MANUAL DO BENEFICIÁRIO PLANO A

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MANUAL DO BENEFICIÁRIO

MANUAL DO BENEFICIÁRIO –

––

– PLANO “A

PLANO “A

PLANO “A””””

Prezado Beneficiário,

Este é o Manual do Beneficiário da ELOSAÚDEManual do Beneficiário da ELOSAÚDEManual do Beneficiário da ELOSAÚDEManual do Beneficiário da ELOSAÚDE. Nele você encontrará informações importantes para melhor usufruir dos benefícios oferecidos por seu plano.

As orientações aqui descritas estão concentradas em aspectos operacionais e administrativos, além de informações que visam a facilitar o acesso aos serviços do plano.

No tocante à legislação a ELOSAÚDE é regulada pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, cujo principal diploma legal é a Lei 9.656/98. Nesse sentido, toda a operação, bem como as coberturas oferecidas pelos planos, estão subordinadas à regulação oficial.

O Regulamento do Plano Regulamento do Plano Regulamento do Plano – instrumento cujas regras podem ser Regulamento do Plano variáveis de acordo com o plano no qual o beneficiário está inscrito – é o documento que, em atenção à legislação vigente, disciplina a relação entre a ELOSAÚDE e seus beneficiários. O presente “Manual do Beneficiário” integra e está subordinado ao Regulamento do Plano “ARegulamento do Plano “ARegulamento do Plano “ARegulamento do Plano “A””””.

Leia-o atentamente e o mantenha consigo para consultas futuras. A ELOSAÚDE espera que você e seus familiares gozem sempre de perfeita saúde, contudo, caso necessitem - para prevenção ou tratamento – está à sua inteira disposição.

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Página 222 de 122 121212 GGP - 05.2013. SUMÁRIO SUMÁRIO SUMÁRIO SUMÁRIO

1 – Quem pode ser beneficiário do plano? Pág. 3

2 – Como aderir ao plano? Pág. 4

3 – Como incluir dependentes? Pág. 4

4 – Quais os documentos necessários para adesão ao plano? Pág. 4 5 – Como alterar plano ou dados cadastrais? Pág. 4

6 – Como cancelar o plano? Pág. 4

7 – Quais os prazos de movimentação cadastral? Pág. 5

8 – Quais as coberturas do plano? Pág. 6

9 – Existem coberturas diferenciadas? Pág. 6

10 – Como utilizar o plano Pág. 7

11 – O que são carências? Pág. 10

12 – O que é coparticipação? Pág. 11

13 – Como são feitas as cobranças? Pág. 11

14 – Como são feitos os reajustes de mensalidades? Pág. 12

15 – Para entender melhor Pág. 12

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1. 1. 1.

1. QUEM PODE SER BENEFICIÁRIOQUEM PODE SER BENEFICIÁRIOQUEM PODE SER BENEFICIÁRIOQUEM PODE SER BENEFICIÁRIO????

Pela própria natureza da ELOSAÚDE (autogestão patrocinada), seus planos são destinados a um público restrito, não estando disponíveis para comercialização nos mesmos moldes dos demais planos de saúde do mercado.

Quem pode aderir aos planos ELOSAÚDE: Diretores, gerentes e empregados

Diretores, gerentes e empregados Diretores, gerentes e empregados

Diretores, gerentes e empregados das patrocinadoras: Fundação Elos, Previg Sociedade de Previdência Complementar, Eletrosul S.A., Tractebel Energia e empresas do mesmo grupo econômico dessas patrocinadoras, desde que tenham firmado convênio de patrocínio.

Esses beneficiários são incluídos na condição de titularestitularestitularestitulares do plano. Os Aposentados e pensionistasAposentados e pensionistasAposentados e pensionistas ligados a essas patrocinadoras Aposentados e pensionistas também podem aderir aos planos, na condição de titularestitularestitularestitulares.

