APRESENTAÇÃO. Bom estudo!

Mesmo depois da faculdade, o estudante de Medicina que segue em busca

de especializações e atualizações constantes costuma encontrar dificuldades,

notadamente a concorrência acirrada no ingresso de centros e programas de

Residência Médica e as complexas provas dos concursos para obtenção de

tí-tulo de especialista.

Pensado justamente para esse público, o volume SIC Título de Especialista

em Ginecologia e Obstetrícia apresenta simulados, com questões baseadas

em anos anteriores de provas TEGO, além da íntegra dos exames originais de

2006, 2007 e 2008, detalhadamente comentadas por renomados especialistas.

Ou seja, um livro preparado não só para quem quer ser bem-sucedido em

pro-cessos seletivos, mas também na carreira médica.

Bom estudo!

APRESENTAÇÃO

Jader Burtet

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio

Grande do Sul (PUC-RS). Especialista em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pelo

Hospital Santa Casa de Porto Alegre-RS. Título de especialista em Obstetrícia e

Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e

Obstetrí-cia (FEBRASGO) e em Mastologia pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM).

Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital

Mater-no-Infantil Presidente Vargas, de Porto Alegre. Mestre em Ciências da Saúde pela

Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

ASSESSORIA DIDÁTICA

Natália Varago Franchiosi

Tamires de Menezes França

ÍNDICE

TEGO Simulado objetivo ...7

TEGO Simulado objetivo - Comentários ... 27

TEGO Simulado dissertativo ... 45

TEGO Simulado dissertativo - Respostas ... 51

2008 - TEGO Ginecologia e Obstetrícia ... 53

2008 - TEGO Ginecologia e Obstetrícia - Comentários ...77

2007 - TEGO Ginecologia e Obstetrícia ... 83

2007 - TEGO Ginecologia e Obstetrícia - Comentários ...110

2006 - TEGO Ginecologia e Obstetrícia ... 117

Simulado objetivo, elaborado pelo corpo

docente Medcel, baseado nos temas

mais cobrados nas provas do TEGO, com

comentários para a resposta de cada questão.

TEGO

SIC TÍTULO DE ESPECIALISTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

9

1. O desenvolvimento embrionário dos ductos mesonéfricos é determinado pela ação de um hormônio produzido nas cé-lulas de(a): a) Sertoli b) teca interna c) Leydig d) granulosa e) teca externa

2. Um recém-nascido de gestação a termo apresenta, ao exame físico, a genitália ilustrada a seguir:

Com base na Figura, das seguintes hipóteses diagnósticas, qual delas pode ser excluída?

a) disgenesia gonadal mista

b) distúrbio do desenvolvimento ovotesticular c) hiperplasia adrenal congênita

d) disgenesia gonadal pura

e) uso de drogas androgênicas na gestação

3. São achados de uma paciente com síndrome da insensibi-lidade androgênica na forma completa:

a) níveis baixos de gonadotrofi nas séricas b) gônadas “em fi ta”

c) raio x de punhos evidenciando idade óssea adiantada em relação à cronológica

d) níveis de testosterona normais para o sexo feminino e) genitália externa feminina e ausência de útero

4. Com relação à endocrinologia ovariana, são representa-das as curvas de secreção de 2 hormônios durante a transi-ção da fase lútea para a folicular:

Os hormônios representados por 1 e 2 correspondem, res-pectivamente, a a) FSH e inibina B b) inibina A e FSH c) inibina B e LH d) FSH e inibina A e) estradiol e FSH

5. Sobre o controle neuroendócrino do ciclo menstrual e a bioesteroidogênese ovariana, é fornecido o seguinte Gráfi co:

Considerando-se um ciclo-padrão de 28 dias, são feitas as seguintes afi rmações:

I - O hormônio 3 induz à síntese tanto dos seus próprios re-ceptores quanto do hormônio 5 nas células da teca granu-losa.

II - O hormônio 6 age sobre as células da teca dos folículos ovarianos, determinando a produção de androstenediona e testosterona.

