FACULDADE DE JAGUARIÚNA
TAIARA MAGALHÃES MANSO
BEATRIZ LUIZA FERREIRA
GILMAR BUENO BRAGATO
NEUROPLASTICIDADE
Influencias da Reabilitação Motora na Reorganização Cortical:
uma Revisão da Literatura
JAGUARIÚNA 2015
TAIARA MAGALHÃES MANSO BEATRIZ LUIZA FERREIRA GILMAR BUENO BRAGATO
NEUROPLASTICIDADE
Influencias da Reabilitação Motora na Reorganização Cortical: Uma
Revisão da Literatura
Trabalho de conclusão de curso apresentado na Faculdade de Jaguariúna, como requisito parcial para a aprovação no Curso de Fisioterapia, sob a Supervisão da Profº. Dr. Bruno Amoroso Borges.
JAGUARIÚNA 2015
SUMÁRIO 1. Introdução... 04 2. Métodos ... 07 3. Resultados e Discusão... 07 4. Conclusão... 12 5. Referência... 13
RESUMO
O presente estudo tem por objetivo facilitar a construção de um programa terapêutico de forma a verificar quais são os fatores que interferem na reorganização cortical. Foi realizada uma revisão bibliográfica de artigos científicos e literários publicados entre os anos de 2000 a 2014, com temas que abordassem o desenvolvimento da neuroplasicidade na reabilitação motora, sendo selecionados 31 artigos, nos quais somente 13 artigos e 2 livros foram utilizados para a construção do presente estudo. Ao final da revisão pode-se concluir que a realização de técnicas que beneficiam o desenvolvimento da neurogênese leva a uma evolução funcional ao paciente. Porém poucos estudos demonstram isso.
Palavras-Chave: Neuroplasticidade, reabilitação motora, reorganização cortical, fisioterapia.
ABSTRACT
This study aims to facilitate the construction of a therapeutic program in order to verify what are the factors that affect the cortical reorganization. A literature review of scientific and literary articles published between the years 2000-2014, with topics that addressed the development of neuroplasticity in motor rehabilitation was performed and selected 31 articles, in which only 13 articles and two books were used for the construction of this study. At the end of the review can be concluded that the realization of techniques that benefit from the development of neurogenesis takes a functional outcome of the patient.
Key-words: Neuroplasticity, motor rehabilitation, cortical reorganization, physical therapy
1 INTRODUÇÃO
Neuroplasticidade é a adaptação do Sistema Nervoso Central (SNC) morfologicamente e funcionalmente frente às alterações psicossocial, ambiental e cognitivo. O SNC está em constante processo de plasticidade mesmo em indivíduos
normais, bem como em indivíduos com lesões cerebrais. Estudos demonstram que regiões corticais não lesadas assumam a função perdida da área danificada, onde após passar por programa de treinamemento motor, o córtex é estimulado, ocorrendo uma reorganização não apenas nas áreas não lesionadas, mais também nas áreas adjacentes as lesões, para que não ocorra uma maior perda de função motora. (Teixeira, 2007).
A Plasticidade Neural é definida como a capacidade do sistema nervoso em modificar suas conexões sinápticas, devendo ser levada em consideração seu período critico que se estende desde a adolescência, sendo uma conseqüência obrigatória de cada atividade motora realizada ou adquirida frente a um aprendizado, memória ou a uma lesão, ela não ocorre somente no córtex, podendo acontecer também em regiões subcorticais. (Kim et.al, 2012)
Antigamente acreditava-se que o cérebro não tinha a capacidade de reorganização. Na fase madura seria inexistente, devido ao processo de envelhecimento em que parte dos neurônios é perdida, porém só era vista com efetividade na fase inicial de vida, devido suas funções não estarem definidas em uma área especifica e sendo composta com o aprendizado no decorrer de seu crescimento. O desenvolvimento infantil é resultante de uma serie de fatores ligados à herança genética e fatores ambientais, no qual existe uma participação no desenvolvimento funcional. Em 1991, estudos definem que a acentuada perda de neurônios não esteja associada ao envelhecimento e sim ao processo de fixação. Pode-se levar em consideração que, no adulto, o SNC restringe-se a novas formas de conexões e reorganização de circuito espontâneo, resultando em uma combinação fisiológica e molecular de experiência ou atividade realizada. Um exemplo disso é a formação de ligações em neurônios imaturos no giro denteado, que ocorre durante tarefas de memória, em que essas células formam novos circuitos que são modulados pela experiência. (Kim et.al, 2012)
Pode-se dizer que existem alguns tipos diferenciados de plasticidades, dentre eles encontram–se a regenerativa, axônica, sináptica, dendriticas e somáticas. A Plasticidade regenerativa é definida como capacidade que os axônios lesionados têm de realizar um novo crescimento, ocorrendo comumente no sistema nervoso periférico, que só é possível quando ocorre em um ambiente composto por mielina, que é produzida por células de Schwann, que conseqüentemente aumenta o
