Mortalidade materna: um estudo dos níveis e das causas de óbitos no
México e no Brasil entre 2000 e 2004
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Glaucia dos Santos Marcondes ♣♣♣♣ Ana Paula Belon ♦
Palavras-chave:
Resumo
Introdução: A mortalidade materna se apresenta como um grave problema social e de saúde pública. Alvo de importantes debates, o tema foi incluído entre os Objetivos do Milênio, tendo os países signatários se comprometido em reduzir, até o ano de 2015, em ¾ os níveis de mortalidade materna observados nos anos 90. No contexto latino-americano, dados divulgados pela UNFPA mostram que a redução anual das mortes maternas na região tem sido em torno de 2,2%. Pelas estimativas internacionais, para atingir o 5º objetivo esse decréscimo deveria ser de 5,5% ao ano. Objetivo: Analisar os níveis de mortalidade materna no Brasil e México nos anos de 2000 a 2004, enfatizando o perfil de causas destas mortes. Metodologia: São analisados óbitos maternos de mulheres de 15 a 49 anos de idade. Os dados secundários de óbitos e de nascidos vivos empregados são extraídos do INEGI (México) e do DATASUS (Brasil). Resultados: Dentre os resultados, destaca-se o aumento da Razão de Mortalidade Materna nos dois países entre 2000 e 2004: no Brasil, passou de 51,7 para 72,3 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos; enquanto no México, de 53,4 para 60,3 óbitos maternos. Estes incrementos podem ser explicados pela melhoria na qualidade do registro da causa de óbito materno. Quanto ao perfil de mortalidade materna, observa-se maior participação relativa de causas diretas em ambos os paíobserva-ses, significando que a maior parte das mortes maternas está relacionada à assistência à gestante. Dentre estas causas diretas, o aborto é responsável por cerca de 12% no Brasil e 8,0% no México. Conclusões: Os dados obtidos mostram que, embora Brasil e México tenham conquistado resultados significativos no combate à mortalidade materna, torna-se urgente a adoção de estratégias mais eficazes para se atingir a meta proposta pela ONU, tais como melhorias nos serviços de atendimento às mulheres grávidas e investimentos nos sistemas de informações em saúde.
∗ Trabalho apresentado no III Congresso da Associação Latino-Americana de População, ALAP, realizado em Córdoba - Argentina, de 24 a 26 de Setembro de 2008.
♣ Núcleo de Estudos de População (NEPO), Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), gal@nepo.unicamp.br.
Mortalidade materna: um estudo dos níveis e das causas de óbitos no
México e no Brasil entre 2000 e 2004
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Glaucia dos Santos Marcondes ♣♣♣♣ Ana Paula Belon ♦
Introdução: Uma questão de saúde e de direitos
A mortalidade materna se apresenta como um grave problema social e de saúde pública, representando um importante indicador para avaliar as condições de assistência à saúde feminina. A preocupação com as mortes maternas está relacionada principalmente às repercussões sociais e econômicas que a morte de uma mulher acarreta para as famílias. Isto porque as mulheres assumem atribuições centrais na organização e manutenção familiar, desempenhando um papel importante na educação e no desenvolvimento dos filhos, assim como nos cuidados para com os idosos. E, conforme apontam vários estudos latino-americanos, em um número cada vez maior têm se tornado as únicas provedoras do sustento familiar. Além disso, trata-se de um evento que em grande medida pode ser evitado através da adoção de ações preventivas e relativamente simples de acompanhamento clínico.
Segundo Trucios (1994), a eficácia das ações de saúde que visam prevenir as mortes maternas e garantir uma maternidade segura estão intimamente relacionadas ao tipo de disponibilidade, acessibilidade, aceitação, utilização e qualidade dos serviços prestados durante o ciclo grávido-puerperal quanto nas demais fases da vida reprodutiva feminina.
Essas preocupações são reforçadas no debate internacional, principalmente a partir da Conferência do Cairo (CNPD, 1994), pela consolidação do conceito de saúde reprodutiva que promove o entendimento da reprodução enquanto um direito essencial dos indivíduos. Tratar a morte materna a partir do conceito de saúde reprodutiva significa considerar as interações existentes entre os múltiplos fatores sociais e culturais (classe social, raça, etnia, gênero, escolaridade, acesso e qualidade de serviços) e os eventos de saúde e doença presentes ao longo da vida dos sujeitos.
