Epidemiological aspects of meningite in the state of Piauí:
2007 to 2017
Aspectos epidemiológicos da meningite no estado do Piauí: 2007 a 2017
Aspectos epidemiológicos de la meningite en el estado del Piauí: 2007 a 2017
ABSTRACT
Objective: To identify the epidemiological profile of meningitis in the state of Piauí from 2007 to 2017. Methodology: This is an epidemiological study of the ecological type, based on secondary data on
notifiable diseases in the state of Piauí, in the period of 2007 to 2017. The data were collected in the official database of the Information System of Notifiable Diseases, through the Department of Information Technology of SUS. Results: There was a gradual reduction in cases of meningitis from 2010 to 2017 in the state of Piauí. The male gender and the brown breed obtained higher frequencies, 61.10% and 92.72%, respectively. The age range of 0-39 years prevailed, representing 85.30% of the cases reported. Viral meningitis corresponded to 47.80% of the cases, while the bacterial one corresponded to 11.64%. The cure rate was found in 87.52% of the cases. Conclusion: There was a higher incidence of cases in children, adolescents and young adults, which confirms the predisposition of the disease by age and the relevance of prophylactic actions, such as immunization, especially in children.
RESUMO
Objetivo: Identificar o perfil epidemiológico da meningite no estado do Piauí no período de 2007 a
2017. Metodologia: Trata-se de um estudo epidemiológico analítico do tipo ecológico, a partir de dados secundários sobre agravos de notificação no estado do Piauí, no período de 2007 a 2017. Os dados foram coletados no banco de dados oficial do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, por meio do Departamento de Informática do SUS. Resultados: Houve uma redução paulatina nos casos de meningite de 2010 a 2017 no estado do Piauí. O gênero masculino e a raça parda obtiveram maiores frequências, 61,10% e 92,72%, respectivamente. Predominou a faixa etária de 0-39 anos, representando 85,30% dos casos notificados. A meningite viral correspondeu a 47,80% dos casos, enquanto a bacteriana a 11,64%. O percentual de cura verificado foi em 87,52% dos casos. Conclusão: Houve maior incidência de casos em crianças, adolescentes e adultos jovens, o que reitera a predisposição da doença pela idade e a relevância de ações profiláticas, como a imunização, principalmente em crianças.
RESUMEN
Objetivo: Identificar el perfil epidemiológico de la meningitis en el estado de Piauí en el período de
2007 a 2017. Metodología: Se trata de un estudio epidemiológico analítico del tipo ecológico, a partir de datos secundarios sobre agravios de notificación en el estado de Piauí, en el período de 2007 2007 a 2017. Los datos fueron recolectados en el banco de datos oficial del Sistema de Información de Agravios de Notificación, a través del Departamento de Informática del SUS. Resultados: Hubo una reducción paulatina en los casos de meningitis de 2010 a 2017 en el estado de Piauí. El género masculino y la raza parda obtuvieron mayores frecuencias, 61,10% y 92,72%, respectivamente. Predominó el grupo de edad de 0-39 años, representando el 85,30% de los casos notificados. La meningitis viral correspondió al 47,80% de los casos, mientras que la bacteriana al 11,64%. El porcentaje de curación comprobado fue en el 87,52% de los casos. Conclusión: Hubo mayor incidencia de casos en niños, adolescentes y adultos jóvenes, lo que reitera la predisposición de la enfermedad por la edad y la relevancia de acciones profilácticas, como la inmunización, principalmente en niños.
Francisco Lucas de Lima Fontes¹
¹Enfermeiro. Faculdade UNINASSAU – Campus Redenção. Teresina, Piauí - Brasil. E-mail: lucasfontesenf@hotmail.com
Descriptors
Meningitis. Epidemiology. Sistemas de Informação em Saúde.
Descritores
Meningite. Epidemiologia. Sistemas de Informação em Saúde.
Descriptores
Meningitis. Epidemiología. Sistemas de Información en Salud.
