Estudo sobre os Efeitos Fisiológicos da
Técnica de Aumento do Fluxo Expiratório
Lento em Prematuros
Fabiane Elpídio de Sá1*, Lêda Maria da Costa Pinheiro Frota2, Ivaneide Fernandes Oliveira3, Lorena Guedes Bravo3
ARTIGOS ORIGINAIS
R
esumoIntrodução: A prematuridade apresenta altos riscos de
desenvolver complicações respiratórias, assim, a fisioterapia respiratória torna-se cada vez mais necessária e uma das técnicas utilizadas é o Aumento do Fluxo Expiratório (AFE). Objetivo: Analisar os principais efeitos fisiológicos da técnica de aumento do fluxo expiratório lento em prematuros. Metodologia: Estudo de caráter quantitativo e de intervenção, onde fizeram parte 8 prematuros (26 e 36 semanas), internados no Hospital Dr. César Cals. Foi realizada uma avaliação inicial que constou na verificação das seguintes variáveis: sinais de angústia respiratória, tipo de respiração, comportamento, coloração da pele, tipo, cor e quantidade de secreção, saturação percutânea de oxigênio, frequência cardíaca (FC) e respiratória (FR). Todos os atendimentos foram realizados em um tempo total de 10 minutos, observando os sinais e sintomas clínicos apresentados pelos recém-nascidos durante a realização do procedimento. Todos os prematuros foram reavaliados 10 minutos após a intervenção, os critérios envolvidos na reavaliação foram os mesmos utilizados na avaliação inicial. Resultados: Houve uma melhora do quadro, sendo que na avaliação 1, 100% dos prematuros apresentaram dispnéia e na avaliação 2 apenas 62,5%, na ausculta 50% tiveram alteração e na avaliação 2 apenas 12,5% ocorreu alteração. Em relação aos sinais vitais, os bebês apresentaram melhora na FR , FC e saturação percutânea de oxigênio, ao comparar a primeira e a segunda avaliação. Conclusão: Houve melhora nas variáveis analisadas com o protocolo estabelecido proporcionando boa evolução aos bebês, apesar de importante clinicamente, não mostrou significância estatística provavelmente devido ao número reduzido da amostra.
Palavras-chave: Prematuro. Fisioterapia. Exercícios
Respiratórios.
A
bstRActIntroduction: Prematurity has a high risk of developing
respiratory complications, thus physiotherapy is becoming increasingly necessary and is one of the techniques used to increase of slow expiratory flow. Objective: To analyze the main physiologic effects of the increase of slow expiratory flow technique in premature babies. Methodology: It was made a quantitative and interventional study in which 8 premature babies (26 and 36 weeks) were hospitalized of the Dr. César Cals Hospital. It was performed an initial evaluation which was based on the verification of the followings variables: respiratory anguish signs, kind of breathing, behavior, skin coloration, kind, color and quantity of secretion, percutaneous oxygen saturation, cardiac and respiratory frequency. All treatments were made in a total time of 10 minutes, observing the signs and clinical symptoms presented by premature babies during the procedure performance. All premature babies were revaluated 10 minutes after the intervention, the involved criteria in the revaluation were the same used in the first evaluation. Results: An improvement occurred in the study case in which the evaluation 1, 100% of the premature babies, presented dyspnea and, in the evaluation 2 only 62,5%, on auscultation 50% had alteration and in the evaluation 2 only 12,5% occurred alteration. Regarding the vital signs, the babies presented improvement in respiratory, cardiac frequency and percutaneous oxygen saturation, comparing the first evaluation with the second one. Conclusion: An improvement occurred in the analyzed variables with the established protocol providing good evolution to the babies, spite of the clinical importance, this not showed a statistical significance probably due to the reduced number of samples.
Key-words: Premature. Physiotherapy. Breathing Exercises.
¹ Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual do Ceará. Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará.
