UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA JHENYFFER SOARES MARQUI
O DESENVOLVIMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL NA
AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA: PRINCIPAIS AÇÕES
Palhoça 2020
JHENYFFER SOARES MARQUI
O DESENVOLVIMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL NA
AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA: PRINCIPAIS AÇÕES
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel.
Orientador: Prof. Marcos Fernando Severo de Oliveira, Esp.
Palhoça 2020
JHENYFFER SOARES MARQUI
O DESENVOLVIMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL NA
AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA: PRINCIPAIS AÇÕES
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 23 de novembro de 2020
__________________________________________ Orientador: Prof. Marcos Fernando Severo de Oliveira, Esp.
__________________________________________ Prof. Antônio Carlos Vieira de Campos, Esp.
Dedico este trabalho primeiramente à minha família, que é meu ponto de apoio; e ao Aeroclube de Pará de Minas, que me acolheu como uma família, e me deu a primeira oportunidade de emprego como piloto, tornando assim realidade meu sonho de voar.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, que sempre me guiou, inclusive nos momentos mais incertos da minha profissão.
A minha família, que sempre me apoiou em minhas escolhas.
A toda equipe da Universidade do Sul de Santa Catarina, que dá vida ao curso de Ciências Aeronáuticas.
A Força Aérea Brasileira, que me possibilitou uma formação profissional, meu primeiro emprego na aviação, me dando grande bagagem teórica e prática sobre o controle de tráfego aéreo e segurança operacional, além de condições financeiras para continuar investindo em meus sonhos.
Ao Aeroclube de Pará de Minas, que me presenteou com a possibilidade de atuar como instrutora de voo, onde tive um enorme aprendizado, cresci como profissional, e adquiri experiência para alçar voos ainda mais altos.
E a Gol Linhas Aéreas, que me deu a oportunidade de conquistar mais um sonho, o de voar em uma Companhia Aérea.
"Nunca desista de um sonho só por causa do tempo que você vai levar para realizá-lo. O tempo vai passar de qualquer forma." (Autor Desconhecido)
RESUMO
Esta pesquisa teve como objetivo geral compreender o que foi e vem sendo feito no Brasil, desde o início das operações aéreas até os dias atuais, com o foco em manter a aviação segura e ordenada, destacando a atuação dos órgãos responsáveis no aprimoramento da segurança operacional da aviação civil brasileira, estudando a evolução de suas ações, e os resultados obtidos com o passar dos anos. Caracteriza-se como uma pesquisa descritiva, com procedimento bibliográfico e documental, com estudos de materiais publicados, e apresentação de documentos informativos, por meio da utilização de publicações, documentos oficiais, históricos, regulamentos, instruções, decretos, legislações, programas, planos, procedimentos, normas, entre outros, relacionados ao tema proposto. A abordagem foi qualitativa e quantitativa, mediante estudo de dados narrativos, e apresentação de dados estatísticos, ilustrando uma possível relação entre as ações realizadas, e os efeitos nas estatísticas. Ao término da pesquisa, conclui-se que muitas foram as ações tomadas voltadas à segurança operacional até os dias de hoje, e elas continuam em evolução, se adequando com as novas realidades e riscos presentes, com os órgãos responsáveis utilizando-se de todos os meios disponíveis para promover uma aviação segura, empenhados no constante desenvolvimento da segurança operacional da aviação civil brasileira. Destaca-se a importância do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) em todas as áreas da aviação, e ao trabalho de investigação de acidentes aeronáuticos, que permite a determinação dos fatores contribuintes em um acidente aeronáutico. Ao analisar gráficos estatísticos, percebe-se uma queda ao longo dos anos nos números de acidentes e incidentes nas áreas empenhadas com o desenvolvimento e manutenção de segurança operacional.
ABSTRACT
This research had as a general objective to understand what has been done in Brazil, since the beginning of air operations until the present day, with the focus on keeping aviation safe and orderly; highlighting the agencies responsible for improving the operational safety of Brazilian civil aviation, studying the evolution of its actions, and the results obtained over the years. It is characterized as a descriptive research, with bibliographic and documentary procedure, studying materials, and presenting informative documents, using publications, official and historical documents, regulations, instructions, decrees, laws, programs, plans, procedures, norms, among others, related to the proposed theme. The approach was qualitative and quantitative, through the study of narrative data, and the presentation of statistical data, illustrating a possible relationship between the actions taken, and the effects on the statistics. At the end of the research, it was concluded that many actions were taken towards operational safety until today, and they continue to evolve, adapting to the new realities and risks present, with the responsible authorities using all the available means to promote safe aviation, committed to the constant development of the operational security of Brazilian civil aviation. It highlights the importance of the Safety Management System (SMS) in all areas of aviation, and the work of investigating aeronautical accidents, which allows the determination of the contributing factors in an aeronautical accident. When analyzing statistical graphs, there is a drop over the years in the numbers of accidents and incidents in areas committed to the development and maintenance of operational safety.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Primeiro voo do 14-bis por Alberto Santos Dumont, em 1906 ... 16
Figura 2 – OACI ... 27
Figura 3 – CENIPA ... 29
Figura 4 – Emblema COMAER ... 30
Figura 5 – DECEA ... 31
Figura 6 – ANAC ... 32
Figura 7 – Pessoas levantando o biplano para resgatar Selfridge. Orville está no chão, no meio do grupo à direita ... 35
Figura 8 – Maneiras de identificar os perigos e gerenciar os riscos ... 40
Figura 9 – SGSO e Cultura de Segurança Operacional ... 42
Figura 10 – ALARP ... 48
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Histórico de acidentes da aviação civil brasileira ... 55 Gráfico 2 – Histórico de fatalidades na aviação civil brasileira ... 56 Gráfico 3 – Taxa de acidentes com fatalidade - aviação regular ... 57 Gráfico 4 – Acidentes, Incidentes Graves e Incidentes - 2015 a 2019 - aviação
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 – Avaliação de probabilidade de uma ocorrência ... 45 Tabela 2 – Avaliação de severidade de uma ocorrência ... 46 Tabela 3 – Matriz de tolerância ao risco ... 47
Quadro 1 – Tipos de Erros 43
LISTA DE SIGLAS
ALARP As Low As Reasonably Practicable - Tão baixo quanto razoavelmente praticável
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil ANS Serviço de Navegação Aérea
ASOCEA Assessoria de Segurança Operacional do Controle do Espaço Aéreo CBA Código Brasileiro de Aeronáutica
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos COMAER Comando da Aeronáutica
DAC Departamento de Aviação Civil
DECEA Departamento de Controle do Espaço Aéreo DEPV Diretoria de Eletrônica e Proteção ao Voo ICA Instrução do Comando da Aeronáutica
IDSO Indicadores de Desempenho da Segurança Operacional IS Instrução Suplementar
LABDATA Laboratório de Leitura e Análise de Dados de Gravadores de Voo MCA Manual do Comando da Aeronáutica
