V PÓS-SCCM
PAMELA LIPSETT, MD
Etiologias comuns e fisiopatologia
da falência hepática na UTI
Considerações
Na falência aguda a identificação se baseia
principalmente na presença de INR superior a 1,5 e de encefalopatia sem presença de doença hepática prévia
A evolução predominante é o aparecimento em 1 a 2
semanas - porém pode ocorrer em até 6 meses após o insulto
A divisão entre a forma aguda e crônica é feito de
acordo com o desenvolvimento dos sintomas antes do aparecimento da encefalopatia
Considerações
A Falência Hepática Aguda se relaciona com o uso de
drogas em 58% dos casos
A toxicidade pelo acetaminofen tem aumentado nos
últimos 20 anos tanto pelo uso intencional quanto o não intencional
Na ingesta intencional do acetaminofen o tratamento
efetivo em 4 horas do evento tem resultado em poucos casos de evolução para FHA
Em pacientes que desenvolvem FHA com ingesta não
intencional, 38% deles fizeram uso de outras drogas concomitantemente
Considerações
Há associação significante dos níveis de ALT (TGP) e
bilirrubinas com o prognóstico
A obesidade é fator agravante na FHA
Quanto à mortalidade pacientes com FHA, a
presença de encefalopatia graus 3 e 4 ou a presença de coma se relacionam com incidência maior
Nos pacientes com falência hepática crônica, a
função hepática prévia e o número de insultos são fatores prognósticos
Considerações
Quando 80% da função hepática está presente e o
insulto é único, 60% dos pacientes se recuperam, enquanto que nesta mesma condição inicial um segundo insulto aumenta consideravelmente a mortalidade
Outras associações com maior mortalidade observadas
foram a presença de falência de múltiplos órgãos e internação prévia recente
Em pacientes que tem quadro de descompensação
hepática prévia a incapacidade de ser transplantado leva o indivíduo à morte
A infecção é evento precipitante importante destas
descompensações
Fisiopatologia
Se relacionam com desfecho
SIRS
Ventilação mecânica Níveis de albumina
Taxas de Tempo de Atividade de Protrombina
Hepatite Hipóxica
Etiologia principal é a presença de choque séptico Leva a alta mortalidade
AST eleva no primeiro dia mais que os demais
marcadores e define mais adequadamente a sobrevida
Atingem valores de pH mais baixos que os pacientes de
outras doenças e tem queda da hemoglobina superior àquela esperada nas situações que acometem
frequentemente pacientes críticos
Apresentam ainda aumento da IL-6 e aumento dos
ácidos biliares (cerca de 8 vezes mais que o aumento da bilirrubina, devido à inibição do mecanismo de feedback)
Mortalidade
Menor mortalidade associada a menor necessidade
de terapia de suporte
Maior mortalidade tem-se relacionado com o
desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA)
Níveis séricos de AST (TGO) superiores a 1000 U/L
se relacionam com pior prognóstico
Conclusões
Identificar os pacientes com ALF através dos níveis
elevados de INR e a presença de alterações mentais;
a etiologia mais comum é o uso de acetaminofen; a doença possui fatores desencadeantes;
a hepatite hipóxica se associa comumente com a
sepse e tem mortalidade de 80%.
MERVYN SINGER, MD
Tratamento das complicações
comuns da FHA
Considerações iniciais
A falência hepática é pouco frequente mas
catastrófica
Geralmente tem uma evolução diferente em
pacientes compensados e descompensados, sendo a mortalidade muito superior no último
Nos pacientes com cirrose, as causas mais
encontradas seriam o álcool, a esteatose e a hepatite
Quanto ao prognóstico destes pacientes, a graduação
de Child-Pugh, presença de sangramento e ascite estão relacionados com maior mortalidade
Complicações
Infecção
A infecção aumenta a susceptibilidade do cirrótico às doenças
e eleva a mortalidade destes em 4 vezes
As principais infecções encontradas são a peritonite bacteriana
espontânea (PBE), a infecção do trato urinário e a translocação bacteriana
Complicações
PBE
Quando associada à insuficiência renal aguda (IRA), apresenta
77% de mortalidade
Esta mesma condição, sem a presença de IRA, teria
mortalidade de cerca de 5%
A PBE traz um risco de mortalidade de 20% a cada ano
Complicações
Síndrome Hepatorrenal
Ocorre o aumento da sensibilidade aos vasoconstrictores Estreita relação entre a mortalidade e a presença de ascite
refratária e hiponatremia
Sangramento
Mesmo em pacientes sabidamente cirróticos, outras causas de
sangramento podem estar presentes
A endoscopia precoce é uma grande arma para a terapêutica
Tratamento
Sangramento
ABC
Reposição de hemoglobina para manter os níveis em torno de
8 g/dL
Tratar infecção - quinolona ou ceftriaxona
Usar terlipressina - segunda opção somatostatina, octreotide
ou vasopressina com nitroglicerina
Sangramento não controlado, tamponamento por balão TIPS em casos selecionados
Uso da sonda nasogástrica após 24 horas Uso profilático de beta bloqueadores
Tratamento
Encefalopatia
Não é causa de morte
Uso de antibióticos não absorvíveis reduz risco Importante tratar a causa precipitante
Alimentar o paciente com fórmulas estandard, incluindo
proteínas, altas taxas de caloria e fibras
Uso de lactulose e enemas
Considerar mecanismo de ação, biodisponibilidade,
farmacodinâmica e farmacocinética das drogas a serem usadas nestes pacientes
Tratamento
Correção da coagulopatia Reposição de albumina
Diagnóstico do aparecimento de miocardiopatias e
conduta específica
Manuseio do lactato
Controle e correção das alterações de eletrólitos Controle da ascite
Reposição de tiamina.
