Foram estudadas as variáveis sexo, idade, diagnóstico de base, pressão do detrusor, atividade vésico-esfincteriana, capacidade vesical, complacência, refluxo vésico-ureteral, constipação intestinal, incontinência fecal, condição sócioeconômica, pessoa que realiza o cateterismo vesical intermitente limpo, nível de escolaridade de quem realiza o cateterismo, freqüência do cateterismo, período de substituição da sonda uretral, duração do CIL, uso de quimioprofiláticos e anticolinérgicos.
Para avaliar a associação destas variáveis com a infecção do trato urinário, elas foram comparadas com dois grupos, sendo o primeiro composto por pacientes sem infecção do trato urinário e o segundo por pacientes com infecção do trato urinário.
Dos pacientes analisados (N=34), 82% foram considerados como do grupo 1, sem infecção do trato urinário e 18% como do grupo 2, com ITU (GRAF. 1).
GRÁFICO 1 - Distribuição dos pacientes segundo a presença ou ausência de ITU. BH-1999
Com ITU 18%
Sem ITU 82%
O percentual elevado de pacientes do grupo 1 se deve ao fato de que, dentre as uroculturas analisadas (N=187), a maioria era positiva para bacteriúria assintomática (53%), enquanto que 13% corresponderam à infecção urinária e 34%, a sem bacteriúria (TAB. 1). Não fizeram parte desta análise, as uroculturas sugestivas de contaminação.
TABELA 1
Distribuição dos resultados das uroculturas. BH-1999
Resultados das uroculturas f %
Sem bacteriúria
Bacteriúria assintomática Infecção do trato urinário
Total 64 98 25 187 34 53 13 100
Dos 34 pacientes acompanhados ao longo do estudo, 68% eram do sexo feminino e 32% do sexo masculino. Este percentual maior de pacientes do sexo feminino portadores de disfunção vesical também foi encontrado nos trabalhos de LAPIDES et al. (1974), DIOKNO et al. (1983) e WIYNDAELE & MAES (1990).
Buscando-se determinar o grau de associação entre as variáveis sexo e infecção urinária, a análise estatística revelou não haver associação significativa entre estas variáveis, conforme tabela 2.
TABELA 2
Associação entre o sexo e a infecção do trato urinário. BH - 1999
Sexo
ITU Masculino Feminino Total p
Não 10 (36) 18 (64) 28 Sim 1 (17) 5 (83) 6
Total 11 23 34
0,350
Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.
-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha.
Em geral, a infecção urinária é mais comum no sexo feminino, com exceção do período neonatal até o primeiro ano de idade, no qual é mais freqüente no sexo masculino (SCHVARTSMAN et al., 1992; DITCHFIELD et al., 1994; LENZ, 1994; BATISKY, 1996; HOBERMAN & WALD, 1997; FORBES et al., 1998). Segundo MILLER (1996), o sexo feminino tem um risco maior de 10 a 30% de desenvolver a infecção urinária. As causas mais citadas para o maior acometimento de indivíduos do sexo feminino são a uretra mais curta e próxima do ânus, a ausência de propriedades antibacterianas normalmente encontradas no líquido prostático, as alterações hormonais e os traumas uretrais durante as relações sexuais (COTRAN et al., 1991). No caso específico dos pacientes que realizam o CIL, BAKKE & VOLLSET (1993) e BAKKE et al. (1997) constataram, respectivamente, que os homens esvaziavam a bexiga mais completamente do que as mulheres e que elas tinham um maior desconforto e aversão ao cateterismo do que eles, o que
poderia levar ao adiamento do procedimento e à superdistensão vesical e, conseqüentemente, ao maior número de infecções urinárias.
Em relação à idade, a amostra foi composta de crianças e adolescentes com idades entre 1,1 e 16,8 anos, sendo que a idade média foi de 8,3 anos e que a maioria (53%) possuía idade entre 6 e 11 anos (GRAF. 2).
