresentam o trato urinário radiologicamente normal, e a lesão renal não tem sido observada nestes casos. Embora as infecções urinárias ocorram com menor freqüência que as bacteriúrias assintomáticas, elas representam uma maior ameaça para o desempenho renal e um pior prognóstico, principalmente para as crianças.

Nota-se, no que diz respeito à infecção do trato urinário em pacientes que realizam o CIL, que existe uma escassez de estudos nacionais e internacionais referentes a este assunto. A maior parte dos trabalhos desenvolvidos em relação aos fatores de risco para ITU nesses pacientes foi feito em adultos. Torna-se, portanto, necessário determinar os fatores que predispõem à infecção urinária nos pacientes que recebem essa forma de tratamento, principalmente em crianças e adolescentes, a fim de adquirir subsídios que levem a uma melhor assistência a estes pacientes, com vistas à prevenção e ao controle das infecções urinárias.

2- OBJETIVOS

GERAL:

Determinar fatores de risco para infecção do trato urinário em crianças e adolescentes portadores de disfunção vesical que realizam o cateterismo vesical intermitente limpo.

ESPECÍFICOS:

-Identificar os pacientes que apresentam infecção do trato urinário.

-Determinar a freqüência das infecções urinárias.

-Determinar a freqüência das bacteriúrias assintomáticas.

-Verificar se as variáveis independentes constituem fatores de risco para infecção do trato urinário em crianças e adolescentes portadores de disfunção vesical que realizam o cateterismo vesical intermitente limpo.

3- METODOLOGIA

3.1- Tipo de Estudo

Trata-se de um estudo descritivo, do tipo estudo de caso longitudinal.

Para ROUQUAYROL (1986, p.75):

“a epidemiologia descritiva tem um significado todo

especial que vai além da usual descrição, ultrapassando-se a si mesma e constituindo-ultrapassando-se no eixo fundamental que serve de suporte para hipóteses geradoras de novos conhecimentos sobre a distribuição das doenças e seus fatores determinantes”.

O estudo de caso é um tipo básico de estudo clínico, com grande tradição na área da saúde e que busca uma minuciosa descrição do diagnóstico e evolução da doença de um pequeno número de pacientes.

3.2- Local

O estudo foi realizado no Ambulatório de Disfunção Vesical - Anexo Bias Fortes, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Neste ambulatório são atendidos crianças e adolescentes, de ambos os sexos, portadores de disfunção vesical, sendo a maioria proveniente da periferia de Belo Horizonte e de cidades do interior do Estado de Minas Gerais.

São realizadas consultas médicas e de enfermagem, sendo o enfoque principal da consulta de enfermagem, a reeducação vesical para prevenção de danos renais. A equipe de trabalho é formada por docentes e discentes da Escola de Enfermagem e Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

3.3- Amostra

Foi composta por 34 pacientes (crianças e adolescentes) portadores de disfunção vesical, em tratamento no Ambulatório de Disfunção Vesical, com idades entre 1,1 e 16,8 anos. Foram incluídos todos os pacientes que já tinham realizado o cateterismo vesical intermitente limpo ou que estivessem realizando o procedimento no momento da coleta de dados, por um período mínimo de 0,6 ano. O procedimento poderia ser realizado pelo próprio paciente ou responsável.

A população foi representada por todos os pacientes (crianças e adolescentes) portadores de disfunção vesical do Ambulatório de Disfunção Vesical que realizaram ou estão realizando o cateterismo vesical intermitente limpo.

3.4- Variáveis do estudo

Os dados indefinidos foram simbolizados por um asterisco e não foram incluídos na análise estatística. As abreviaturas entre parênteses junto às variáveis foram utilizadas no Anexo 1.