Na condição de DependentesDependentesDependentes desses titulares poderão ser incluídos: Dependentes a. Cônjuge ou companheiroCônjuge ou companheiroCônjuge ou companheiroCônjuge ou companheiro com o qual o titular conviva em união estável;

i.i A união estável união estável união estável precisa ser comprovada por documento oficial, união estável registrado em cartório. Para os casos em que o casal tenha filhos em comum, não se faz necessária a declaração, bastando apenas a cópia da certidão de nascimento do filho(a).

b. FilhosFilhosFilhosFilhos;

c. Enteados, filhos adotivos e/ou menorEnteados, filhos adotivos e/ou menorEnteados, filhos adotivos e/ou menorEnteados, filhos adotivos e/ou menor de idade que esteja sob a guarda do titular;

d. Irmãos(as) e cunhados(as) do titular;Irmãos(as) e cunhados(as) do titular;Irmãos(as) e cunhados(as) do titular;Irmãos(as) e cunhados(as) do titular; e. Genros e noras do titular;Genros e noras do titular;Genros e noras do titular;Genros e noras do titular;

f. Sobrinhos(as) do titular;Sobrinhos(as) do titular;Sobrinhos(as) do titular;Sobrinhos(as) do titular; g. Pai e mãe do titular;Pai e mãe do titular;Pai e mãe do titular;Pai e mãe do titular; h. Tios(as);Tios(as);Tios(as);Tios(as);

i. Sogro e sogra do titular;Sogro e sogra do titular;Sogro e sogra do titular;Sogro e sogra do titular; j. Netos(as) do Netos(as) do Netos(as) do Netos(as) do titular.titular.titular.titular.

Para que sejam incluídos dependentes é indispensável indispensável indispensável indispensável que o titular esteja ativo como beneficiário ELOSAÚDE.

OBSERVAÇÃO: OBSERVAÇÃO: OBSERVAÇÃO:

OBSERVAÇÃO: Para fins de comercialização, o plano “A” não aceitanão aceitanão aceitanão aceita adesões de novos beneficiários desde agosto de 2008.

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2. 2. 2.

2. COMO ADERIR AO COMO ADERIR AO COMO ADERIR AO COMO ADERIR AO PLANOPLANOPLANOPLANO????

(não se aplica)

3. 3. 3.

3. COMO COMO COMO COMO INCLUIR DEPENDENTESINCLUIR DEPENDENTESINCLUIR DEPENDENTESINCLUIR DEPENDENTES????

(não se aplica)

4. 4. 4.

4. QUAIS QUAIS QUAIS QUAIS OS OS OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ADESÃO AO PLANO?OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ADESÃO AO PLANO?DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ADESÃO AO PLANO?DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ADESÃO AO PLANO?

(não se

aplica)

5. 5. 5.

5. COMO COMO COMO COMO ALTERARAR PLANO OU DADOS CADASTRAISALTERARAR PLANO OU DADOS CADASTRAISALTERARAR PLANO OU DADOS CADASTRAISALTERARAR PLANO OU DADOS CADASTRAIS????

É importante que você mantenha seu cadastro na ELOSAÚDE sempre atualizado. Isso facilitará a comunicação, sempre que necessária, e dará maior agilidade aos processos rotineiros.

Além de alteração de dados cadastrais é possível solicitar também alteração de seu plano.

Para isso basta solicitar à ELOSAÚDE o formulário próprio para cada caso: “Atualização de endereço e/ou dados bancários” e ''Alteração de planos''. O procedimento é o mesmo descrito no item “O procedimento é o mesmo descrito no item “O procedimento é o mesmo descrito no item “O procedimento é o mesmo descrito no item “CCCComo incluir omo incluir omo incluir omo incluir d

d d

dependentes”.ependentes”.ependentes”.ependentes”.

Quando houver transferência para um plano que seja superior ao anterior, será exigido o cumprimento dos períodos de carências para os para os para os para os serviços ou coberturas que tenham sido ampliadas

serviços ou coberturas que tenham sido ampliadas serviços ou coberturas que tenham sido ampliadas serviços ou coberturas que tenham sido ampliadas.

Durante este período de carência, você poderá utilizar os serviços e coberturas aos quais já fazia jus no plano anterior.

6. 6. 6.

