UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
Avaliação da Estrutura das Unidades da Saúde da Família de Niterói para o Atendimento ao Pré-Natal, 2012-2013.
Mariana Janssen
Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva
Orientadora: Prof.ª Sandra Costa Fonseca Co-orientadora: Prof.ª Gisele Caldas Alexandre
Mariana Janssen
LINHA DE PESQUISA
ESTUDO DAS CONDIÇÕES E DETERMINANTES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO
Avaliação da Estrutura das Unidades da Saúde da Família de Niterói para o Atendimento ao Pré-Natal, 2012-2013.
Dissertação apresentada à Universidade Federal Fluminense, Instituto de Saúde Coletiva, Pós Graduação em Saúde Coletiva para obtenção de título de Mestrado em Saúde Coletiva.
Orientadora:
Prof.ª Sandra Costa Fonseca Co-orientadora:
Prof.ª Gisele Caldas Alexandre
Niterói, RJ 2016
FICHA CATALOGRÁFICA
J33
Janssen, Mariana Avaliação da estrutura das unidades da
saúde da família de Niterói para o atendimento ao pré-natal,
2012-2013 / Mariana Janssen.- Niterói: 2016.
83 f.
Orientador: Sandra Costa Fonseca Co-orientador: Gisele
Caldas Alexandre
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade
Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2016.
1. Saúde da Família. 2. Cuidado Pré-Natal. 3. Avaliação
de serviços de Saúde. 4. Estrutura dos Serviços. I.
Titulo.
AGRADECIMENTOS
RESUMO
A atenção básica é a porta de entrada prioritária para o sistema de saúde e entre suas atribuições encontra-se a realização do pré-natal de baixo risco. Entre os elementos necessários para um atendimento de qualidade, encontra-se a estrutura das unidades de saúde. Esta pesquisa teve como objetivo descrever variáveis relacionadas à dimensão estrutura das unidades – recursos físicos, humanos, materiais e organizacionais, no contexto da assistência pré-natal em Niterói, Rio de Janeiro, realizada pela estratégia de Saúde da Família.
O banco de dados utilizado foi o da avaliação externa do PMAQ-AB, que ocorreu entre os anos de 2012 e 2013, pelo Ministério da Saúde. Foram entrevistados profissionais de 69 equipes de saúde da família, em 27 unidades. Deste total, 34,8% atuavam há menos de um ano na equipe e menos de 40% possuíam formação ligada à Saúde da Família. A média de pessoas cadastradas por equipe foi de 1.863 indivíduos. O apoio matricial e institucional foi referido por 94% dos respondentes. Quanto à estrutura predial, estavam ausentes em algumas unidades: consultório odontológico, sala para estoque de medicamentos, sala de acolhimento e banheiro para usuária. Quanto à acessibilidade, poucas unidades dispunham de equipamentos adequados. O material e os insumos necessários para a semiotécnica do pré-natal estavam presentes, mas detectou-se ausência da caderneta da gestante em quase 20% das unidades. As vacinas Dupla tipo Adulto-DT e Hepatite B estavam presentes em 96% e, dentre os medicamentos pesquisados, os antianêmicos, metoclorpramida e paracetamol estavam presentes em 92,6% das unidades. Houve falhas importantes para o tratamento das DST. Em relação aos aspectos organizacionais, apenas 31,9% tinham definidas as diretrizes terapêuticas para captação precoce de gestantes ou intercorrências na gestação. Os protocolos que orientam a priorização dos casos para pré-natal de alto risco foram referidos por 72,5% dos entrevistados. Quanto ao agendamento de ultrassonografia pré-natal, 96,5% obtiveram resposta. Dentre as equipes pesquisadas, 13% referiram não ter definição de maternidade para as gestantes, embora todas referissem disponibilidade de central de regulação de vagas.
Há necessidade de aprimoramento quanto à acessibilidade nas unidades, no gerenciamento sobre o território e a população adscrita e na referência para maternidade. A caderneta da gestante deve ser priorizada e estar presente em 100% das unidades. Os demais elementos analisados estavam presentes na quase totalidade das avaliações, apontando boa adequação da estrutura das unidades de saúde da família de Niterói para a atenção pré-natal. Palavras-chave: Cuidado Pré-Natal; Avaliação de Serviços de Saúde; Estrutura; Saúde da Família.
ABSTRACT
Primary care is the main gate for health services, and, among its attributions, low risk prenatal care is a priority. For qualified prenatal care, health unities structure issues are relevant. This work aimed to describe variables related to structure, comprehending evaluated physical, human and material resources, and organizational issues, in the context of prenatal care offered by Family Health Strategy (ESF), in Niterói, Rio de Janeiro State.
We used a database from PMAQ-AB external evaluation, applied by Ministry of Health, from 2012 to 2013. The data used came from 69 interviews with health professionals from 69 health teams, including 27 health units.