crescimento axonial. Na plasticidade somática ocorre morte celular e neogênese. Já na plasticidade axônica ocorre à regulação da mielinização e regeneração das fibras lesionadas, o desenvolvimento da linguagem que, segundo Lent (2008), é um exemplo de plasticidade axônica, onde a recuperação das funções lingüísticas é devida de lesões cerebrais na infância mais fáceis de recuperar, ao contrário do adulto. Na plasticidade dendrítica ocorre o brotamento de espinhas, que são compostas por micropepitídeos onde se concentram íons e moléculas influentes na passagem de informações entre neurônios. E por fim, na plasticidade sináptica ocorre a sinaptogenese, conexões que possibilitam transmitir informações de um neurônio a outro. Freqüentemente, a informação que percorre em forma de impulso elétrico é convertido em sinal químico, sendo liberado nas conexões interneurais, fundamental para a aprendizagem e memória. (Andrade, Junior, 2005)
Uma referência mundial utilizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para relatar, avaliar e analisar a saúde e a incapacidade tanto individual como na população em geral, mostrando a importância das devidas limitações que cada um deve ter diante do seu problema, respeitando seu sistema e estrutura corporal no meio em que vive é denominada como Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), a mesma surgiu devido a uma revisão de um antigo sistema. É importante destacar que a deficiência e a incapacidade podem ser devido às condições de saúde em si, como também podem ser conseqüentes do ambiente que podem atuar como facilitadores ou barreiras para o desempenho do individuo ou pelos fatores cognitivos. Portanto a CIF é baseada numa abordagem biopsicossocial, que mistura a saúde nos níveis corporais e sociais. (Farias, et.al 2005)
O nível cognitivo tem sua importância no processo da reabilitação, onde pacientes com o cognitivo preservado tem melhor resposta frente à terapia. Então, indivíduos com cognitivo preservado conseguem ativar áreas e estruturas encefálicas, utilizando práticas de exercícios mentais.(Oliveira.et. al, 2001).
Referindo–se a fatores ambientais, o desenvolvimento do SNC é mais estimulado depois do contato com o meio ambiente, onde ocorre um maior recrutamento de conexões cerebrais, estímulos das forças sinápticas. Os fatores ambientais têm uma participação direta no desempenho funcional de crianças e em suas atividades cotidianas, embora a gravidade da disfunção motora seja influente em potencial. (Brasileiro, et. al 2009)
O presente estudo tem por objetivo facilitar a construção de um programa terapêutico de forma a verificar os fatores que interferem na reorganização cortical.
2 MÉTODOS
Trata-se de uma revisão bibliográfica de artigos científicos e da literatura que diz respeito à Neuroplasticidade tendo como referências publicações em inglês, português e espanhol. Foram utilizadas as bases de dados Pubmed, Pedro, Scielo e selecionados apenas os estudos publicados no período de 2000 a 2014, além de livros encontrados no acervo da biblioteca da instituição. Na estratégia de busca foram utilizadas as seguintes palavras chave, neuroplasicidade, reabilitação motora, reorganização cortical, fisioterapia. A busca bibliográfica selecionou artigos que abordassem o desenvolvimento da Neuroplasticidade na reabilitação motora. Os critérios estabelecidos para a avaliação foram de forma que pudessem assegurar a qualidade do trabalho como: identificação do estudo quanto ao tipo dos fatores que influenciam na Neuroplasticidade e relação da atividade motora sobre o desenvolvimento do mesmo.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Segundo a estratégia estabelecida, foram encontrados 31 artigos, sendo 21 artigos de revisões, 3 estudos com animais e 7 estudos realizados com seres humanos. Assim, foi feita uma leitura individual de cada resumo, verificando sua pertinência com o objetivo do presente estudo, sendo assim, foram utilizados somente 13 artigos, e 2 livros para a construção desta pesquisa.
Após o individuo sofrer uma lesão, a pergunta é como o terapeuta irá iniciar e dar continuidade em um tratamento cujo principal objetivo não é reensinar, reeducar, e sim trazer de volta a independência funcional do individuo, de forma que o mesmo relembre o que já foi aprendido antes de uma lesão. Segundo Shummway-Cook (2003), o estabelecimento terapêutico, no qual o movimento funcional possa ser dominado, exige que o terapeuta conheça a natureza das tarefas que são ensinadas. Nossa experiência possibilita identificarmos quais fatores colaboram para o desenvolvimento da Neuroplasticidade, de forma a verificar como o ambiente e o
estado emocional de cada indivíduo possam influenciar na plasticidade, verificando a relação da atividade motora, sobre o mesmo. Cada região do cérebro constitui-se em um órgão responsável por uma função mental ou comportamental especifica. (Fluentes et.al, 2008).