MDSO Meta de Desempenho da Segurança Operacional
NADSO Nível Aceitável de Desempenho da Segurança Operacional NSCA Norma do Sistema do Comando da Aeronáutica
OACI Organização da Aviação Civil Internacional PSAC Provedores de Serviços de Aviação Civil
PSO-BR Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil PSOE Programa de Segurança Operacional Específico
RSV Recomendação de Segurança de Voo
SARPs Standard and Recommended Practices - Padrões e práticas recomendadas
SGSO Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional
SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SISCEAB Sistema do Controle do Espaço Aéreo Brasileiro
SMS Safety Management System - Sistema de Gerenciamento da Segurança (SGSO)
SUMÁRIO 1INTRODUÇÃO ... 16 1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ... 19 1.2 OBJETIVOS ... 19 1.2.1Objetivo Geral ... 19 1.2.2Objetivos Específicos ... 20 1.3 JUSTIFICATIVA ... 20 1.4 METODOLOGIA ... 22
1.4.1Natureza e Tipo da Pesquisa ... 22
1.4.2Materiais e Métodos ... 23
1.4.3Procedimento de Coleta de Dados ... 24
1.4.4Procedimento de Análise de Dados... 25
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 25
2REFERENCIAL TEÓRICO ... 26
2.1 LINHA DO TEMPO DE ALGUNS DECRETOS E LEIS CRIADOS NO BRASIL APÓS O INÍCIO DAS ATIVIDADES DE AVIAÇÃO NACIONAL ... 26
2.1.1Ministério da Aeronáutica (1941) ... 26
2.1.2Organização da Aviação Civil Internacional - OACI (1944) ... 27
2.1.3Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CENIPA (1971) ... 28
2.1.4Diretoria de Eletrônica e Proteção ao voo - DEPV (1972) ... 29
2.1.5Código Brasileiro de Aeronáutica - CBA (1986) ... 30
2.1.6Comando da Aeronáutica - COMAER (1999) ... 30
2.1.7Departamento de Controle do Espaço Aéreo - DECEA (2001) ... 31
2.1.8Agência Nacional de Aviação Civil - ANAC (2005) ... 31
2.1.9Política Nacional de Aviação Civil - PNAC (2009) ... 32
2.2 A IMPORTÂNCIA DA INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES E ACIDENTES AERONÁUTICOS NO DESENVOLVIMENTO DA SEGURANÇA DA AVIAÇÃO .... 34
2.2.2A Importância do CENIPA no Brasil ...35
2.2.3Filosofia SIPAER na Segurança de Voo ...37
2.2.3.1 Todo acidente deve ser evitado ...37
2.2.3.2 Todo acidente resulta de uma sequência de eventos, e nunca de uma causa isolada ...37
2.2.3.3 Todo acidente tem um precedente ...37
2.2.3.4 Prevenção de acidentes requer mobilização geral...38
2.2.3.5 Prevenção de acidentes não restringe a atividade aérea; ao contrário, estimula o seu desenvolvimento com segurança ...38
2.2.3.6 Os comandantes, diretores ou chefes, são os responsáveis pela prevenção de acidentes ...38
2.2.3.7 Na prevenção de acidentes não há segredos nem bandeiras ...38
2.2.3.8 Acusações e punições agem diretamente contra os interesses da prevenção de acidentes ...39
2.3 SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL – SGSO ...39
2.3.1A Cultura de Segurança Operacional ...41
2.3.2Cultura Justa ...42
2.3.2.1 Erro ...43
2.3.2.2 Violação ...43
2.3.3Gerenciamento de Riscos ...44
2.3.4Investigação Interna de Eventos de Interesse da Segurança Operacional ...48
2.4 NÍVEL ACEITÁVEL DE DESEMPENHO DA SEGURANÇA OPERACIONAL - NADSO ...51
2.5 PROGRAMA DE SEGURANÇA OPERACIONAL – PSO-BR ...52
2.6 RELATÓRIO ANUAL DE SEGURANÇA OPERACIONAL - RASO ...54
2.7 PERSPECTIVAS PARA A SEGURANÇA OPERACIONAL PÓS PANDEMIA COVID-19 ...59
1 INTRODUÇÃO
A aviação iniciou-se com um sonho: o sonho do homem em poder voar. E desde o primeiro voo do mais pesado que o ar, este sonho se tornou realidade, e as pesquisas e avanços na aviação não pararam mais. Com o voo já sendo uma realidade para o ser humano, os aviões começaram a ser utilizados para fins militares, onde tiveram um grande avanço tecnológico devido aos investimentos durante a Primeira e Segunda Guerra Mundial. Com a aviação evoluindo muito rapidamente, surgiram outras preocupações, como a soberania e controle do espaço aéreo, a criação de regras para os voos, e a garantia de um voo seguro, tanto para quem estivesse no ar, quando para quem estivesse no solo. Começou-se então a falar sobre Segurança Operacional.
Figura 1 – Primeiro voo do 14-bis por Alberto Santos Dumont, em 1906
Pouco após sua invenção, o avião passou a ser usado para fins militares, sendo a Itália o primeiro país a utilizá-lo, em 1911, na Primeira Guerra dos Balcãs, para realizar um bombardeio aéreo. Durante a Primeira Guerra Mundial, entre 1914 e 1918, os aviões foram utilizados em missões de reconhecimento, ataque e defesa, e a tecnologia presente nas aeronaves se desenvolveu bastante neste período. Em 1914 teve-se a primeira operação de linha aérea nos Estados Unidos, com transporte de cargas e passageiros. Mesmo após a Guerra, os avanços continuaram, e em 1919 várias linhas aéreas foram estabelecidas na Europa e EUA. Os aviões também passaram a ser utilizados para o transporte de correio. Com o início da Segunda Guerra Mundial (1939 - 1945) e os constantes investimentos em tecnologia, surgiram os primeiros bombardeiros de longa distância, avião a jato de uso prático, e caça a jato. (SCHRAMM, 2019).
A aviação estava se desenvolvendo muito rapidamente, com aviões cada vez mais avançados, mas sem controle ou regulação. Ao fim da Segunda Guerra, com o objetivo de se estimular a cooperação mundial e evitar futuros conflitos, estabeleceu-se oficialmente em 24 de outubro de 1945 a Organização das Nações Unidas (ONU), contando com 51 países-membros em sua fundação e hoje já possuindo 193 membros. (ONU, [20--?]).
Em 1944, na cidade de Chicago-EUA, houve uma convenção onde países, entre eles o Brasil, se reuniram na intenção de manter o desenvolvimento seguro e ordenado da aviação mundial, tratando sobre assuntos como a soberania sobre o espaço aéreo, segurança, regularidade e eficiência do transporte aéreo, entre outros. Nesta Convenção nasceu a OACI, e houve a criação das Normas e Práticas Recomendadas (SARPs). (ANAC, 2016). Desde então, a preocupação com segurança de voo só aumentou.
No Brasil, em 2005, a Lei Nº 11.182 criou a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), com o objetivo de “regular e fiscalizar as atividades de aviação civil e de infra-estrutura aeronáutica e aeroportuária.” (BRASIL, 2005). Com exceção de investigações de acidentes e controle do espaço aéreo, a ANAC se tornou responsável pela segurança, eficiência e regularidade de toda aviação civil brasileira, se tornando um importante agente na promoção da segurança operacional. (BRASIL, 2005).
Situação no qual o risco de lesões às pessoas ou danos às propriedades (consequências) é reduzido e mantido em, ou abaixo de, um nível aceitável, mediante um contínuo processo de identificação de perigos e gerenciamento de riscos. (ANAC, [201-], p.12).
A cultura de segurança operacional deve estar inserida nas organizações, e é de extrema importância se levar ao conhecimento do maior número de pessoas possível, as fontes que existem para se saber mais a respeito e então se tomar boas decisões, embasadas nas regulamentações, padrões e normas existentes. O conhecimento pode evitar incidentes e acidentes, e salvar vidas.
Segundo o DECEA,
SEGURANÇA é um conceito subjetivo que representa o estado de
percepção das pessoas com relação a perdas. No mundo aeronáutico, segundo a Organização da Aviação Civil Internacional (OACI), é o “estado no qual o risco de ferir pessoas ou causar danos em coisas se limita a, ou está mantido em ou abaixo de um nível aceitável, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento de riscos”. (DOC 9859/OACI). Para que a Segurança seja maximizada é necessário que todos cultuem atitudes preventivas nas suas atividades, sejam elas operacionais ou administrativas. (BRASIL, [20--]).