2 Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual do Ceará. Docente do Curso de Fisioterapia da Univerdade de Fortaleza. 3 Graduação em Fisioterapia pela Universidade de Fortaleza.
* Autor correspondente: E-mail: fabianeelpidio@ufc.br
Recebido em: 23/02/2012 Aprovado em: 25/04/2012
I
ntRoduçãoA prematuridade constituiu a primeira causa de mortes no primeiro mês de vida. Cerca de 11% do total de partos nos Estados Unidos ocorrem an-tes do termo e essas crianças correm risco mais alto de problemas vitalícios, incluindo paralisia cerebral, surdez, cegueira, deficiências do aprendizado e atraso do desenvolvimento. Dados revelam uma assistência cada vez mais eficaz a mulheres grávidas e recém--nascidos, favorecendo a um melhor prognóstico para os neonatos pré-termos, incluindo taxas de sobrevida mais altas (1-2).
Os recém-nascidos pré-termo (RNPT) e de baixo peso são mais propensos a serem acometidos por fatores de risco pós-natais como hemorragia intra e periventricular, síndrome do desconforto respirató-rio, displasia bronco-pulmonar, infecções, distúrbios metabólicos, hematológicos e gastrintestinais (3).
Devido à imaturidade do sistema respirató-rio, os RNPT apresentam altos riscos de desenvolver complicações respiratórias com necessidade de ven-tilação mecânica, assim, a possibilidade de fisiotera-pia respiratória torna-se cada vez mais necessária em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) (4).
A fisioterapia respiratória tem o intuito de manter a permeabilidade das vias aéreas, procurando prevenir as complicações e melhorar a função respira-tória nas doenças pulmonares que cursam com hiper-secreção de forma geral, as manobras fisioterápicas têm como objetivo otimizar o mecanismo de depura-ção mucociliar prevenindo o acúmulo de secredepura-ção (5). A fisioterapia respiratória em recém-nascidos muitas vezes é realizada de forma idêntica à dos adul-tos ou crianças com mais idade. Uma das técnicas muito utilizada para todas as faixas etária é o Aumen-to do Fluxo Expiratório (AFE) que tem por objetivo mobilizar as secreções dos pequenos brônquios até as vias aéreas proximais, através de uma expiração lenta e prolongada (1).
O Aumento do Fluxo Expiratório (AFE) é uma técnica não convencional de desobstrução brônquica que pode ser aplicada desde o nascimento, inclusive no RN prematuro, quando existe doença respiratória com obstrução das vias aéreas. A desobstrução é rea-lizada por meio de preensão bimanual, com uma mão envolvendo e comprimindo suavemente a parede ante-rolateral do tórax do RN durante a expiração, enquanto a outra mão exerce apoio estático no abdome (4).
O AFE é definido como aumento ativo, ativo--assistido ou passivo do volume expirado, em veloci-dade ou quantiveloci-dade. Dentre as técnicas fisioterapêu-ticas o AFE é uma das mais utilizadas em pediatria, tendo como objetivo mobilizar, deslocar e eliminar as
secreções traqueobrônquicas (4).
A escolha do tema é decorrente das observa-ções e conteúdos ministrados durante a disciplina de Fisioterapia Neonatal e Pediátrica I e II, onde foi des-pertado o interesse pela pesquisa em relação às técni-cas de fisioterapia respiratória realizadas em neonatos.
O presente trabalho poderá contribuir para o maior conhecimento dos profissionais de saúde em relação às técnicas, para pesquisas nesta área, além de trazer benefícios para a instituição, possibilitar tam-bém ao fisioterapeuta a realização de intervenções pautadas nas condições clínicas e sobretudo contri-buir para a redução do tempo de intervenção, otimi-zando a qualidade de vida desses bebês tão frágeis.
Este estudo teve como objetivo analisar os efeitos fisiológicos (respiratória e cardiovascular) da técnica de aumento do fluxo expiratório lento em pre-maturos.