Neste sentido, há consenso entre profissionais, pesquisadores e gestores de políticas sociais de que a redução das mortes maternas envolve a promoção de atenção à saúde da mulher em todas as idades e, principalmente, com acompanhamento periódico e de boa qualidade durante a gestação, no parto e no puerpério, prevenindo as causas que podem levar à morte. Entende-se sob este prisma, que as ações para reduzir as mortes maternas são de ordem política, legislativa, intersetorial, institucional e que necessita de ampla participação social (TRUCIOS, 1994).
∗ Trabalho apresentado no III Congresso da Associação Latino-Americana de População, ALAP, realizado em Córdoba - Argentina, de 24 a 26 de Setembro de 2008.
♣ Núcleo de Estudos de População (NEPO), Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), gal@nepo.unicamp.br.
Ampliar o acesso e melhorar o atendimento à saúde das mulheres está nas pautas das principais conferências e encontros internacionais realizadas ao longo das últimas duas décadas, onde países em desenvolvimento têm sido cobrados e têm se comprometido a investir e implementar ações que reduzam os seus altos níveis de mortalidade infantil e materna.
As questões de saúde sempre estiveram presentes nas pautas dos movimentos de mulheres. No Brasil, a articulação de diversos grupos contribuiu de forma decisiva na implantação de políticas sociais no campo da saúde, de grande relevância para a promoção do bem-estar geral das mulheres. Em um processo que retira a centralidade do paradigma da saúde materno-infantil, voltada primordialmente para os cuidados com as crianças pequenas, contemplando a saúde sob os princípios do respeito à cidadania e aos direitos humanos. É neste contexto que, em 1983, surge no cenário da redemocratização política brasileira o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM).
A concepção de assistência integral à saúde da mulher se dissemina pelos países latino-americanos, ganhando ainda maior evidência no tratamento da mortalidade materna. Dois encontros ocorridos no ano de 1987, um no Quênia e outro na Costa Rica, deram visibilidade internacional para a questão da mortalidade materna apontando para a urgência de se intervir para reduzir os altos níveis observados nos países em desenvolvimento. No primeiro encontro, realizado em Nairobi, foi lançado a Iniciativa por uma Maternidade sem Riscos, que tinha como meta para os países a redução da taxa de mortalidade materna pela metade até o ano de 2000 (TRUCIOS, 1994; RAMOS et al. 2004). O segundo aconteceu em San Jose de Costa Rica, no âmbito do V Encontro Internacional da Mulher e Saúde, no qual as participantes fizeram uma moção para a realização de ações de prevenção da mortalidade materna, dando origem ao Dia de Ação para a Saúde das Mulheres, em 28 de maio de 1988, promovido pela Rede Mundial pelos Direitos Reprodutivos e pela Rede de Saúde das Mulheres Latino-Americanas e do Caribe (RSMLAC) (RAMOS et al. 2004). No início dos anos 90, os desdobramentos desses encontros deram origem ao Plano de Ação Regional para a Redução
da Mortalidade Materna nas Américas (TRUCIOS, 1994). Este plano definia metas
diferenciadas para os países latino-americanos. Brasil e México estavam entre os países que deveriam reduzir as mortes maternas em 30% até 1995 e mais 50% até o ano 2000.
Estas iniciativas adquiriram força e continuidade nas principais conferências internacionais realizadas pela ONU nos anos 90, entre elas a do Cairo (1994) e a de Pequim (1995). A importância particular dessas duas conferências está na forma como a noção de saúde reprodutiva se tornou uma peça fundamental para o entendimento das metas e políticas governamentais voltadas para a saúde e o bem-estar das populações como direitos humanos inalienáveis (AQUINO, ARAÚJO, MARINHO, 1998; CORREA, ALVES, JANUZZI, 2006). Ou seja, “os direitos reprodutivos são essenciais para que as pessoas em geral exerçam seus direitos de autonomia e tenham acesso à saúde, incluindo-se o direito aos serviços integrais e de boa qualidade, com privacidade, ampla informação, livre escolha, confidencialidade e respeito” (CORREA, ALVES, JANUZZI, 2006:49).