Características da lesão cerebral podem ser de extrema importância, pois não importa a área da lesão, e sim a quantidade de lesão. Após um dano cerebral, o cérebro, pode ajustar-se funcionalmente, havendo uma reorganização dos mapas corticais que contribuem para a recuperação. Antigamente, acreditava-se que os neurônios não possuíam capacidade de se dividirem, sendo impossível de se fazer algo quando as conexões de neurônios eram perdidas em conseqüência de lesões. Hoje, sabe-se, porém, que ao ocorrer uma lesão cerebral, as áreas adjacentes podem assumir em parte ou totalmente as funções daquela área (Ferrari, et.al 2001).
A neuroplasticidade refere-se à capacidade de adaptação e reorganização de forma dinâmica do sistema nervoso frente às alterações do ambiente. As mudanças descritas na organização do córtex incluem o aumento dos dendritos, das sinapses, onde promovem o melhor desenvolvimento da cognição do individuo e de fatores neurotróficos essenciais, agindo de forma a auxiliar no processo de desenvolvimento e diferenciação da neurogênese, colaborando para a sobrevivência de células nervosas. (Andrade, Junior, 2005)
O movimento é realizado através de um esforço entre várias estruturas e processos cerebrais (córtex cerebral e medula espinhal), que transmitem conhecimento do estado atual, com a capacidade de regular ou orientar determinados mecanismos de movimentos, denominando assim controle motor. O controle motor imerge da interação entre indivíduo, tarefa e ambiente, de forma a colaborar com o desenvolvimento da Neuroplasticidade. Estes fatores interferem de forma a colaborar na organização do movimento, como mostra a figura 1.
Figura 1- fatores interferem de forma a colaborar na organização do movimento
Fatores relacionados ao indivíduo incluem a interação entre sistema de percepção (P), onde há relação de impressões sensoriais e informações psicologicamente significativas, ação (A) ou atividades específicas e cognição(C), onde incluem os sistemas de ação e percepção, organizados para cumprir objetivos ou interações especificas. (Shummway-Cook, 2003)
Os atributos a tarefa contribuem para organização do movimento dividida em estabilidade, mobilidade que variam de acordo com a base de apoio. Apoio móvel como sentar, ficar em pé está associado à estabilidade. Apoio imóvel como caminhada associados à mobilidade. E manipulação, as tarefas exigem velocidade e acuidade aumentando a demanda do sistema postural. Os três grupos são subdivididos em tarefa discreta e/ou continua. A discreta é descrita como sendo os movimentos realizados com um final aparentemente reconhecível como chutar a bola. Já tarefa continua é descrita como o inverso da discreta como, por exemplo, correr. (Shummway-Cook, 2003)
Segundo Shummway-Cook (2003), a habilidade de uma pessoa cumprir determinadas tarefas, por meio de intervenção com o ambiente determina a sua capacidade funcional, desta forma conhecer o ambiente a fim de descrever suas
características como luz, sons, objetos permitem planejar uma intervenção eficaz, distinguindo quais são os fatores que regulam ou afetam a execução do movimento.
A função do ambiente é central para definir se o movimento é aberto ou fechado, dividindo em ambiente regulador e não regulador. A execução de movimentos abertos está associada a ambientes reguladores, pois o ambiente é imprevisível fazendo com que o individuo adapte seu comportamento ao ambiente obedecendo a características como formato, peso de algo e o tipo de superfície. Os movimentos fechados estão associados ao ambiente não regulador, pois o ambiente não regulador é fixo, com menos processamento de informações, podendo afetar o desempenho, mas não afeta o movimento. (Shummway-Cook, 2003)
Para Magill, 2000, os comportamentos são resultados da interação dos fatores genéticos com o ambiente, permitindo com que o individuo faça modificações de forma a se adaptar com o meio. Função cognitiva, percepção e esquemas sensórios motores, são importantes para o desenvolvimento da organização motora, sendo assim aprendizagem motora é entendida como processo cognitivo, associados a experiências e praticas pelo qual o individuo adquiri informação a respeito do meio em que vive.