6. COMO COMO COMO COMO CANCELARCANCELARCANCELARCANCELAR OOO PLANOOPLANOPLANOPLANO????

Para EXCLUIR EXCLUIR EXCLUIR EXCLUIR dependentes de seu plano você deverá solicitar à ELOSAÚDE o formulário apropriado para a ““““ExclusãoExclusãoExclusãoExclusão de dependentes”.de dependentes”.de dependentes”. de dependentes”.

Se você estiver muito distante poderá solicitar o formulário via e-mail, telefone ou correspondência ou, ainda, imprimi-lo diretamente do site da ELOSAÚDE.

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No caso de e-mail o arquivo será remetido através do correio eletrônico e deve ser preenchido, impresso em tamanho original e assinado deve ser preenchido, impresso em tamanho original e assinado deve ser preenchido, impresso em tamanho original e assinado deve ser preenchido, impresso em tamanho original e assinado pe

pe pe

pelo titular do plano e lo titular do plano e lo titular do plano e lo titular do plano e o documento original o documento original o documento original deve ser o documento original deve ser deve ser deve ser remetido à ELOSAÚDE.remetido à ELOSAÚDE.remetido à ELOSAÚDE. remetido à ELOSAÚDE. A exclusão é processada somente mediante a devolução de todos os cartões do(s) beneficiário(s) excluído(s).

Em caso de falecimento Em caso de falecimento Em caso de falecimento

Em caso de falecimento de dependentes, o titular deve comunicar à ELOSAÚDE imediatamente após o evento, para evitar que as cobranças de mensalidades continuem a ser geradas, sob pena de, em não comunicando o plano, ter de quitar todas as mensalidades geradas, mesmo após o falecimento.

Em caso de falecimento Em caso de falecimento Em caso de falecimento

Em caso de falecimento do titular o pensionista ou outro dependente inscrito no plano devem comunicar à ELOSAÚDE, apresentando a respectiva certidão de óbito, para que cessem as cobranças de mensalidades.

Importante: Importante: Importante:

Importante: para que os dependentes tenham direito ao plano é fundamental que haja um titular inscrito, portanto, quando o titular solicita sua exclusão – ou é excluído por óbito sem deixar pensionista - todo o grupo vinculado a ele é automaticamente excluído.

7. 7. 7.

7. QUAIS OS PRAZOS DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL?QUAIS OS PRAZOS DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL?QUAIS OS PRAZOS DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL?QUAIS OS PRAZOS DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL?

a. a. a.

a. ALTERAÇÕES DE DADOS:ALTERAÇÕES DE DADOS:ALTERAÇÕES DE DADOS:ALTERAÇÕES DE DADOS:

Todas as alterações de dados (alteração de endereço, conta bancária etc.) que não gerem reflexo financeiro (cobrança de mensalidade) poderão ser solicitadas e processadas a qualquer tempo, seguindo as rotinas internas da ELOSAÚDE.

Aquelas que gerarem reflexo financeiro (inclusão ou exclusão de beneficiário, por exemplo), obedecerão às regras e prazos de inclusão/exclusão.

b. b. b.

b. EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS:EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS:EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS:EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS:

Todos os beneficiários do plano “A”, cujo pedido de exclusãoexclusãoexclusãoexclusão ingresse na ELOSAÚDE até último dia útil de cada mês terão sua exclusãoexclusãoexclusãoexclusão processada para o último dia do mesmo mês;

Aqueles que ingressarem com pedidos depois desta data terão sua exclusão

exclusão exclusão

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Página 666 de 126 121212 GGP - 05.2013. ATENÇÃO: ATENÇÃO: ATENÇÃO:

ATENÇÃO: Para a exclusão de beneficiários é necessária a devolução de todos os cartões fornecidos pela ELOSAÚDE.

8. 8. 8.

8. QUAIS AS COBERTURAS DO PLANO?QUAIS AS COBERTURAS DO PLANO?QUAIS AS COBERTURAS DO PLANO?QUAIS AS COBERTURAS DO PLANO?

A ELOSAÚDE está integralmente alinhada às exigências legais no que diz respeito às coberturas e regras para atendimentos em saúde. O Regulamento do Plano

Regulamento do Plano Regulamento do Plano

Regulamento do Plano é a base legal onde estão descritos coberturas, direitos e deveres de ambas as partes (operadora e beneficiário).