GRÁFICO 2- Distribuição dos pacientes segundo a faixa etária. BH-1999 De 6 a 11 anos 53% De 12 a 17 anos 18% De 1 a 5 anos 29%
Em decorrência da idade ser uma variável contínua, utilizou-se o Teste t de Student, no qual não demonstrou associação significativa entre esta variável e a infecção do trato urinário (p= 0,32). No estudo de DITCHFIELD et al. (1994), as infecções urinárias ocorreram mais freqüentemente em crianças mais jovens, sendo 62% em crianças menores de 1 ano de idade. Isto pode ser explicado pelo aumento da resistência tanto dos pacientes quanto dos seus rins, com o aumento da idade. Para BAKKE & VOLLSET (1993), as mulheres mais jovens foram mais suscetíveis à ITU, porém existem outros estudos que mostram que a prevalência da ITU não variou com a idade (HOBERMAN & WALD, 1997).
Em relação ao diagnóstico de base da disfunção vesical, prevaleceu neste estudo a bexiga neurogênica secundária a malformações de coluna (81%), conforme GRAF. 3.
GRÁFICO 3 - Distribuição dos pacientes segundo o diagnóstico de base da disfunção vesical. BH-1999
Outros 19%
Malformações de coluna
81%
Foram consideradas como malformações de coluna a meningomielocele, a agenesia sacral e coccigeana e o defeito de fusão do arco posterior. Dentre as malformações, a mais comum foi a meningomielocele (77%). Nos trabalhos de LAPIDES et al. (1974); LEHFELD et al. (1978); DIOKNO et al. (1983); D’ANCONA et al. (1993); SCHLAGER et al. (1998), predominaram as disfunções vesicais de origem neurológica, secundárias principalmente à meningomielocele. Na categoria “Outros” foram incluídas as anormalidades estruturais do trato urinário (válvulas de uretra posterior, ureterocele, síndrome de prune-belly, estenose uretral e malformação do trato
urinário), mielite esquistossomótica, miodistrofia fetal, artrogripose congênita e diabetes mellitus.
O valor de p não demonstrou associação significativa entre as variáveis diagnóstico de base e ITU (tabela 3), apesar do fato de que, nas disfunções vesicais, a presença de urina residual decorrente do esvaziamento vesical incompleto atua como um meio de cultura apropriado para a proliferação de microrganismos (DINIZ et al., 1987; MARANGONI & MARTINS, 1987; COTRAN et al., 1991; KUNIN, 1991; LENZ, 1994), podendo favorecer o desenvolvimento da infecção urinária.
TABELA 3
Associação entre o diagnóstico de base da disfunção vesical e a infecção do trato urinário. BH – 1999. Diagnóstico de base ITU Malformações de Coluna Outros Total p Não 24 (86) 4 (14) 28 Sim 2 (50) 2 (50) 4 Total 26 6 32 0,150
Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.
-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha. -2 casos sem informação.
No que diz respeito à pressão do detrusor, não foi encontrada associação significativa com a infecção do trato urinário nesses pacientes (tabela 4).
TABELA 4
Associação entre a pressão do detrusor e a infecção do trato urinário. BH – 1999.
Pressão do detrusor
ITU Normal Alta Total P
Não 7 (32) 15 (68) 22 Sim 2 (40) 3 (60) 5
Total 9 18 27
0,553
Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.
-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha. -7 casos sem informação.
É importante salientar que apesar da amostra ter sido constituída de 34 pacientes, apenas 27 apresentaram dados referentes a pressão do detrusor. Essa ausência de dados referentes à pressão do detrusor pode ser decorrente da não realização do estudo urodinâmico, por diversos motivos, como custo financeiro, desconforto e falta de colaboração do paciente.
Os dados revelaram que a maioria dos pacientes possuía bexiga com pressão elevada de detrusor (67%) e o restante (33%), com pressão de detrusor dentro dos padrões de normalidade. Isto pode sugerir um prognóstico pior, visto que, conforme postulado por LAPIDES et al. (1972), o aumento da pressão intravesical diminui o fluxo sangüíneo tecidual e diminui a resistência da parede vesical favorecendo, desta forma, a proliferação de microrganismos e desenvolvimento da infecção. Além disso, as bexigas de alta pressão podem alterar a junção vésico-ureteral, propiciando o aparecimento do refluxo vésico-
ureteral e intra-renal que, associados à presença de bactérias, poderão lesar o parênquima renal e predispor a perda progressiva da função renal.