Nos anos 2000, com as Metas de Desenvolvimento para o Milênio, o tema da mortalidade materna figura como o quinto objetivo com a proposta de até 2015 os países signatários reduzirem em 75% os níveis de mortalidade materna observados nos anos de 1990. Além disso, propõe a redução das disparidades internas que em países como Brasil e México, por exemplo, apresentam taxas semelhantes às de países desenvolvidos para algumas regiões e em outras, taxas de países em que vigoram regimes de extrema pobreza.
Nesse contexto de negociações internacionais e transformações político-sociais, monitorar e avaliar os avanços e as dificuldades no cumprimento das metas propostas constitui parte integrante do processo de garantia da cidadania. Este acompanhamento depende do desenvolvimento de sistemas de informações com boa periodicidade e qualidade de dados. De Barbieri e Ornelas (1995) discorrem, por exemplo, que as análises empreendidas ao longo dos aos 80, referentes às condições de bem-estar e de saúde da população feminina no México eram limitadas pela qualidade das fontes existentes. Seja pela impossibilidade de fazer desagregações que permitissem fornecer um perfil mais detalhado sobre os diferenciais de saúde entre as mulheres mexicanas, seja pela falta de uma avaliação mais criteriosa sobre a qualidade dos dados, resultando indicadores díspares e inconsistentes quando acompanhados em uma linha temporal. Essas limitações representam entraves reais para a elaboração de políticas sociais mais efetivas e eficazes.
Como destaca Vilela (2003), as formas de coleta de dados, o tipo de informação coletada e o método para o monitoramento de um sistema de dados são definidos e alterados conforme as prioridades políticas e sociais dos governos. Dessa forma, enfatiza a autora, a sociedade civil precisa se esforçar constantemente para não se tornar uma mera espectadora dos dados oficiais que são fornecidos. Por esta razão, instituições e organizações sociais promovem e incentivam a realização constante de estudos de caso, análises críticas sobre dados produzidos por sistemas oficiais ou ainda outros conjuntos de informações que complementem as lacunas existentes nos bancos oficiais.
Alguns países latino-americanos têm conseguido resultados significativos na promoção de melhorias na assistência à saúde de mulheres e crianças, adotando ações voltadas para o planejamento familiar (prevenção da gravidez indesejada e aborto seguro), a capacitação de profissionais (adoção de novas técnicas, instrumentais e medicamentos no acompanhamento das gestações) e em investimentos nos sistemas de informação em saúde (para monitoramento da distribuição e evolução das causas de morte e para avaliar o impacto de intervenções).
Entre os esforços empreendidos no Brasil, Souza et al. (2006) destacam os Comitês de Morte Materna que têm contribuído com a discussão dos casos fatais, a produção e divulgação de textos técnicos sobre o assunto, incluindo orientações sobre situações de urgências e emergências maternas, e a apresentação de um pacto nacional pela redução da mortalidade materna, prevendo a redução de 15% das Razões de Mortalidade Materna nas capitais brasileiras, no período 2004 a 2007.
Contudo, diante da desigualdade social e da pobreza que marcam a realidade de muitos países latinos, dados recentes divulgados pela UNFPA mostram que a redução anual das mortes maternas na região tem sido em torno de 2,2%, muito abaixo das estimativas que apontam que para atingir o quinto objetivo do milênio esse decréscimo deveria ser de 5,5% ao ano.
Objetivo
Este trabalho aborda características da mortalidade materna em dois grandes países da América Latina – Brasil e México – entre os anos de 2000 e 2004, enfatizando o perfil de causas destas mortes. A partir do cálculo de alguns indicadores, este trabalho visa refletir sobre a qualidade dos dados de mortalidade e o acesso da população feminina aos serviços de
saúde nos dois países, fornecendo elementos que contribuam para aprofundar o debate em torno dos direitos reprodutivos nos países latino-americanos.
Metodologia
Para este trabalho, utilizamos os sistemas de banco de dados de registros vitais oficiais, disponibilizados na internet por cada um dos países. As possibilidades e limitações de cada sistema nos permitem avaliar, mesmo que de forma preliminar, a disponibilidade e divulgação pública de informações que auxiliem no acompanhamento de diversos aspectos da dinâmica populacional e que permitam pensar sobre a atuação do Estado na melhoria das condições de vida da população. Para o Brasil, as informações utilizadas são provenientes do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), ambos disponibilizados pelo Ministério da Saúde. No caso do México, os dados foram retirados do banco de dados Estadísticas de Mortalidad e Estadísticas de Natalidad, disponibilizados pelo Instituto Nacional de Estadística, Geografia e Informática (INEGI).
