Abordagem Funcional para o Ataque de Pânico e a Ansiedade*
Ilma A. Goulart de Souza Britto Pontifícia Universidade Católica de Goiás
Fala-se de ansiedade como enigma, cuja solução jogaria luz sobre a vida mental. Fala-se ainda que a ansiedade é complexa, misteriosa e que quanto mais aprendemos sobre ela, mais intrigante nos parece. Porém, essas falas não esclarecem e tampouco ajudam a desvendar os enigmas ou as imprecisões com os quais se descrevem o termo ansiedade. Perguntar se alguém já sentiu ansiedade parece ser também uma questão inócua porque isso não ajuda a esclarecer a natureza daquilo que é sentido e denominado de ansiedade (Barlow & Durand, 2005/2008).
Em relação à definição de ansiedade, Friman (2007) afirma que embora esse termo apareça em todas as ciências comportamentais, além de milhares de outras publicações literárias, ainda não se tem uma definição consensual de ansiedade. O que é a ansiedade? Uma pergunta simples para a qual se espera uma resposta simples. Entretanto, a resposta é complexa, uma vez que a palavra ansiedade tem sido usada de modos diferentes na ciência e na linguagem cotidiana. A ausência de uma definição de ansiedade já demonstra as dificuldades que tem para se entender o fenômeno.
O presente artigo tem como objetivo discutir os ataques de pânico e os estados de ansiedade gerados por estimulação aversiva a partir do modelo experimental de supressão condicionada (Estes & Skinner, 1941). Uma questão de um aluno de graduação em Psicologia, durante as aulas da disciplina psicopatologia na Pontifícia Universidade Católica de Goiás: “Por que falar em vários tipos de ataques de pânico se aplica à explicação dos mesmos procedimentos de estimulação aversiva sinalizada e o processo do *Britto, I. A. G. S. (2013). Abordagem funcional para o transtorno de pânico e agorafobia. In A. B. Pereira (org.), Psicologia da PUC Goiás na Contemporaneidade, (pp. 15-28). Goiânia: Editora PUC Goiás.
modelo de supressão condicionada?”(J. L. Bernardy, comunicação pessoal março de 2013), serviu como pretexto para as descrições que se seguem”.
A Associação Americana de Psiquiatria, por meio do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, o DSM-IV-TR (APA, 2000/2002), descreve vários transtornos de ansiedade. Estão contidos em uma das diversas seções da sexta edição do manual: (1) transtorno de pânico sem agorafobia, (2) transtorno de pânico com agorafobia, (3) agorafobia sem história de transtorno de pânico, (4) fobia específica, (5) fobia social, (6) transtorno obsessivo-compulsivo, (7) transtorno de estresse pós-traumático, (8) transtorno de estresse agudo, (9) transtorno de ansiedade generalizada, (10), transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral, (11) transtorno de ansiedade induzido por substância e, por último, (12) transtorno de ansiedade sem outra especificação.
Em relação aos ataques de pânico, o manual esclarece que os mesmos ocorrem no contexto de qualquer transtorno de ansiedade, bem como em outros transtornos mentais. Como característica de um ataque de pânico, o DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) faz referência a um período de intenso temor no qual quatro dentre 13 sintomas somáticos ou cognitivos desenvolvem-se abruptamente, sendo acompanhados por um sentimento de perigo iminente e de anseio por escapar.
Os sintomas de um ataque de pânico são: palpitações, sudorese, tremores, sensação de falta de ar, sensação de asfixia e sensação de tonturas, dor ou desconforto torácico, desconforto abdominal, desrealização, medo de perder o controle, medo de morrer, parestesias e calafrios. Assim, a ansiedade que é característica de um ataque de pânico deve ser diferenciada por sua natureza distinta, quase paroxística e de maior gravidade (DSM-IV-TR - APA, 2000/2002).