Em relação à atividade vésico-esfincteriana, observou-se que 77% dos pacientes (N=30) apresentaram dissinergia vésico-esfincteriana. Este percentual elevado pode ser decorrente do fato deste exame estar sujeito a resultados falso-positivos, por ser desconfortável para o paciente durante a realização e de difícil execução sobretudo em crianças que, por muitas vezes, precisam ser imobilizadas durante o exame. Além disso, os eletrodos inseridos na região perineal não podem molhar, o que é difícil de se conseguir nos pacientes incontinentes e crianças de tenra idade.
Apesar da atividade vésico-esfincteriana não ter demonstrado ser um fator de risco para infecção do trato urinário (tabela 5), sabe-se que a presença de dissinergia vésico-esfincteriana contribui para a formação e manutenção da urina residual, em virtude do fechamento do esfíncter externo durante a contração do detrusor. O excesso de volume de urina residual promove o crescimento bacteriano e o aumento da pressão intravesical pode resultar no refluxo de bactérias contidas na urina para o trato urinário superior, podendo levar a sua deterioração gradual (DILKS et al., 1993). Dos pacientes com dissinergia vésico-esfincteriana, 65% tinham alta pressão de detrusor e 22% tinham RVU. Isto pode ocorrer, porque, dentre a amostra estudada, 18 pacientes apresentavam elevada pressão de detrusor (N=27), enquanto que apenas 8 pacientes tinham o refluxo vésico-ureteral (N=34).
TABELA 5
Associação entre a atividade vésico-esfincteriana e a infecção do trato urinário. BH – 1999
Atividade vésico-esfincteriana
ITU Sinergia Dissinergia Total p
Não 5 (20) 20 (80) 25 Sim 2 (40) 3 (60) 5
Total 7 23 30
0,329
Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.
-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha. -4 casos sem informação.
Em relação à capacidade vesical dos pacientes (N=33), destacou-se a bexiga de capacidade diminuída, que representou 46% dos pacientes (GRAF.4). Conforme LAPIDES et al. (1974), ALTSHULER et al. (1977), DRAGO et al. (1977), os pacientes com bexiga de baixa capacidade têm menor chance de uma reeducação vesical bem sucedida. Isto ocorre principalmente porque estes pacientes necessitam de uma freqüência muito maior de cateterizações, o que dificulta a conciliação do tratamento com as rotinas do paciente, levando freqüentemente ao abandono do tratamento. Isto pode implicar em acúmulo de urina na bexiga o que, conseqüentemente aumenta as chances do indivíduo vir a apresentar ITU. Apesar disso, não foi encontrada associação significativa entre a capacidade vesical e a infecção urinária (tab.6).
GRÁFICO 4 - Distribuição dos pacientes segundo a capacidade vesical. BH-1999 Normal 36% Baixa 46% Alta 18% TABELA 6
Associação entre a capacidade vesical e a infecção do trato urinário. BH-1999
Capacidade vesical
ITU Normal Baixa Alta Total P
Não 9 (32) 14 (50) 5 (18) 28 Sim 3 (60) 1 (20) 1 (20) 5
Total 12 15 6 33
0,463
Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.
-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha. -1 caso sem informação.
Sabe-se que a complacência de uma bexiga é inversamente proporcional a pressão do detrusor, isto é, bexigas de baixa complacência não têm a capacidade de albergar grandes volumes de urina e qualquer aumento neste volume já é suficiente para aumentar a pressão do detrusor. Por outro lado, sabe-se que a complacência é diretamente proporcional à capacidade
vesical. Apenas 28 pacientes tinham dados referentes à complacência, sendo que 18% possuíam complacência normal e 82% baixa complacência. Dos pacientes com complacência normal, 100% tinham pressão de detrusor normal, ao passo que dentre os pacientes com baixa complacência, 82% tinham bexiga com alta pressão de detrusor, 39% tinham bexiga de capacidade normal e 44%, capacidade vesical diminuída. No que diz respeito à complacência, o valor de p não demonstrou associação significativa entre esta variável e a infecção urinária (tabela 7), apesar das bexigas de baixa complacência apresentarem associação significativa com alta pressão de detrusor (p=0,002), podendo levar a isquemia da parede vesical, com diminuição da resistência bacteriana local e, conseqüentemente maior predisposição à proliferação de microrganismos.