Assim como as coberturas, os procedimentos não cobertosnão cobertosnão cobertosnão cobertos também estão detalhados no mesmo Regulamento.Regulamento.Regulamento. Regulamento.

Genericamente, são cobertos todos os procedimentos médicos especificados no Rol de procedimentos da ANS vigente na data do evento. Ao finalizar a leitura desse manual, não deixe de ler o Regulamento do seu não deixe de ler o Regulamento do seu não deixe de ler o Regulamento do seu não deixe de ler o Regulamento do seu plano. plano. plano. plano. 9. 9. 9.

9. EXISTEM COBERTURAS DIFERENCIADAS?EXISTEM COBERTURAS DIFERENCIADAS?EXISTEM COBERTURAS DIFERENCIADAS?EXISTEM COBERTURAS DIFERENCIADAS?

Sim. Além das coberturas Sim. Além das coberturas Sim. Além das coberturas

Sim. Além das coberturas legais obrigatóriaslegais obrigatóriaslegais obrigatóriaslegais obrigatórias a ELOSAÚDE oferece alguns serviços extras, especificamente para o plano “Aespecificamente para o plano “Aespecificamente para o plano “Aespecificamente para o plano “A””””. Essas coberturas NÃO ESTÃO

NÃO ESTÃO NÃO ESTÃO

NÃO ESTÃO descritas no Regulamento do PlanoRegulamento do PlanoRegulamento do Plano justamente por serem Regulamento do Plano extraordinárias. Veja quais são;

1 1 1

1.... Reembolsos especiais e ajudas de custo:Reembolsos especiais e ajudas de custo:Reembolsos especiais e ajudas de custo:Reembolsos especiais e ajudas de custo:

a) a) a)

a) Reembolso especial (tratatratatratatrata---se de uma ajuda de custo, -se de uma ajuda de custo, se de uma ajuda de custo, se de uma ajuda de custo, não faz parte da cobertura assistencial do plano) de óculos (armação e lentes) ou um par de lentes de contato, a cada 24 meses (ou antes desse prazo, caso haja mudança de grau devidamente verificada pelo oftalmologista), de acordo com a tabela própria tabela própria tabela própria tabela própria da ELOSAÚDE

da ELOSAÚDE da ELOSAÚDE da ELOSAÚDE;

i. Poderão ser reembolsados dois óculos, desde que haja indicação médica (um para perto e outro para longe);

ii. Não serão reembolsados óculos solares; b)

b) b)

b) Reembolso de remoções inter-hospitalares em que a em que a em que a em que a opção pela remoção seja do beneficiário (sem opção pela remoção seja do beneficiário (sem opção pela remoção seja do beneficiário (sem opção pela remoção seja do beneficiário (sem

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obedecer à legislação específica para remoção) obedecer à legislação específica para remoção) obedecer à legislação específica para remoção) obedecer à legislação específica para remoção), desde que haja solicitação médica e limitado ao valor da tabela própria ELOSAÚDE;tabela própria ELOSAÚDE;tabela própria ELOSAÚDE;tabela própria ELOSAÚDE;

2. 2. 2.

2. Remoção para pacientes internados: Remoção para pacientes internados: Remoção para pacientes internados: Remoção para pacientes internados: obedecendo à legislação vigente e mediante autorização prévia, nos seguintes casos:

a. a. a.

a. A remoção estará condicionada ao cumprimento das carências para internações;

b. b. b.

b. O beneficiário deverá estar, obrigatoriamente, internado em unidade hospitalar;

c. c. c.

c. A remoção dependerá da solicitação do médico assistente, devidamente justificada;

d. d. d.

d. Para emissão de autorização a ELOSAÚDE se reserva o direito de submeter a solicitação aos seus processos normais de auditoria; e.

e. e.

e. A remoção se dará de um hospital de menormenormenormenor recurso para outro hospital de recurso adequado aoadequado aoadequado ao casoadequado ao casocasocaso, considerada a menor distância em relação ao hospital de origem;

f. f. f.

f. Os beneficiários internados em unidades do SUS farão jus à remoção exclusivamente exclusivamente exclusivamente nos casos em que o hospital de origem exclusivamente não disponha dos recursos necessários à continuidade do tratamento;

g. g. g.

g. Será coberta, também, a remoção para realização dos exames, desde que não exista recurso para tal procedimento no hospital no qual o beneficiário se encontra internado;

OBS.: OBS.: OBS.:

OBS.: Reitera-se que a remoção domiciliar não é coberta pelo plano.