Os nomes que descrevem os três tipos de ataques de pânico, de acordo com o DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) são: (1) ataques de pânico inesperados (não evocados, os
quais a pessoa não associa o início a um ativador situacional interno ou externo; são experienciados como “vindos do nada”); (2) ataques de pânico ligados a situações (evocados quando da exposição ao evocador situacional; por exemplo, o fóbico social tem um ataque de pânico ao apresentar ou pensar apresentar um trabalho para uma plateia); e (3) ataques de pânico predispostos por situações (esses não estão invariavelmente associados ao evocador e não ocorrem necessariamente após a exposição).
O DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) descreve ainda que a pessoa que busca cuidados médicos para os seus ataques de pânico inesperados geralmente refere-se ao medo como intenso e relata que achava que estava estar prestes a morrer, perder o controle, ter um ataque cardíaco ou um acidente vascular ou ainda enlouquecer. Relata, também, um desejo urgente de fugir de onde quer que o ataque esteja ocorrendo. Com o tempo, esclarece o manual, os ataques de pânico inesperados recorrentes se tornam ligados ou predispostos pela situação, embora os ataques de pânico inesperados possam persistir.
Todavia, ainda que sejam descritos 12 transtornos de ansiedade e que os três ataques de pânico sejam prevalentes, para os transtornos de ansiedade e para os outros transtornos mentais, os manuais da APA, tanto em sua sexta edição como nas edições anteriores, não esclarecem e, tampouco, definem o que seja o fenômeno denominado ansiedade. Por sua vez, cada transtorno é apresentado no DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) em termos de suas características diagnósticas e descritivas, características e transtornos mentais associados, características específicas de cultura e de gênero, prevalência, padrão familiar e diagnóstico diferencial.
Observa-se, ainda, que embora sejam paradoxais, os apontamentos referentes à etiologia ou aos achados laboratoriais associados, até a presente data, não demonstraram os marcadores biológicos para os transtornos de ansiedade. No entanto, a maior parte dos profissionais de saúde mental e seus clientes, estão convencidos que os mesmos são
causados por alguma anormalidade biológica e, portanto, que o tratamento deve apresentar como base o uso de medicamentos (Britto, 2004, 2005, 2012a, 2012b).
Como a explicação biológica é dominante e permanece na cultura e em sua linguagem, consequentemente, vários tipos de medicamentos – ansiolíticos, antidepressivos, antimania (estabilizadores do humor), antipsicóticos – têm sido usados como tratamento de escolha para os diferentes transtornos mentais. Do exposto, importante salientar: os vários transtornos de ansiedade são conceituados como se possuíssem uma base orgânica, sem que os marcadores biológicos presumidos tenham sido encontrados. Uma questão decorrente dessa afirmativa: será que os diferentes tipos de transtornos mentais podem ser conceituados em termos biológicos haja vista que não existe nenhuma anormalidade laboratorial específica associada a essa causalidade? (Britto, 2012b; Wyatt, 2009).
Na ausência de achados laboratoriais independente acerca dessas alterações, o diagnóstico é baseado unicamente nos relatos verbais do indivíduo que satisfazem os critérios estipulados pelo DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) para qualquer que seja o transtorno mental. Por esse motivo, nenhum exame laboratorial ou de técnicas de análise cerebral por imagens é usado para identificar se uma pessoa é portadora ou não de transtorno mental ou de transtorno de ansiedade (Britto, 2012a, 2012b).
De maneira semelhante, o diagnóstico oferecido não foi submetido à verificação independente por meio de instrumentos laboratoriais (Britto, 2005, 2012a, 2012b; Ross & Pam, 1995; Wilder & Wong, 2007). Com efeito, visões internalistas, sejam elas biológicas ou mentalistas, permanecem forte como fator causal dos transtornos mentais, e predominam no contexto cultural e científico posto que várias abordagens psicológicas e psiquiátricas não apresentem questionamentos a essa tradição (Britto, 2005).
Em suma, a visão tradicional adota uma perspectiva estrurural abordando a ansiedade como uma entidade autônoma e independente. Ao contrário, uma visão analítico-comportamental adota uma abordagem funcional (Moore, 2000). Para a abordagem funcional, o comportamento não é algo autônomo e independente. Também não é considerado sintoma ou indício de evento mental ou algo que uma pessoa possua, mas qualquer atividade que um organismo faça.