TABELA 7
Associação entre a complacência e a infecção do trato urinário. BH-1999 Complacência
ITU Normal Baixa Total p
Não 4 (17) 19 (83) 23 Sim 1 (20) 4 (80) 5
Total 5 23 28
0,658
Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.
-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha. -6 casos sem informação.
O refluxo vésico-ureteral pode ser herdado, sendo de caráter congênito ou não. Ele pode ser devido a alterações do trato urinário (obstrução do colo vesical, válvulas de uretra posterior em meninos, ureterocele ectópica em meninas, duplicidade ureteral, divertículo para-ureteral), a fatores neurogênicos e à própria infecção urinária (COTRAN et al., 1991; DINIZ et al., 1987; MAYO, 1998). Sabe-se que a infecção urinária pode comprometer a junção vésico-ureteral, alterando o mecanismo valvular e contribuindo para o refluxo transitório de urina para o ureter. Por sua vez, o RVU associado com a proliferação de bactérias na urina residual pode alcançar a pelve e o parênquima renal, ocasionando a pielonefrite e até mesmo a formação de lesões cicatriciais renais. Percebe-se, então, que o RVU pode propiciar a infecção urinária como pode ser decorrente dela.
Neste estudo, 24% dos pacientes apresentaram refluxo vésico- ureteral, sendo que a maior parte era do sexo feminino (75%) e tinha a idade entre 6 e 11 anos (50%). Essa predominância de pacientes com RVU com idade entre 6 e 11 anos (GRAF. 5) e do sexo feminino (GRAF.6) pode ser explicada pelo fato de que a maioria das crianças estudadas pertenciam a este grupo etário e eram meninas. Sabe-se que a prevalência do RVU é inversamente proporcional à idade, ou seja, quanto mais jovem a criança, maior a probabilidade da associação do RVU com a infecção urinária. Há também um predomínio no sexo feminino, estando provavelmente correlacionado à maior incidência de ITU nas meninas em geral (SILVA et al., 1998). LINSHAW (1996) mostrou que o RVU ocorreu em cerca de 30 a 50% das crianças com ITU e em 42 a 57% dos recém-nascidos com ITU.
GRÁFICO 5 - Distribuição do RVU segundo a faixa etária. BH-1999 31 15 25 50 25 54 0 10 20 30 40 50 60 De 1 - 5 De 6 - 11 De 12 - 17
Faixa etária (anos)
Po rc en ta g em RVU ausente RVU presente
GRÁFICO 6 - Distribuição do RVU segundo o sexo. BH-1999
35 65 25 75 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Masculino Feminino Sexo Po rc en ta g em RVU ausente RVU presente
Neste estudo o refluxo vésico-ureteral apresentou valor de p significativo para infecção urinária, ou seja, os pacientes com RVU têm, por sua vez, maiores chances de adquirirem infecção urinária quando comparados aos que não têm. Pode-se, portanto, sugerir que o refluxo é fator de risco para ITU (Tabela 8). Nos estudos de DINIZ et al. (1987), MARANGONI & MARTINS
(1987), SMELLIE (1990), COTRAN et al. (1991), LENZ (1994) BATISKY (1996), DAWSON & WHITFIELD (1996) e WEISS (1998), o RVU foi apontado como fator que predispõe a infecções urinárias. Porém, de acordo com GARIN et al. (1998), existem evidências de que o RVU não predispõe a ITU.
TABELA 8
Associação entre o refluxo vésico-ureteral e a infecção do trato urinário. BH-1999
Refluxo vésico-ureteral
ITU Não Sim Total p
Não 24 (86) 4 (14) 28 Sim 2 (33) 4 (67) 6
Total 26 8 34
0,018
Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.
-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha.