Among these professionals, 34.8% worked for less than one year in the local health unity and less than 40% had specialization related to Family Health. Each health team had an average registered population of 1,863. Institutional supervision was referred by 94% of professionals. Some units did not have: dentist room, medications room, waiting room and user´s bathroom. Few units had adequate accessibility equipment. Equipment and supplies specific for prenatal care were present, but the “pregnant booklet” was absent in almost 20% of unities. Anti-tetanus and anti-hepatitis B vaccines were present in 96.3% of unities, and, among drug supplies, ferrous sulfate, folic acid, metoclopramide and paracetamol were present and sufficient in 96% of unities. There were a few deficits in medications, but as to treatment of sexually transmitted diseases, many components were absent. Organizational issues analysis revealed that only 31.9% had defined guidelines for early identification of pregnant women or for intercurrences during pregnancy. Guidelines for high risk prenatal care were referred as available by 72.5% of interviewed professionals. Scheduling appointments for ultrasonography were present in 96.5% of unities. Among health teams, 13.0% referred not having a maternity schedule for deliveries, although all units referred availability of a hospital vacancies regulation center.
There is a need for improvement in accessibility, management, mainly in organizational issues, and reference for maternity. The pregnant booklet must be present in 100% of unities. Other structure issues were adequate in Health Family units in Niterói, providing good conditions for prenatal care.
ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES
Lista de Gráficos
Gráfico 1: Distribuição de frequência absoluta das variáveis de Acessibilidade em Unidades de ESF, Niterói, RJ, PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27).
45
Gráfico 2: Distribuição de frequência absoluta dos itens de Estrutura Predial em
Unidades de ESF, Niterói, RJ, PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27). 46
Gráfico 3: Distribuição de frequência absoluta dos itens de Ambiência em Unidades de ESF, Niterói, RJ, PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27).
47
Gráfico 4: Distribuição de frequência absoluta dos problemas de Ambiência em Unidades de ESF, Niterói, RJ, PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27).
48
Gráfico 5: Distribuição de frequência absoluta das variáveis de Presença e Suficiência de Componentes da Farmácia Básica em Unidades de ESF, Niterói, RJ, PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27).
50
Lista de Mapas
Mapa 1: Cobertura territorial da Saúde da Família de Niterói em 2013 32
Lista de Figuras
Figura 1: Representação esquemática das dimensões componentes da avaliação da estrutura.
Lista de quadros
Quadro 1: Índices de avaliação do Pré-natal.
21
Quadro 2: Itens avaliados quanto à dimensão estrutura: estudos nacionais sobre qualidade do pré-natal em unidades básicas de saúde.
26
Lista de Tabelas
Tabela 1: Distribuição de frequência das Especialidades Médicas por qualificação – cursos concluídos ou não, PMAQ-AB, 2012-2013 (n=56).
43
Tabela 2: Distribuição de frequência das especialidades dos Enfermeiros por qualificação – cursos concluídos ou não, PMAQ-AB, 2012-2013 (n=34).
LISTA DE SIGLAS AB – Atenção Básica
ACS – Agente(s) Comunitário(s) de Saúde
AP - Atenção Primária
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
EAB – Equipe(s) de Atenção Básica
EPI – Equipamento de Proteção Individual
ESF – Equipe(s) de Saúde da Família
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
MS – Ministério da Saúde
NV – Nascido Vivo
ODM – Objetivo(s) de Desenvolvimento do Milênio
OMS – Organização Mundial de Saúde
PAB – Piso da Atenção Básica
PAISM – Programa de Ação Integral à Saúde da Mulher
PHPN – Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento
PMAQ-AB – Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica
PN – Pré-natal
PSF – Programa de Saúde da Família
RMM – Razão de Mortalidade Materna
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
SNS – Sistema Nacional de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
USF – Unidade de Saúde da Família
VDRL - Venereal Disease Research Laboratory
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 13
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 19
2.1 Avaliação da Estrutura das Unidades Básicas de Saúde para Atendimento de Pré-Natal 22 3. JUSTIFICATIVA 28 4. OBJETIVOS 29 4.1 Objetivo Geral 29 4.2 Objetivos Específicos 29 5. MÉTODOS 30 5.1 Desenho do Estudo 30 5.2 Local do Estudo 30
5.3 População e período do estudo 32
5.4 Fonte de Dados 33
5.5 Variáveis analisadas 33
5.5.1 Questões do PMAQ-AB de 2012-2013 relacionadas a Recursos Humanos 35 5.5.2 Questões do PMAQ-AB de 2012-2013 relacionadas à planta física e
território
35
5.5.3 Questões do PMAQ-AB de 2012-2013 relacionadas a equipamentos e insumos
37
5.5.4 Questões do PMAQ-AB de 2012-2013 relacionadas a Normas e protocolos
39
5.5.5 Questões do PMAQ-AB de 2012-2013 relacionadas a Rede de Serviços 39
5.6 Análise dos dados 40
6. ASPECTOS ÉTICOS 40
7. RESULTADOS 41
7.1 Recursos Humanos 41
7.1.1 Identificação da modalidade e profissionais da equipe de atenção básica 41 7.1.2 Formação e qualificação dos profissionais da equipe de atenção básica 42
7.1.3 População de referência da equipe de Atenção Básica 44
7. 1. 4 Apoio institucional e apoio matricial 44
7.2.1 Identificação do território de abrangência 44
7.2.2 Acessibilidade na Unidade de Saúde 45
7.2.3 Reforma e Ampliação da Unidade de Saúde 46
7.2.4 Características estruturais e ambiência da unidade de saúde 46
7.3 Equipamentos e Insumos 48
7.3.1 Equipamentos e Insumos de Tecnologia da Informação 48
7.3.2 Equipamentos e Materiais 48
7.3.3 Material Impresso 49
7.3.4 Imunobiológicos na Unidade de Saúde 49
7.3.5 Testes Diagnósticos na Unidade de Saúde 49
7.3.6 Insumos para Atenção à Saúde 49
7.3.7 Medicamentos componentes da Farmácia Básica 50
7.4 Normas e Protocolos 51
7.5 Rede de Serviços 52
8. DISCUSSÃO 53
CONSIDERAÇÕES FINAIS 63
REFERÊNCIAS 64
ANEXO: Questionário extraído do documento de avaliação externa do PMAQ-AB 2012-2013.