Sources of funding: No Conflict of interest: No
Date of first submission: 2018-06-20 Accepted: 2018-12-02
Publishing: 2018-12-21
Corresponding Address
Francisco Lucas de Lima Fontes Faculdade UNINASSAU – Campus Redenção
Coordenação de Enfermagem Rua Dr. Otto Tito, 278-306 – Redenção, Teresina-PI, CEP: 64017-772
Contato: (86) 99983-3168 E-mail:
lucasfontesenf@hotmail.com
Portuguese
INTRODUÇÃO
A meningite é um agravo que representa grave problema de saúde pública no Brasil. Doença infectocontagiosa, caracteriza-se pela inflamação das meninges, membranas protetoras do sistema nervoso central. A patologia é transmitida diretamente, por meio das vias respiratórias ou por contato com secreções do sujeito infectado(1).
Sua origem mais frequente é desencadeada por vírus, contudo a etiologia bacteriana é importante causa de morte (18,2%), se comparada com as de etiologia viral (3,4%)(2). Possui incidência maior em crianças, especialmente as menores de 5 anos e lactentes, quando comparada a adultos(3).
Além dessas causalidades, também são fatores de risco para desenvolvimento da meningite: aspectos nutricionais pobres, déficits imunológicos (causados por radioterapia, quimioterapia, tratamento com corticoide prolongado) e traumas no sistema nervoso central. Ademais, aspectos infecciosos de etiologia bacteriana como bacteremias, encefalite, mielite, otite média e abscessos cerebrais também podem favorecer o surgimento de meningite(4).
O quadro clínico invariavelmente à etiologia, caracteriza-se por febre, vômito, cefaleia intensa, rigidez da nuca, petéquias pelo corpo, sinais de irritação meníngea (sinal de Kerning e sinal de Brudzinski), alterações do líquido cefalorraquidiano, e quando grave, pode levar ao óbito(5). Cerca de 15% dos casos de meningite evoluem para óbito, destes, 91,7% são de etiologia bacteriana(2).
As meningites de causas bacterianas podem ser evitáveis por meio da imunização. O Ministério da Saúde disponibiliza esquema vacinal gratuito e universal. Aos 2 meses, a criança recebe uma dose da vacina Pentavalente que confere proteção contra Haemophilus influenzae tipo B, tendo reforço aos 4 e 6 meses. A vacina Meningocócica C é indicada aos 3 e 5 meses, tendo uma dose reforço entre 12 e 15 meses. Recentemente, o esquema vacinal foi ampliado para meninas e meninos de 11 a 14 anos de idade que nunca foram vacinados (dose única) e oferta de segunda dose de reforço àqueles com comprovação vacinal(6).
No Brasil, a doença faz parte do grupo de agravos de notificação compulsória. Os dados notificados são obrigatoriamente lançados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), uma plataforma de dados nacionais acerca dos agravos de notificação compulsória, configurando-se como uma fonte de informações útil para análise e avaliação da assistência às patologia por ele assistidas(7).
O objetivo do presente estudo foi identificar o perfil epidemiológico da meningite no estado do Piauí no período de 2007 a 2017.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo epidemiológico analítico do tipo ecológico, a partir de dados secundários sobre agravos de notificação no estado do Piauí, no período de 2007 a 2017.
O Piauí situa-se na região do Nordeste brasileiro e apresenta área de 251.611.929 km². Em 2010, data do último censo, contava uma população de 3.118.360 habitantes, distribuídos em 224 municípios. A capital do estado é a cidade de Teresina(8).
O estudo ecológico é singular, pois fundamenta-se em dados agrupados, correspondendo a áreas geográficas. Nele, são apresentadas características dos grupos populacionais, não estudando a doença ou o sujeito, mas sim o grupo populacional como um todo(9).
Os dados foram coletados no banco de dados oficial do SINAN, por meio do Departamento de Informática do SUS (DATASUS). O SINAN viabiliza a investigação dinâmica da ocorrência de um evento na população, oferecendo meios para explicar as causas dos agravos de notificação compulsória e apontar perigos aos quais a população está sujeita, expondo o perfil epidemiológico de determinada área geográfica.
As variáveis analisadas foram: ano, gênero, faixa etária, raça, etiologia dos casos confirmados de meningite e desfecho dos casos.
Para processamento e organização dos dados foi utilizado o software Microsoft Excel 2013. Os dados foram dispostos em gráficos e tabelas, com o objetivo de facilitar a interpretação dos mesmos. A discussão teórica foi
fundamentada na literatura disponível que trata sobre a meningite.