Entre seus programas, regulamentos, instruções e orientações, o Brasil conta com o Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil (PSO-BR), que tem por finalidade “estabelecer as diretrizes a serem adotadas no Estado brasileiro, visando à melhoria contínua da segurança operacional na aviação civil.” (ANAC, 2017, p.2).
Os Provedores de Serviços de Navegação Aérea (PSNA) precisam de uma capacitação sobre Segurança Operacional. Portando, as organizações devem se assegurar que seus colaboradores estejam habilitados e em condições de agir e tomar decisões levando em consideração a segurança. Para isso, o DECEA desenvolveu cursos de capacitação para os envolvidos em atividades relacionadas à segurança operacional. (BRASIL, [20--?]).
Ao falar-se sobre gestão se segurança, têm-se o Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) como um importante aliado no processo de identificação de perigos e gerenciamento de riscos que, por meio de processos definidos, orienta uma tomada de decisão, baseado na coleta contínua de dados. (ANAC, 2016).
Destaca-se também a importância da investigação de incidentes e acidentes aeronáuticos no desenvolvimento da segurança operacional, onde investiga-se os fatores contribuintes para a ocorrência, disponibiliza-se recomendações de segurança, e com isso há um aprendizado que deve ser difundido para toda comunidade aeronáutica, afim de minimizar as possibilidades de futuras ocorrências similares à investigada.
Através deste panorama geral, passamos a conhecer melhor as fontes disponíveis para consulta e aprendizagem, tendo referências e motivações para um correto envolvimento e preocupação, com o objetivo de se criar e solidificar uma cultura de segurança de voo, aprimorando cada dia mais a segurança operacional na aviação, contribuindo assim para sua constante evolução.
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
Com a aviação em crescente expansão no Brasil, como as ações tomadas ao longos dos anos pelos órgãos responsáveis influenciam no desenvolvimento, evolução e manutenção da segurança operacional da aviação civil brasileira, mantendo-a dentro de níveis aceitáveis?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Compreender o que foi e vem sendo feito no Brasil, desde o início das operações aéreas até os dias atuais, com o foco em manter a aviação segura e ordenada, destacando a atuação dos órgãos responsáveis no aprimoramento da segurança operacional da aviação civil brasileira, estudando a evolução de suas ações, e os resultados e aprendizados obtidos com o passar dos anos.
1.2.2 Objetivos Específicos
a) Apresentar um panorama geral, em forma de linha do tempo, dos principais decretos e leis sancionados ao longo dos anos no Brasil, voltados à aviação nacional;
b) Destacar a importância da Investigação de Incidentes e Acidentes Aeronáuticos no desenvolvimento da Segurança da Aviação Brasileira; c) Conhecer o Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
(SGSO), estudando seu significado, idealização e evolução;
d) Entender o conceito e o uso do Nível Aceitável da Segurança Operacional (NADSO), e sua importância na Segurança Operacional; e) Apresentar o Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da
Aviação Civil (PSO-BR), entendendo seus objetivos e sua importância para o direcionamento estratégico da mitigação de riscos e preservação de vidas;
f) Analisar gráficos do Relatório Anual de Segurança Operacional (RASO), relativos ao total anual de incidentes e acidentes aeronáuticos na aviação civil regular brasileira, possibilitando uma reflexão sobre a evolução da segurança operacional no Brasil.
g) Apontar as perspectivas para a segurança operacional no cenário imediato pós pandemia de 2020 do COVID-19.
1.3 JUSTIFICATIVA
A manutenção da Segurança Operacional é de extrema importância na aviação, e todos os envolvidos na atividade aérea, independente de hierarquia ou área específica de atuação, devem ter consciência de seu papel neste processo, mantendo os índices de segurança dentro de um nível aceitável.
Para isso, este estudo visa apontar as principais ações dos órgãos nacionais responsáveis pela conscientização dos envolvidos, apresentando normas, procedimentos, padrões e regulamentos existentes, mostrando a evolução destes
regulamentos, com o objetivo de contribuir para uma implementação e manutenção da cultura de segurança aérea em todos os ramos da aviação.
Começar-se-á pela apresentação de alguns decretos e leis criados no Brasil, que muito contribuíram para a ordenação do sistema aeronáutico, seguido da apresentação dos efeitos positivos da investigação de incidentes e acidentes aeronáuticos no desenvolvimento da segurança aeronáutica. Após dar-se-á uma explicação do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), com seus objetivos, papéis e evolução na gestão da segurança operacional. Também será apresentado o conceito NADSO (Nível Aceitável de Desempenho da Segurança Operacional), com sua importância na análise de resultados; o Programa de Segurança Operacional (PSO); alguns dados do Relatório Anual de Segurança Operacional (RASO); e as perspectivas para um cenário imediatamente pós COVID-19 no que se refere ao fator humano na segurança operacional.
A percepção da importância de uma cultura de segurança de voo em uma organização é fundamental, e é dever de todos se atualizar, e manter atitudes positivas, com ações e tomada de decisões embasadas nas regulamentações existentes.
Criada em 2005, a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) nasceu com o objetivo de regular e fiscalizar a aviação civil brasileira, por meio de certificações, normatizações, fiscalizações e representações institucionais, tendo como missão a garantia da segurança e excelência da aviação civil. A ANAC substituiu o até então DAC - Departamento de Aviação Civil. (ANAC, [20--]).
Sabe-se que não existe sistema totalmente seguro. Mesmo com todas as formas de prevenção, não é possível eliminar completamente as chances de um incidente ou acidente ocorrer. Porém, quando se há um controle dos riscos e erros, eles se tornam aceitáveis. Surge então o conceito NADSO na Segurança Operacional, que é o Nível Aceitável de Desempenho de Segurança Operacional.
A ANAC e o Comando da Aeronáutica (COMAER) estão trabalhando em coordenação, visando estabelecer e monitorar o NADSO, deliberar sobre os demais indicadores de segurança operacional do Estado e emitir diretrizes relacionadas com o PSO-BR. (BRASIL, 2019).
O objetivo principal do Sistema do Controle do Espaço Aéreo Brasileiro (SISCEAB), que é a manutenção da segurança operacional, está associado ao NADSO, com a produção do Serviço de Navegação Aérea (ANS).
Segundo o DECEA, [20--], os objetivos que compõe o NADSO no SISCEAB são:
a) Redução de incidentes de tráfego aéreo; b) Redução de avisos de resolução (RA); e c) Redução de incursões em pista (RI).
A segurança deve ser uma prioridade quando falamos em aviação, tendo em vista os grandes danos que podem ser causados ao negligenciá-la. Os envolvidos em uma operação aérea precisam estar atualizados, conscientes de seu papel e dever, e ser capaz de tomar decisões coerentes e seguras.
Outro aliado na segurança aérea é o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), que produz recomendações de segurança, baseado nas investigações de acidentes e incidentes aeronáuticos.
A Recomendação de Segurança de Voo (RSV) é uma ação, ou conjunto de ações, dirigida a determinado órgão e referente à circunstância específica, formulada e emitida com o objetivo de eliminar ou controlar determinada situação de risco para a segurança de passageiros e tripulantes. [...] Os elementos ligados ao sistema mantêm constante intercâmbio com escolas, universidades, organizações civis e militares, nacionais e estrangeiras, especializadas em Programas de Segurança de Voo. É assim que, hoje, o Comando da Aeronáutica, ao qual o CENIPA é subordinado, desenvolve sua Política e Filosofia de Segurança de Voo para todos os segmentos da comunidade aeronáutica brasileira. (BRASIL, [20--?]).
Para uma complementação das ideias relacionadas à evolução da segurança operacional no Brasil, expor-se-á gráficos relacionados aos índices de acidentes e incidentes aeronáuticos ao longos dos anos.