3. 3. 3.

3. RPG RPG RPG RPG –––– Reeducação Postural Global: Reeducação Postural Global: Reeducação Postural Global: Reeducação Postural Global: Mediante solicitação médica justificada, com autorização prévia, limitado a 48 (quarenta e oito) sessões anuais, considerando como data base a data de inclusão no plano, por beneficiário inscrito;

10. 10. 10.

10. COMO UTILIZAR O PLANO?COMO UTILIZAR O PLANO?COMO UTILIZAR O PLANO?COMO UTILIZAR O PLANO?

Todos os Planos ELOSAÚDE oferecem serviços que você poderá utilizar através de duas modalidades:

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A A A

A ---- REDE CREDENCIADAREDE CREDENCIADAREDE CREDENCIADAREDE CREDENCIADA

Você terá à sua disposição todos os profissionais ou instituições CREDENCIADOS À ELOSAÚDE

CREDENCIADOS À ELOSAÚDE CREDENCIADOS À ELOSAÚDE

CREDENCIADOS À ELOSAÚDE mediante a apresentação da ''Carteira de Beneficiário''. Utilizando o Sistema de Credenciamento (rede credenciada própria), você não precisa pagar ao profissional ou instituição pelo atendimento recebido. O pagamento dos serviços será efetuado diretamente pela ELOSAÚDE.

Sempre que você utilizar algum serviço credenciado será utilizado um formulário próprio da ELOSAÚDE (que já estará à disposição do credenciado ou que poderá ser obtido no site ELOSAÚDE e impresso).

Antes de assinar o formulário de atendimento verifique e confira se os procedimentos que o profissional descreveu correspondem aos que foram realizados.

Essa atitude contribui para que o plano não tenha distorções em sua estrutura de custos e, consequentemente, necessidade de ajustes significativos nas mensalidades.

B B B

B ---- REEMBOLSOREEMBOLSOREEMBOLSOREEMBOLSO

Caso o profissional ou instituição que deseja não esteja entre os credenciados pela ELOSAÚDE, ainda assim você poderá buscar o atendimento. Nessa hipótese a responsabilidade sobre o pagamento pelos serviços será integralmente sua.integralmente sua.integralmente sua.integralmente sua.

Solicite o comprovante de pagamento (recibo ou nota fiscal), para posteriormente solicitar reembolso junto à ELOSAÚDE. Tais documentos devem seguir um padrão previamente estabelecido, conforme descrito no Regulamento

Regulamento Regulamento

Regulamento de seu plano. Fique atento às regras:

a. O reembolso das despesasreembolso das despesasreembolso das despesas obedecerá reembolso das despesas obedecerá obedecerá obedecerá ààs coberturas doààs coberturas dos coberturas do seus coberturas do seuseu planoseu planoplanoplano, ou seja, só fazsó fazsó fazsó fazemememem jus a reembolso os procedimentos cobertos e jus a reembolso os procedimentos cobertos e jus a reembolso os procedimentos cobertos e jus a reembolso os procedimentos cobertos e cujas carências já tenham sido ultrapassadas.

cujas carências já tenham sido ultrapassadas. cujas carências já tenham sido ultrapassadas. cujas carências já tenham sido ultrapassadas.

b. Os valores serão reembolsados de acordo com os tetos previstos pela tabela do plano;

c. Todo documento oficial (recibo para pessoas físicas e nota fiscal para pessoas jurídicas) utilizado para solicitação de reembolso deverá conter, no mínimo, as seguintes informações:

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ii. Descrição detalhada, bem como quantidade de serviços e/ou materiais utilizados;

iii. Data da efetiva utilização dos serviços;

iv. Nome legível do prestador, bem como CPF ou CNPJ;

v. Nome legível do profissional que executou o serviço, bem como o número de seu registro profissional (CRM etc.);

vi. Não serão aceitos Não serão aceitos Não serão aceitos Não serão aceitos comprovantes que apresentem rasuras.comprovantes que apresentem rasuras.comprovantes que apresentem rasuras.comprovantes que apresentem rasuras. d. O comprovante de despesa cujo pagamento seja feito a prazo e/ou

parcelado, somente será objeto de reembolso após a quitação total;

e. Quando, por ocasião de cirurgia oftalmológica, o beneficiário optar pela aquisição particular da Lente Intraocular (LIO), poderá solicitar o reembolso posterior da(s) referida(s) lente(s):

i. Manifestando antecipadamente (e por escrito) essa intenção; ii. Apresentando nota fiscal com referência exclusiva à(s)

lente(s) (não devem ser informados os serviços, uma vez que sua cobertura acontecerá normalmente junto ao credenciado);

f. Não serão aceitos recibos e/ou notas fiscais com menção de: doação, mensalidade, taxa de matrícula etc (procedimentos que não estejam elencados no rol de coberturas do plano);

g. Para despesas efetuadas no exterior, todos os documentos deverão ser apresentados à ELOSAÚDE devidamente traduzidos (por tradutor oficial);

h. Todo e qualquer reembolso devido será pago pela ELOSAÚDE através de depósito em conta corrente do Titular do plano;Titular do plano;Titular do plano;Titular do plano;

i. O pagamento de reembolso obedecerá ao seguinte calendário: DATA DE SOLICITAÇÃO

DATA DE SOLICITAÇÃO DATA DE SOLICITAÇÃO

DATA DE SOLICITAÇÃO DATA DE PAGAMENTODATA DE PAGAMENTODATA DE PAGAMENTODATA DE PAGAMENTO * Até o dia 11110000 de cada mês * Último dia útil do mesmo mês * ApósApósApósApós o dia 11101000 * Último dia útil do mês seguinte

C C C

C --- ATENDIMENTO-ATENDIMENTOATENDIMENTO ATENDIMENTO

Para utilizar os serviços básicos do plano (consultas médicas(consultas médicas(consultas médicas(consultas médicas, exames , exames , exames , exames laboratoriais e radiológicos simples)

laboratoriais e radiológicos simples) laboratoriais e radiológicos simples)

laboratoriais e radiológicos simples) você pode ir diretamente ao serviço credenciado munido de seu cartão do plano na validade, acompanhado de seu documento de identificação com fotocom fotocom foto. com foto

Alguns exames especializados não necessitam de autorização prévia (por exemplo: ultrassonografia, mamografiaultrassonografia, mamografiaultrassonografia, mamografiaultrassonografia, mamografia ((((exceto digitalexceto digitalexceto digitalexceto digital)))), endoscopia , endoscopia , endoscopia , endoscopia etc.).

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Antes de solicitar autorização na ELOSAÚDE Antes de solicitar autorização na ELOSAÚDE Antes de solicitar autorização na ELOSAÚDE

Antes de solicitar autorização na ELOSAÚDE é importante que você se informe no credenciado onde realizará os procedimentos se é necessário levar autorização prévia.

Caso não seja necessário, basta comparecer ao local munido da solicitação médica, de seu cartão do plano na validade e de seu documento de identificação.

Para os procedimentos que necessitem de autorização prévia você deverá apresentar à ELOSAÚDE o pedido médico devidamente preenchido, assinado e carimbado pelo profissional solicitante. Isso também pode ser feito por fax: (48)2107(48)2107(48)2107-(48)2107---7540754075407540 ou e-mail [email protected] (desde que você envie a cópia do pedido).

ATENÇÃO: ATENÇÃO: ATENÇÃO:

ATENÇÃO: Os pedidos médicos precisam estar devidamente preenchidos e assinados por seu médico. Confira sempre o formulário antes de sair do consultório.

Para facilitar o seu atendimento os credenciados podem se dispor a solicitar a autorização junto à ELOSAÚDE, através de fax ou por meio eletrônico, entretanto, isso não é uma regra e vale a pena consultar o local antes de agendar o procedimento.