III - Dentre os folículos recrutados, o dominante é o que apresentará o maior número de receptores para o hormônio 3, determinando maior produção do hormônio 2 nas células da granulosa. Está(ão) correta(s): a) I, apenas b) II, apenas c) I, III d) I, II e) I, II, III

6. Uma mulher de 46 anos apresenta ciclos menstruais ir-regulares há cerca de 1 ano. Refere aumento do fl uxo e do tempo de sangramento associados ao aumento do intervalo entre as menstruações, além de relatar que os últimos 3 ci-clos duraram cerca de 50 dias. Traz ultrassonografi a trans-vaginal realizada há 10 dias, evidenciando útero anteverso-fl etido, de 3,5x4,6x4,9cm, com mioma subseroso de 4cm, espessura endometrial de 7mm e anexos sem particularida-des. Foi realizada ligadura tubária há 10 anos, e nega o uso de medicações e de tabagismo. Qual é a provável causa do sangramento anormal?

a) adenomiose

b) leiomiomatose uterina

c) sangramento uterino disfuncional d) hiperplasia de endométrio e) câncer de endométrio

7. Uma mulher de 50 anos, na menopausa aos 46 anos, sem uso de terapia hormonal, vem à consulta apresentando san-gramento vaginal discreto há 7 dias. Traz ultrassonografi a pélvica transvaginal, que revela útero de tamanho usual, ovários com 2x1,5x1cm e endométrio homogêneo de 0,4cm.

SIC TÍTULO DE ESPECIALISTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

27

COMENTÁRIOS

Questão 1. Os ductos mesonéfricos, também denominados

ductos de Wolff, são as estruturas primordiais do sistema genital interno masculino (epidídimos, canais deferentes e vesículas seminais). O seu desenvolvimento ocorre pela ação da testosterona. As células que produzem esse hormônio são as células de Leydig. As de Sertoli são responsáveis por produzirem o hormônio antimülleriano.

Questão 2. Trata-se de uma genitália ambígua. A única opção

que não cursa com genitália ambígua é a disgenesia gona-dal pura (síndrome de Swyer). Nessa situação, tem-se uma paciente com cariótipo XY com gônadas não funcionantes. Desta forma, os ductos de Müller se desenvolverão gerando o útero, as tubas e os 2 terços superiores da vagina; já os ductos de Wolff não se desenvolverão. O tubérculo genital irá se diferenciar em genitália externa feminina (vulva e terço inferior da vagina). Como não há produção de testosterona, uma vez que a gônada é disgenética (“em fi ta”), não há possi-bilidade de virilização.

Analisando as demais alternativas:

a) Disgenesia gonadal mista: pode ocorrer virilização da geni-tália externa, pois uma das gônadas é funcionante e produ-tora de testosterona.

b) Distúrbio do desenvolvimento ovotesticular: é o antigo her-mafroditismo verdadeiro. Pode cursar com genitália ambígua. c) Hiperplasia adrenal congênita: é a principal causa de dis-túrbio do desenvolvimento sexual XX. São indivíduos com cariótipo XX que produzem androgênios adrenais em exces-so. O estímulo dos androgênios adrenais irá provocar a virili-zação da genitália externa.

e) Mulheres grávidas de fetos femininos que usam drogas androgênicas na gestação podem provocar virilização da ge-nitália desses fetos.

Questão 3. A síndrome da insensibilidade androgênica,

tam-bém denominada síndrome de Morris, ou, ainda, da feminili-zação testicular, ocorre em indivíduos XY que produzem tes-tosterona, e as suas células são insensíveis a esse hormônio. Analisando as alternativas:

a) Os níveis de gonadotrofi nas são normais para o sexo mas-culino.

b) As gônadas não são disgenéticas; são testículos morfofun-cionalmente normais.

c) Como não há retardo nem precocidade no desenvolvimen-to puberal, o raio x de punho evidencia idade óssea compatí-vel com a cronológica.

d) Os níveis de testosterona são normais para o sexo mas-culino.

e) Como não há sensibilidade aos androgênios, o tubérculo genital irá se diferenciar em genitália externa feminina (vul-va e terço inferior da (vul-vagina), e o hormônio antimülleriano produzido pelas células de Sertoli irá impedir o

desenvolvi-mento dos ductos de Müller. Consequentemente, a paciente não terá útero.