Em relação aos aspectos éticos, por utilizar informações de domínio público, sem identificação dos sujeitos, o presente estudo está em conformidade com a Resolução Nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, não necessitando de submissão a Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
RESULTADOS
Analisando a distribuição dos dados sobre os casos confirmados de meningite no estado do Piauí, de 2007 a 2017, ocorreram 3.575 casos. Pode-se observar, desde 2010, uma diminuição paulatina dos casos (Gráfico 1). Os anos de 2008 (n=591) e 2009 (n=798) foram os com maior incidência.
Gráfico 1. Número de casos notificados de meningite no período de 2007 a 2017 no Estado do Piauí.
Fonte: SINAN, DATASUS, elaboração do autor.
Tabela 1. Características sociodemográficas dos indivíduos diagnosticados com meningite no período de 2007 a 2017 no
estado do Piauí. Características n % Gênero Masculino 2.184 61,10% Feminino 1.391 38,90% Raça Branca 139 3,88% Preta 33 0,92% Amarela 10 0,30% Parda 3.315 92,72% Indígena 3 0,08%
Ignorado (em branco) 75 2,10%
Faixa etária (em anos)
< 1 250 7,00% 1-4 421 11,78% 5-9 684 19,13% 10-14 446 12,48% 15-19 306 8,56% 20-39 942 26,35% 40-59 424 11,86% 60-64 42 1,17% 65-69 26 0,73% 70-75 25 0,70% ≥ 80 8 0,22%
Ignorado (em branco) 1 0,02%
n: número absoluto de casos. %: frequência relativa de casos.
115 591 798 428 352 320 265 223 195 159 129 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Nº D E C A SO S CASOS NOTIFICADOS
Portuguese
Entre os indivíduos afetados, correspondiam ao gênero masculino e feminino, 61,10% (n=2184) e 38,90% (n=1391), respectivamente. Os dados referentes à raça sugerem que 92,72% (n=3315) dos sujeitos eram pardos, seguidos de brancos com 3,88% (n=139). Quanto à faixa etária, sujeitos de 0-39 anos formam o grupo mais acometido pela doença, representando 85,30% (n=3049) dos casos notificados (Tabela 1).
Em relação à etiologia, a meningite viral correspondeu a 47,80% (n=1709) dos casos, enquanto a bacteriana a 11,64% (n=416). Foram notificados como meningite de causa não especificada 23,24% (n=938) e as demais etiologias apresentaram menor frequência (Gráfico 2).
Gráfico 2. Etiologia dos casos de meningite notificados no
período de 2007 a 2017 no estado do Piauí.
MB: Meningite Bacteriana; MNE: Meningite Não Especificada; MV: Meningite Viral; MOE: Meningite por Outras Etiologias.
Fonte: SINAN, DATASUS, elaboração do autor.
Dentre as etiologias bacterianas, a meningite por
Streptococcus pneumoniae (MP) representou 40,27%
(n=91). Somando-se os casos de meningite meningocócica (MM) isolada com os com os associados à meningococcemia (MMC) verifica-se frequência de 40,71% (n=92). Meningite tuberculosa com 9,29% (n=21), meningococcemia apresentando 6,19% (n=14) e meningite causada por
Haemophilus influenzae tipo B com 3,54% (n=8) também
ficaram evidentes (Gráfico 3).
Gráfico 3. Proporção de casos notificados de meningite
bacteriana no período de 2007 a 2017 no estado do Piauí.
MCC: Meningococcemia; MM: Meningite Meningocócica; MM+MCC: Meningite Meningocócica + Meningococcemia; MTBC: Meningite Tuberculosa; MHib: Meningite por H.
influenzae B; MP: Meningite por S. pneumoniae.
Fonte: SINAN, DATASUS, elaboração do autor.
A taxa de mortalidade por meningite no período analisado foi de 7,13% (n=255) e o percentual de cura verificado foi de 87,52% (n=3129) (Tabela 2). Observa-se significativo crescimento da letalidade por meningite nos últimos três anos analisados (2015, 2016 e 2017), comparando-se com os anos anteriores.