A realização de uma habilidade está diretamente ligada à aprendizagem, sendo assim a habilidade se dá da interação existente entre alguns estágios, denominado como cognitivo associativo e automático. (Ladewig, 2000)
O estagio cognitivo é o inicial, no qual a habilidade dada ao indivíduo advém de diversos erros e muita variabilidade no desempenho da tarefa. Neste estagio somos capaz de distinguir os erros, porem não conseguimos modificar. Após certo período de prática, passa se para o estagio associativo, onde somos capazes de executar a tarefa com mais facilidade, diminuindo a quantidade de erros e a variabilidade entre as tentativas. Neste estagio o aprendiz muda a sua ênfase dos problemas cognitivos para uma fase de organização mais efetiva, procurando associar os movimentos com certas respostas do meio executado. Por fim, após a pratica continua o indivíduo pode chegar ao estagio autônomo. No qual o indivíduo é capaz de realizar as tarefas automaticamente. Para chegar até esse estagio podem ser
necessários vários anos de prática. (Magill, 2000). Um exemplo clássico de aprendizagem motora é o andar de bicicleta.
Figura 2- Estágios da aprendizagem motora – evolução dos processos cognitivos, erros e performance
De acordo com o estudo de Hyuk-SkinCho (2014), revelou que tanto a eletroestimulação transcraniana (ETCC), quanto a Terapia Espelho (TE), tem resultados significativos na aprendizagem motora. A ETCC tem como objetivo a hiperpolarização dos neurônios, sendo assim, executa uma estimulação não invasiva no cérebro de modo a realizar mudanças estruturais da neuroplasticidade, contribuindo para a recuperação motora.
A terapia com Espelho ativa o efeito ilusão visual, estimulando os neurônios espelhos, de forma a motivar o paciente a executar novas habilidades através da reprodução de movimentos de um membro não afetado. Os neurônios espelho são denominados como neurônio que dispara tanto quando um ser realiza um determinado ato, como quando observa outro ser, a fazer o mesmo ato. Quando ativados pela observação de uma ação, permitem que o significado da mesma seja compreendido automaticamente que pode ou não ser seguida por etapas conscientes que permitem uma compreensão mais abrangente dos eventos através de mecanismos cognitivos mais sofisticados. (Hyuk-SkinCho, 2014)
Brol et. al 2009 utilizaram o método de Terapia de Restrição e indução do movimento (TRIM), que visa um treinamento repetitivo recrutando uma ampla
quantidade de neurônios adjacentes, demonstrando que ha uma melhora da função motora, e benefícios funcionais para os pacientes que se submetem a ele.
Em outro experimento com sujeitos normais, realizado por Oliveira (2001), utilizou a tomografia de emissão de pósitrons (PET) para comprovar que, durante a prática mental há a ativação dos caminhos neurais relacionados com as áreas de controle motor. Assim, verificaram que a área seis de Brodman, o núcleo caudado e o cerebelo bilateralmente, foram ativados, mostrando, assim, uma possível reorganização cortical.
Para Piassaroli (2012) o processo de conduta fisioterapeutica objetiva potencializar a capacidade funcional e evitar complicações posteriores, possibilitando ao individuo reassumir todos os aspectos da vida em que vive. Os programas de tratamentos aplicados por uma equipe multidisciplinar, consistem em processos pelos quais se ministra, orienta, guia e ensina, a fim de estimular que os mecanismos de reorganização neural desenvolvam-se de forma ideal, de modo a recuperar ao máximo as funções sensório-motoras dos pacientes com lesão neurológica.
A pesquisa demonstrou que ainda não há estudos conclusivos sobre uma reabilitação da neuroplasticidade, no qual utilizam a cinesioterapia, recurso muito utilizado na prática clínica através de métodos e conceitos. Dessa forma, novos estudos são necessários.
4 CONCLUSÃO
Este estudo mostrou a importância da neuroplasticidade no sistema nervoso central frente a uma lesão, com isso busca o entendimento dos fatores que favorecem o desenvolvimento da neurogênese, com realizações de técnicas e estímulos que favorecem o mesmo, assim otimizando um melhor desenvolvimento funcional do paciente.
A fisioterapia irá atuar treinando as funções motoras para prevenir futuras perdas de tecido de áreas corticais adjacentes à lesada, e direcionar o tecido intacto a assumir a função do tecido danificado. Com isto necessitam de realizações de novos estudos para comprovação de novos métodos de tratamento, devido o sistema nervoso central ser complexo e estar em constantes mudanças.
Segundo os estudos pesquisados, parece que a estimulação em determinadas áreas corticais têm um papel importante na reorganização cortical, como no caso da eletroestimulação transcraniana e a Terapia Espelho. Por outro lado, o uso de técnicas como TRIM reforçam a importância do não uso aprendido. Portanto, o estimulo dado de forma correta pode repercutir para que novas conexões sejam formadas permitindo ao indivíduo com disfunções neurológicas a se aproximar de sua independência funcional.
Além disso, estudos que facilitam a demonstração da reorganização cortical, uso de métodos cinesioterapêuticos ainda são necessários para embasar teoricamente o que é feito na clínica.
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