3.4.1- Variável dependente (variável resposta)

• Infecção do trato urinário (ITU)

A ITU foi avaliada com base na análise dos resultados das uroculturas quantitativas e qualitativas e respectivas evoluções clínicas dos pacientes. O período de acompanhamento não foi o mesmo para todos os pacientes, variando de 0,6 a 2,4 anos. Com isto, o número das uroculturas também variou, sendo maior nos pacientes que tiveram um maior período de acompanhamento. Praticamente todas as uroculturas foram realizadas no Laboratório Central da Faculdade de Medicina da UFMG.

Os critérios utilizados neste estudo para definição da infecção do trato urinário foram:

-uroculturas com um só tipo de microrganismo e crescimento de 10.000 ou mais colônias de bactérias por ml de urina, com a presença de sintomatologia geral ou específica de acordo com a faixa etária;

-uroculturas com um tipo de microrganismo e crescimento bacteriano inferior a 10.000 col./ml de urina, com a presença de sinais ou sintomas;

-uroculturas com dois ou mais microrganismos com a presença de sintomatologia. Pode-se perceber que a história clínica do paciente foi valorizada, tornando-se soberana para o diagnóstico da infecção urinária.

Não foram considerados os casos de -contaminação:

• uroculturas com dois ou mais microrganismos, sem sinais ou sintomas; • uroculturas com o crescimento de um microrganismo inferior a 10.000

col./ml de urina, com quadro assintomático;

-uroculturas e evoluções clínicas referentes ao período de hospitalização dos pacientes, pois neste caso os pacientes realizavam a técnica asséptica do cateterismo ou estavam com sonda vesical de demora ou ainda, não estavam realizando nenhum tipo de cateterização vesical;

-infecções urinárias diagnosticadas ou tratadas por outros serviços de saúde ou relatadas pelo paciente ou familiar;

-uroculturas e evoluções clínicas referentes à interrupção do cateterismo por um tempo superior a 1 mês. Em decorrência do CIL ser uma terapêutica a longo prazo e às vezes até para a vida toda, ocorre, com freqüência a não adesão do paciente ou familiar ao tratamento. Alguns pacientes interromperam o CIL por um determinado período devido a dificuldades financeiras em adquirir a sonda, dificuldade do responsável em conciliar o procedimento com o trabalho e até mesmo por achar o procedimento cansativo e enfadonho.

Categorias

Grupo 1- Pacientes sem infecção do trato urinário.

Grupo 2- Pacientes com infecção do trato urinário.

O grupo 1 foi constituído por pacientes sem ITU e nele foram incluídos aqueles sem bacteriúria, com bacteriúria assintomática e com menos de 25% das uroculturas positivas para ITU. Os pacientes com bacteriúria assintomática foram distribuídos neste grupo, uma vez que, de acordo com a literatura (DINIZ et al., 1987; MARANGONI & MARTINS, 1987; LINSHAW, 1996), a bacteriúria assintomática tem demonstrado não oferecer maiores riscos para os pacientes com trato urinário radiologicamente normal, permitindo uma relação simbiótica do microrganismo com o indivíduo.

O grupo 2 foi constituído por pacientes que apresentaram, no mínimo, 25% das uroculturas positivas para ITU.

O critério de tomar como base o limite de 25% das uroculturas positivas para infecção urinária, para classificar os pacientes como grupo 1 ou 2, foi estabelecido a fim de padronizar a distribuição dos pacientes, tendo em vista que a quantidade de uroculturas realizadas variou em proporção ao período de observação de cada um.

3.4.2- Variáveis independentes (variáveis explicativas)

Categorias

1-Masculino

2-Feminino

• Idade

Foi calculada a partir da data de nascimento à data de início do CIL. Não foi categorizada para utilização dos testes estatísticos, trabalhando-se com idade em anos.

• Diagnóstico de base (DIAG.)

Categorias

1-Malformações de coluna

2-Outros

• Pressão do detrusor (PD)

É a pressão registrada na cavidade vesical (pressão intravesical) menos a pressão intra-abdominal, durante a capacidade vesical máxima (TANAGHO, 1994). O seu valor foi fornecido pelo estudo urodinâmico e considerou-se até 40 cm de água como normal. Acima deste valor, foi classificada como bexiga com detrusor de alta pressão.