1.
INTRODUÇÃO
A atenção básica configura-se como a porta de entrada prioritária para o Sistema de Saúde e, entre suas atribuições, encontra-se a realização do pré-natal de baixo risco.
O Pré-Natal corresponde a um conjunto de ações desenvolvidas durante a gravidez e puerpério com finalidade de promover o bem-estar materno e o nascimento de crianças saudáveis. A atenção básica deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde e, como ponto de atenção estratégico, melhor acolher suas necessidades, inclusive proporcionando um acompanhamento longitudinal e continuado. Quanto maior o vínculo entre a mulher e a equipe de saúde, maiores serão as chances de aconselhamentos concepcionais, detecção precoce da gravidez e início precoce do natal. Assim, para o pré-natal de qualidade na atenção básica, é indispensável garantir que os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários estejam disponíveis (MS, 2013a).
Pesquisas têm demonstrado que um pré-natal de qualidade está associado a melhores desfechos perinatais, neonatais (Hofmeyr & Hodnett, 2013; Kassaret al., 2013; Bhutta et al., 2014; Fonseca et al., 2014a) e maternos, notadamente em relação à morbidade e mortalidade (Leite et al., 2011; Moraes et al., 2013; Bhutta et al., 2014; Galvão et al., 2014; Pacheco et al., 2014). A mortalidade perinatal, por exemplo, parece ter uma relação direta com o número de visitas ao pré-natal no último trimestre, provavelmente pela possibilidade de detecção de condições graves, mas que podem ser assintomáticas, como a pré-eclâmpsia e o baixo desenvolvimento fetal (Hofmeyr & Hodnett, 2013).
Apesar da ampliação da oferta de consultas e da cobertura do pré-natal no país, observa-se que alguns desfechos desfavoráveis persistem em magnitude, ou apresentaram uma velocidade de queda aquém do desejado. Falhas na qualidade dos cuidados pré-natais têm mantido elevada a incidência de sífilis congênita assim como da hipertensão arterial em
gestantes, que é uma das causas mais frequentes de morbimortalidade materna e perinatal (Vielas et al., 2014; MS, 2013a).
Embora os dados brasileiros apontem para uma redução na mortalidade materna desde 1990, entre os anos de 2009 e 2011, a estimativa corrigida aponta para a persistência da RMM elevada, respectivamente 73,1 e 60,8 óbitos maternos para 100 mil nascidos vivos, com uma taxa de redução anual entre 1990 e 2011 de 3,72%. Todas as regiões do país contribuem para esta estatística desfavorável, especialmente alguns estados do Norte e Nordeste e, no sudeste, o Estado do Rio de Janeiro teve 85,7 mortes maternas para 100.000 nascidos vivos no período 2008-2011; uma das mais altas RMM do país (Szwarcwaldet al., 2014). Para atingir a meta do quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM), o Brasil deveria ter apresentado Razão de Mortalidade Materna igual ou inferior a 35 óbitos por 100 mil nascidos vivos até 2015 (MS, 2013a).
A assistência pré-natal adequada (componente pré-natal), um sistema ágil de referência hospitalar (sistema de Regulação), além da qualificação da assistência ao parto (componente de parto e nascimento) podem diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal. Frente à expansão do processo de organização dos serviços de atenção básica, os principais desafios que se apresentam são: a qualificação dos profissionais de saúde, sobretudo no que diz respeito ao processo do cuidado; o acesso a exames e aos seus resultados em tempo oportuno; a integração da Atenção Básica (AB) com a rede voltada para o cuidado materno-infantil (Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, 2010; MS-2013a) e mecanismos de avaliação das estratégias na atenção à saúde (Donabedian, 1997).