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etodologIAO estudo foi de caráter quantitativo e de inter-venção, onde fizeram parte 8 prematuros da unidade de médio risco I e II do Hospital Geral Dr. César Cals (HGCC). Foram incluídos na pesquisa todos os pre-maturos com indicação para a fisioterapia respiratória e com disfunção respiratória leve em monitorização de saturação percutânea de O2 (SpO2) e frequência cardíaca, internados na unidade de médio risco em uso de capacete ou Oxi-HOOD e excluídos aqueles com má-formação congênita, hemorragia intracrania-na diagnosticada pelo ultra-som, cardiopatas, hidro-cefalia não drenada e instabilidade clínica.
Os dados foram coletados durante os meses de dezembro de 2009 a fevereiro de 2010 pelos pes-quisadores e analisados pelo programa Statistical Pa-ckage for the Social Sciences (SPSS) versão 15.0. Foi utilizado nível de significância de 5% ( p < 0,05).
Os recém-nascidos foram escolhidos alea-toriamente e de acordo com os critérios de inclusão do estudo, todos os prematuros com indicação para a fisioterapia respiratória e com disfunção respiratória leve em monitorização de saturação percutânea de O2 (Spo2) e frequência cardíaca, internados na unidade de médio risco em uso de capacete ou Oxi-HOOD. Os bebês foram atendidos pela fisioterapeuta da ins-tituição e observados pelas pesquisadoras, sendo res-peitado o intervalo de 2 horas após a dieta para não haver intercorrências durante a intervenção. Também foram considerados o estado comportamental de to-dos os participantes da pesquisa, ou seja, caso o RN apresentasse algum sinal de estresse o procedimento não seria realizado no momento.
avaliação inicial que constou na verificação das se-guintes variáveis: sinais de angústia respiratória (ge-mido expiratório e batimento de asa nasal), tipo de respiração, comportamento, coloração da pele, tipo, cor e quantidade de secreção, saturação percutânea de oxigênio, frequência cardíaca e respiratória.
Todos os atendimentos foram realizados em um tempo total de 10 minutos, observando os sinais e sintomas clínicos apresentados pelos recém-nascidos durante a realização do procedimento. Todos os pre-maturos foram reavaliados 10 minutos após a inter-venção, os critérios envolvidos na reavaliação foram os mesmos utilizados na avaliação inicial (6).
A técnica utilizada para o tratamento dos RNs envolvidos na pesquisa foi aumento do fluxo expi-ratório lento (AFEL) que foi adaptada ao prematuro sendo realizada uma manobra que associa a compres-são do tórax no sentido caudal por uma das mãos do fisioterapeuta e com a outra mão em ponte no abdome para não aumentar a pressão abdominal com a finali-dade de incrementar o fluxo aéreo expiratório deslo-cando as secreções brônquicas por aumento lento do fluxo expiratório. É realizada colocando as mãos es-palmadas, uma sobre o tórax (“mão torácica” ou pren-sa) entre a linha intermamária e a fúrcula esternal e a outra (“mão abdominal” ou apoio) sobre o abdome na altura da cicatriz umbilical. Antes de iniciar a mano-bra, com as mãos colocadas sobre o tórax e o abdome, procura-se sentir a respiração do bebê, reconhecendo o seu ritmo respiratório (7).
Os objetivos da técnica são prolongar a expi-ração até o volume residual e aumentar a velocidade do fluxo expiratório, a fim de melhorar o transporte do muco para vias aéreas de maior calibre (1).
É importante ressaltar que os neonatos partici-pantes foram monitorizados pela fisioterapeuta da ins-tituição antes, durante e após o término da realização da técnica de fisioterapia respiratória com o objetivo de evitar intercorrências clínicas e comportamentais. A técnica que foi empregada já faz parte do protocolo de intervenção fisioterapêutica da unidade de médio risco e da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do re-ferido hospital.
Durante o procedimento nenhum recém-nasci-do apresentou intercorrências clínicas e comportamen-tais que necessitasse de interrupção da intervenção.