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza e Tipo da Pesquisa
Esta pesquisa foi do tipo descritiva, com procedimento bibliográfico e documental e abordagem qualitativa e quantitativa.
“A pesquisa descritiva observa, registra, analisa e correlaciona fatos ou fenômenos (variáveis) sem manipulá-los.” (CERVO; BERVIAN; SILVA, 2007, p.61).
Este tipo de pesquisa, conforme aponta Barros e Lehfeld (2000, p.71), “procura descobrir com que frequência um fenômeno ocorre, sua natureza, suas características, causas, relações e conexões com outros fenômenos.”
O procedimento utilizado na coleta de dados foi bibliográfico e documental. O procedimento bibliográfico deu-se pela utilização de materiais publicados, e segundo Cervo, Bervian e Silva (2007, p.61), “constitui o procedimento básico para os estudos monográficos, pelos quais se busca o domínio do estado da arte sobre determinado tema.”. Já no procedimento documental, foi realizada uma apresentação de documentos informativos, que tem como principal característica “o fato de que a fonte dos dados, o campo onde se procederá a coleta dos dados, é um documento (histórico, institucional, associativo, oficial etc.). Isso significa dizer que a busca de informações (dados) sobre os fenômenos investigados é realizado nos documentos, que exigem, para a produção de conhecimentos, uma análise.” (TOZONI-REIS, 2009, p.30).
Foi feita uma abordagem qualitativa, que segundo Chizzotti (2006, p. 28), “[...] implica uma partilha densa com pessoas, fatos e locais que constituem objetos de pesquisa, para extrair desse convívio os significados visíveis e latentes que somente são perceptíveis a uma atenção sensível.”, e também quantitativa, mediante apresentação de dados estatísticos, ilustrando uma possível relação entre as ações realizadas, e os efeitos nas estatísticas. A técnica quantitativa “caracteriza-se pelo emprego da quantificação tanto nas modalidades de coletas de informações quanto no tratamento dessas informações por meio de técnicas estatísticas desde as mais simples as mais complexas [...]” (RICHARDSON, 1999, p.70), e de acordo com Creswell (2007, p.35), ela busca o desenvolvimento de conhecimento através do “[...] raciocínio de causa e efeito, redução de variáveis específicas e hipóteses e questões, uso de mensuração e observação e teste de teorias [...]”.
1.4.2 Materiais e Métodos
Os materiais utilizados foram:
Documentos e publicações diversas que apresentam o histórico da segurança operacional da aviação civil brasileira, juntamente com legislações,
programas, planos, procedimentos, normas, relatórios, matérias, reportagens, gráficos, entre outros, relacionados ao tema proposto.
São eles:
Regulamentos, instruções, relatórios, planos, programas e matérias da Agência Nacional da Aviação Civil (ANAC);
Publicações no site da Força Aérea Brasileira;
Documentos, instruções, manuais e publicações do Departamento de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro (DECEA);
Documentos do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA);
Reportagens de jornais e revistas conhecidos;
Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil (PSO-BR);
Decreto nº 21.713 - Convenção de Aviação Civil Internacional; Decreto nº 3.564 - CONAC;
Decreto nº 3.954 - Revogado pelo Decreto nº 5.196; Decreto nº 6.780 - Aprova a PNAC;
Decreto nº 69.565 - Revogado pelo Decreto nº 87.249; Decreto nº 7.069;
Decreto nº 70.627 - Revogado pelo Decreto nº 3.954; Decreto-Lei nº 2.961;
Lei 11.182 - Cria a ANAC.
Lei 7.565 - Código Brasileiro de Aeronáutica;
Lei Complementar nº 97 - Dispõe sobre as normas gerais para a organização, o preparo e o emprego das Forças Armadas;
1.4.3 Procedimento de Coleta de Dados
A coleta de dados para a realização deste trabalho se deu através do estudo de materiais diversos disponibilizados de forma online para uso na aviação civil, além de legislações e decretos específicos que tiveram contribuição para a aviação civil brasileira.
1.4.4 Procedimento de Análise de Dados
A análise dos dados se deu através da leitura de diversos materiais relacionados ao tema proposto, com interpretação baseada nos fatos e dados apresentados nas legislações específicas, instruções, relatórios, planos, programas, matérias, publicações, documentos, matérias, reportagens, entre outros. Após a compreensão detalhada do assunto, deu-se a apresentação das informações coletadas e analisadas.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O presente trabalho foi organizado em 3 capítulos, com a seguinte divisão sistemática:
O primeiro capítulo apresenta a introdução, pontuando o problema da pesquisa; seus objetivos gerais e específicos; a justificativa; sua metodologia e organização do trabalho.
No segundo capítulo têm-se o referencial teórico, composto por uma apresentação dos principais decretos e leis criados no Brasil após o início das operações aéreas nacionais; relatando a importância do CENIPA no desenvolvimento da segurança da aviação brasileira; apresentando o Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional com alguns de seus fundamentos; explicando o conceito do Nível Aceitável de Desempenho da Segurança Operacional; expondo o Programa de Segurança Operacional; apresentando gráficos do Relatório Anual de Segurança Operacional; e apontando as perspectivas num cenário imediato pós pandemia de 2020 com foco na influência do fator humano na segurança operacional.
O terceiro capítulo descreve as considerações finais, apresentando uma síntese dos principais ensinamentos e conclusões obtidas com o desenvolvimento do trabalho.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 LINHA DO TEMPO DE ALGUNS DECRETOS E LEIS CRIADOS NO BRASIL APÓS O INÍCIO DAS ATIVIDADES DE AVIAÇÃO NACIONAL
A preocupação com a segurança da aviação levou os países à criação de regras, normas e procedimentos específicos, afim de controlar seu crescimento de forma ordenada, e manter a segurança, tanto dos ocupantes das aeronaves, quanto das pessoas em solo. Com isso, no Brasil foram instituídos decretos e leis, para a criação de organizações, ministérios, agências, autoridades aeronáuticas, centros, diretorias, regulamentos, comandos, departamentos, políticas, entre outros, que foram de extrema importância para o desenvolvimento e aperfeiçoamento da segurança nas atividades aéreas nacionais.
2.1.1 Ministério da Aeronáutica (1941)
Em 1941, em plena Segunda Guerra Mundial, através do decreto 2.961 criou-se o Ministério da Aeronáutica, que ficou responsável pelo “estudo e despacho de todos os assuntos relativos à atividade da aviação nacional, dirigindo-a técnica e administrativamente” (BRASIL, 1941), levando em conta às seguintes considerações:
Considerando o desenvolvimento alcançado pela aviação nacional e a necessidade de ampliar as suas atividades e coordená-las técnica e economicamente;
Considerando que a sua eficiência e aparelhamento são decisivos para o
progresso e segurança nacionais;
Considerando, finalmente, que sob uma orientação única esses objetivos podem ser atingidos de modo mais rápido e com menor dispêndio; (BRASIL, 1941).
Em 1999 criou-se o Ministério da Defesa, e o Ministério da Aeronáutica foi transformado em Comando da Aeronáutica (COMAER). (BRASIL, 1999).
2.1.2 Organização da Aviação Civil Internacional - OACI (1944)
A primeira reunião envolvendo vários países, motivados pela preocupação com a criação de normas globais, afim de garantir a segurança das operações aéreas, deu-se em 1944, e foi chamada de “Convenção de Chicago”, onde estabeleceu-se a Organização de Aviação Civil Internacional (OACI). Esta agência é responsável pelo desenvolvimento seguro e ordenado da aviação mundial, garantindo segurança, regularidade e eficiência na aviação, através da formulação de normas e regulamentos. (ANAC, 2016).
Figura 2 – OACI
Fonte: ICAO (2020).