Se você optar por utilizar serviços através dos parceiros da ELOSAÚDE (Unimed

(Unimed (Unimed

(Unimed ou ou ou ou convênios de reciprocidade)convênios de reciprocidade)convênios de reciprocidade), as regras e prazos de liberação convênios de reciprocidade) obedecerão aos procedimentos de cada um desses parceiros.

11. 11. 11.

11. O QUE SÃO CARÊNCIAS?O QUE SÃO CARÊNCIAS?O QUE SÃO CARÊNCIAS?O QUE SÃO CARÊNCIAS?

Carência é o período em que o beneficiário deverá permanecer no plano, pagando regularmente suas mensalidades, sem direito a utilizar todos os serviços disponíveis.

As carências exigidas no plano “A” são: 24 horas

24 horas 24 horas

24 horas para atendimentos de urgência e emergência; 30 Dias

30 Dias 30 Dias

30 Dias para consultas médicas e exames laboratoriais; 300 Dias

300 Dias 300 Dias

300 Dias para parto (natural ou cesariana); 180 Dias

180 Dias 180 Dias

180 Dias para os demais procedimentos; ATENÇÃO:

ATENÇÃO: ATENÇÃO:

ATENÇÃO: As carências são contadas a partir da efetivação do cadastro do beneficiário no plano.

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12. 12. 12.

12. O QUE É COPARTICIPAÇÃO?O QUE É COPARTICIPAÇÃO?O QUE É COPARTICIPAÇÃO?O QUE É COPARTICIPAÇÃO?

Coparticipação é a parte percentual efetivamente paga pelo beneficiário por determinado serviço utilizado, como, por exemplo: consultas, exames e procedimentos ambulatoriais

consultas, exames e procedimentos ambulatoriais consultas, exames e procedimentos ambulatoriais

consultas, exames e procedimentos ambulatoriais. Os percentuais poderão ser de 20% a 50%, de acordo com o procedimento (sobre o valor da tabela médica). Todas as regras e percentuais de coparticipação estão descritas e estão descritas e estão descritas e estão descritas e devem ser seguidas de acordo com o

devem ser seguidas de acordo com o devem ser seguidas de acordo com o

devem ser seguidas de acordo com o RRRRegulamentegulamentegulamentegulamento o o doo dodo planodoplanoplano.... plano

A ELOSAÚDE não cobra coparticipaçãonão cobra coparticipaçãonão cobra coparticipaçãonão cobra coparticipação sobre as internações hospitalares do plano “A”, nem por procedimentos utilizados ao longo do período de internação (exceto internações psiquiátricas, conforme regulamento e legislação vigente).

Para a cobrança das coparticipações utilizadas a ELOSAÚDE obedece ao seu ciclo interno de faturamento, ou seja, só cobrará do beneficiário depois de receber a fatura do credenciado (consultórios, clínicas, laboratórios etc.), conferir a fatura e efetuar o pagamento a este credenciado. O tempo médio para cobrança da coparticipação é entre 90 e 120 dias depois que o beneficiário utilizou o serviço, contudo, esse prazo pode ser maior, dependendo do tempo que o credenciado levar para enviar a cobrança à ELOSAÚDE.

13. 13. 13.

13. COMO SÃO FEITAS AS COBRANÇAS?COMO SÃO FEITAS AS COBRANÇAS?COMO SÃO FEITAS AS COBRANÇAS?COMO SÃO FEITAS AS COBRANÇAS?

Para todos os beneficiários inscritos no plano “A” será cobrado um valor mensal denominado “mensalidade”mensalidade”mensalidade”mensalidade”.

Além da mensalidade o beneficiário que utilizar os serviços do plano está sujeito à cobrança de coparticipaçcoparticipaçcoparticipação.coparticipação.ão. ão.

As mensalidades e coparticipações são cobradas uma vez por mês. Caso não seja possível a quitação na folha de pagamento (ou de benefício) do beneficiário titular a ELOSAÚDE emite um “boleto” bancário e o envia diretamente ao titular.