Categorias 1-Normal 2-Alta

• Atividade vésico-esfincteriana (AT. VE)

É definida através da relação sinérgica entre o detrusor, principal músculo vesical, e o esfíncter externo ou voluntário. O normal é que durante a contração do detrusor, o esfíncter se abra, permitindo o livre escoamento de urina através da uretra e exteriorização pelo meato urinário (micção). A micção normal é o ato realizado a intervalos regulares, de forma agradável, sem esforço, com jato dirigido, grosso e forte (ARAP et al., 1992). A atividade vésico-esfincteriana foi obtida pelo estudo urodinâmico.

Categorias

1-Sinergia

2-Dissinergia

• Capacidade vesical (CAP.)

Varia de acordo com a idade do paciente e pode ser calculada pelas fórmulas CV= (IDADE em anos x 16) + 70, para o valor mínimo (HOULE et al. citados por D’ANCONA, 1998) e CV=(IDADE em anos x 30) + 30 para o valor máximo, quando se tratar de crianças com até 12 anos de idade. Acima desta idade, a capacidade vesical varia de 400 a 500 ml de urina (TANAGHO, 1994). Esta variável foi obtida pelo estudo ultra - sonográfico do trato urinário.

Categorias

1-Normal

3-Alta

• Complacência (COMPL.)

Definida como a capacidade de adaptação da bexiga a volumes crescentes de urina durante a fase de enchimento, sem aumentar a pressão intravesical, além dos valores fisiológicos. Esta acomodação reflete a pressão intravesical em resposta ao enchimento (TANAGHO, 1994). Foi obtida pelo estudo urodinâmico e de acordo com TANAGHO (1994) e NORGAARD et al. (1998), pode ser calculada pela fórmula:

Complacência= V2-V1 P2-P1

Onde: V2-V1 representa o volume infundido na bexiga, ou seja, a diferença entre o volume final e o inicial. Enquanto que P2-P1 representa a variação da pressão intravesical, ou seja, a diferença entre a pressão intravesical quando atinge a capacidade vesical máxima e a pressão no início da cistometria.

A complacência normal é acima de 10 ml/cm de água, isto é, a cada 10 ml infundido na bexiga, a pressão intravesical aumenta 1 cm de água, e baixa complacência corresponde a valores inferiores a 10 ml/cm de água (D’ANCONA, 1998).

Categorias

1-Normal

• Refluxo vésico-ureteral (RVU)

É o fluxo retrógrado de urina da bexiga para um ou ambos os ureteres (GARIN et al., 1998). O RVU ocorre devido à incompetência da junção uretero-vesical, podendo propiciar dilatações do trato urinário superior e comprometer a função renal. Este dado foi obtido através da uretrocistografia miccional (UCM) e cistografia radioisotópica (medicina nuclear).

Categorias

1-Ausente

2-Presente

• Constipação intestinal (CONST.)

A constipação intestinal é definida de acordo com a consistência das fezes e não com a freqüência das evacuações. Isto eqüivale a dizer que, uma criança que evacua todos os dias, mas as fezes são duras e ressecadas, apresenta constipação intestinal.

Categorias

1-Ausente

• Incontinência fecal (INCONT. FEC.)

Definida pela perda involuntária de fezes e pode manifestar-se em portadores de disfunção vesical, sobretudo nos casos de bexiga neurogênica.

Categorias

1-Ausente

2-Presente

• Condição sócioeconômica (C.S.E.)