Questão 4. Observe que o esquema gráfi co representa o

in-verso da representação linear simples do ciclo menstrual. A Figura representa os 5 dias fi nais da fase lútea e o início da proliferativa (com a indicação dos dias da menstruação).

Observe que o hormônio 1 está baixo na fase lútea e sofre ascensão cerca de 3 dias antes da menstruação. Trata-se do FSH que se eleva com o intuito de recrutar folículos para o ci-clo subsequente. Desta forma, a paciente iniciará o cici-clo com níveis altos de FSH. O hormônio 2 é alto na fase lútea e inicia o seu declínio cerca de 5 dias antes da menstruação. Trata-se da inibina A, hormônio que tem por função inibir o FSH. Esse hormônio está elevado na fase secretora e decresce, permitindo a elevação dos níveis de FSH. Vale lembrar que a inibina B está elevada na fase proliferativa e a inibina A está elevada na fase secretora.

Questão 5. O gráfi co evidencia os 6 hormônios envolvidos na

fi siologia do ciclo menstrual:

Analisando as assertivas:

I - O hormônio 3 corresponde ao FSH. Ele induz à síntese tanto dos seus próprios receptores nas células da granulosa quanto dos receptores de LH nas células da teca. O hormônio 5 corresponde ao LH.

II - O hormônio 6 corresponde ao estradiol. O que determina a produção de testosterona e androstenediona nas células da teca é o LH, representado pelo número 5.

III - O mecanismo de seleção e dominância folicular ocorre na fase proliferativa. O folículo que tiver o maior número de receptores para o FSH (hormônio 3) produzirá maior quan-tidade de aromatase, convertendo mais androgênios em es-trogênio (hormônio 6). À medida que o estradiol é produzido, induz ao fenômeno de up regulation para os receptores de FSH nas células da granulosa aumentando, ainda mais a pro-dução de estradiol. O hormônio 2 corresponde à inibina B.

TEGO

TÍTULO DE ESPECIALISTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Simulado dissertativo, elaborado pelo corpo

docente Medcel, baseado nos temas mais

cobrados nas provas do TEGO, com comentários

SIC TÍTULO DE ESPECIALISTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

47

1. Qual é a diferença entre leite e colostro?

2. Uma paciente com queixa de leucorreia fétida e acinzen-tada apresenta positividade para o teste das aminas. Qual é o provável diagnóstico?

3. Em que nível de prevenção se enquadra a mamografi a? 4. Qual é o conceito de puberdade precoce?

5. Uma paciente com atraso menstrual de 6 semanas e beta--HCG de 2.200mUI/mL realizou ecografi a transvaginal evi-denciando ausência de saco gestacional intrauterino. Qual é o provável diagnóstico?

6. Qual é a diferença entre mortalidade materna por causa obstétrica direta e indireta?

7. Que fenômeno está representado na Figura a seguir?

8. Quais são as vacinas contraindicadas na gestação? 9. Qual é a denominação do sinal ecográfi co representado a seguir? O que ele representa?

10. O que representa a imagem ultrassonográfi ca mamária evidenciada a seguir?

11. Explique a teoria das 2 células–2 gonadotrofi nas. 12. Quais são os critérios laboratoriais diagnósticos da sín-drome HELLP?

13. Qual é a ploidia da mola completa e da mola parcial? 14. Qual é a origem da mola completa e da mola parcial? 15. Uma gestante com cesárea prévia está em trabalho de parto há 7 horas. Subitamente, apresenta dor intensa no baixo-ventre de curta duração, cessando logo após, associa-da a bradicardia fetal persistente e discreto sangramento vaginal. Qual é o diagnóstico provável?

16. Qual é o tratamento para as lesões demonstradas na Fi-gura?

17. Quais são o agente etiológico da mastite e o tratamento? 18. Uma paciente primigesta, com 41 semanas e 3 dias de idade gestacional, datada por ecografi a de 1º trimestre, apresenta cardiotocografi a categoria 1, altura uterina de 34cm e avaliação cervical que demonstra escore de Bishop de 3. Qual é a conduta indicada?