Em 1983, um programa de governo inédito no Brasil é lançado pensando na saúde ampliada para além do binômio mãe-filho: o Programa de Ação Integral à Saúde da Mulher (PAISM), fundamentado na necessidade de estruturação do Sistema Nacional de Saúde,
priorizando a atenção primária e a integralidade da atenção à saúde, como também a humanização da assistência ao parto (MS, 1984; OSIS, 1998).
Em 2000, o Manual de Normas Técnicas do Pré-Natal, embora não explicitasse atividade de avaliação da qualidade, tinha esta preocupação expressa:
“É competência do Ministério da Saúde estabelecer políticas e normas para oferta do pré-natal com boa qualidade. Além dos equipamentos e instrumental para realização das consultas e exames, deve-se levar em conta a capacitação adequada de todas as pessoas que atendem a mulher no seu percurso pela unidade de saúde.” (MS, 2000, p.5).
Em 2002 foi lançado o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN), (MS, 2002), que estabelece princípios e diretrizes norteadoras para a assistência pré-natal, onde se destaca a garantia do direito à universalidade, com parto e puerpério dignos e de qualidade. O PHPN prevê no seu funcionamento “Mecanismos de Avaliação do Programa”,
incluindo avaliações anuais, com indicadores coletados via SISPRENATAL. Não estavam previstos indicadores de estrutura, sendo entendidos subjetivamente através da potencialidade dos serviços para a realização das ações do processo e de avaliação dos resultados.
O acesso ao local de parto, direito à acompanhante, atenção humanizada e segura no parto, além da adequada assistência neonatal foram propostos no Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar e Maternidade Segura (MS, 2001), reforçado posteriormente pelo Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, lançado em março de 2004 pelo Ministério da Saúde (MS, 2004).
Para aprimorar a qualificação das redes de atenção em todo o país e reduzir a taxa, ainda elevada de morbimortalidade materno-infantil, o Ministério da Saúde institui a Rede Cegonha em 2011. A Estratégia tem a finalidade de estruturar e organizar a atenção à saúde através de um conjunto de iniciativas que envolvem mudanças no processo de cuidado à gravidez, ao
parto e ao nascimento; articulação dos pontos de atenção em rede e regulação obstétrica no momento do parto; qualificação técnica das equipes de atenção primária e no âmbito das maternidades, melhoria da ambiência dos serviços de saúde (UBS e maternidades); ampliação de serviços e profissionais para estimular a prática do parto fisiológico; e humanização do parto e do nascimento no país (MS-2013a). Estas ações estão inseridas em quatro componentes: (1) Pré-Natal; (2) Parto e Nascimento; (3) Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança e (4) Sistema Logístico, Transporte Sanitário e Regulação (BRASIL, 2011g; 2011e).
A última publicação do Ministério da Saúde sobre pré-natal de baixo risco para a atenção básica (MS, 2013a) apresenta um conjunto de condições para a assistência de qualidade onde estão contemplados o diagnóstico precoce de gravidez, a notificação no sistema de informações SISPRENATAL, a classificação de risco gestacional, a possibilidade de encaminhamentos quando necessário, vacinação, suplementação vitamínica, tratamento das intercorrências, diagnóstico e prevenção do câncer de colo e de mama, as práticas educativas e as visitas domiciliares durante a gestação e no pós-parto. Para garantir estas práticas recomenda:
• Recursos humanos que possam acompanhar a gestante no seu contexto familiar e social e segundo os princípios técnicos e filosóficos da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher;
• Área física adequada para o atendimento da gestante e dos familiares nos serviços de saúde com condições adequadas de higiene e ventilação. A privacidade é um fator essencial nas consultas e nos exames clínicos e/ou ginecológicos;
• Equipamento e instrumental mínimo, devendo ser garantida a existência de: (a) mesa e cadeiras para acolhimento e escuta qualificada; (b) mesa de exame ginecológico; (c) escada de dois degraus; (d) foco de luz; (e) balança para adultos (peso/altura) com capacidade para até 300 kg; (f) esfigmomanômetro; (g) estetoscópio clínico; (h) estetoscópio de Pinard; (i) fita métrica flexível e inelástica; (j) espéculos; (k) pinças de Cheron; (l) material para realização do exame colpo citológico; (m) sonar Doppler (se possível); e (n) gestograma ou disco obstétrico;
• Medicamentos básicos e vacinas (contra tétano e hepatite B);
• Realização de testes rápidos na unidade básica de saúde, assim como apoio laboratorial, garantindo a realização dos seguintes exames de rotina:
i) teste rápido de gravidez; ii) teste rápido de triagem para sífilis e sorologia para sífilis (VDRL/RPR); iii) teste rápido diagnóstico para HIV e sorologia para HIV I e II;
iv) proteinúria (teste rápido); v) dosagem de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht);
vi) grupo sanguíneo e fator Rh; vii) teste de Coombs; viii) glicemia em jejum; ix) teste de tolerância com sobrecarga oral de 75g de glicose em 2 (duas) horas (dextrosol); x) exame sumário de urina (tipo I); xi) urocultura com antibiograma; xii) exame parasitológico de fezes; xiii) colpo citologia oncótica; xiv) bacterioscopia do conteúdo vaginal; xv) eletroforese de hemoglobina.