Foi assinado no Brasil, em agosto de 1946, o Decreto Nº 21.713, promulgando a Convenção sobre Aviação Civil Internacional. Conforme seu Artigo 44, Objetivos:
Os fins e objetivos da Organização serão desenvolver os princípios e a técnica da navegação aérea internacional e de favorecer o estabelecimento e estimulante o desenvolvimento de transportes aéreos internacionais a fim
de poder:
a) Assegurar o desenvolvimento seguro o ordeiro da aviação civil
internacional no mundo;
b) Incentivar a técnica de desenhar aeronaves e sua operação para fins pacíficos;
c) Estimular o desenvolvimento de aerovias, aeroportos e facilidades à
navegação aérea na aviação civil internacional;
d) Satisfazer às necessidades dos povos do mundo no tocante e transporte
aéreo seguro, regular, eficiente e econômico;
e) Evitar o desperdício de recursos econômicos causados por competição desrazoável;
f) Assegurar que os direitos dos Estados contratantes sejam plenamente respeitados, e que todo o Estado contratante tenha uma oportunidade
equitativa de operar emprêsas [sic] aéreas internacionais;
g) Evitar a discriminação entre os Estados contratantes;
h) Contribuir para a segurança dos vôos [sic] na navegação aérea internacional;
i) Fomentar, de modo geral, o desenvolvimento de todos os aspectos de todos os aspectos da aeronáutica civil internacional. (BRASIL, 1946, art.44).
O OACI elabora padrões e práticas recomendadas, denominadas SARPs, que norteiam as ações de autoridades de aviação civil pelo mundo. (ANAC, 2016).
2.1.3 Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos -
CENIPA (1971)
Criado por meio do Decreto Nº 69.565, em 1971, o CENIPA tem como atribuição o planejamento, gerenciamento, controle e execução de tarefas relacionadas à investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos. As investigações realizadas pelo CENIPA possuem uma filosofia voltada à promoção da segurança na aviação, buscando a prevenção de acidentes aeronáuticos. Ele é o órgão central do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER). (BRASIL, 1971).
Figura 3 – CENIPA
Fonte: BRASIL (2020).
O pilar da filosofia SIPAER: o trinômio “o Homem, o Meio e a Máquina”, agrupa os fatores contribuintes de um acidente ou incidente aeronáutico, em fatores Humano, Operacional ou Material.
O Fator Humano compreende o homem sob o ponto de vista biológico em seus aspectos fisiológicos e psicológicos. O Fator Material engloba a aeronave e o complexo de engenharia aeronáutica. O Fator Operacional compreende os aspectos que envolvem o homem no exercício da atividade, incluindo os fenômenos naturais e a infraestrutura. (BRASIL, [20--?]).
O CENIPA, ao longo desses anos atuando em investigações aeronáuticas, adquiriu muito experiência, que garantiu uma grande evolução na doutrina de segurança de voo no Brasil. Ele também realiza, anualmente, atividades operacionais, regulamentares e educacionais.
2.1.4 Diretoria de Eletrônica e Proteção ao voo - DEPV (1972)
Em 1972 foi criada a Diretoria de Eletrônica e Proteção ao Voo (DEPV), pelo Decreto nº 70.627, que seria “o órgão destinado a dirigir, orientar, coordenar e controlar as atividades especializadas em eletrônica, comunicações, tráfego aéreo, navegação, meteorologia, fototécnica e cartografia.” (BRASIL, 1972). Em 2001, a DEPV foi substituída pelo Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA). (BRASIL, 2001).
2.1.5 Código Brasileiro de Aeronáutica - CBA (1986)
Em 1986, aprovou-se no Brasil pela Lei Nº 7.565, o Código Brasileiro de Aeronáutica (CBA), que em seu artigo 25 previu que a infraestrutura aeronáutica destina-se também à promoção de segurança, regularidade e eficiência da aviação civil. E no artigo 47, que o Sistema de Proteção ao Voo visa à regularidade, segurança e eficiência do fluxo de tráfego aéreo. (BRASIL, 1986).
2.1.6 Comando da Aeronáutica - COMAER (1999)
Em 1999, a Lei Complementar Nº 97 transformou os Ministérios da Aeronáutica, da Marinha e do Exército em Comandos, por ocasião da criação do Ministério da Defesa. (BRASIL, 1999, art.20). Deu-se então a criação do Comando da Aeronáutica (COMAER), que existe até hoje, liderado pelo comandante da Força Aérea Brasileira (FAB).
Figura 4 – Emblema COMAER
O escudo francês no emblema do COMAER homenageia “o país onde o Marechal-do-Ar Alberto Santos-Dumont, Patrono da Aeronáutica Brasileira, desenvolvendo pesquisas aeronáuticas desde 1892, consagrou-se pela primazia do voo do ‘mais-pesado-que-o-ar’.” No emblema, “a primeira data indica o ano da criação do Ministério da Aeronáutica, e a segunda, o ano de sua transformação para Comando da Aeronáutica.” (BRASIL, [20--]).
2.1.7 Departamento de Controle do Espaço Aéreo - DECEA (2001)
Em 2001 foi criado, no Rio de Janeiro, o DECEA (Departamento de Controle do Espaço Aéreo), que assumiu todas as atribuições da DEPV. Segundo o Decreto Nº 3.954, o DECEA teria por finalidade “planejar, implantar, integrar, normatizar, coordenar e fiscalizar as atividades de controle do espaço aéreo brasileiro, de telecomunicações aeronáuticas e de informática.” (BRASIL, 2001).
Figura 5 – DECEA
Fonte: DECEA (2020).
Em 2010, o Decreto nº 7.069 definiu que competiria ao DECEA “planejar, gerenciar e controlar as atividades relacionadas com o controle do espaço aéreo, com a proteção ao voo, com o serviço de busca e salvamento e com as telecomunicações do Comando da Aeronáutica.” (BRASIL, 2010).
2.1.8 Agência Nacional de Aviação Civil - ANAC (2005)
A ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil) foi criada em 2005, pela Lei Nº 11.182, em substituição ao até então DAC (Departamento de Aviação Civil), com
independência administrativa e financeira, e sem subordinação hierárquica, por meio de uma Lei, com a função de regular e fiscalizar as atividades de aviação civil nacional, através de orientações, regulações, normas, instruções, diretrizes, recomendações, entre outros, devendo a mesma obedecer aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, eficiência e publicidade em seu processo decisório. (BRASIL, 2005).
Figura 6 – ANAC
Fonte: ANAC (2010).
As ações nacionais e internacionais voltadas para a segurança operacional não pararam mais. A OACI possui “Anexos” com provisões de segurança operacional, a também o Manual de Gerenciamento de Segurança Operacional – Doc. 9859, onde diferenciou o Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO) do Programa de Segurança Operacional (PSO). (ANAC; COMAER, 2018).
2.1.9 Política Nacional de Aviação Civil - PNAC (2009)
Em 2009, o Decreto Nº 6.780 aprovou a PNAC, formulada pelo Conselho de Aviação Civil (CONAC). Esta Política corresponde ao conjunto de estratégias e diretrizes que norteiam as instituições, estabelecendo ações estratégicas e objetivos aos setores responsáveis pelo desenvolvimento da aviação civil brasileira. (BRASIL, 2009).
O CONAC foi instituído pelo Decreto Nº 3.564, de 2000, onde foi definido como “órgão de assessoramento do Presidente da República para a formulação da política de ordenação da aviação civil”. (BRASIL, 2000).
A PNAC tem como propósito principal:
[...] assegurar à sociedade brasileira o desenvolvimento de sistema de aviação civil amplo, seguro, eficiente, econômico, moderno, concorrencial, compatível com a sustentabilidade ambiental, integrado às demais modalidades de transporte e alicerçado na capacidade produtiva e de prestação de serviços nos âmbitos nacional, sul-americano e mundial. (BRASIL, 2009).