De acordo com Chiesa (1994), o analista do comportamento tem como foco as relações entre a pessoa que se comporta, as condições do ambiente onde o comportamento ocorre e as suas consequências: o comportamento em seu contexto. Desse modo, a abordagem funcional, difere significativamente da visão tradicional, de forma tão intensa quanto difere a seleção e o criacionismo na explicação da diversidade de vida na terra (Skinner, 1989).
Até aqui, foram abordados os aspectos da abordagem tradicional para os diferentes transtornos de ansiedade. Considere, agora, o comportamento de uma pessoa ansiosa. A pessoa pode relatar sensações corporais perturbadoras como aumento dos batimentos cardíacos e, ao mesmo tempo, respirar mais rapidamente, transpirar ou relatar uma sensação de mal estar no estômago e de morte iminente etc.
Em relação ao seu comportamento, a pessoa pode focalizar-se intensamente em suas sensações corporais e não se atentar para outros aspectos de seu ambiente. A pessoa fará também o que estiver ao seu alcance para remover as sensações corporais ameaçadoras. Daí não é difícil entender que a pessoa pode revelar forte tendência a procurar consultórios médicos, submeter-se a exames laboratoriais e ingerir drogas ansiolíticas por atribuir às condições corporais perturbadoras as causas de seu comportamento. Contudo, esclarece-se: as sensações corporais ameaçadoras são, de fato, parte do efeito para o qual ela procura uma causa.
O estudo das relações entre organismo e ambiente envolvido nos reflexos controlados por parte do sistema nervoso autonômico é especialidade da fisiologia. No entanto, esses reflexos são de especial interesse para a psicologia, principalmente, os que se prestam ao estudo dos reflexos emocionais herdados em resposta aos eventos aversivos que passam a controlar as ações do organismo (Martin & Pear, 2007/2009; Skinner, 1974; Todorov, 2012).
Skinner (1974) esclarece que quando um evento antecedente não é facilmente reconhecido, a pessoa atribuirá papel mais importante à condição sentida. Em outras palavras, uma pessoa que esteja com medo sem saber o porquê dessa emoção, provavelmente, atribuirá o seu comportamento a seus sentimentos. Por sua vez, uma abordagem funcional das respostas de pânico e de ansiedade requer examinar as operações de controle de estímulo sob as quais elas ocorrem (Lundin, 1969/1977).
A seguir, um estudo que demonstra a operação experimental da ansiedade em que o papel dos estímulos é examinado mais diretamente sobre as respostas autonômicas passíveis de observação (e.g., tremor, sudorese, aumento do ritmo respiratório, dentre outras) que ocorreram como reações incondicionadas aos estímulos eliciadores.
O estudo experimental pioneiro do fenômeno da ansiedade, conhecido como supressão condicionada, foi desenvolvido por Estes e Skinner (1941). Em seu procedimento, os autores modelaram as respostas de pressão à barra por um rato, mantidas por um esquema de intervalo variável (VI 2min), cujo reforço era comida. Um estímulo sonoro, tom, que durava 3min foi, então, emparelhado com um breve choque elétrico que era aplicado na pata trazeira do rato, pela grade do piso da câmara experimental, sobre a linha de base de pressão à barra. A resposta de pressão à barra teve sua frequência reduzida durante a apresentação do estímulo sonoro, o qual cessava com um estímulo aversivo inevitável: choque elétrico.
Assim, um estímulo sonoro, o tom, sinalizava outro estímulo aversivo, o choque: as frequências do responder eram suprimidas pelo tom. Depois do tom e do breve choque, ocorreu um intervalo de duração imprevisível, antes que o tom aparecesse de novo. Uma vez que voltava, o tom permanecia por 1min e terminava com a liberação do choque inevitável (Estes & Skinner, 1941).