• Instrumentos de registro, processamento e análise dos dados disponíveis, para permitir o acompanhamento sistematizado da evolução da gravidez, do parto e do puerpério, mediante a coleta e a análise dos dados obtidos em cada encontro, seja na unidade ou no domicílio.
• O fluxo de informações entre os serviços de saúde, no sistema de referência e contrarreferência, deve ser garantido. Para tanto, devem ser utilizados e realizados os seguintes instrumentos: cartão de gestante, ficha perinatal e mapa de registro diário. (MS, 2013a, p.43).
Além destes itens, para o pré-natal estão previstos procedimentos que envolvem toda a equipe de saúde na linha de cuidado, como a saúde bucal, onde também são reforçadas as questões de educação em saúde, vínculo e boas práticas protetivas da saúde materna e fetal (MS, 2013a).
Recentemente foi implantado no Brasil o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), tendo como objetivo melhorar o acesso e a qualidade dos serviços de atenção básica. Destaca-se por prever a sistematização da autoavaliação e acompanhamento evolutivo da qualidade de cada equipe de saúde ou serviço ao longo do tempo, nos moldes das avaliações formativas (“como estava – como está”). . O Programa
prevê um caráter voluntário para adesão tanto das equipes de atenção básica quanto dos gestores municipais, partindo do pressuposto de que o seu êxito depende da motivação e pró-atividade dos atores envolvidos (MS, 2012b).
Neste instrumento de avaliação, estão contemplados elementos relacionados à estrutura física, aos equipamentos e às condições de trabalho nas unidades de saúde, além da qualidade do vínculo de trabalho e do investimento em educação permanente dos trabalhadores; ao apoio dado às equipes pela gestão da atenção básica; ao acesso e qualidade da atenção à saúde
ofertada ao cidadão; e à satisfação e à participação do usuário dos serviços de saúde de cada unidade avaliada (MS, 2012 c).
Embora ainda não haja trabalhos sobre o pré-natal utilizando dados do PMAQ, este instrumento tem a perspectiva de avaliação da atenção primária (Fracolli et al., 2014), e para este fim, com diversos enfoques, já tem sido utilizado por alguns autores (Casotti et al., 2014; Fonseca Sobrinho et al., 2014; Garnelo et al., 2014; Rizzotto et al., 2014; Teixeira et al., 2014).
Critérios de avaliação da qualidade dos serviços foram notadamente desenvolvidos por Donabedian (1997), e estão baseados na teoria dos sistemas, que considera os elementos de estrutura, processo e resultados. Estes elementos integram uma perspectiva mais completa do entendimento dos mecanismos de produtividade. A estrutura é avaliada através de atributos como materiais e insumos, recursos humanos e organização gerencial. O processo denota o que é realizado pela equipe de saúde e pelos usuários para concretização do plano de cuidado. O resultado compreende os efeitos resultantes da realização do cuidado para o paciente ou para a população (Donabedian, 1997).
Nos últimos anos, diversos estudos têm avaliado o pré-natal no Brasil quanto à adequação e/ou qualidade, empregando diferentes indicadores (Andreucci, 2011a; Mendoza-Sassi et. al., 2011; Peixoto et al., 2011; Anversa et al., 2012; Cesar et al., 2012; Santos Neto et al., 2012; Domingues et al., 2013; Hass et al., 2013; Martinelli, 2014; Silva et al. e b; Viellas, 2014; Saavedra e Cesar, 2015) mas, habitualmente, não avaliam o componente estrutura, considerando apenas a dimensão do processo. Dos trabalhos que avaliaram a estrutura dos serviços para a realização do pré-natal, os critérios utilizados também foram heterogêneos (Silveira et al., 2001; Ximenes Neto et al., 2008; Costa et al., 2009; Niquini et al., 2010; Rocha et al., 2012; Oliveira et al., 2013; Silva et al., 2012; Oliveira et al., 2014).
Quando se avalia a estrutura de um serviço de saúde encontramos as características mais estáveis da assistência. A estrutura compreende os recursos físicos, humanos, materiais e financeiros necessários para efetivar a atenção. É difícil quantificar a influência ou contribuição exata desse componente na qualidade final da assistência prestada, mas é possível falar em termos de tendências: estrutura mais adequada aumenta a probabilidade da assistência prestada ser de melhor qualidade (Donabedian, 1997).