19. Uma paciente com 9 semanas de gestação traz o resul-tado dos exames de 1ª consulta evidenciando toxoplasmose IgM reagente e IgG não reagente. Qual é a conduta indicada? 20. Qual é o princípio ativo da vacina para o HPV?

21. Uma paciente realizou videolaparoscopia por infertilida-de e foi iinfertilida-dentifi cado endometrioma infertilida-de 5cm. Qual é a conduta indicada?

SIC TÍTULO DE ESPECIALISTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

51

RESPOSTAS

Questão 1. Denomina-se colostro o leite que se forma até o 5º

dia após o parto. Ele é rico em IgA (imunoglobulina) e pobre em gordura. Do 5º ao 10º dia pós-parto, tem-se o chamado leite de transição, em que a quantidade de IgA diminui e a de lipídios aumenta. Após o 10º dia pós-parto, tem-se o leite ma-duro, o qual apresenta maior quantidade de gordura do que o colostro e menor quantidade de IgA.

Questão 2. O quadro de leucorreia fétida, fl uida e

acinzenta-da e o teste acinzenta-das aminas positivo (whiff test) sugerem vagino-se bacteriana.

Questão 3. A prevenção primordial consiste em evitar a

expo-sição aos fatores de risco. A primária é evitar o aparecimento da doença após a exposição a esses fatores. A secundária é o diagnóstico precoce, e a terciária é prevenir as complicações da doença após a sua instalação. A mamografi a, portanto, é uma estratégia de prevenção secundária, uma vez que visa ao diagnóstico precoce.

Questão 4. Puberdade precoce é o surgimento dos

caracte-res sexuais antes dos 8 anos de idade.

Questão 5. Lembrar que, quando o beta-HCG é acima de

1.500mUI/mL, é obrigatória a visualização do saco gesta-cional na cavidade uterina na ultrassonografi a transvaginal. Portanto, trata-se de uma gestação ectópica.

Questão 6. Mortalidade materna por causa obstétrica direta

é quando a causa mortis é diretamente ligada à gestação. A patologia que motivou o óbito deve ser específi ca da gesta-ção, ou seja, não ocorre em quem não está grávida. Trata-se das mortes por eclâmpsia, abortamento provocado, corio-amnionite, entre outras. A mortalidade materna por causa obstétrica indireta ocorre quando a patologia que motivou o óbito já era preexistente, entretanto a gestação causou a sua descompensação. Como exemplo, cita-se uma paciente cardiopata com insufi ciência cardíaca congestiva que engra-vidou. A gestação cursou com piora progressiva da insufi ci-ência cardíaca e a paciente evoluiu para óbito.

Questão 7. Assinclitismo posterior (ou obliquidade de

Litz-man).

Questão 8. As vacinas contraindicadas na gestação são

sa-rampo, rubéola, febre amarela e varicela.

Questão 9. Trata-se do sinal “do lambda”, que representa a

presença de 2 placentas na gestação gemelar, tratando-se de uma gestação dicoriônica.

Questão 10. Cisto mamário.

Questão 11. O LH age sobre as células da teca, produzindo

androgênios (androstenediona e testosterona) a partir do substrato colesterol. O FSH age sobe as células da granu-losa, estimulando a produção de aromatase. Essa enzima converte os androgênios produzidos nas células da teca em estradiol. Questão 12. - Hemólise; - TGO ≥70UI; - Bilirrubinas ≥1,2mg/dL; - LDH ≥600UI; - Plaquetas <100.000/mL.

Questão 13. Mola completa: diploide (2n); mola parcial:

tri-ploide (3n).

Questão 14. - Mola completa: 1 espermatozoide fecunda 1

óvulo anucleado. Após a fecundação, o espermatozoide du-plica a sua carga genética. Portanto, a carga genética nuclear é 100% paterna;

- Mola parcial: 2 espermatozoides fecundam 1 óvulo. Por-tanto, 2/3 da carga genética nuclear são paternas e 1/3 é materno.