Foi realizado apenas um atendimento nos pre-maturos com prescrição clínica de fisioterapia para averiguar as repercussões da técnica de AFEL, po-rém o atendimento dos bebês teve continuidade pelos profissionais fisioterapeutas da unidade neonatal até a alta fisioterápica ou médica. Alguns casos necessita-ram que as vias aéreas superiores fossem aspiradas.
O projeto foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Geral Dr. César Cals com o parecer de n. 358/09, com base na resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde e o Código de Ética do Fisioterapeuta e do Terapeuta Ocupacio-nal, descritos na Resolução COFFITO 10/78.
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esultAdosParticiparam da pesquisa 8 prematuros sendo 7 bebês do sexo feminino e 1 do sexo masculino, des-tes 62,5% (5) nasceram com parto normal e 37,5% (3) abdominal. A idade gestacional dos prematuros ao nas-cimento foi de 12,5% (1) com 26 semanas, 62,5% (5) com 30 a 32 semanas e 25% (2) com 34 a 36 semanas, com peso variando de 870 a 1130 g 50% (5), de 1340 a 1460 g 25% (2) e 25% (2) pesando 1650 a 1990 g.
A gravidez ocorreu de forma normal em 25% (2) dos casos e de risco 75% (6). Nota-se que o maior número foi de mães com gravidez de risco. Em relação ao pré-natal, 62,5% (5) das mães realizaram, enquanto 37,5% (3) não.
Considerando dados perinatais 62,5% (5) dos bebês apresentaram choro ao nascer e 37,5% (3) não choraram.
As principais enfermidades encontradas fo-ram: Apneia Neonatal com 25% (2), SDR (Síndrome do Desconforto Respiratório) 62,5% (5), Infecção Ne-onatal 12,5% (1), Asfixia Perinatal 12,5% (1), Displa-sia Broncopulmonar 25% (5), Refluxo Gastresofágico 12,5% (1) e Anemia 12,5% (1). Houve predominância da SDR onde 62,5% (5) dos RNs incluídos no estudo apresentaram a síndrome.
Acerca da propedêutica cardio-respiratória houve uma melhora do quadro, sendo que na avaliação 1, 100% (8) dos prematuros apresentaram dispnéia e na avaliação 2 apenas 62,5% (5), em relação à auscul-ta 50% (4) tiveram alteração e na avaliação 2 apenas 12,5% (1) ocorreu alteração, conforme demonstrado na tabela 1.
Em relação aos sinais vitais, os bebês apresen-taram melhora na frequência respiratória (FR), frequ-ência cardíaca (FC) e saturação percutânea de oxigênio (SpO2), ao comparar a primeira e a segunda avaliação, como pode ser observado nos quadros 1 e 2.
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IscussãoNa pesquisa observa-se que os recém-nasci-dos nasceram com idade gestacional entre 26 a 34 se-manas e baixo peso ao nascer, a literatura afirma que apesar dos avanços tecnológico e científico, a prema-turidade, ainda hoje, é um grande problema na obste-trícia e na neonatologia, constituindo-se em uma das causas de morbidade e mortalidade neonatal. Dados de 2003 do Ministério da Saúde apontam prevalência de recém-nascidos (RN) prematuros em nosso país de 6,4%, com alguma variação dependendo da região (7).
A assistência pré-natal permite o diagnóstico e o tratamento de inúmeras complicações durante a gestação. No Brasil, a mortalidade neonatal, a preva-lência de baixo peso ao nascer e a prematuridade estão relacionadas à carência de procedimentos rotineiros e básicos na assistência à gestante. Observou-se no estudo alta porcentagem de mães que realizaram pré--natal em relação as que não realizaram, nota-se que as mães já estão se conscientizando da importância do pré-natal, mas ocorreram enfermidades por outros fatores também associados na pesquisa (8).