A variável condição sócioeconômica da família foi analisada através do somatório das condições de moradia, tais como: propriedade do imóvel, número de cômodos, eletricidade, tipo de chão, parede, telhado, rede de esgoto, infra-estrutura e localização do banheiro e origem da água de consumo, juntamente com a renda familiar mensal e os bens de consumo duráveis adquiridos. Para cada um deste caractere atribuiu-se um número de pontos, cuja soma indicou a condição sócioeconômica da família do paciente: “1”, menor condição, de 37 a 54 pontos; “2”, média condição, de 55 a 73 pontos e “3”, melhor condição, de 74 a 92 pontos.

Categorias

1-De 37a 54 pontos

2-De 55 a 73 pontos

• Pessoa que realiza o cateterismo vesical intermitente limpo (REAL. CIL)

Categorias

1-O paciente

2-O responsável

• Nível de escolaridade de quem realiza o cateterismo (ESC.)

Categorias

1-Até a 4.ª série do 1.º grau

2-Da 5.ª a 8.ª série do 1.º grau

3-Do 1.º ao 3.º ano do 2.º grau

• Freqüência do cateterismo (FREQ. CIL)

Significa o número de vezes que o CIL é realizado ao dia.

Categorias

1-Até 3 vezes ao dia

2- De 4 a 6 vezes ao dia

• Período de substituição da sonda uretral (SUBST. SON.)

As sondas uretrais no CIL são reutilizadas e substituídas por outra nova, geralmente após intervalo de 7 dias.

Categorias

1-Semanal

2-Outros

• Duração do CIL (DUR. CIL)

Foi calculada a partir da data em que o paciente iniciou o CIL no Ambulatório de Disfunção Vesical até quando foi suspenso este procedimento. Para os pacientes que ainda continuaram com o cateterismo, para fins de cálculo, tomou-se como data limite, 01/08/98, quando se encerrou a coleta de dados. Esta variável não foi categorizada para aplicação dos testes estatísticos e trabalhou-se com a duração em anos.

• Uso de quimioprofiláticos (PROF.)

Compreendem os quimioterápicos que se encarregam de suprimir o crescimento bacteriano e sua utilização é motivo de grande controvérsia no meio científico. São indicados nos casos de presença de refluxo vésico-ureteral, ITU recorrente ou obstruções do trato urinário (DINIZ et al., 1987; SILVA et al., 1998).

Categorias

1-Não

• Uso de anticolinérgicos (ANTICOL.)

Os anticolinérgicos são drogas parassimpaticolíticas, isto é, que se opõem a ação do sistema nervoso parassimpático, responsável pela micção. Estas drogas são utilizadas para os casos de bexigas hiperreflexas, isto é, que apresentam contrações não-inibidas do detrusor, ocasionando a incontinência urinária. Através do uso deste fármaco, as contrações do detrusor diminuirão e, com isto, a complacência e a capacidade vesical aumentarão, os pacientes incontinentes ficarão mais tempo secos e a pressão do detrusor será menor (OTTOLINI et al., 1995).

Categorias

1-Não

2-Sim

3.5- Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada no período de 01 de março a 01 de agosto de 1998, através de questionário com os pacientes ou no caso de crianças menores, com seu responsável, geralmente a mãe. Ao participante foi esclarecido o objetivo da pesquisa e iniciado a entrevista após autorização por escrito (Anexo 2). O questionário (Anexo 3) foi elaborado com perguntas que abrangeram aspectos pessoais, biomédicos, sócioeconômicos, educacionais, técnicos, microbiológicos e terapêuticos dos pacientes. O instrumento foi

submetido à validação aparente e de conteúdo por especialistas na área (nefrologistas pediatras, urologistas pediatras e enfermeiros), todos com reconhecida experiência na área. Também foi realizado o teste piloto com seis pacientes do Ambulatório de Disfunção Vesical.

A coleta de dados foi realizada pela própria pesquisadora no Ambulatório, durante as consultas de enfermagem e em apenas dois casos, através da visita domiciliar.