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Vários estudos publicados tratam da avaliação da assistência pré-natal. A maioria avalia o processo, utilizando índices diversos e fontes variadas de dados. Os primeiros índices desenvolvidos para avaliação do pré-natal foram o de Kessner e o APNCU (Kotelchuck, 1994, 1996, 2001). No Brasil, estes e outros índices têm sido utilizados e adaptações nacionais surgiram, algumas incluindo aspectos referentes à estrutura dos serviços, conforme quadro 1.
Esta variabilidade dos critérios de avaliação e adequabilidade dificulta a comparação entre os resultados. Dez anos após a implantação das políticas de saúde para o pré-natal, Andreucci (2011) fez uma revisão sistemática sobre as publicações sobre qualidade do pré-natal no Brasil e encontrou apenas avaliações voltadas aos componentes de processo, onde os resultados em sua maioria foram ruins. O indicador que representa o conjunto mínimo de recomendações do PHPN – mínimo de seis consultas, consulta puerperal, realização de todos os exames, teste HIV e vacinação contra tétano, obteve no conjunto apenas 16,9% de cumprimento (Andreucci, 2011).
A partir de 2010, em todas as macrorregiões do país, houve grande adesão ao PHPN, porém com inadequações, principalmente com relação aos dados do exame clínico das gestantes, ausência dos resultados dos exames e deficiências na alimentação do sistema de informação sobre pré-natal do Ministério da Saúde (Moura et. al., 2010; Mendoza-Sassi et. al., 2011; Peixoto et al., 2011; Anversa et al., 2012; Cesar et al., 2012; Santos Neto et al., 2012; Domingues et al., 2013; Hass et al., 2013; Martinelli, 2014; Saavedra e Cesar, 2015).
Entre 2011 e 2012, um estudo nacional de base hospitalar – Nascer no Brasil, sobre a qualidade do pré-natal no país, avaliou o processo, como dimensão da qualidade, como inadequado, principalmente, por insuficiência do número de consultas realizadas e dos exames mínimos preconizados avaliados através da observação dos cartões das gestantes nas maternidades (Viellas et al., 2014).
QUADRO 1: Índices de avaliação do Pré-natal.
Critério Itens avaliados
MS/OMS 1ª consulta até o 120º dia de gestação e, totalização de, pelo menos seis consultas.
Kessner O cuidado é considerado adequado se o pré-natal é iniciado antes do final do 1º trimestre de gestação (antes da 13ª semana de gestação) e se houver o seguinte nº de consultas: uma ou mais consultas para gestação de 13 ou menos semanas; duas ou mais consultas para gestação de 14 a 17 semanas; três ou mais consultas para gestação de 18 a 21 semanas; quatro ou mais consultas para gestação de 22 a 25 semanas; cinco ou mais consultas para gestação de 26 a 29 semanas; seis ou mais consultas para gestação de 30 a 31 semanas; sete ou mais consultas para gestação de 32 a 33 semanas; oito ou mais consultas para gestação de 34 a 35 semanas; e nove ou mais consultas para gestação de 36 ou mais semanas. O cuidado é considerado inadequado se não houver consultas (ou não forem informadas) em gestação de 14 a 21 semanas; se houver uma consulta ou menos em gestação de 22 a 29 semanas; duas ou menos consultas em gestação de 30 a 31 semanas; três ou menos consultas em gestação de 32 a 33 semanas; e quatro ou menos consultas em gestação de 34 semanas. O cuidado é classificado como intermediário para todas as outras combinações não especificadas acima.
Kotelchuck/ APNCU (adequacy of Prenatal care utilization)
É considerado inadequado o início do pré-natal após o 4º mês de gestação (após 16 semanas) ou um número de consultas inferior a 50% do número recomendado pelo ACOG (14 consultas para gestação de 40 semanas); intermediário se o pré-natal for iniciado até o 4º mês de gestação e forem feitas de 50 a 79% das consultas recomendadas pelo ACOG; adequado se o pré-natal for iniciado até o 4º mês de gestação e forem feitas de 80 a 109% das consultas recomendadas; e adequado superior se o pré-natal for iniciado até o 4º mês de gestação e forem feitas 110% ou mais das consultas recomendadas. Takeda Pré-natal adequado: seis ou mais consultas e início antes do 5º mês de gestação; pré-natal
inadequado: menos de três consultas de pré-natal ou inicio das consultas após sétimo mês de gestação; pré-natal intermediário: demais situações.
Silveira Estrutura: ótima/satisfatória/precária/insuficiente (de acordo com pontuação para planta física, recursos humanos, recursos materiais, normas e sistema de referência).
Processo: adequado - seis ou mais consultas antes do quinto mês de gestação associados à realização de dois ou mais exames qualitativos de urina, hemoglobina e VDRL; pré-natal inadequado -três consultas, cujo início se dá após o sétimo mês de gestação sem a realização de qualquer exame laboratorial citado; pré-natal intermediário - para as demais situações.