A definição de morte materna empregada neste trabalho obedece ao critério utilizado nestes sistemas de informações, a saber, os óbitos de mulheres grávidas ou que ocorrem no período de até 42 dias após a terminação da gravidez. O período selecionado compreende os anos de 2000 a 2004.
Como medida de suavização dos dados de óbitos, calculou-se médias móveis trienais dos óbitos maternos, tendo como centrais os anos pesquisados. Para tanto, foram utilizados dados de 1999 a 2005.
Resultados
Um dos pontos essenciais para analisar tendências de mortalidade é ter uma avaliação sobre a cobertura e a qualidade dos registros que serão utilizados. Como indicador da qualidade das informações dos óbitos referentes à especificação de causas, avaliou-se a participação relativa das causas mal-definidas nos óbitos de mulheres em idade fértil (15-49 anos)1. (Tabela 1)
1 As causas mal-definidas estão reunidas no capítulo XVIII da CID-10 (10ª Classificação Internacional de
Cabe ressaltar que este indicador igualmente serve de parâmetro para avaliar o atendimento e diagnóstico médico, na medida em que a observação deste dado permite atestar o recebimento de atenção médica antes de morrer ou certificar de que a causa da morte tenha sido identificada por um profissional qualificado. Logo, altas proporções de óbitos por causas mal-definidas evidenciam a existência de deficiências no sistema de saúde. No caso de mortes femininas, alguns estudos (WONG e PERPÉTUO, 2006; LIMA, 2000; ALBUQUERQUE et. al. 1998)
apontam que uma parcela das causas de morte classificadas como mal-definidas de mulheres em idade fértil estariam relacionadas a abortos (principalmente em países em que é ilegal), a situações de violência, complicações decorrentes do agravamento de doenças em mulheres que estavam no início da gestação e desconheciam que estavam grávidas e mortes que ocorrem algum tempo depois do parto sem o acompanhamento ou avaliação de um obstetra
(ABOUHZAR;WARDLAW, 2001; OMS, 2002) .
Observa-se na Tabela 1 que, entre os países, as proporções de óbitos mal-definidos não atingem valores que poderiam comprometer substancialmente a análise da mortalidade. Contudo, os países estudados apresentam diferenciais significativos entre si, que poderia estar relacionado à qualidade de seus registros na discriminação das causas de morte. As menores proporções de óbitos mal-definidos pertencem ao México, sendo dez vezes menor do que os valores observados para o Brasil. Enquanto os percentuais mexicanos não alcançam 1,5%, os valores brasileiros giram em torno dos 10% de causas de morte classificadas como mal-definidas. De qualquer maneira, o comportamento dos dados revela uma situação estável e consistente nos dois países – o que confere confiabilidade na produção de estatísticas a partir destes registros. Tabela 1: 2000 2001 2002 2003 2004 2000 2001 2002 2003 2004 Brasil 15 - 19 451 411 399 367 343 10,3 9,6 9,3 8,7 8,2 20 - 24 526 507 498 475 425 10,3 10,0 9,8 9,3 8,4 25 - 29 619 586 574 563 533 10,7 10,2 10,0 9,7 9,1 30 - 34 933 849 794 753 689 12,5 11,7 11,1 10,7 9,9 35 - 39 1.244 1.178 1.120 1.087 985 12,5 12,0 11,5 11,2 10,4 40 - 44 1.652 1.618 1.549 1.506 1.356 12,8 12,5 11,9 11,6 10,4 45 - 49 2.048 2.013 1.956 1.881 1.720 12,8 12,3 11,7 11,0 10,0 Total 7.472 7.162 6.890 6.631 6.051 12,1 11,6 11,2 10,7 9,8 México 15 - 19 42 40 36 37 39 1,8 1,7 1,5 1,6 1,7 20 - 24 39 40 41 39 38 1,5 1,5 1,6 1,5 1,4 25 - 29 46 46 45 38 40 1,6 1,6 1,6 1,3 1,4 30 - 34 50 46 46 45 44 1,5 1,4 1,4 1,4 1,3 35 - 39 47 49 56 50 45 1,1 1,2 1,4 1,2 1,1 40 - 44 60 60 60 59 53 1,2 1,1 1,1 1,1 1,0 45 - 49 56 51 55 54 57 0,8 0,8 0,8 0,7 0,8 Total 339 333 340 323 317 1,3 1,2 1,2 1,2 1,1 Fonte:
Número total e participação relativa de óbitos mal-definidos de mulheres de 15 a 49 anos de idade, segundo grupos etários. Brasil e México - 2000 a 2004
Grupos Etários
% de Óbitos Mal-Definidos Países
Total de Óbitos Mal-Definidos
Estadísticas de Mortalidad - INEGI.