Os dados relativos às evoluções clínicas e aos resultados de exames complementares destes pacientes (uroculturas, ultra-som, estudo urodinâmico, uretrocistografia miccional e cintilografia renal estática com ácido demercaptosuccínico-DMSA) foram coletados nos prontuários médicos do Grupo do Rim (GRIM – Hospital das Clínicas) e do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME – Ambulatório Bias Fortes).

3.6- Procedimentos de análise dos dados

Foram realizados testes de associação entre a variável resposta infecção do trato urinário e as variáveis de interesse. Dentre os testes de análise univariada, foi utilizado para as variáveis categóricas, o Teste Exato de Fisher, indicado para os casos que apresentam células com valor esperado menor que 5. Para as variáveis contínuas (idade do paciente e duração do cateterismo), utilizou-se o Teste t de Student (SNEDECOR & COCHRAN, 1989).

Após esta primeira análise, os resultados considerados significativos, foram submetidos a uma análise conjunta, a regressão logística (análise multivariada), a fim de controlar por possíveis fatores de confusão (HOSMER & LEMESHOW, 1989). Nesta etapa, foram incluídas as variáveis que, durante a análise univariada, apresentaram um valor de p < 0,25, critério este postulado por MICKEY & GREENLAND (1989). Na regressão logística, os resultados foram considerados significativos a um nível de significância de 5% (p < 0,05). O “valor de p” expressa a certeza de que um achado, de fato, corresponde à verdade e sendo menor que 5%, significa que há menos de 5 probabilidades em 100 de que tal achado seja casual.

As variáveis importantes no modelo foram interpretadas em favor da razão das chances (OR), conhecida também como “Odds ratio”. Através dela, pode-se estabelecer a força ou o grau de associação existente entre o fator de risco e a infecção do trato urinário.

Para esta análise foram utilizados os programas informatizados de estatística e epidemiologia (MINITAB, versão 11.0 e Epi info, versão 6.04).

4- RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram estudadas as variáveis sexo, idade, diagnóstico de base, pressão do detrusor, atividade vésico-esfincteriana, capacidade vesical, complacência, refluxo vésico-ureteral, constipação intestinal, incontinência fecal, condição sócioeconômica, pessoa que realiza o cateterismo vesical intermitente limpo, nível de escolaridade de quem realiza o cateterismo, freqüência do cateterismo, período de substituição da sonda uretral, duração do CIL, uso de quimioprofiláticos e anticolinérgicos.

Para avaliar a associação destas variáveis com a infecção do trato urinário, elas foram comparadas com dois grupos, sendo o primeiro composto por pacientes sem infecção do trato urinário e o segundo por pacientes com infecção do trato urinário.

Dos pacientes analisados (N=34), 82% foram considerados como do grupo 1, sem infecção do trato urinário e 18% como do grupo 2, com ITU (GRAF. 1).

GRÁFICO 1 - Distribuição dos pacientes segundo a presença ou ausência de ITU. BH-1999

Com ITU 18%

Sem ITU 82%

O percentual elevado de pacientes do grupo 1 se deve ao fato de que, dentre as uroculturas analisadas (N=187), a maioria era positiva para bacteriúria assintomática (53%), enquanto que 13% corresponderam à infecção urinária e 34%, a sem bacteriúria (TAB. 1). Não fizeram parte desta análise, as uroculturas sugestivas de contaminação.

TABELA 1

Distribuição dos resultados das uroculturas. BH-1999

Resultados das uroculturas f %

Sem bacteriúria

Bacteriúria assintomática Infecção do trato urinário

Total 64 98 25 187 34 53 13 100

Dos 34 pacientes acompanhados ao longo do estudo, 68% eram do sexo feminino e 32% do sexo masculino. Este percentual maior de pacientes do sexo feminino portadores de disfunção vesical também foi encontrado nos trabalhos de LAPIDES et al. (1974), DIOKNO et al. (1983) e WIYNDAELE & MAES (1990).