Uso de corticoide foi associado a melhora da
sobrevida
Tratamento
Transplante Hepático
É um ponto controverso
Pacientes cirróticos devem se manter por 6 meses em
abstinência para poderem ser aceitos para transplante
A morte ocorre em 30% dos pacientes em um período de 2
meses
O transplante hepático é o que traz melhor sobrevida - cerca de
70%
LEWIS KAPLAN, MD
Considerações metabólicas em pacientes
críticos com insuficiência hepática
Considerações
A FHA tem relação com a amônia e a acidose metabólica A acidose metabólica decorre da redução do clearance de
lactato acompanhada da presença de ácidos fixos (orgânicos)
As alterações de hidrogênio que ocorrem na doença hepática
tem relação com a água corporal, proteínas e CO2
As alterações de hidrogênio e as decorrentes destas se
relacionam com alterações da neutralidade elétrica e com o ânion gap
Medicamentos e a ventilação mecânica, entre outros fatores,
influenciam neste balanço
As alterações metabólicas decorrem de alterações do "strong
Ion", da albumina e do "strong ion" gap
Considerações
A encefalopatia seria resultado de um Shunt
portossistêmico associado à falência hepática
No stress oxidativo e nitrosativo ocorre ativação da
oxidação NADPH
O edema cerebral seria um estado hiperosmótico,
com aumento de volume e lise dos astrócitos
Recomendou fortemente evitar a hiponatremia. A hipotermia terapêutica atuaria como protetor
neural atuando na osmolaridade cerebral,
metabolismo da glicose e oxigênio, entre outros
Considerações
Na síndrome hepatorrenal ocorre vasodilatação
esplâncnica, diminuição volume, hiperdinamia,
diminuição tônus arteriolar, vasoconstricção extra-esplâncnica e aumento da liberação de RAAS, SNS e AVP não osmótico
Na FHA a autoregulação está diminuida
O uso de terapia substitutiva renal, pode ser mal
tolerada nos pacientes portadores de FHA, quando da presença de instabilidade hemodinâmica
Considerações
A síndrome hepatopulmonar incluiria a vasodilatação
pulmonar intravascular e ausência de shunt
A transfusão não é um evento benigno, possui muitos
riscos para o paciente e deve ser bem avaliada
A alimentação deve levar em consideração a perda
proteica
Não há vantagem individual entre os aminoácidos
ofertados
Utilizar as recomendações da ESPEN
Concluiu reforçando a importância de se manusear a
acidose e alcalose nestes pacientes
TYREE KISER, MD
Considerações sobre dose de
drogas na falência hepática
Considerações
No transporte e metabolismo hepático há três vias de
passagem das drogas pelo fígado para o seu metabolismo
Há as vias que utilizam o CYP450 e as que não, estas
com liberação direta pela bile
Existe variabilidade na função do hepatócito quando
de diferentes graus de gravidade da disfunção hepática
A fase 1 do metabolismo hepático está afetada
precocemente (oxidação, redução e hidrólise), enquanto a fase 2 é afetada mais tardiamente
Considerações
A eficiência e efetividade de remoção de drogas
depende do clearance restritivo e o não restritivo
As drogas podem ser de baixa, intermediária e alta
extração
As drogas de baixa extração tem alta afinidade
proteica
Biodisponibilidade da droga é a fração desta que
escapa da extração e metabolização
Considerações
A doença hepática leva a alterações na extração das
drogas
A colestase diminui a eliminação de drogas A concentração de drogas é mais elevada nos
pacientes Child-Pugh B e C
Os pacientes críticos normalmente tem alterações de
fluxo sanguíneo, colestase e alteração na função
hepática, relacionadas com a liberação de citocinas inflamatórias
Abordagem Prática
Entender as limitações da avaliação da função
hepática
Estimar a magnitude da redução da dose da droga
baseado na gravidade da disfunção hepática, propriedades de extração da droga, vias de
metabolismo responsáveis pelo clearance da droga
Escolha da droga – mais eficaz e segura, que tenha
menor possibilidade de ser afetada pelo grau de disfunção hepática
Conclusões
Como principal conclusão dar dose normal na
primeira utilização e diminuir as doses de manutenção;
monitorar os níveis sanguíneos da droga sempre
que possível;
escolher a droga mais eficiente que não afete
hepatócitos;
estimar a redução da droga necessária;
entender as limitações de avaliar a redução da
função hepática;
usar sempre as evidências quando possível.