A Política Nacional de Aviação Civil tem como objetivos: a segurança; a prestação do serviço adequado; a proteção ao meio ambiente; a proteção do consumidor; o desenvolvimento da aviação civil; e a eficiência das operações da aviação civil.
Entre suas ações estratégicas específicas voltadas à Segurança Operacional, temos:
• Promover a atualização de normas, padrões, métodos e procedimentos
para assegurar o gerenciamento da segurança operacional.
• Gerenciar o risco e implantar medidas mitigadoras [...].
• Realizar auditorias periódicas por órgão reconhecido pelo governo [...] • Garantir a segurança operacional, inclusive prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos, como disciplina curricular nos programas de formação e capacitação dos profissionais do Sistema de Aviação Civil. • Fiscalizar regularmente as condições de aeronavegabilidade, oficinas e
capacitação técnica de pessoal. [...]
• Estimular maior consciência pública, por meio de campanhas educativas e
promocionais sobre segurança operacional.
• Atuar junto às autoridades competentes no sentido de adotar medidas para reduzir atividades urbanas que se constituem ou venham a se constituir em potenciais focos de atração de aves nas áreas de influência de aeródromos.
• Estimular a coordenação entre os órgãos de âmbito federal, estadual e municipal visando ao cumprimento da legislação que trata da zona de proteção de aeródromos, de ruídos e de auxílios à navegação aérea. [...] • Promover a supervisão permanente da identificação de perigos e o gerenciamento preventivo dos riscos à segurança operacional. [...] • Realizar avaliações periódicas de prevenção de acidentes e incidentes
aeronáuticos na aviação civil [...]
• Fomentar o intercâmbio de informações entre instituições nacionais e estrangeiras para promover a permuta de experiências sobre a prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos. (BRASIL, 2009).
Os objetivos e ações estabelecidos na PNAC devem ser atualizados constantemente, afim de se manterem atualizados e adequados às necessidades do Sistema de Aviação Civil. (BRASIL, 2009).
2.2 A IMPORTÂNCIA DA INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES E ACIDENTES AERONÁUTICOS NO DESENVOLVIMENTO DA SEGURANÇA DA AVIAÇÃO
Através da investigação de incidentes e acidentes aeronáuticos, as autoridades são capazes de determinar qual ou quais foram os fatores contribuintes que resultaram naquela ocorrência, e emitir pareceres e recomendações de segurança. O aprendizado se dado através de uma ocorrência aeronáutica é fundamental na promoção da segurança operacional, uma vez que contribui na identificação dos riscos e minimiza as possibilidades de uma nova ocorrência igual ou similar à investigada.
2.2.1 A Primeira Investigação de Acidente Aeronáutico no Mundo
De acordo com o Jornal The New York Times (1908), o primeiro acidente aeronáutico registrado no mundo, tendo um passageiro como vítima fatal, e com posterior investigação da ocorrência, ocorreu no dia 17 de setembro de 1908, com um dos irmão Wright, Orville Wright, e o Tenente Thomas Selfridge. O acidente se deu em Fort Myer, Virgínia, onde Orville teve ferimentos graves, e Thomas veio a falecer. Conforme aponta a Flight Safety Foundation (2003), uma das pás da aeronave quebrou, e atingiu uma corda estrutural de comando, causando uma perda de controle da aeronave, e posterior queda.
Figura 7 – Pessoas levantando o biplano para resgatar Selfridge. Orville está no chão, no meio do grupo à direita
Fonte: Wright State University (2000).
O Tenente Frank Lahm foi designado pelo Departamento de Guerra para realizar a investigação do acidente, por ter voado com Orville uns dias antes, e ter presenciado o ocorrido. Cinco meses depois, Lahm divulgou o primeiro relatório de acidente aeronáutico do mundo, sendo considerado pela revista Air & Space (2018) o Pai da Investigação de Acidentes.
2.2.2 A Importância do CENIPA no Brasil
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) foi criado no Brasil em 1971, com o objetivo de planejar, gerenciar, controlar e executar tarefas relacionadas à investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos, tendo suas investigações voltadas à promoção da segurança na aviação, buscando a prevenção de acidentes aeronáuticos. O CENIPA respeita as resoluções e convenções internacionais que padronizam os procedimentos a serem seguidos na investigação, seguindo os parâmetros do Anexo 13 da ICAO. (BRASIL, [20--?]).
Os incidentes e acidentes aeronáuticos servem de aprendizado para toda a comunidade aeronáutica, e é através da investigação e posterior emissão de recomendações de segurança destinada ao responsável, seja o piloto, proprietário, operador, oficina, fabricante, órgão governamental, entre outros, que o CENIPA promove o aumento da segurança em casos específicos. Esta Recomendação de Segurança de Voo (RSV) é específica e objetiva, contendo ações ou medidas dirigidas, referentes à circunstâncias específicas, com o intuito de controlar ou eliminar um risco constatado. (BRASIL, [20--?]).
A detecção dos fatores contribuinte, agrupados em fatores Humano, Material e Operacional, é essencial na prevenção de novos acidentes. O CENIPA “compreende o homem sob o ponto de vista biológico em seus aspectos fisiológicos e psicológicos” no Fator Humano; “engloba a aeronave e o complexo de engenharia aeronáutica” no Fator Material; e “compreende os aspectos que envolvem o homem no exercício da atividade, incluindo os fenômenos naturais e a infraestrutura” no Fator Operacional. (BRASIL, [20--?]).
Ao longo desses anos atuando em investigações aeronáuticas, o CENIPA adquiriu muito experiência, promovendo uma grande evolução na doutrina de segurança de voo no Brasil. Na área educacional, ele também realiza atividades operacionais, regulamentares e educacionais, para formação, atualização e aperfeiçoamento de pessoas. O Centro conta com um Laboratório de Leitura a Análise de Dados de Gravadores de Voo, o LABDATA, composto por militares especializados em estudos e análises de caixa-preta. Ele também possui um Laboratório de Destroços, onde os profissionais têm acesso à cenários fidedignos de reconstruções de acidentes e incidentes, garantindo um melhor aprendizado ao pessoal. O intercâmbio de experiências e informações entre organizações nacionais e estrangeiras também é de extrema importância na promoção da segurança, uma vez, conforme sustenta uma das Filosofias SIPAER, “Na Prevenção de Acidentes, não há segredos nem bandeiras “. (BRASIL, 2013).
Portanto, o CENIPA tem papel fundamental na promoção da segurança de voo, atuando através de investigações com o objetivo de prevenir novos acidentes, reunindo e analisando dados, identificando os fatores contribuintes, e formulando recomendações de segurança.
2.2.3 Filosofia SIPAER na Segurança de Voo
O Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) tem alguns princípios que foram desenvolvidos à partir da experiência adquirida pelo sistema ao longo dos anos, com os ensinamentos obtidos na busca da prevenção de acidentes aeronáuticos. Esses princípios são os conceitos fundamentais da atividade aérea, e buscam o conhecimento e a verdade. (BRASIL, 2012).
Conforme o Manual da Prevenção do SIPAER (BRASIL, 2012), são eles:
2.2.3.1 Todo acidente deve ser evitado
A detecção dos fatores contribuintes na investigação aeronáutica mostrou, ao longo dos anos, que não existem simples fatalidades, mas sim uma sequência de acontecimentos que resultam na ocorrência. (BRASIL, 2012).
Então, esta filosofia preza a adoção de medidas para neutralizar os fatores contribuintes através de atividades de prevenção, e assim evitar possíveis acidentes. (BRASIL, 2012).