Buscando-se determinar o grau de associação entre as variáveis sexo e infecção urinária, a análise estatística revelou não haver associação significativa entre estas variáveis, conforme tabela 2.

TABELA 2

Associação entre o sexo e a infecção do trato urinário. BH - 1999

Sexo

ITU Masculino Feminino Total p

Não 10 (36) 18 (64) 28 Sim 1 (17) 5 (83) 6

Total 11 23 34

0,350

Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.

-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha.

Em geral, a infecção urinária é mais comum no sexo feminino, com exceção do período neonatal até o primeiro ano de idade, no qual é mais freqüente no sexo masculino (SCHVARTSMAN et al., 1992; DITCHFIELD et al., 1994; LENZ, 1994; BATISKY, 1996; HOBERMAN & WALD, 1997; FORBES et al., 1998). Segundo MILLER (1996), o sexo feminino tem um risco maior de 10 a 30% de desenvolver a infecção urinária. As causas mais citadas para o maior acometimento de indivíduos do sexo feminino são a uretra mais curta e próxima do ânus, a ausência de propriedades antibacterianas normalmente encontradas no líquido prostático, as alterações hormonais e os traumas uretrais durante as relações sexuais (COTRAN et al., 1991). No caso específico dos pacientes que realizam o CIL, BAKKE & VOLLSET (1993) e BAKKE et al. (1997) constataram, respectivamente, que os homens esvaziavam a bexiga mais completamente do que as mulheres e que elas tinham um maior desconforto e aversão ao cateterismo do que eles, o que

poderia levar ao adiamento do procedimento e à superdistensão vesical e, conseqüentemente, ao maior número de infecções urinárias.

Em relação à idade, a amostra foi composta de crianças e adolescentes com idades entre 1,1 e 16,8 anos, sendo que a idade média foi de 8,3 anos e que a maioria (53%) possuía idade entre 6 e 11 anos (GRAF. 2).

GRÁFICO 2- Distribuição dos pacientes segundo a faixa etária. BH-1999 De 6 a 11 anos 53% De 12 a 17 anos 18% De 1 a 5 anos 29%

Em decorrência da idade ser uma variável contínua, utilizou-se o Teste t de Student, no qual não demonstrou associação significativa entre esta variável e a infecção do trato urinário (p= 0,32). No estudo de DITCHFIELD et al. (1994), as infecções urinárias ocorreram mais freqüentemente em crianças mais jovens, sendo 62% em crianças menores de 1 ano de idade. Isto pode ser explicado pelo aumento da resistência tanto dos pacientes quanto dos seus rins, com o aumento da idade. Para BAKKE & VOLLSET (1993), as mulheres mais jovens foram mais suscetíveis à ITU, porém existem outros estudos que mostram que a prevalência da ITU não variou com a idade (HOBERMAN & WALD, 1997).

Em relação ao diagnóstico de base da disfunção vesical, prevaleceu neste estudo a bexiga neurogênica secundária a malformações de coluna (81%), conforme GRAF. 3.

GRÁFICO 3 - Distribuição dos pacientes segundo o diagnóstico de base da disfunção vesical. BH-1999

Outros 19%

Malformações de coluna

81%

Foram consideradas como malformações de coluna a meningomielocele, a agenesia sacral e coccigeana e o defeito de fusão do arco posterior. Dentre as malformações, a mais comum foi a meningomielocele (77%). Nos trabalhos de LAPIDES et al. (1974); LEHFELD et al. (1978); DIOKNO et al. (1983); D’ANCONA et al. (1993); SCHLAGER et al. (1998), predominaram as disfunções vesicais de origem neurológica, secundárias principalmente à meningomielocele. Na categoria “Outros” foram incluídas as anormalidades estruturais do trato urinário (válvulas de uretra posterior, ureterocele, síndrome de prune-belly, estenose uretral e malformação do trato

urinário), mielite esquistossomótica, miodistrofia fetal, artrogripose congênita e diabetes mellitus.