No que se refere às mortes maternas nos países estudados (Tabela 2), ao analisar por grupo etário qüinqüenal, não observamos, nos anos destacados, mudanças significativas na participação relativa deste tipo de óbito no total de óbitos de mulheres de cada grupo etário.
O México apresenta maior participação relativa dos óbitos maternos em mulheres em idade fértil (em torno dos 4,5%), sendo o dobro do valor registrado para o Brasil (cerca de 2,5%). Em ambos os países, os grupos etários inferiores a 35 anos apresentam maiores concentrações de óbitos maternos em relação ao conjunto de óbitos femininos de suas respectivas faixas etárias. Conforme demonstrado na Tabela 2, no México, são as mulheres na faixa dos 20 aos 29 anos que apresentam proporções mais elevadas de mortes maternas no total de óbitos femininos segundo o grupo etário (em torno dos 10%). No Brasil, destacam-se com grupos de 15 a 29 anos, sendo que as maiores proporções pertencem às mulheres de 20-24 anos (cerca de 7%). Merece atenção o ligeiro crescimento da proporção relativa de óbitos maternos na morte de mulheres na faixa etária de 15-19 anos.
Pode se dizer que as Razões de Mortalidade Materna (RMM) do Brasil e México, apresentadas na Tabela 2, apresentaram ligeira tendência de crescimento durante o período analisado. Em todos os anos estudados, os maiores indicadores pertencem ao Brasil, tendo registrado, em 2000, 51,7 óbitos maternos para cada 100 mil nascidos vivos e, em 2004, 72,3 por 100 mil. No caso do México, respectivamente nos anos destacados, foram registrados 52,7 e 58,5 por 100 mil.
Tabela 2: 2000 2001 2002 2003 2004 2000 2001 2002 2003 2004 2000 2001 2002 2003 2004 Brasil 15 - 19 232 234 240 241 239 5,3 5,5 5,6 5,7 5,8 32,5 47,2 50,3 52,0 52,5 20 - 24 350 333 322 332 337 6,9 6,6 6,4 6,5 6,7 35,2 47,6 46,7 48,7 50,3 25 - 29 339 326 319 324 324 5,9 5,7 5,5 5,6 5,6 47,2 64,8 64,2 64,8 64,0 30 - 34 304 288 284 293 285 4,1 4,0 4,0 4,2 4,1 69,0 92,9 92,6 95,0 91,2 35 - 39 259 250 243 237 234 2,6 2,5 2,5 2,5 2,5 122,3 164,4 159,9 155,0 152,3 40 - 44 118 113 112 113 111 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 215,6 286,6 282,9 278,9 271,2 45 - 49 22 18 18 18 18 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 464,8 567,2 569,0 620,1 641,8 Total 1.623 1.563 1.538 1.558 1.550 2,6 2,5 2,5 2,5 2,5 51,7 70,9 71,0 72,5 72,3 México 15 - 19 156 147 152 152 152 6,7 6,3 6,5 6,6 6,5 38,2 36,6 39,5 41,6 43,9 20 - 24 262 263 258 269 262 10,1 10,1 9,9 10,2 9,9 34,8 35,7 36,5 39,6 40,7 25 - 29 284 267 264 262 270 9,8 9,3 9,2 9,1 9,3 43,8 41,8 42,9 44,4 48,2 30 - 34 266 260 267 273 275 8,1 7,9 7,9 8,1 8,2 68,1 66,4 69,2 71,6 73,9 35 - 39 210 211 220 212 199 5,1 5,1 5,3 5,1 4,8 116,6 118,7 128,2 126,9 123,0 40 - 44 96 91 85 78 76 1,8 1,7 1,6 1,4 1,4 194,1 190,9 189,1 183,5 189,0 45 - 49 9 8 8 9 12 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 143,3 129,7 154,6 197,5 290,5 Total 1.283 1.248 1.254 1.255 1.245 4,7 4,6 4,5 4,5 4,4 52,7 52,0 54,2 56,3 58,5 Fonte: Nota:
Número total e participação relativa de óbitos maternos de mulheres de 15 a 49 anos de idade, segundo grupos etários. Razão de Mortalidade Materna (por 100 mil) de mulheres de 15 a 49 anos de idade, segundo grupos etários.