2.2.3.2 Todo acidente resulta de uma sequência de eventos, e nunca de uma causa isolada
Esta filosofia atenta para a importância de se identificar, eliminar ou mitigar todos os riscos envolvendo uma operação, mesmo que pareçam inofensivos separadamente. Pois é através de uma sequência de eventos, ou fatores contribuintes, que se tem um acidente aeronáutico. (BRASIL, 2012).
2.2.3.3 Todo acidente tem um precedente
Ao se estudar as características e fatores contribuintes dos acidentes aeronáuticos, o Sistema conclui que sempre existe um acidente no passado com características similares ao atual, sendo alguns dos fatores, ou até mesmo todos já conhecidos. Por isso a importância de se estudar as ocorrências passadas, para a
aplicação de trabalhos de prevenção adequados, e prevenir futuros acidentes. (BRASIL, 2012).
2.2.3.4 Prevenção de acidentes requer mobilização geral
Para se atingir os objetivos de prevenção, a integração entre todos os envolvidos com a aviação é fundamental. Para isso, os programas educativos são essenciais na propagação e consolidação da cultura de segurança entre todos, que por meio da segurança individual, alcança-se a segurança coletiva. (BRASIL, 2012).
2.2.3.5 Prevenção de acidentes não restringe a atividade aérea; ao contrário, estimula o seu desenvolvimento com segurança
O objetivo da prevenção não é a restrição das atividades aéreas, mas sim, mediantes a preservação de recursos humanos e equipamentos, estimular a atividade aérea. A prevenção eleva os índices de segurança, melhorando a utilização dos recursos, e auxiliando no desenvolvimento da aviação. (BRASIL, 2012).
2.2.3.6 Os comandantes, diretores ou chefes, são os responsáveis pela prevenção de acidentes
Apesar de a prevenção ser responsabilidade de todos, o comandante, diretor ou chefe tem poder decisório na organização, e por isso devem apoiar positivamente as ações de segurança, mediante a inserção de programas de prevenção e definição de objetivos, para preservação do pessoal e material organizacional. A preocupação com a eliminação ou mitigação dos riscos é fundamental na manutenção de uma operação eficiente e segura. (BRASIL, 2012).
2.2.3.7 Na prevenção de acidentes não há segredos nem bandeiras
A segurança de voo é de interesse de todos, portando, deve-se haver um intercâmbio de informações entre toda a comunidade aeronáutica mundial, mediante
troca de ensinamentos, experiências e ideias adquiridas, visando exclusivamente a segurança de todos. (BRASIL, 2012).
2.2.3.8 Acusações e punições agem diretamente contra os interesses da prevenção de acidentes
A anexo 13 da ICAO estabelece que a investigação tem como único objetivo a prevenção de incidentes e acidentes, não tendo como propósito a atribuição de culpa ou responsabilidade. (BRASIL, 2012).
Na prevenção, é essencial o recolhimento de informações, que se dá através de relatos voluntários dos colaboradores. Com essas informações, é possível determinar as áreas e atividades geradoras de riscos, e que precisam se ações de prevenção. Uma vez que esses relatos resultam em acusações ou punições, as pessoas serão desencorajadas a participar, e a prevenção terá sua eficácia significativamente comprometida. (BRASIL, 2012).
2.3 SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL - SGSO
Para manter um elevado nível de segurança operacional, é fundamental que um sistema de aviação desenvolva, implemente, mantenha e melhore continuamente um sistema de gestão de segurança, agindo de modo preventivo, ou até mesmo preditivo na identificação de perigos e no gerenciamento dos riscos.
O Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional surgiu de uma evolução da segurança operacional aérea, fruto de experiências operacionais, onde viu-se a necessidade de envolver todas as partes e níveis de um sistema ou organização. Este sistema foi efetivamente implementado pela OACI em 2009, com o nome em inglês Safety Management System - SMS (Sistema de Gerenciamento da Segurança). (ANAC, 2018).
O SGSO diz respeito a processos definidos com o objetivo de orientar uma tomada de decisão eficaz baseada na análise de dados de segurança operacional coletados em diversos níveis e de modo contínuo pela organização. Assim, ele deve ser uma ferramenta para auxiliar nas decisões e não um programa de segurança tradicional, separado e distinto dos negócios. (ANAC, 2016).
A gestão da segurança operacional em uma empresa aérea é tão fundamental quanto a gestão financeira, orçamentária, de comunicações e de recursos humanos por exemplo. Ela deve fazer parte dos processos organizacionais, uma vez que é necessário equilibrar a proteção e a produção.
A segurança deve ser administrada de tal forma que não cause prejuízos para a organização. Uma vez que um investimento demasiado em segurança pode consumir todo o lucro da empresa, e se tornar inviável, a falta deste investimento pode levar à um acidente aeronáutico, que teria custos diretos e indiretos altíssimos, e que poderiam levar a empresa à falência. Portando, a gestão correta da segurança operacional é tão importante. Deve-se analisar os objetivos desejados e os recursos disponíveis, para se efetuar uma gestão realista e eficiente.
Figura 8 – Maneiras de identificar os perigos e gerenciar os riscos
Fonte: ANAC (2016).
O modo reativo responde a eventos ocorridos no passado; o modo preventivo ou proativo analisa as atividades da organização, com o intuito de
identificar riscos; e o modo preditivo analisa o desempenho nas operações normais com o objetivo de identificar possíveis problemas futuros.
O SGSO apresenta as responsabilidades, estruturas organizacionais, objetivos e políticas necessárias no gerenciamento da segurança operacional, conforme as metas de desempenho preconizadas pelo DECEA. (BRASIL, 2015).
A Instrução Suplementar (IS) Nº 119-002 é o guia para a elaboração do SGSO de empresa aérea certificada pelo RBAC 119 (Certificação: Operadores de Transporte Aéreo Público), oferecendo as orientações necessárias para a implementação de seus Sistemas de Gerenciamento de Segurança Operacional.
As empresas precisam trabalhar constantemente na identificação e analise de condições e atos inseguros em todos suas esferas de atuação, afim de produzir recomendações de segurança aos envolvidos e gerenciar os riscos, para prevenir incidentes e acidentes aeronáuticos. E o SGSO se dá como um conjunto de ferramentas e métodos para guiar as organizações nesse processo de manutenção da segurança operacional.
2.3.1 A Cultura de Segurança Operacional
O Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional apresenta procedimentos e normas a serem seguidos no processo de manutenção da segurança operacional. Porém, é a Cultura de Segurança Operacional que definirá o grau de comprometimento e aceitação de cada integrante da organização com o que está sendo preconizado no sistema.
Figura 9 – SGSO e Cultura de Segurança Operacional
Fonte: BRASIL (2017, p. 11).
Os valores e crenças dos indivíduos é que irão guiar suas ações e comportamentos dentro da organização. Portanto, não basta apenas elaborar normas e procedimentos e fazer com que todos saibam o que está escrito, é preciso alinhar o que é executado nas atividades rotineiras com um comprometimento e materialização dos conceitos. Esta coincidência entre crenças e normas é o resultado necessário a ser obtido em uma organização, para um real gerenciamento e promoção da segurança.
2.3.2 Cultura Justa
O termo Cultura Justa foi proposto pela OACI, com o objetivo de estabelecer o posicionamento dos gestores diante das falhas, e os comportamentos esperados dos integrantes, garantindo transparência nos critérios e processo de apuração das falhas. (BRASIL, 2017, p. 11).
Reason (1997) descreve “cultura justa” como sendo o encorajamento das pessoas no fornecimento de informações relacionadas à segurança operacional, dentro de uma atmosfera de confiança, com o esclarecimento sobre a diferença entre o comportamento aceitável e o inaceitável.
Com o objetivo de evitar ocorrências semelhantes às ocorridas, torna-se necessária a colaboração de cada integrante da organização. Para se alcançar esta colaboração, faz-se necessário um investimento na consolidação da cultura de segurança operacional, e a cultura justa garante a não punição por erros cometidos, exceto se forem resultantes de violações.