Questão 15. Ruptura uterina. Observe que a paciente tem

cesárea prévia e apresentou dor súbita no baixo-ventre que cessou logo após. Depois da ruptura do útero, a dor cessa e o feto apresenta sinais de hipóxia.

Questão 16. Corticosteroide tópico. As lesões são atrófi cas,

branco-acinzentadas, com queda dos pelos.

Questão 17. Staphylococcus aureus. O estafi lococo da pele

penetra pela porta de entrada (geralmente fi ssura) e provo-ca a mastite. O tratamento indiprovo-cado é a cefalexina por via oral.

Questão 18. Preparo do colo com misoprostol (25µg a cada

4 horas).

Questão 19. Solicitar o teste de avidez da IgG.

Questão 20. Partícula semelhante a vírus (ou

pseudoví-rus).

Questão 21. Cistectomia laparoscópica. Endometriomas com

3cm ou mais têm indicação de cistectomia (remoção da cáp-sula do cisto).

Questão 22. Colpite tigroide por Trichomonas vaginalis. Questão 23. Paciente com leucorreia acinzentada, fl uida e

odor característico de pescado.

Prova na íntegra, com comentários para as

questões sinalizadas com .

2008

TEGO

SIC TÍTULO DE ESPECIALISTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

55

GINECOLOGIA

1. Constitui um achado do exame físico em uma paciente de 16 anos com quadro de disgenesia gonadal pura não tratada:

a) mamas com padrão M4 de Tanner b) vagina normal

c) ovários aumentados de volume d) hipertrofi a muscular e excesso de pelos



a) 5-alfarredutase b) 21-hidroxilase c) 17-liase d) aromatase

3. A etiologia do hermafroditismo verdadeiro é:

a) iatrogênica b) cromossômica c) idiopática d) endócrina



a) 5º b) 10º c) 16º d) 26º

5. É uma situação clínica adequada para solicitar a pesqui-sa molecular de mutações associadas aos genes BRCA1 ou BRCA2:

I - História familiar conhecida de mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2

II - Concomitância de câncer de ovário e colo uterino III - Ocorrência de familiares com câncer de mama antes dos 50 anos

IV - Ocorrência de 2 ou mais familiares apresentando câncer de endométrio antes dos 50 anos

Está(ão) correta(s):

a) I, II, III b) I, III c) II, IV d) apenas IV



a) vaginoscopia b) dosagens hormonais c) coagulograma d) observação



dometrial, foi investigada por infertilidade, não sendo en-contrada outra causa etiológica. Nesse caso, a conduta é:

a) miomectomia histeroscópica b) tratamento com análogos do GnRH c) miomectomia laparoscópica d) expectante

8. No perfi l de qualifi cação do prolapso de órgãos pélvicos (sistema POP-Q), a qual estadio corresponde a Figura a se-guir?

a) 0 ou I b) I ou II c) II ou III d) III ou IV

9. São considerados fatores dinâmicos do prolapso genital: I - Partos vaginais e variação da estrutura esquelética II - Doenças pulmonares obstrutivas e obstipação crônica III - Idade avançada e comprometimento neuromuscular IV - Desnutrição e atividades esportivas

Está(ão) correta(s):

a) I, II, III b) I, III c) II, IV d) apenas IV

10. Não é causa de vaginismo:

a) doença infl amatória pélvica b) tumor pélvico

c) incontinência urinária d) perineoplastia prévia

11. O atendimento à mulher vítima de violência sexual prevê: I - Encaminhamento a serviço de medicina legal para exame e registro

II - Atendimento humanizado em serviço de urgência com pessoal treinado

SIC TÍTULO DE ESPECIALISTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

77

COMENTÁRIOS

Questão 2. O FSH age sobre as células da granulosa dos

folículos ovarianos estimulando a produção da enzima aro-matase. Ela é a responsável pela conversão dos androgênios produzidos nas células da teca em estradiol. Observe o dia-grama que representa o mecanismo das 2-células 2-gona-dotrofi nas:

O LH age sobre as células da teca estimulando a produção de androstenediona e testosterona a partir do colesterol. Estes androgênios são conduzidos para as células da granulosa, onde serão convertidos em estradiol pela ação da aromata-se, enzima transcrita pela ação do FSH. Parte dos androgê-nios produzidos na teca será convertida na periferia (tecido adiposo, fígado, músculo) em estrona.