Países
Total de Óbitos Maternos
A Razão de Mortalidade Materna do Brasil de 2001 a 2004 foi ajustada a partir do fator de correção 1,4, adotado da Pesquisa sobre a Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 anos, em 2002 (Laurenti e col., 2004). Sistema de Informações sobre Mortalidade e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - Datasus/MS
Estadísticas de Mortalidad e Estadísticas de Natalidad - INEGI.
Brasil e México - 2000 a 2004
Grupos Etários
Importante ressaltar que o fato das mortes maternas envolverem uma gama diversa de fatores biológicos, sociais e ambientais dificulta fazer o acompanhamento e uma análise mais apropriada do comportamento de suas tendências. Mesmo quando se possui um sistema de registro civil estruturado e de captação contínua dos eventos vitais, falhas, inadequações ou falta de especificações no preenchimento das causas de morte de mulheres em idade fértil têm provocado a sub-notificação de mortes relacionadas à gravidez, ao parto ou puerpério, impondo a necessidade de aplicar algum fator de correção destes registros. Inquéritos hospitalares, pesquisas acadêmicas e investigações realizadas por Comitês de Mortalidade Materna avaliam que há uma enorme dificuldade de apontar qual a real situação da mortalidade materna no país. Falhas no preenchimento e imprecisão na classificação das causas de morte impedem um diagnóstico exato sobre se o que estamos observando são tendências de queda, de elevação ou permanência deste tipo de mortalidade.
Estima-se que o Brasil ainda possua uma elevada sub-notificação dos óbitos maternos, que implicaria em um aumento em torno de 50% no número de mortes. A partir de uma detalhada pesquisa acerca das mortes de mulheres em idade fértil nas capitais brasileiras, o Ministério da Saúde do Brasil passou a adotar um fator de correção de 1,4 para os dados oficiais. Por esta razão, os dados brasileiros aqui apresentados foram ajustados.
Por outro lado, do crescimento das RMM’s ao longo do período, pode-se aferir que alguns destes diferenciais podem ser indicativos de situações de melhoria no preenchimento da causa básica, devido, entre outros fatores, ao estímulo à capacitação de profissionais de saúde, e à maior sensibilização quanto à importância de se fazer um adequado registro para monitoramento da evolução e intervenção nas causas de morte. Vale destacar o importante papel desempenhado por grupos de movimentos sociais, entre eles os feministas, que integram redes voltadas para o acompanhamento das ações em saúde como o RSMLAC, o Rede Feminista de Saúde, assim como os Comitês de Mortalidade Materna, que investigam com detalhe as condições das mortes femininas (CEMM, 2004). Esses grupos envolvendo pesquisadores, militantes e profissionais da área de saúde exercem pressão junto a políticos e gestores públicos em busca de melhores alternativas para garantir que os direitos das pessoas – crianças, jovens, homens e mulheres – a melhores condições de vida sejam respeitados.
Sobre o comportamento das RMM’s por grupos etários (Tabela 2), observa-se que, tanto no Brasil, quanto no México, há um incremento dos riscos de morte conforme as idades aumentam. As razões se elevam acentuadamente a partir dos 35 anos de idade. A mortalidade materna atinge de forma mais intensa as brasileiras acima dos 40 anos de idade do que as mexicanas na mesma faixa etária. Enquanto a RMM das mulheres brasileiras de 40 a 44 foi de 271,2 óbitos por 100 mil nascidos vivos, esta razão foi de 189 por 100 mil para as mexicanas. Além disso, foram registrados acréscimos nas RMM’s entre os respectivos grupos etários ao longo dos anos estudados. Com destaque para o aumento observados no grupo etário de 15 a 19 anos. No Brasil, no ano de 2000 foi de 32,5 por 100 mil, enquanto em 2004 a razão foi de 52,5por 100 mil. Em termos relativos, significou um aumento de 62%. No caso do México, as razões para os períodos destacados foram de 38,2 e 43,9 por 100 mil, respectivamente – o que representou um aumento relativo de 15%.