A combinação do RVU com a infecção urinária está fortemente associada com a chance de desenvolver pielonefrite e conseqüentemente, comprometimento da função renal (HOLLAND et al., 1990; DITCHFIELD et al., 1994; OTTOLINI, 1995; DAWSON & WHITFIELD, 1996). Além disso, pacientes com RVU têm mais propensão ao dano renal se ele produz dilatação do sistema ou se o refluxo é intra-renal e alcança o córtex renal. Este fenômeno ocorre em 4 a 15% das crianças que têm RVU (LINSHAW, 1996), porém para este autor, o dano renal pode tanto ocorrer sem refluxo, como pode estar ausente com refluxo severo.
É importante lembrar que para os pacientes com trato urinário superior alterado, faz-se necessária uma maior vigilância, objetivando prevenir a perda da função renal. Dos pacientes estudados portadores de disfunção vesical, 21% apresentam insuficiência renal crônica.
Muitos pacientes com bexiga neurogênica podem apresentar, dependendo do local e da extensão do acometimento, alterações intestinais, como incontinência fecal, constipação intestinal e, até mesmo, formação de fecalomas. Sabe-se que a impactação das fezes pode comprimir os ureteres, atuando, desta forma, como processo obstrutivo, que favorece a formação de urina residual e a infecção urinária (DINIZ et al., 1987; SMELLIE, 1990; SCHVARTSMAN et al., 1992; BATISKY, 1996; CARPENITO et al., 1997). Neste estudo, no que diz respeito a constipação intestinal, não foi encontrada associação significativa entre esta variável e a infecção do trato urinário (tab.9).
TABELA 9
Associação entre a constipação intestinal e a infecção do trato urinário. BH-1999
Constipação intestinal
ITU Não Sim Total p
Não 12 (43) 16 (57) 28 Sim 3 (50) 3 (50) 6
Total 15 19 34
0,548
Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.
A obstrução do trato urinário em geral aumenta a suscetibilidade à infecção e à formação de cálculos e quando ela não é aliviada, pode levar à hidronefrose e esta, por sua vez, à atrofia renal (COTRAN et al., 1991). A obstrução pode impedir, também, a remoção mecânica dos microrganismos do trato urinário, diminuindo o fluxo sangüíneo e o aporte de elementos humorais e celulares de defesa, propiciando, desta forma, o aparecimento da ITU (MARANGONI & MARTINS, 1987). Por isto, é essencial manter uma ingestão adequada de alimentos ricos em fibras para garantir a eliminação intestinal (CARPENITO et al., 1997). Neste estudo, 56% dos pacientes apresentaram constipação intestinal, sendo adotadas, como condutas terapêuticas, a dieta rica em fibras, a hidratação oral e os reguladores intestinais.
Além disto, em muitos outros casos (N=31), os pacientes não possuíam o desejo de evacuar e apresentavam perdas involuntárias de fezes (74%).
Neste estudo, a incontinência fecal não demonstrou associação significativa com a infecção urinária, conforme dados da tabela 10. O fato de perder fezes na roupa foi considerado, pelos pacientes ou familiares, motivo de grande constrangimento. Além disso, existe um outro fator agravante, que é o contato das fezes com a genitália, principalmente nos casos de pacientes do sexo feminino, onde a uretra é mais curta e próxima do ânus, facilitando desta forma a ocorrência de ITU por Escherichia coli.
TABELA 10
Associação entre a incontinência fecal e a infecção do trato urinário. BH-1999
Incontinência fecal
ITU Não Sim Total p
Não 5 (20) 20 (80) 25 Sim 3 (50) 3 (50) 6
Total 8 23 31
0,161
Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.
-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha. -3 casos sem informação.
Observou-se, também, que das 116 uroculturas positivas para bacteriúria assintomática e infecção do trato urinário, o microrganismo mais comum foi a Escherichia coli (41%), bactéria própria da flora intestinal, seguida de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis (GRAF. 7). Os trabalhos de DINIZ et al. (1987); MARANGONI & MARTINS (1987); SCHVARTSMAN et al. (1992); ANDRIOLE (1993); DILKS et al. (1993); DITCHFIELD et al. (1994); LENZ (1994); OTTOLINI et al. (1995); MILLER (1996); FORBES et al. (1998); SCHLAGER et al. (1998); SILVA et al. (1998), também corroboraram estes dados. Conforme SCHLAGER et al. (1998) a região periuretral é freqüentemente colonizada por microrganismos originados do trato gastrointestinal, sobretudo a E. coli. Com a cateterização intermitente tende-se a facilitar a inoculação desta bactéria para dentro da bexiga.