No estudo foram encontrados vários tipos de enfermidades, as quais condiz com a literatura. Autores relatam que devido à imaturidade do siste-ma respiratório, os recém-nascidos (RN) presiste-maturos apresentam altos riscos de desenvolver complicações respiratórias com necessidade de ventilação pulmo-nar mecânica assim, uma possibilidade de fisiotera-pia respiratória torna-se cada vez mais necessária em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal (9).
A Fisioterapia está cada vez mais presente nas unidades de terapia intensiva neonatal, algumas ma-nobras como a de drenagem postural, pressão manu-al torácica, facilitação da tosse não são comumente utilizadas em recém-nascidos prematuros pelo risco de aumento da pressão intracraniana, no entanto al-guns procedimentos estão sendo considerados mais adequados ao perfil da prematuridade como o aumen-to do fluxo expiratório (AFE) que é uma técnica não convencional de desobstrução brônquica que pode ser aplicada desde o nascimento, inclusive no RN prema-turo, quando existe doença respiratória com obstru-ção das vias aéreas (9).
As técnicas de expiração lenta são dirediona-das a todos os distúrbios de ventilação e obstrução causados por acúmulo de secreção em vias aéreas médias. Suas vantagens estão relacionados ao baixo gasto de energia imposto ao paciente e à pequena va-riação na pressão transmural brônquica, diminuindo o risco de colapso das estruturas pulmonares distais e o sequestro de ar que ocorra em zona de estreitamento dos brônquios (10). Variável Avaliação 1* n (%) Avaliação 2**n (%) Uso da musculatura acessória 5 (62,5) 3 (37,5) Tiragens 6 (75,0) 4 (50,0) Padrão Respiratório (Abdominal) 4 (50,0) 3 (37,5) Tipo de Respiração (Dispnéico) 8 (100,0) 4 (50,0) Secreção (Ausente) 4 (50,0) 8 (100,0) Ausculta pulmonar (Alterações) 4 (50,0) 1 (12,5) Coloração da pele (Pálido) 2 (25,0) 1 (12,5)
* Início do procedimento
** Término do procedimento após 10 minutos
Tabela 1. Parâmetros Cardio-Respiratória dos
recém-nascidos prematuros avaliados na UTI de médio risco I e II do Hospital Geral Dr. César Cals (HGCC).
Quadro 1. Parâmetros dos Sinais Vitais 1
PARÂMETROS Nº FR1* FC1** SpO2 1*** 1 44 157 96% 2 52 142 96% 3 36 132 96% 4 38 193 96% 5 68 137 93% 6 60 147 98% 7 68 137 92% 8 73 148 93%
* Freqüência respiratória no início do procedimento ** Freqüência cardíaca no início do procedimento
*** Saturação percutânea de oxigênio no início do procedi-mento
Quadro 2. Parâmetros dos Sinais Vitais 2
PARÂMETROS Nº FR2* FC2** SpO2 2*** 1 40 144 97% 2 42 134 97% 3 48 155 94% 4 40 178 97% 5 79 151 91% 6 46 143 96% 7 63 142 96% 8 71 152 97%
* Freqüência respiratória no término do procedimento após 10 minutos
** Freqüência cardíaca no término do procedimento após 10 minutos
*** Saturação percutânea de oxigênio no término do procedimento após 10 minutos
A fisioterapia respiratória é um recurso au-xiliar efetivo na prevenção e tratamento de diversas doenças broncopulmonares, especialmente para a remoção da secreção brônquica. Como resultado, há melhora da ventilação, hematose, eficiência muscu-lar, menor gasto energético, melhor mobilidade da caixa torácica e efetividade da tosse (11).
A assistência fisioterápica é indicada nas Uni-dades de Terapia Intensiva (UTI) Neonatais para o tratamento de broncopneumonia, desconforto res-piratório pós-asfixia, membrana hialina, taquipnéia transitória do recém-nascido, aspiração meconial, hipertensão pulmonar, entre outras. Notou-se na pes-quisa uma melhora nos quadros de dispnéia, uso da musculatura acessória, tiragens, padrão respiratório (abdominal), tipo de respiração (dispnéico), secreção, ausculta pulmonar e coloração da pele (11).