O valor de p não demonstrou associação significativa entre as variáveis diagnóstico de base e ITU (tabela 3), apesar do fato de que, nas disfunções vesicais, a presença de urina residual decorrente do esvaziamento vesical incompleto atua como um meio de cultura apropriado para a proliferação de microrganismos (DINIZ et al., 1987; MARANGONI & MARTINS, 1987; COTRAN et al., 1991; KUNIN, 1991; LENZ, 1994), podendo favorecer o desenvolvimento da infecção urinária.

TABELA 3

Associação entre o diagnóstico de base da disfunção vesical e a infecção do trato urinário. BH – 1999. Diagnóstico de base ITU Malformações de Coluna Outros Total p Não 24 (86) 4 (14) 28 Sim 2 (50) 2 (50) 4 Total 26 6 32 0,150

Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.

-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha. -2 casos sem informação.

No que diz respeito à pressão do detrusor, não foi encontrada associação significativa com a infecção do trato urinário nesses pacientes (tabela 4).

TABELA 4

Associação entre a pressão do detrusor e a infecção do trato urinário. BH – 1999.

Pressão do detrusor

ITU Normal Alta Total P

Não 7 (32) 15 (68) 22 Sim 2 (40) 3 (60) 5

Total 9 18 27

0,553

Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.

-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha. -7 casos sem informação.

É importante salientar que apesar da amostra ter sido constituída de 34 pacientes, apenas 27 apresentaram dados referentes a pressão do detrusor. Essa ausência de dados referentes à pressão do detrusor pode ser decorrente da não realização do estudo urodinâmico, por diversos motivos, como custo financeiro, desconforto e falta de colaboração do paciente.

Os dados revelaram que a maioria dos pacientes possuía bexiga com pressão elevada de detrusor (67%) e o restante (33%), com pressão de detrusor dentro dos padrões de normalidade. Isto pode sugerir um prognóstico pior, visto que, conforme postulado por LAPIDES et al. (1972), o aumento da pressão intravesical diminui o fluxo sangüíneo tecidual e diminui a resistência da parede vesical favorecendo, desta forma, a proliferação de microrganismos e desenvolvimento da infecção. Além disso, as bexigas de alta pressão podem alterar a junção ureteral, propiciando o aparecimento do refluxo

vésico-ureteral e intra-renal que, associados à presença de bactérias, poderão lesar o parênquima renal e predispor a perda progressiva da função renal.

Em relação à atividade vésico-esfincteriana, observou-se que 77% dos pacientes (N=30) apresentaram dissinergia vésico-esfincteriana. Este percentual elevado pode ser decorrente do fato deste exame estar sujeito a resultados falso-positivos, por ser desconfortável para o paciente durante a realização e de difícil execução sobretudo em crianças que, por muitas vezes, precisam ser imobilizadas durante o exame. Além disso, os eletrodos inseridos na região perineal não podem molhar, o que é difícil de se conseguir nos pacientes incontinentes e crianças de tenra idade.

Apesar da atividade vésico-esfincteriana não ter demonstrado ser um fator de risco para infecção do trato urinário (tabela 5), sabe-se que a presença de dissinergia vésico-esfincteriana contribui para a formação e manutenção da urina residual, em virtude do fechamento do esfíncter externo durante a contração do detrusor. O excesso de volume de urina residual promove o crescimento bacteriano e o aumento da pressão intravesical pode resultar no refluxo de bactérias contidas na urina para o trato urinário superior, podendo levar a sua deterioração gradual (DILKS et al., 1993). Dos pacientes com dissinergia vésico-esfincteriana, 65% tinham alta pressão de detrusor e 22% tinham RVU. Isto pode ocorrer, porque, dentre a amostra estudada, 18 pacientes apresentavam elevada pressão de detrusor (N=27), enquanto que apenas 8 pacientes tinham o refluxo vésico-ureteral (N=34).