PHPN Realizar a consulta de natal até o 4º mês de gestação; realizar, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre; uma consulta de puerpério (até 42 dias após o nascimento); realização da tipagem sanguínea e fator Rh na primeira consulta; realizar o teste VDRL na primeira consulta e outro próximo à trigésima semana; solicitar os Elementos Anormais e Sedimentos de urina (EAS, Urina rotina) na primeira consulta e outro próximo à trigésima semana; solicitar glicemia de jejum na primeira consulta e a outra próxima a trigésima semana; solicitar hemoglobina/hematócrito na primeira consulta; ofertar a dosagem de anti-HIV na primeira consulta nos municípios com a população acima de cinquenta mil habitantes; administrar a vacina antitetânica até dose imunizante. Silva
(IPR/Pré-Natal)
IPR – corresponde à Infraestrutura, Processo e Resultados.
Reúne a avaliação da estrutura, processo e resultados, através de 26 questões:
Estrutura: Edificação sem adaptações; identificação de dias e horários de atendimento do PN; realização de exames laboratoriais; equipamentos; recursos higiênico-sanitários e de gestão da informação; medicamentos e suplementos.
Processo: cobertura da população e cumprimento das metas do PHPN superiores a 90%;
multidisciplinaridade nas consultas de PN; realizar os procedimentos do PHPN; realização de atividades de educação e saúde; apresentação de indicador interno de avaliação da atenção pré-natal.
Resultados: primeira consulta no primeiro trimestre; mínimo de seis consultas; uso de suplementos
de micronutrientes; consultas multidisciplinares, exames laboratoriais com resultados registrados no cartão da gestante; realização dos procedimentos segundo PHPN; orientação sobre aleitamento materno; participação da gestante em atividade educativa, ganho de peso conforme estabelecido; ausência de intercorrências clinicas, consulta puerperal.
2.1 Avaliação da Estrutura das Unidades Básicas de Saúde para Atendimento de Pré-Natal
Foi realizada busca nas bibliotecas eletrônicas do MEDLINE e LILACS, com as palavras-chave: “prenatal care AND structure AND Brazil”, em qualquer idioma. Foram selecionados oito artigos e uma dissertação para compor a revisão bibliográfica. Os critérios de inclusão foram: abordagem da dimensão estrutura do pré-natal no âmbito da Atenção Básica no Brasil e publicações após a implantação do PHPN em 2000, como marco histórico dos critérios mais atuais de adequação da assistência. Estes trabalhos estão catalogados no quadro 2. Não foram encontradas publicações utilizando dados do PMAQ para avaliação de pré-natal.
Silveira et al. (2001) avaliaram tanto a estrutura como o processo na área urbana de Pelotas, Rio Grande do Sul, em 1998. Para estrutura, foi usado o instrumento de avaliação para centros e postos de saúde do Ministério da Saúde de 1985, extraindo critérios para o pré-natal. Em média, as unidades foram classificadas como tendo estrutura precária, sendo o principal fator comprometedor a planta física das unidades, enquanto acabamento e instalações sanitárias foram satisfatórios. Foi insuficiente ou precário o fornecimento de medicamentos e suplementos básicos para o pré-natal. O número de médicos foi adequado, mas não o de dentistas. Destacaram-se também: inexistências de programação anual das atividades e avaliação interna; insuficiência de contrarreferência e de leitos para gestantes.
Ximenes Neto et al. (2008) estudaram 28 centros de saúde da família em Sobral, Ceará, no ano de 2007, em relação à estrutura e resultados (indicadores perinatais). Para cada variável foram apontados conceitos de adequado, inadequado ou inexistente. Quanto à área física, 14% das unidades não dispunham de pia e 21% não dispunham de banheiros. O espaço para educação em saúde era inexistente em 14%. Quanto a equipamentos/insumos para a semiotécnica do pré-natal, a grande maioria dos itens estava presente em 100% das unidades.
Três unidades apresentavam problemas no abastecimento de medicamentos e suplementos. Os autores ressaltam que a unidade que mais apontou inadequação na sua estrutura foi uma das poucas que tinham a avaliação adequada do processo.
Da Costa et al. (2009) investigaram quatro unidades básicas de saúde (UBS), em Teixeiras, Minas Gerais. Foram entrevistadas gestantes cadastradas no PSF e profissionais de saúde das UBS. Obedecendo aos critérios de incipiente, intermediário e avançado, três das quatro unidades tiveram sua estrutura avaliada como incipiente por não apresentarem, por exemplo, pias ou banheiros suficientes; as três primeiras unidades funcionavam em um mesmo local, com instalações físicas precárias. Com relação aos recursos materiais todas foram avaliadas como intermediárias, principalmente pela falta de atividades educativas e normas ou protocolos.