Erros e violações são duas classificações das falhas humanas, e devem ter seus conceitos bem definidos, uma vez que violações são inaceitáveis.
2.3.2.1 Erro
Define-se erro como sendo uma falha na tentativa de se atingir um objetivo, frustrando o objetivo pretendido, ou resultando num desvio da intenção inicial. (BRASIL, 2017, p. 12).
Quadro 1 – Tipos de Erros
Fonte: BRASIL (2017, p. 12).
2.3.2.2 Violação
Segundo o DECEA, violação é o “Ato ou omissão consciente e deliberado no sentido de descumprir normas ou procedimentos em vigor”. (BRASIL, 2017, p.12).
Quadro 2 – Tipos de Violação
Fonte: BRASIL (2017, p. 13).
A intenção do operador na realização da ação será a diferença básica entre erro e violação. E a Cultura Justa analisa o ato que foi praticado, e não a consequência gerada, pois um ato inaceitável pode não ter produzido consequências desastrosas naquele momento, mas isso não muda sua classificação, e estará sujeito às sanções disciplinares. (BRASIL, 2017).
2.3.3 Gerenciamento de Riscos
O gerenciamento de riscos visa auxiliar a alocação de recursos de forma racional no controle dos riscos que afetam as operações de uma organização, sendo considerado o processo mais importante na manutenção da segurança dentro dos níveis aceitáveis. A ANAC definiu 5 passos a serem seguidos no processo de gerenciamento de riscos, que são: Identificar os perigos; Avaliar as consequências destes perigos; Avaliar os riscos, em termos de probabilidade e severidade; Eliminar o perigo ou mitigar os riscos; Avaliar as estratégias implementadas na etapa anterior; e Identificar novos riscos. (ANAC, 2019).
Perigo é uma condição, objeto ou atividade que potencialmente pode causar lesões às pessoas, danos a bens (equipamentos ou estruturas), perda de pessoal ou redução da habilidade para desempenhar uma função determinada. (ANAC, 2019).
A identificação dos perigos pode ser realizada de várias formas dentro de uma organização, seja por meio de relatos voluntários dos colaboradores; pesquisas realizadas com a equipe; reuniões internas com esse objetivo; inspeções e investigações internas de segurança; entre outros.
Após identificar as consequências, que é o resultado do perigo, é preciso avaliar os riscos onde,
Risco é a avaliação das consequências de um perigo, expressa em termos de probabilidade e severidade, tomando como referência a pior condição possível. (ANAC, 2019)
Nesta terceira etapa, a probabilidade de ocorrência determina o nível de risco. Esta tabela pode auxiliar na avaliação da probabilidade:
Tabela 1 – Avaliação de probabilidade de uma ocorrência
Fonte: ANAC (2019).
Quando falamos em severidade, estamos estimando o impacto do risco, considerando o pior cenário possível. Esta tabela é um exemplo para se utilizar na avaliação da severidade de uma ocorrência:
Tabela 2 – Avaliação de severidade de uma ocorrência
Fonte: ANAC (2019).
Após realizar as avaliações de cada evento, utiliza-se a matriz de tolerância ao risco, ilustrada abaixo. Esta tolerabilidade indicará se: será possível conviver com o risco; será necessário mitigá-lo; ou deverá cancelar a operação.
Tabela 3 – Matriz de tolerância ao risco
Fonte: ANAC (2019).
No gerenciamento de risco, o conceito ALARP (As Low As Reasonable Practicable - tão baixo quanto razoavelmente praticável) é bastante utilizado. Uma vez que não existe segurança absoluta, os limites práticos devem ser estabelecidos. Este princípio define três categorias de risco: aceitáveis; toleráveis; e inaceitáveis.
Figura 10 – ALARP
Fonte: ANAC (2019).
Após a implementação das ações de eliminação de perigo, ou mitigação de riscos, é preciso avaliar as estratégias implementadas, e a efetividade das medidas adotadas.
A segurança operacional deve estar em constante evolução, uma vez que os ambientes mudam, e novos riscos aparecem. Portando, a organização deve rever constantemente os passos do gerenciamento de riscos.
2.3.4 Investigação Interna de Eventos de Interesse da Segurança Operacional
A ANAC disponibiliza um guia prático para os Provedores de Serviços de Aviação Civil (PSAC), com o objetivo de orientá-los no processo de investigação interna. Esta investigação interna de eventos de segurança operacional é requerida à todos os PSAC que possuem um SGSO implantado.
A investigação é uma importante aliada no gerenciamento de riscos à segurança operacional, e têm como objetivo encontrar as causas dos eventos, para
implementar ações, sem a intenção de culpar os envolvidos. Ela possibilita a identificação de deficiências sistêmicas, falhas organizacionais, condições de perigo, e os fatores contribuintes nos eventos indesejáveis, buscando a contenção de novos eventos similares ao investigado. A ANAC divide esta processo investigativo interno em 5 passos: Identificação do evento; Identificação dos fatores relacionados à ocorrência; Estabelecimento de ações para mitigar os riscos associados aos perigos identificados; Acompanhamento das ações de mitigação; Documentação de todo o processo e comunicação a todos os envolvidos. (ANAC, 2019).
Figura 11 – Visão geral do Processo de Investigação Interna
Fonte: ANAC (2019).
Esta investigação tem como objetivo principal a melhoria do nível da segurança operacional, portando cabe ao provedor questionar se esses objetivos estão sendo atingidos, com a equipe aprendendo com os erros, e garantindo a
prevenção de novos eventos com base nos resultados obtidos na investigação realizada.
2.4 NÍVEL ACEITÁVEL DE DESEMPENHO DA SEGURANÇA OPERACIONAL - NADSO
Quando um Provedor de Serviços de Aviação Civil (PSAC) inicia a implementação do SGSO em sua organização, ele segue as instruções contidas na IS 119-002. Os PSAC são as “organizações que prestam serviços de aviação civil, definidas no PSOE-ANAC, cuja regulação de gerenciamento da segurança operacional é responsabilidade da ANAC, conforme estabelecido no PSO-BR.” (BRASIL, 2012). Esta ICA define NADSO como sendo:
[...] uma referência mensurável para medir o desempenho de segurança operacional de um provedor de serviços de aviação civil (PSAC), proposto em seu SGSO como parte de seus objetivos de segurança operacional, e que deve ser aceito pela ANAC. (ANAC, 2012, p. 50).
Nesta instrução, em “Fases de Implementação”, define-se que o conjunto de objetivos estratégicos apresentados pela organização e aceitos pela ANAC deve ser considerado o primeiro NADSO do PSAC a ser acordado. (ANAC, 2012, p.10).
Na última etapa do processo de implementação do SGSO, avalia-se a necessidade da implementação de medidas de controle e mitigação dos riscos à segurança operacional, para que esses riscos se mantenham dentro do NADSO. Estas medidas constituem da adoção de defesas ou da eliminação do risco, afim de reduzir a severidade ou probabilidade dos riscos. (ANAC, 2012, p. 57).
Em 2015 o DECEA criou a ICA 63-38, que dispõe sobre os Indicadores de Desempenho da Segurança Operacional do Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro (SISCEAB). Estes indicadores permitem o alcance e a manutenção do NADSO nos Provedores de Serviços de Navegação Aérea do SISCEAB. Entende-se por Provedor de Serviços de Navegação Aérea, um órgão prestador de serviços do SISCEAB, “abrangendo as áreas de Tráfego Aéreo, de Informações Aeronáuticas; de Comunicações, Navegação e Vigilância; de Meteorologia Aeronáutica; e de Busca e Salvamento.” O NADSO está associado ao objetivo principal do SISCEAB,