O não pagamento de mensalidade e/ou coparticipação gera a suspensão dos atendimentos enquanto durar o período de inadimplência. No caso de atraso no pagamento da mensalidade por mais de 60 dias, consecutivos ou não, o beneficiário poderá ter seu plano ELOSAÚDE cancelado

cancelado cancelado

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14. 14. 14.

14. COMO SÃO FEITOS OS REAJUSTES DAS MENSALIDADES?COMO SÃO FEITOS OS REAJUSTES DAS MENSALIDADES?COMO SÃO FEITOS OS REAJUSTES DAS MENSALIDADES?COMO SÃO FEITOS OS REAJUSTES DAS MENSALIDADES?

As mensalidades dos planos são reajustadas uma vez ao ano, normalmente no mês de agosto e, independentemente da data de adesão do beneficiário, seu plano será reajustado no mesmo período.

Por ocasião do reajuste de mensalidades a ELOSAÚDE emite uma correspondência ao titular do plano informando os preços do próximo ciclo. 15.

15. 15.

15. PARA ENTENDER MELHORPARA ENTENDER MELHORPARA ENTENDER MELHORPARA ENTENDER MELHOR

Para facilitar a leitura do Regulamento do PlanoRegulamento do PlanoRegulamento do PlanoRegulamento do Plano simplificamos alguns termos técnicos. São eles:

a. OPERADORAOPERADORAOPERADORAOPERADORA: Empresa/instituição que atua no segmento de saúde suplementar (ex. ELOSAÚDE);

b. ANSANSANSANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão que regula a atividade dos planos de saúde. Maiores informações podem ser obtidas diretamente no site: www.ans.gov.br;

c. BENEFICIÁRIO: BENEFICIÁRIO: BENEFICIÁRIO: BENEFICIÁRIO: Toda pessoa regularmente inscrita em um dos planos ELOSAÚDE; d. ROL DE ROL DE ROL DE ROL DE PROCEDIMENTOSPROCEDIMENTOSPROCEDIMENTOSPROCEDIMENTOS: Lista de procedimentos médicos e odontológicos,

publicada pela ANS e atualizada periodicamente. Tais procedimentos caracterizam a exigência legal mínima em termos de cobertura para os planos; e._{RN, IN, RDC E SÚMULA}RN, IN, RDC E SÚMULARN, IN, RDC E SÚMULARN, IN, RDC E SÚMULA: Resolução Normativa, Instrução Normativa, Resolução de

Diretoria Colegiada e Súmula Normativa. São documentos publicados pela ANS para regular as atividades do segmento saúde suplementar;

f. CID:CID:CID:CID: Classificação Internacional de Doenças; g. OPMEOPMEOPMEOPME: Órtese, Prótese e Material Especial; h._MAT/MEDMAT/MEDMAT/MEDMAT/MED: Materiais e Medicamentos;

i._SADT:SADT:SADT:SADT: Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia;

j. COBERTURAS:COBERTURAS:COBERTURAS:COBERTURAS: Atendimentos que o plano oferece a determinado beneficiário/grupo;

k. CARÊNCIAS:CARÊNCIAS:CARÊNCIAS:CARÊNCIAS: Prazo em que o beneficiário permanece no plano sem direito a utilizar determinados procedimentos (previamente conhecidos);

MANUAL DO BENEFICIÁRIO ELOSAÚDE MANUAL DO BENEFICIÁRIO ELOSAÚDE MANUAL DO BENEFICIÁRIO ELOSAÚDE MANUAL DO BENEFICIÁRIO ELOSAÚDE Revisado em: Revisado em: Revisado em: Revisado em: MaioMaioMaioMaio de 2013.de 2013.de 2013.de 2013. Aprovado pela Diretoria da ELOSAÚDE em: Aprovado pela Diretoria da ELOSAÚDE em: Aprovado pela Diretoria da ELOSAÚDE em: Aprovado pela Diretoria da ELOSAÚDE em: JunhoJunhoJunhoJunho de 2013.de 2013.de 2013.de 2013. Número do RAD de aprovação:Número do RAD de aprovação:Número do RAD de aprovação:Número do RAD de aprovação: Versão I Versão I Versão I Versão I –––– com 1com 12com 1com 1222 páginas.páginas.páginas.páginas.