Quanto ao perfil de mortalidade materna (tabela 3), observa-se maior participação relativa de causas obstétricas diretas durante o período analisado em ambos os países, significando que a maior parte das mortes maternas está relacionada à assistência à gestante.
ou seja, aquelas que ocorrem motivadas por complicações obstétricas durante a gravidez, parto ou puerpério devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou pela conjunção de dois ou mais desses fatores. O aborto, a doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG); hemorragias e infecção puerperal figuram entre as principais causas (Martins, 2006). Todas essas causas seriam prevenidas mediante um acompanhamento de pré-natal de qualidade.
A proporção de mortes maternas por causas obstétricas diretas foi um pouco mais elevada no México do que no Brasil, em torno de 82% e 75% respectivamente. Cabe ressaltar ainda que, ao longo do período, acompanha-se uma ligeira tendência de queda da participação relativa destas causas em detrimento do aumento das causas obstétricas indiretas. Em certa medida, isto pode estar relacionado a uma melhora, mesmo que timidamente, na assistência à gestante. No caso brasileiro, isto se reforça ao analisarmos as proporções de mulheres gestantes que realizaram pré-natal no período destacado. Em 2000, cerca de 5% das gestantes com idade entre 15 e 49 anos não haviam realizado nenhuma consulta pré-natal. Esta porcentagem cai dois pontos percentuais em 2004 (2,9%). Sendo que a proporção das mulheres gestantes, nesta faixa etária, que fizeram 7 ou mais consultas de pré-natal, passou de 48% , em 2000, para 52,6%, em 2004. Tabela 3: 2000 2001 2002 2003 2004 2000 2001 2002 2003 2004 Brasil 1.246 1.210 1.176 1.161 1.155 76,8 77,4 76,4 74,5 74,5 321 300 310 337 332 19,8 19,2 20,2 21,7 21,4 56 53 53 60 63 3,4 3,4 3,4 3,8 4,1 1.623 1.563 1.538 1.558 1.550 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 México 1.135 1.095 1.083 1.050 1.023 88,4 87,7 86,3 83,6 82,1 146 151 169 202 218 11,4 12,1 13,5 16,1 17,5 2 2 2 4 4 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 1.283 1.248 1.254 1.256 1.245 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fonte: Total
Morte materna obstétrica direta Países
Óbitos Maternos
Morte materna obstétrica direta Morte materna obstétrica indireta
Número total e distribuição relativa de óbitos maternos de mulheres de 15 a 49 anos de idade por tipos de causas. Brasil e México - 2000 a 2004
Sistema de Informações sobre Mortalidade - Datasus/MS Estadísticas de Mortalidad - INEGI.
Morte materna obstétrica não especificada Total
Grupos Etários
% Óbitos por causas
Morte materna obstétrica indireta Morte materna obstétrica não especificada
Mas neste conjunto de causas chama nossa atenção aquelas relacionadas à interrupção da gravidez – o aborto.
No conjunto de óbitos maternos por causas diretas, em 2004, o aborto foi responsável por 12,7% no Brasil e 8,6% no México (Tabela 4). Ao analisar o peso relativo dos óbitos por aborto no conjunto de mortes obstétricas diretas, por grupo etário qüinqüenal, observamos um comportamento de elevação em praticamente todos os grupos etários. No caso brasileiro, entre 2000 e 2004, chama atenção o aumento nas proporções relativas observadas nos grupos de 30 a 34 anos e 40 a 49 anos. Para o México, além dos grupos de 40-49 anos, destaca-se também os grupos de 20 a 29 anos.
Schor (1990) aponta que as complicações decorrentes do aborto não têm recebido a devida atenção por parte de pesquisadores e gestores da saúde pública. O fato de ser um evento socialmente marcado por questões ideológicas e religiosas e que na maioria dos países latino-americanos ser um ato passível de pena criminal, dificulta sua devida captação, assim como para uma melhor avaliação das condições de morbimortalidade feminina. Segundo a autora, há estimativas que figuram o aborto entre as principais causas de morte materna, especialmente, entre as mulheres adolescentes e jovens. Os dados acima apontam nessa direção, mas também indicam que é uma causa que afeta as mulheres mais velhas.