A diminuição nas frequências das respostas ao tom foi, então, denominada de resposta emocional condicionada (CER - Conditional Emotional Response). Entretanto, quando o tom deixou de ser seguido pelo choque, os registros mostraram a recuperação das respostas de pressão à barra. Em outras palavras: depois do choque, o animal voltava a pressionar a barra até que o tom aparecesse de novo. Os efeitos do choque inevitável foram óbvios: o tom como sinal de aviso colocou o animal em ‘pânico’ com sua resposta de pressão à barra suprimida. Embora, o animal estivesse em ‘pânico’ em função do choque eminente e inevitável, parece que o tom sinalizava também, um intervalo seguro em que o animal poderia continuar a pressionar à barra para obter o alimento (Catania, 1998/1999; Estes & Skinner, 1941; Sidman, 1989/1995; Skinner, 1989).
Considere agora o comportamento do animal durante o estímulo sonoro pré-aversivo, o tom. A superposição da estimulação aversiva (tom emparelhado com o choque) eliciou outras classes de respostas, além da supressão do operante pressionar à barra. Respostas autonômicas, tais como, aceleração dos batimentos cardíacos, aumento do ritmo respiratório, elevação da pressão arterial, tremores, frequências de micção e de defecação, imobilidade, pêlo eriçado também foram registradas (Catania, 1998/1999; Ludin, 1969/1977; Rescorla & Solomon, 1967; Sidman, 1989/1995; Skinner, 1989).
Para se tornar óbvio, tanto o comportamento do rato, como as condições fisiológicas sentidas devem ser explicadas: afinal, por que o rato não pressionava a barra e sentia todos aqueles sinais corporais? Falar que o animal ficou ansioso ou com medo
explica o fenômeno da supressão do pressionar à barra? De todo modo, ainda que o rato pudesse pressionar a barra para obter o alimento, ele parava assim que ouvia o tom e apresentava todos os ‘sinais e sintomas’ que o manual da APA caracteriza um ataque de pânico, ao atribuir à ansiedade avassaladoramente ameaçadora, perturbadora e paralisante.
Importante observar que os efeitos do estímulo pré-aversivo, na supressão da resposta de pressionar à barra, podem ser descritos como respostas de medo ou de ansiedade. Assim, falar-se-ia que o rato parou de pressionar a barra porque estava com medo. Todavia, deve-se sinalizar que o medo e a ansiedade não são as causas, assim como não explicam o comportamento do animal. Invoca-se a linguagem da emoção quando um evento afeta uma ampla faixa de classes de respostas diferentes. Portanto, deve ficar claro que os nomes ansiedade ou medo para os efeitos da estimulação aversiva sobre o comportamento não devem constituir explicações desses efeitos (Catania, 1998/1999; Skinner, 1953/1970, 1974).
Em termos mais específicos, as respostas que variam juntas na emoção o fazem, em parte, por causa de uma consequência comum (Skinner, 1953/1970). As relações que definem o termo ansiedade é a sinalização de um evento pré-aversivo. Esse estímulo elicia respostas fisiológicas autonômicas e reduz a taxa de resposta mantida por reforçamento positivo. E as condições fisiológicas podem adquirir funções motivacionais ao imobilizar temporariamente o organismo. As respostas fisiológicas que acompanham muitos desses estados emocionais não devem ser desprezadas, pois adicionam pormenores ao quadro final do efeito de uma dada circunstância emocional (Skinner, 1953/1970).
Os componentes respondentes dos estados emocionais envolvem, de acordo com Martin e Pear (2007/2009), reflexos do sistema digestivo, do sistema circulatório e do sistema respiratório. Tais reflexos são controlados pelo sistema nervoso autônomo. O que acontece com uma pessoa diante de eventos que lhe são totalmente pré-aversivos ou
aversivos? Seu corpo fica fisicamente estimulado, ou seja, mobilizado para a ação. As glândulas suprarrenais secretam adrenalina na corrente sanguínea; o ritmo respiratório e os batimentos cardíacos se aceleram.