Verificou-se uma maior porcentagem de pre-maturos com a síndrome do desconforto respiratório (SDR) que constitui um dos problemas mais graves e frequentes no serviço de neonatologia. É caracte-rizada pelo desconforto respiratório relacionado à incapacidade do pneumócito tipo II de produzir o surfactante endógeno em prematuros. A equipe mul-tidisciplinar que trata do paciente que apresenta esta síndrome inclui o fisioterapeuta, com técnicas respi-ratórias e motoras visando melhorar sua condição, diminuir a mortalidade e o tempo de permanência na unidade visto que prevaleceu na pesquisa acentuada frequência de SDR (12).
Em seguida a segunda maior incidência de patologias foi a displasia broncopulmonar que é uma doença pulmonar crônica com características clíni-cas, radiológicas e histológicas próprias. Acomete, em geral, os recém-nascidos prematuros submetidos a oxigenoterapia e ventilação mecânica nos primei-ros dias de vida. Desde a sua descrição, observou-se um grande progresso na assistência perinatal, como o maior uso de corticóide antenatal, a viabilização da terapêutica com o surfactante exógeno e o surgimento de novas técnicas de monitoração não-invasiva e de ventilação mecânica. Tais fatos contribuíram para o aumento da sobrevida de recém-nascidos (13).
Os sinais vitais de frequência cardíaca, fre-quência respiratória e pressão sanguínea, avaliados pela percentagem ou média do aumento em relação à linha de base, podem ser influenciados pela idade do bebê, por seu estado comportamental e estado de saúde. A saturação percutânea de oxigênio, medida pela porcentagem de decaimento, comparada com a linha de base, pode ter seus resultados alterados pelo estado comportamental e pelas condições pulmonares do bebê. O clínico que observa esses indicadores deve
c
onclusãoCom a aplicação da técnica foi observado me-lhora das variáveis analisadas (dispnéia, uso da mus-culatura acessória, tiragens, padrão respiratório, tipo de respiração, secreção, ausculta e coloração da pele, saturação percutânea de oxigênio, frequências cardía-ca e respiratória) na maioria dos bebês.
Porém sugere-se que sejam feitos mais estu-dos nesta área, utilizando grupo controle, uma amos-tra maior de prematuros e aplicação da técnica com acompanhamento a longo prazo destas crianças vi-sando aprimorar o conhecimento e obter maiores da-dos em relação aos efeitos fisiológicos desta técnica. Ressalta-se que a técnica realizada nos RNs foi rele-vante na melhora do seu quadro clínico.
estar atento a essas diferenças no momento da avalia-ção (14).
Os parâmetros fisiológicos mais usados são sinais vitais, como frequência cardíaca e saturação percutânea de oxigênio, por serem as respostas mais facilmente observadas. Isso se deve ao fato de os be-bês que precisam de cuidados intensivos se encontra-rem, habitualmente, sob essas avaliações de forma constante pelos oxímetros de pulso e por terem sido os mais bem validados cientificamente entre as res-postas fisiológicas (14).
Acredita-se que o acompanhamento fisiotera-pêutico dos recém nascidos seja capaz de proporcionar uma estabilidade da frequência cardíaca, da pressão arterial, frequência respiratória e saturação percutânea de oxigênio, bem como preserva a temperatura cor-poral, promovendo a manutenção funcional da circu-lação cerebral do recém-nascido e secundariamente, mantém as vias aéreas com fluxo menos turbulento possível e com o mínimo de secreção, permitindo um aumento na permeabilidade e redução do número de fatores intrínsecos das vias aéreas que contribuem para o aumento da resistência pulmonar e diminuição nos eventos fisiológicos de trocas gasosas (15).
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