GRÁFICO 7 - Distribuição dos microrganismos isolados nas uroculturas positivas para bacteriúria assintomática e
infecção urinária. BH-1999 33,6 4,3 8,6 12,1 41,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 E. coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis Outros
Microrganismos Po rc en ta g em
Neste estudo também foram identificados outros microrganismos, como Kebsiella oxytoca, Kebsiella ozanae, Enterobacter aerogenes,
Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Neisseria sp, Serratia liquefaciens, etc.
Ao avaliar a condição sócioeconômica dos pacientes, constatou-se que ela apresentou uma grande variação, de 37 a 92 pontos. A condição sócioeconômica média foi de 56 pontos e a mediana de 51 pontos. A maioria dos pacientes (62%) apresentou menor condição sócioeconômica, ou seja, entre 37 e 54 pontos (GRAF. 8) e 3% das famílias envolvidas tinham uma renda menor que 1 salário mínimo, 44% tinham uma renda familiar mensal de 1 a 3 salários mínimos, 27% acima de 3 a 5 salários e 26% acima de 5 salários.
GRÁFICO 8 - Distribuição dos pacientes segundo a condição sócioeconômica. BH-1999 De 74 a 92 pontos 15% De 55 a 73 pontos 23% De 37 a 54 pontos 62%
Ao longo deste estudo, constatou-se que realmente a condição sócioeconômica não interfere na ocorrência da infecção urinária, conforme mostram os dados da tabela 11.
TABELA 11
Associação entre a condição sócioeconômica e a infecção do trato urinário. BH-1999
Condição sócioeconômica
ITU 37 a 54 ptos. 55a 73 ptos. 74 a 92 ptos. Total p
Não 18 (64) 6 (22) 4 (14) 28 Sim 3 (50) 2 (33) 1 (17) 6
Total 21 8 5 34
0,822
Nota: -O valor de p foi calculado através do Teste Exato de Fisher.
-Os números entre parênteses são porcentagens em relação ao total da linha.
De fato, as condições sócioeconômicas não influenciam na ocorrência das infecções urinárias de um modo geral e nos casos específicos
das bacteriúrias em crianças portadoras de bexiga neurogênica (SCHVARTSMAN et al., 1992; DILKS et al., 1993).
Por outro lado, pode-se pensar que a baixa condição sócioeconômica dificulta a aquisição das sondas uretrais, levando ao adiamento ou mesmo à não realização do cateterismo. LINDEHALL et al. (1994), afirmaram que certos fatores sócioeconômicos, tais como as condições de vida, o número de membros da família e infra-estrutura dos banheiros, tanto de casa, como da escola, exercem influência sobre o procedimento da autocateterização intermitente limpa. De fato, durante o período de coleta de dados, pôde-se constatar que uma paciente interrompeu o cateterismo por alguns dias, porque não tinha condições financeiras no momento para aquisição das sondas.
Apesar da maioria dos pacientes apresentar menor condição sócioeconômica, 71% tinham banheiro completo no domicílio e dentre os pacientes com melhor condição sócioeconômica, 100% tinham o banheiro completo. O banheiro foi considerado completo mediante a presença de no mínimo um vaso sanitário, um chuveiro e uma pia. Esta situação pode ter sido favorecida, em virtude do esclarecimento dado aos pacientes e familiares, durante as consultas, sobre a necessidade destes requisitos para auxiliar na realização do CIL.
No que diz respeito a pessoa que realiza o CIL, os resultados mostraram que mais do dobro dos cateterismos (68%) eram realizados pelo responsável, geralmente a mãe, enquanto que 32% eram realizados pelo próprio paciente. Isto pode ser explicado pelo fato de que a faixa etária