Daí será fornecido mais oxigênio para o sangue que flui pelo corpo com a frequência cardíaca acelerada. A pessoa transpira ao mesmo tempo em que tais mudanças conduzem a uma sensação de ‘mal-estar’ estomacal. Isso porque os vasos sanguíneos que vão para o estômago e para os intestinos se contraem, o processo de digestão é interrompido e o sangue é desviado dos órgãos internos para os músculos. A boca fica seca, uma vez que a ação das glândulas salivares fica prejudicada. A pessoa pode perder o controle intestinal e urinário. Tais reações internas do corpo mobilizam a pessoa para lutar ou para fugir e tiveram valor de sobrevivência na história evolucionária humana (Martin & Pear, 2007/2009).
O efeito do estímulo aversivo na eliciação dos respondentes ajuda a explicar o caráter dessas respostas a estímulos presentes. Nesse sentido, Skinner (1957) esclarece que se um estímulo verbal acompanhar alguma situação, que é o estímulo não condicionado ou previamente condicionado para uma reação emocional, o estímulo verbal pode eliciar a resposta. Assim, se uma pessoa tem medo de cobra e se o estímulo verbal cobra acompanhar a réptil cobra, o estímulo verbal sozinho pode eliciar uma reação emocional. Portanto, o estímulo verbal pode adquirir função eliciadora se emparelhado com o estímulo aversivo.
Nota-se que os estímulos aversivos eliciam reflexos e gerem predisposições emocionais que interferem com as atividades da pessoa em seu cotidiano. O problema é que a pessoa não sabe explicar o porquê essas reações ocorrem em seu corpo e, assim, responde de modo apreensivo às suas próprias respostas corporais, o que acaba por perpetuá-las e intensificá-las em uma espécie de círculo vicioso. Os manuais
classificatórios dos chamados transtornos mentais têm se preocupado com o tratamento estatístico dessas propriedades internas. Contudo, deve-se reconhecer que as condições sentidas e classificadas como sintomas de ataque de pânico não são suas causas, mas efeitos das condições estimuladoras externas ameaçadoras.
Para clarificar essa objeção, antes de tudo, deve-se notar que o tom não tinha qualquer efeito discernível sobre a resposta de pressão a barra. Com o emparelhamento ao choque ele se tornou um sinal de aviso de choque inevitável. Assim o tom colocou as respostas de pressão à barra em uma severa supressão comportamental condicionada colocando em risco a obtenção de alimento pelo rato. Usualmente, fala-se de ansiedade, quando algo ameaçador está por acontecer e nada se pode fazer para escapar. Pode-se, assim, chamar de ansiedade a resposta, desde que não se acredite que o nome explica alguma coisa (Sidman, 1989/1995).
De todo modo, falam-se do medo e da ansiedade como causas, mas não é apontada a experiência do organismo com a estimulação aversiva para explicar o comportamento de fuga ou de esquiva. Quando uma resposta elimina uma estimulação aversiva, fala-se em comportamento de fuga; quando uma resposta evita ou adia o aparecimento da estimulação aversiva, fala-se em comportamento de esquiva. Ao contrário de apontar fontes internas de controle, como a ansiedade e o medo, esquivar de eventos futuros permite reduzir ou adiar estado interno ameaçador (Reese, 1966/1973; Sidman, 1989/1995).
De acordo com Catania (1998/1999), os organismos apresentam reação de defesa que é específica da espécie, posto que o comportamento atual possa ser determinado por variáveis evolutivas. Sendo assim, se aceita que as reações específicas da espécie, frequentemente, limitam ao que pode ser aprendido pela espécie. De todo modo, a esquiva é governada pelas interações com a estimulação aversiva externa, cuja intensidade dos estados internos acompanha as ações abertas. Sidman (1975) esclarece que experienciar os
estados internos como sentimentos e emoções possibilita negligenciar os choques que provocaram a perturbação interna; em troca, atribuem status causal aos sentimentos ou a ansiedade.