Questão 4. A biópsia de endométrio é o exame padrão-ouro

para diagnosticar a ocorrência de ovulação. Pacientes com infertilidade por suspeita de fator ovulatório podem ser submetidas à biópsia de endométrio. Para que o patologista identifi que as alterações secretoras causadas pela progeste-rona no endométrio, é necessário realizar o procedimento na 2ª fase do ciclo (fase secretora ou lútea).

Questão 6. Em se tratando de sangramento vaginal fétido

ou leucorreia fétida em crianças, deve-se suspeitar de corpo estranho. Portanto, a conduta é examinar a vagina em busca de corpo estranho.

Questão 7. Não foi encontrada nenhuma causa para a

infer-tilidade, somente um mioma de 3cm com deformidade da cavidade uterina. Dessa forma, a indicação é a ressecção do mioma por histeroscopia cirúrgica.

Questão 12. A causa mais frequente de dispareunia

progres-siva é a endometriose. A doença infl amatória pélvica costu-ma cursar com dispareunia aguda.

Questão 13. As medicações indicadas no tratamento do

dis-túrbio disfórico pré-menstrual são os inibidores seletivos de recaptação da serotonina. Os estudos mais consistentes uti-lizam fl uoxetina.

Questão 16. A microbiota vaginal normal constitui os

ba-cilos de Döderlein, também denominados Lactobacillus acidophilus.

São bacilos Gram positivos que transformam o glicogênio existente no epitélio escamoso em ácido láctico. Desta for-ma, mantêm o pH vaginal ácido (<4,5).

Questão 17. A vaginose bacteriana ocorre por sucessivas

alcalinizações do pH vaginal (pacientes que têm relações frequentes com ejaculação vaginal, pacientes que realizam duchas vaginais etc.). Nestes casos, o pH vaginal será >4,5. Dessa forma, ocorre a substituição dos lactobacilos de Dö-derlein por bactérias anaeróbias (Gardnerella, Mobiluncus, entre outras). Essas bactérias produzem uma leucorreia amarelada com mau cheiro, whiff test (das aminas) positivo e clue cells (células-alvo ou indicadoras) no exame a fresco.

Questão 27. A principal causa de sangramento uterino

anor-mal nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e cli-matério) é a anovulação. Na adolescência, ocorre por ima-turidade do eixo e, no climatério, pelo esgotamento folicular. Geralmente cursa com oligomenorreia associada ou não a menorragia.

Questão 32. A paciente apresenta galactorreia. Nestes

ca-sos, é provável que os níveis de prolactina estejam altos. Em pacientes com hiperprolactinemia, deve-se pesquisar tumor hipofi sário produtor de prolactina (micro ou macroadeno-mas) e uso de medicações que aumentam os níveis desta e hipotireoidismo.

Questão 33. Observe que a criança apresenta cariótipo “em

mosaico” (45XO/46XY), e que uma das gônadas é em fi ta e a outra é um testículo. Não há relato de como é a genitália externa no enunciado, mas a ecografi a evidencia a presen-ça de útero. Trata-se de uma disgenesia gonadal mista. Este distúrbio do desenvolvimento sexual cursa com cariótipo em mosaico, uma das gônadas é disgenética e a outra é um tes-tículo. A genitália externa pode ser ambígua, masculina ou feminina.

Na disgenesia gonadal pura (síndrome de Swyer) o cariótipo é XY, com gônadas em fi ta não funcionantes (não há testí-culo). Portanto, não há a produção de testosterona. Dessa forma não ocorre o desenvolvimento dos ductos de Wolff (mesonéfricos). Portanto, as genitálias interna e externa se-rão femininas.

A síndrome de Turner cursa com cariótipo XO, e no herma-froditismo verdadeiro é necessário haver a presença de tes-tículo e de ovário.