Avaliação pré-tratamento com os DAA

(1)

Avaliação pré-tratamento com os DAA

Como lidar com a baixa elegibilidade ao

tratamento em coinfectados HCV-HIV?

Dra. Aline Gonzalez Vigani

Médica Infectologista

(2)

Dados

Epidemiológicos

HCV-HIV

% de indivíduols HIV + com infecção VHC, dados por país

> 20% 5% - 20% 1% -5% ND

(3)

Coinfecção HCV-HIV

HIV

HCV

40 milhões

175 milhões

10 milhões

(4)

Prevalência de Infecção pelo VHC em

Indivíduos HIV +

MSM

HCV coinfectedHCV coinfectado HIV onlyHIV +

Rockstroh JID 2005; Sulkowski Ann Intern Med 2003; Alter Hepatology 2006; Rotman J Virol 2009; Aceijas Sex Trans Inf 2006

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

IDUs Heterosexual MSM

(5)

Mortalidade em Pacientes com Infecção

pelo HIV - França (GERMIVIC Study Group)

15 20 14,1 12,6 Pe rc e n ta g e m

Mortalidade total Mortalidade AIDS Mortalidade doença hepática

0 5 10 1995 (n=17.487) 1997 (n=26.497) 2001 (n=25.178) 2003 (n=20.940) 1,5 6,6 12,6 Pe rc e n ta g e m

(6)

Elegibilidade para Tratamento Peg / RBV

em Monoinfectados pelo HCV

pess

oas

100

Adeyemi 2004, Cachay 2013, Cacoub 2006, Falck-Ytter 2002, Fishbein 2004, Fleming 2003, Gheorghe 2010, Grebely 2009, Groom 2008, Hall 2004, Hallinan 2007, Jowett 2001, Mehta 2006, Morrill 2005, Restrepo 2005, Rocca 2004, Schackman 2007; Stoove 2005,

% de pessoas Infecção crônica pelo HCV Diagnóstico Avaliação especialista Início do tratamento Eliminação viral

(7)

Elegibilidade para Tratamento em

Monoinfectados pelo HCV e UDIV

%

de pes

soas

100

Adeyemi 2004, Cachay 2013, Cacoub 2006, Falck-Ytter 2002, Fishbein 2004, Fleming 2003, Gheorghe 2010, Grebely 2009, Groom 2008, Hall 2004, Hallinan 2007, Jowett 2001, Mehta 2006, Morrill 2005, Restrepo 2005, Rocca 2004, Schackman 2007; Stoove 2005,

% de pessoas Infecção crônica pelo HCV Diagnóstico VHC Avaliação especialista Início do tratamento Eliminação viral

(8)

(30%) Númer o de ind íduo s c om co -in fecç ão (22%) (15%) (8%) (0,7%)

Elegibilidade para Tratamento em

Coinfectados HCV/HIV

(3,4%)

Mehta et al, AIDS 2006

Númer o de ind íduo s c om co

(9)

Descrição

da coorte

N

Inciaram tratamento

(%)

RVS (%

Vancouver

1361

1,1

-Elegibilidade para Tratamento em

Coinfectados HCV/HIV

Baltimore

845 3,4

0,7

Austrália

2500

4,0

-Seatle

369 5,0

1,6

(10)

Razões para Não Iniciar Tratamento em

Coinfectados HCV/HIV

149 Pacientes

44 (29%) elegíveis TTO _{105 (70%) não elegíveis}

Fleming et al, CID 2003

• 28 (64%) não iniciaram

• 9 receio eventos adverso

• 6 perda seguimento • 3 sócio econômico • 3 trabalho • 2 recaída de drogas • 6 outros • 24(23%) não aderência • 24 (23%) droga ou álcool • 22 (21%) doença psquiátrica • 13 (12%) descompensação hepática • 14 (13%) HIV avançado • 8 (8%) comorbidades 16 (10%) iniciaram TTO

(11)

Razão N (%)

Não aderência seguimento clínico 57 (31,4)

Doença HIV avançada ou CD4 < 200 cél/mm3 _{40 (21,9)}

Consumo excessivo álcool ou uso de drogas 34 (18,7)

Razões para Não Iniciar Tratamento em

Coinfectados HCV/HIV

Doença psquiátrica 20 (10,1)

Cirrose descompensada 11 (6,0)

Outras comorbidades 10 (5,5)

Paciente recusa tratamento 4 (2,2)

Paciente recusa biópsia hepática 4 (2,2)

Aguardando biópsia hepática 1 (0,5)

Condições sócio econômicas desfavoráveis 1 (0,5)

(12)

Barreiras ao Tratamento

Paciente

Profissional da

saúde

Estrutura

(13)

Barreiras ao Tratamento: Paciente

P

AC

IENTE

Barreiras Gerais

• Não buscar acesso aos cuidados da saúde

• Competição entre prioridades de saúde (saúde mental, comorbidades)

• Presença de fatores de instabilidade

Barreiras específicas HCV • Conhecimento reduzido • Poucos sintomas

P

AC

IENTE

Infecção crônica pelo HCV Diagnóstico VHC Avaliação especialista Início do tratamento Eliminação viral

• Presença de fatores de instabilidade (dependência química, emprego, renda,

habitação, tratamento da toxicodependência, falta de apoio social)

(14)

P

ROFIS

SIONA

IS

Profissionais dos cuidados da saúde

• Pouco conhecimento

(equívocos sobre quem triar, risco de progressão e

Barreiras ao Tratamento: Profissionais

Especialista

• Profissionais podem ter

experiência restrita no manejo do tratamento hepatite C • Percepções restritivas Infecção crônica pelo HCV Diagnóstico VHC Avaliação especialista Início do tratamento Eliminação viral