78 14 14 8 21 91 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nº
DE
C
ASOS
AGENTE ETIOLÓGICO
1.709 416 938 140 134 0 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400 1.600 1.800MV MB MNE MOE IGORADO
Nº D E C A SO S AGENTE ETIOLÓGICO
Tabela 2. Desfecho dos casos de meningite notificados no período de 2007 a 2017 no estado do Piauí. Evolução dos casos Alta por cura Óbito por meningite Óbito por outra
causa Ignorado (em branco) TOTAL 2007 n 93 14 1 7 115 % 80,8 7% 12,17% 0,87% 6,09% 100 2008 n 545 34 - 12 591 % 92,2 2% 5,75% - 2,03% 100 2009 n 758 30 2 8 798 % 94,9 9% 3,76% 0,25% 1,00% 100 2010 n 369 33 11 15 428 % 86,2 1% 7,72% 2,57% 3,50% 100 2011 n 323 25 2 2 352 % 91,7 6% 7,10% 0,57% 0,57% 100 2012 n 270 16 2 32 320 % 84,3 7% 5,00% 0,63% 10,0% 100 2013 n 217 16 1 31 265 % 81,8 9% 6,03% 0,38% 11,70% 100 2014 n 189 16 2 16 223 % 84,7 6% 7,17% 0,90% 7,17% 2015 n 145 31 5 14 195 % 74,3 6% 15,90% 2,56% 7,18% 100 2016 n 124 21 1 13 159 % 77,9 9% 13,21% 0,63% 8,17% 100 2017 n 96 19 1 13 129 % 74,4 2% 14,73% 0,77% 10,08% 100
Fonte: SINAN, DATASUS, elaboração do autor.
DISCUSSÃO
A doença é comum nos sujeitos do gênero masculino, padrão observado em outros estudos(2,10,11,12), sendo que a maior ocorrência foi evidenciada em crianças e adultos jovens, validando informações apresentadas por variados estudos que traziam a predominância da meningite em crianças e jovens(2,10,11,13). Tais dados são justificados por aspectos como sistema imunológico imaturo e presença em ambientes com grandes conglomerados de pessoas.
O presente estudo apresenta a raça parda com maior frequência nos casos de meningite (92,72%). Os dados em relação à raça divergem da maioria dos estudos encontrados na literatura. Estudo realizado em Ponta Grossa, no Paraná, verificou que entre 2003 e 2005 predominaram casos confirmados de meningite na raça branca, perfazendo 91,55%, 91,11% e 95,00% respectivamente, seguida pela raça parda com 7,04%, 8,89% e 3,33%, respectivamente(4). Estudo retrospectivo com abordagem quantitativa que analisou o perfil de indivíduos acometidos por meningite no Brasil no período
Portuguese
de 2009 à 2012 também evidenciou a raça branca como predominante (43,05%), seguida da parda (28,37%)(10). Uma pesquisa de caráter documental realizada na capital baiana no período de 2011 a 2015 corrobora com o estudo realizado no Piauí, ao apresentar que 62,2% dos casos de meningite eram da raça parda(14).
No que concerne à etiologia da meningite, outros trabalhos fortalecem os dados encontros com o atual estudo. Um estudo transversal dos casos notificados de meningite entre janeiro de 2010 a junho de 2015 em um complexo hospital de clínicas do Paraná, apresentou as meningites virais como as de maior incidência, com 42,06% (n=212)(13). Estudo epidemiológico de corte tranversal, descritivo e qualitativo realizado em Ponta Grossa, mostrou a meningite de etiologia viral como a mais frequente para quase todos os anos analisados, representando 70,66% em 2001, 29,31% em 2002, 26,67% em 2004 e 31,67% em 2005, com exceção em 2003, onde 26,76% dos casos foram por etiologia não especificada. Torna-se importante destacar que no ano de 2001 houve um aumento significativo no número de casos de meningite viral(4). Em contrapartida, uma coorte incluindo todos os casos confirmados de meningite no Sul de Santa Catarina entre 1994 e 2009 mostrou a incidência meningite bacteriana não meningocócica (42,1%), seguida pela viral (26,2%)(2).
O diagnóstico das meningites de etiologia bacteriana é mais preciso e sua manifestação comumente é mais grave, se comparada à viral. A meningite viral deve ser subnotificada por possuir benignidade e quadro autolimitado enquanto que a bacteriana precisa ser melhor investigada(15).