Skinner (1974) adverte que as funções biológicas originais responsáveis pela evolução do sistema nervoso não produziram o sistema de que a comunidade verbal precisa. Por exemplo, durante suas intervenções, o analista do comportamento quase sempre admite uma amplitude da linguagem quando o cliente relata suas sensações corporais ameaçadoras. A dificuldade não advém de o cliente não estar sendo estimulado de modo preciso, mas tão somente de ele nunca ter sido exposto às condições de instrução em que aprendesse a descrever adequadamente os estímulos aos quais responde.
E, para conduzir uma avaliação funcional da ansiedade, dentro da ciência do comportamento, antes de tudo essa tarefa não é possível porque ansiedade não é um comportamento, mas um construto hipotético que não pode ser diretamente observado (Friman, Wilson & Hayes, 1998). O que é passível de observação são os componentes respondentes (e.g., aceleração dos batimentos cardíacos, aumento do ritmo respiratório, elevação da pressão arterial, tremores, dentre outros) ou os relatos dos estados emocionais sentidos e os componentes operantes (e.g., falar, gesticular, dentre outros) do comportamento emocional que são, por sua vez, produzidos quando o organismo é confrontado com estimulação a aversiva inevitável. Assim sendo, uma abordagem funcional requer que se especifiquem os eventos antecedentes e consequentes ao comportamento.
Nesse sentido, devem-se examinar as relações sobre as quais os eventos antecedentes e consequentes se baseiam para que sejam aceitas do ponto de vista do empreendimento científico. Não se deve perder de vista os efeitos controladores desses eventos para as respostas do organismo: os sinais de aviso para os choques inevitáveis,
sobrepostos a uma linha de base de produtividade estável mantida por reforçamento positivo (Sidman, 1975).
Os princípios da visão analítico-comportamental funcionam como uma importante tecnologia e servem como um guia útil para ensinar, intervir e controlar o comportamento da pessoa que relata estados corporais alterados, uma vez que suas definições são todas funcionais. Para analisar os estados emotivos sentidos e relatados pela pessoa tem-se que definir as suas interações com os estímulos do ambiente externo, dos quais eles são função.
Nesse caso, diferentes tipos de interações com estimulação aversiva definem diferentes processos comportamentais, dependendo da relação funcional entre comportamento-ambiente. Um evento aversivo abrupto pode eliciar respostas reflexas, mas há outros efeitos importantes: o repertório comportamental da pessoa passará, também, por mudanças que podem persistir por um período de tempo considerável depois que o evento aversivo indesejado tiver sido removido (Skinner, 1953/1970).
No contexto de intervenções comportamentais, as trocas verbais entre o terapeuta e o cliente são importantes no sentido de conduzir o cliente a identificar os tipos de estimulação aversiva as quais responde. Torna-se fundamental que o cliente entenda a sua história em relação à estimulação aversiva que produziu as respostas reflexas autonômicas e como essas respostas adquiriram funções estimuladoras que afetam seu comportamento, sem evocar uma entidade subjacente inferida.
Em suma, os temas abordados no presente ensaio não foram obviamente esgotados, ainda que os problemas comportamentais, aqui mencionados, ilustram aquilo com o que os terapeutas comportamentais lidam em seus consultórios na tentativa de minimizar o sofrimento das pessoas que lhes procuram relatando sofrerem de ataques de pânico. A intervenção analítico-comportamental oferece uma tecnologia poderosa para ensinar a pessoa a identificar e a controlar seus estados emocionais, descritos na visão tradicional
como sintomas de ataques de pânico, cujo tratamento oferecido é baseado em drogas psicofarmacológicas.
A pessoa que sofre de ataques de pânico deve aprender que em qualquer momento que uma punição inevitável for iminente, seus sinais de aviso podem produzir sofrimentos, preocupações ou incapacitações. O problema é que, frequentemente, essas reações são consideradas como manifestações de uma doença, diagnosticada e tratada por profissionais de saúde mental com medicamentos ansiolíticos, raramente com sucesso no controle dos
sintomas ou sem recaídas. Inúmeros são os resultados satisfatórios obtidos no contexto
clínico quando a pessoa que vivencia ataque de pânico identifica as funções eliciadoras e controladoras dos eventos aversivos aos quais ela responde.
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