P

ROFIS

SIONA

IS

risco de progressão e tratamento) • Percepções equivocadas (encaminhar somente bons candidatos para tratamento)

• Percepções restritivas (preocupações com a

não-adesão, uso de drogas, a recaída, o risco de re-infecção)

(15)

EST

RUTU

R

AL

Sistema de Saúde • Dificuldade no acesso as

medicações para o tratamento da hepatite C

• Sobrecarregado

• Alto custo das medicações

• Diretrizes de triagem e tratamento inadequadas • Número insuficiente de

profissionais

• Recursos insuficientes para os

Barreiras ao Tratamento: Estruturais

Infecção crônica pelo HCV Diagnóstico VHC Avaliação especialista Início do tratamento Eliminação viral

EST

RUTU

R

AL

• Alto custo das medicações • Dificuldade no acesso a

serviços de dependência química e alcoólica

(16)

Novos

DAAs + PR

IFN

free

2ª onda

Tratamento da Hepatite C

Estamos na 1ª Onda dos DAAs

3ª onda

TVR ou BOC +

PR

DAAs + PR

(17)

Estudo 110: Telaprevir + PegIFN/RBV em

Coinfecção HCV/HIV GT1

Sem TARV EFV/TDF/FTC ATV/ritonavir + TDF/FTC Total 100 80 71 ₆₉ 80 74

Sulkowski MS, et al. Ann Intern Med. 2013;159:86-96.

R VS (% ) n/N = 5/ 7 11/ 16 12/ 15 28/ 38 Telaprevir + PegIFN/RBV PegIFN/RBV 2/ 6 4/ 8 4/ 8 10/ 22 60 40 20 0 33 50 50 45

(18)

Estudo P05411: Boceprevir + PegIFN/RBV

em Coinfecção HCV/HIV GT1

60 80 100 63

Sulkowski M, et al. Lancet Infect Dis. 2013;13:597-605.

0 20 40 60 R VS (%) PegIFN/RBV n/N = 10/34 29 40/64 Boceprevir + PegIFN/RBV

(19)

1ª Geração de IPs

Regras

de

parada

(20)

Nº comprimidos

Necessidade alimentos

Resistência

1ª Geração de IPs

CYP3A4

PI

_metabólitos

Interação Droga-droga

BOC = 12/dia RBV = 4-7/dia TVR = 6/dia RBV = 4-7/dia

(21)

Novos

DAAs + PR

IFN

free

2ª onda

3ª onda

Tratamento da Hepatite C

Estamos na 2ª Onda dos DAAs

TVR ou BOC +

PR

DAAs + PR

(22)

100

80 74

70 79

87

Estudo C212 : Simeprevir + PegIFN/RBV

em

Coinfecção HCV/HIV GT1

Dieterich D, et al. EACS 2013. Abstract LBPS9/5. Jacobson I, et al. EASL 2013. Abstract 1425.

7/ 10 16/ 28 60 40 20 0 R V S 12 (% ) 78/ 106 Total 42/ 53 Virgens 57 13/ 15 Recaída n/N = Parcial Nulo

(23)

PHOTON-1: Sofosbuvir + RBV

em

Coinfecção HCV/HIV GT1, 2 e 3

76 88 67 60 80 100 R VS 12 (% )

Sulkowski MS, et al. AASLD 2013. Abstract 212.

n/N 87/ 114 0 20 40 60 GT1 GT2 GT3 R VS 12 (% ) 23/26 28/42

(24)

STARTVerso4: Faldaprevir + PegIFN/RBV

em Coinfecção HCV/HIV GT1

72 79 84 60 80 100 SVR4 (% )

*24 sem de terapia; †_{12 semanas de terapia} Rockstroh JK, et al. AASLD 2013. Abstract 1099.

0 20 40 60 Faldaprevir 120 mg* Faldaprevir 240 mg† Faldaprevir 240 mg* n/N = 89/ 123 66 84 72/ 86 SVR4 (% )

(25)

Tratamento

IPs

Inibidores NS5A

NS5B – Não nucleotídeos

(26)

(30%) Númer o de ind íduo s c om co -in fecç ão (22%) (15%) (8%) _(0,7%)

Elegibilidade para Tratamento em

Coinfectados HCV/HIV

Mehta et al, AIDS 2006

Númer o de ind íduo s c om co

(27)

Como Lidar com a Baixa Elegibilidade ao

Tratamento em Coinfectados HCV-HIV?

• As novas terapias menos tóxicas e mais eficazes irão sem

dúvida aumentar a taxa de tratamento entre as pessoas

coinfectadas

• Ainda assim, as novas drogas por si só não irão derrubar

as barreiras existentes

• A infra-estrutura necessária para aumentar a elegibilidade

de tratamento para pessoas coinfectadas deve ser

desenvolvida agora, em antecipação a melhoria do

tratamento

(28)

Quebrando Barreiras – combinação de estratégias: paciente,

profissional da saúde e estrutura

Como lidar com a baixa elegibilidade ao

tratamento em coinfectados HCV-HIV?

(29)

Quebrando Barreiras: Paciente

• Fornecer

• Cuidados gerais da saúde

• Informação / orientação

• Acesso a serviços de psiquiatria e tratamento de

dependência química

• Acompanhamento, avaliação e tratamento de

comorbidades

• Suporte a fatores de instabilidade (uso de substância,

emprego, renda, habitação, tratamento da

(30)

Quebrando Barreiras: Profissionais da

Saúde

Orientação do paciente Fatores de risco para não aderência Manejo do abuso de substâncias ilícitas

Múltiplas

Múltiplas Profissionais Médico

Liu SS, et al. J Clin Gastroenterol. 2010. Cacoub P, et al. World J Gastroenterol. 2008. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009. Gujral H, et al. Cleve Clin J Med. 2004. Alam I, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010.