A meningite causada pela bactéria Neisseria
meningitidis, apresenta-se como a mais frequente dentre
as de etiologia bacteriana, seguida dos casos de meningite por Streptococcus pneumoniae, tuberculosa e por
Haemophilus influenzae tipo B(11). A menor frequência de meningite por Haemophilus influenzae tipo B reforça outros perfis clínico-epidemiológicos publicados(2,5,11,13), evidenciando indiretamente a importância da implantação e ampliação do Programa Nacional de Imunização no Brasil, quando incorporou em 1999 a vacina contra o Haemophilus
influenzae tipo B.
Um estudo comparativo “antes-depois” avaliou o impacto da vacinação contra o Haemophilus influenzae
tipo B na incidência de meningites em crianças menores de cinco anos de idade no estado de Goiás, tal estudo mostrou declínio importante de meningites por Haemophilus
influenzae tipo B após o primeiro ano da introdução da
vacina. A redução do risco de meningites de 51% no primeiro e de 78% no segundo ano pós-vacinação foi significativamente maior no grupo etário de sete a 23 meses, o que é consistente com a resposta imunológica protetora obtida após a terceira dose(16).
A taxa de mortalidade por meningite segundo os dados encontrados foi de 7,13%, com considerável aumento das taxas nos últimos três anos analisados. Tal dado foi maior se comparado com o estudo observacional do tipo transversal realizado na região Sul de Santa Catarina. Este estudo teve um desfecho final nos casos confirmados dos óbitos por meningite de 3,9%(17). Em um outro estudo descritivo, retrospectivo e quantitativo realizado em Jundiaí verificou-se taxa de mortalidade de 12,50%, enquanto que em todo o Brasil a letalidade pode chegar a 20%. A média percentual de letalidade por meningite no Piauí nos 11 anos analisados ficou de 8,96%. Essa taxa pode ser comparável com os índices de países desenvolvidos, que variam em torno de 10%(18,19).
CONCLUSÃO
Frente aos dados obtidos no SINAN, percebe-se uma redução paulatina dos casos de meningite no estado do Piauí no período proposto à análise. O ano de maior número de casos foi 2009 e o menor índice, após este ápice, foi em 2017. A maioria dos casos é frequente no gênero masculino, sendo preponderante na faixa de 0-39 anos. Houve maior incidência de casos em crianças, adolescentes e adultos jovens, o que reitera a predisposição da doença pela idade e a relevância de ações profiláticas, como a imunização, principalmente em crianças. Os resultados deste trabalho revelam a importância de maiores estudos sobre a temática no estado do Piauí, pois em toda a pesquisa não se encontrou nenhum artigo que apresente dados importantes a fim de construção de um comparativo.
REFERÊNCIAS
1. Salgado MM, Gonçalves MG, Fukasawa LO, Higa FT, Paulino JT, Sacchi CT. Evolution of bacterial meningitis diagnosis in São Paulo State-Brazil and future challenges. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2013; 71(9-B):672-676. Disponível em: <
http://www.scielo.br/pdf/anp/v71n9B/0004-282X-anp-71-09b-672.pdf >.
2. Rogerio LPW, Camargo RPM, Menegali TT, Silva RM. Perfil epidemiológico das meningites no sul de Santa Catarina entre 1994 e 2009. Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica São Paulo. 2011; mai-jun;9(3):200-203. Disponível em: <
http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2011/v9n3/a1978.pdf >.
3. Centro de Vigilância Epidemiológica. Informe técnico: vacina conjugada contra o meningococo C. São Paulo, agosto de 2010. Disponível em: <
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/imuni/pdf/IF10_VA C_CONJUGADA_MENIGOC.pdf >.
4. Labiak VB, Stocco C, Leite ML, Virgens Filho JS. Aspectos epidemiológicos dos casos de meningite
notificados no município de Ponta Grossa – PR, 2001-2005. Cogitare Enfermagem. 2007; 12(3):306-12. Disponível em: < http://www.redalyc.org/pdf/4836/483648984005.pdf >. 5. Azevedo LCP, Toscano CM, Bierrenbach AL. Bacterial Meningitis in Brazil: Baseline Epidemiologic Assessment of the Decade Prior to the Introduction of Pneumococcal and Meningococcal Vaccines. PLOS ONE. 2013; 8(6):1-8; e64524. Disponível em: <
http://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/ journal.pone.0064524&type=printable >.
6. Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. Informe técnico da ampliação da oferta das vacinas papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) – vacina HPV quadrivalente e
meningocócica C (conjugada). 2018. Disponível em: < http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/m arco/14/Informe-T--cnico-HPV-MENINGITE.pdf >. 7. Romanelli RM, Araújo CA, Dias MW, Boucinhas F, Carvalho IR, Martins NRL, et al. Etiologia e evolução das meningites bacterianas em centro de pediatria. Jornal de
Pediatria. 2002; 78:24-30. Disponível em: <
http://www.scielo.br/pdf/jped/v78n1/v78n1a07.pdf >. 8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) [Internet]. Estados@. Disponível em: <
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/pi/panorama >. 9. Wakefield J. Annual Review of Public Health. 2008; 29:75-90. Disponível em: <
https://www.annualreviews.org/doi/pdf/10.1146/annure v.publhealth.29.020907.090821 >.
10. Dazzi MC, Zatti CA, Baldissera R. Perfil dos casos de meningites ocorridas no Brasil de 2009 à 2012. Revista UNINGÁ Review. 2014; 19(3):33-36. Disponível em: < https://www.mastereditora.com.br/periodico/20140902_ 135650.pdf >.
11. Souza SF, Costa MCN, Paim JS, Natividade MS, Pereira SM, Andrade AMS, Teixeira MG. Bacterial meningitis and living conditions. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2012 45(3):323-328. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v45n3/a09v45n3.pdf >. 12. Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, Zell ER, Lynfield R, Hadler JL, et al. Bacterial Meningitis in the United States, 1998–2007. The New England Journal of Medicine. 2011; 364(21):2016-2025. Disponível em: < https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1005384 >.
13. Almeida BMM, Targa CR, Batista CG, Farias FC, Oliveira JM, Gonçalves LA, et al. Interpretando o líquor – como dados epidemiológicos podem ajudar no raciocínio clínico. Revista Médica da UFPR; 2016 3(1): 13-18. Disponível em: <
https://revistas.ufpr.br/revmedicaufpr/article/view/463 81/pdf >.
14. Morais JMR, Rocha LH, Costa TP, Sousa MNA. Retrato da meningite em
Salvador-BA: análise do período entre 2011-2015. Revista Ciência & Desenvolvimento. 2017; 10(1):185-196. Disponível em: <
http://srv02.fainor.com.br/revista/index.php/memorias/ article/view/580/310 >.
15. Dias FCF, Rodrigues Júnior CA, Cardoso CRL, Veloso FPFS, Rosa RTAS, Figueiredo BNS. Meningite: aspectos epidemiológicos da doença na região norte do Brasil. Revista de Patologia do Tocantins. 2017; 4(2):46-49. Disponível em: <
Portuguese
https://sistemas.uft.edu.br/periodicos/index.php/patolo gia/article/view/3755/9743 >.
16. Simões LLP, Andrade ALSS, Laval CA, Oliveira RM, Silva SA, Martelli CMT, et al. Impacto da vacinação contra o Haemophilus influenzae b na redução de meningites, Goiás Revista de Saúde Pública. 2004; 38(5):664-670. Disponível em: <
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v38n5/21754.pdf >. 17. Niehues MD, Iser BPM, Silva HCG, Vidor RC. Impacto da implantação da vacina conjugada na incidência de meningite meningocócica do tipo C em crianças menores de cinco anos no Sul de Santa Catarina. Revista da AMRIGS. 2016; 60(4):279-399. Disponível em: < http://www.amrigs.org.br/revista/60-4%20(out-dez)/08_1683_Revista%20AMRIGS%20(2).PDF >. 18. Viana A, Rabesco L, Gastaldo LS, Holanda FL. Meningite meningocócica: caracterização das crianças atendidas no município de Jundiaí-SP. Revista Saúde. 2015; 9(3-4):33-45. Disponível em: <
http://revistas.ung.br/index.php/saude/article/view/214 6/1648 >.
19. Branco RG, Amoretti CF, Tasker RC. Doença meningocócica e meningite. Jornal de Pediatria. 2007; 83(2):S46-S53. Disponível em: <
http://www.scielo.br/pdf/jped/v83n2s0/a06v83n2s0.pdf >.