Alguns pesquisadores (SCHOR, 1990; MARTINS et al., 1991) enfatizam que é preciso modificar a forma de tratarmos o aborto, não apenas na ampliação do acesso à contracepção, mas igualmente re-avaliando as conseqüências que uma legislação tão restritiva sobre a
Tabela 4: 2000 2001 2002 2003 2004 2000 2001 2002 2003 2004 Brasil 15 - 19 21 21 22 23 23 11,5 11,6 12,0 12,4 12,7 20 - 24 35 33 32 32 37 13,1 12,8 13,5 13,1 14,7 25 - 29 32 30 30 31 33 12,2 11,7 12,0 12,5 13,4 30 - 34 22 23 29 30 31 9,0 10,1 13,1 13,9 14,7 35 - 39 22 17 15 14 15 11,5 8,8 8,0 8,2 9,0 40 - 44 6 4 7 7 9 6,9 5,0 8,2 8,5 10,6 45 - 49 1 1 1 2 2 4,4 7,9 12,9 17,6 17,6 Total 139 129 137 139 150 11,1 10,6 11,6 12,0 13,0 México 15 - 19 12 13 13 13 11 9,0 10,6 10,6 10,5 8,6 20 - 24 15 16 19 22 21 6,5 7,0 9,0 9,9 10,0 25 - 29 19 19 18 21 22 7,5 8,2 8,1 10,0 10,2 30 - 34 17 17 16 15 15 7,4 7,4 6,9 6,5 6,4 35 - 39 10 10 10 12 12 5,1 5,2 4,9 6,5 6,7 40 - 44 7 6 6 6 7 7,9 7,2 8,0 8,3 11,2 45 - 49 1 1 1 1 2 8,0 11,1 10,5 14,3 16,1 Total 80 82 83 90 89 7,1 7,5 7,7 8,5 8,7 Fonte:
Número total e distribuição relativa de óbitos por aborto de mulheres de 15 a 49 anos de idade no conjunto total de mortes obstréticas diretas, segundo grupos etários.
Países
Total de Óbitos por Aborto
Estadísticas de Mortalidad - INEGI.
Sistema de Informações sobre Mortalidade - Datasus/MS
% de Óbitos por Aborto no conjunto de mortes obstréticas diretas
Brasil e México - 2000 a 2004
questão acarreta para a vida das mulheres, na medida em que acentua as desigualdades sociais, pois as mulheres que possuem mais recursos financeiros são as que terão condições de pagar por um aborto seguro, enquanto a grande maioria se submete a curiosas ou medicamentos sem acompanhamento médico, contribuindo, assim, para um excesso de riscos à saúde e, conseqüentemente, para o aumento da mortalidade materna.
Considerações Finais
A vigilância da mortalidade em idade fértil tem que ser constantemente reforçada por políticas públicas, com a avaliação aprofundada sobre as causas de morte. Frente à importância da prevenção da morte materna, marcada entre os Objetivos do Milênio, torna-se evidente o papel crucial da equipe de profissionais de saúde na investigação e na informação adequada da causa de óbito. Nesse sentido, é fundamental providenciar capacitação para estes profissionais e sensibiliza-los para este preenchimento, dado que, muito além de uma questão burocrática, serve para o monitoramento das condições de saúde da mulher.
Outro aspecto que mereceria maior atenção é o maior risco de morte materna, acompanhado nos países, entre as mulheres acima dos 35 anos de idade. Baseado na literatura médica, seria interessante observar estes dados em conjunto com as informações de parturição, uma vez que possibilitaria melhores condições de avaliar se há uma tendência nestas localidades de postergação da maternidade - o que levaria ao aumento dos riscos de morte e apontaria para a maior necessidade de atenção à saúde das mulheres em idades mais avançadas. A promoção de uma Maternidade sem Riscos para toda a população feminina depende de ações e políticas mais amplas que diminuam a profunda desigualdade social vigente nos países latino-americanos.
Este trabalho procurou destacar algumas questões que têm permeado o debate na América Latina sobre a redução e a vigilância das mortes maternas. Embora, os esforços empreendidos nos países analisados estejam conseguindo resultados significativos para a melhoria dos serviços de atendimento e de informações de saúde, há um longo caminho a ser percorrido para garantir não somente o direito à saúde, mas também melhores condições de vida para mulheres, homens e crianças.
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