Niquini et al. (2010) consideraram apenas as questões relevantes ao acompanhamento nutricional de gestantes em sete unidades de saúde da família na capital do Rio de Janeiro, em 2008. O Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde do Ministério da Saúde foi usado como referência para os critérios de avalição da estrutura. Todas as unidades apresentaram conformidade para os critérios de planta física e recursos materiais. A avaliação geral da estrutura foi inadequada principalmente devido a problemas no sistema de referência, recursos humanos precários e atividades educativas realizadas de forma esporádica e sem divulgação.
Entre outubro de 2009 e fevereiro de 2011, Rocha et al. (2012) pesquisaram 30 unidades de saúde de Fortaleza, Ceará. Foi utilizado um instrumento desenvolvido e validado para a pesquisa. A estrutura foi avaliada como ótima em 40% das unidades, satisfatória em 50% e precária, em 10%. Referência/contrarreferência foi o item de pior avaliação: precário ou insatisfatório em 83,3% das unidades. Para recursos materiais e apoio laboratorial a avaliação ótima predominou, enquanto recursos humanos e medicamentos foram satisfatórios
em cerca de 50% das unidades. Os pré-natalistas tinham formação em Ginecologia-Obstetrícia ou em Saúde da Família.
Oliveira et al. (2013) compararam oito unidades básicas tradicionais e oito unidades de saúde da família (USF) do município de Botucatu, São Paulo, entre 2010 e 2011. Considerando-se os recursos físicos, não houve diferenças entre UBS e USF. Equipamentos e instrumentais para assistência à gestante estavam, em geral, disponíveis em ambos os modelos de atenção. O Manual Técnico sobre atenção pré-natal era mais frequente nas unidades de saúde da família (USF), provavelmente em decorrência de suporte às consultas de enfermagem. Todos os médicos que atendiam pré-natal nas UBS eram ginecologistas-obstetras, enquanto que nas USF predominavam as especialidades Clínica Geral e Saúde da Família. Entre os enfermeiros especialistas destacou-se a área de Saúde da Família em um quarto das UBS e mais da metade das USF. Todos os exames preconizados para realização no primeiro e terceiro trimestre estavam disponíveis no município, inclusive em quantidade adequada. Observou-se que, além da ausência das normas e diretrizes sobre pré-natal, os maiores problemas estavam no abastecimento de medicamentos essenciais e suplementos.
Silva et al. (2013a) avaliaram estrutura, processo e resultado de 44 unidades de saúde em João Pessoa, Paraíba, entre novembro de 2010 e dezembro de 2011. Nesta avaliação destacaram-se planta física adequada em apenas 67% das unidades e especificação de horários para atendimento do pré-natal em 73%. Para as demais variáveis analisadas, a maior parte dos serviços apresentou boa estrutura, especificamente recursos materiais e apoio laboratorial.
Oliveira (2014) pesquisou estrutura, processo e resultados em treze unidades de saúde da família em Juazeiro do Norte, Ceará, no ano de 2013. Os itens referentes à instalação física ficaram abaixo dos 80% de concordância com as normas, e as unidades de saúde, em geral, apresentaram problemas de acessibilidade. Mobiliários, equipamentos e instrumentais para consulta pré-natal estavam insuficientes, especialmente espéculos e gestograma, pinças de
Cheron e disco para índice de massa corporal (IMC). Quanto aos insumos, a disponibilidade era aquém do desejado; a disponibilidade de equipamentos eletrônicos para atividades educativas foi muito baixa, e a existência de qualquer material educativo foi referida por menos de 1/3 dos profissionais. Nenhuma unidade possuía equipamentos de informática, em muitas o registro de dados era feito manualmente. Quanto aos meios de comunicação somente uma unidade possuía linha telefônica funcionando. Quanto a normas, 76,9% das equipes possuíam algum tipo de protocolo que orientava sobre o atendimento às gestantes e 87,5% haviam recebido alguma capacitação para atender gestantes. Destaca-se que nenhuma unidade de saúde da família apresentou adequação a todos os componentes da estrutura, ou seja, recursos físicos, materiais, organizacionais e humanos. Os recursos físicos e recursos materiais e organizacionais foram considerados como padrão intermediário, contudo os recursos humanos foram classificados como adequados. Em suma, a estrutura foi classificada como intermediária.
Observou-se grande variabilidade de itens pesquisados para se avaliar estrutura para a assistência pré-natal, e alguns trabalhos não apresentaram detalhes suficientes sobre os componentes e características utilizadas para adequação.
A maioria dos trabalhos avaliou o item medicamentos/suplementos, exceto Costa et al. (2009), e quatro concluíram pela inadequação. Metade dos trabalhos avaliou equipamentos e apenas dois a manutenção destes. Quatro trabalhos avaliaram os recursos humanos, porém foram mais valorizados aspectos quantitativos e de distribuição e menos as características de formação e experiência profissionais.
Metade dos autores apontou problemas no estoque de medicamentos e suplementos. Apenas dois dos quatro trabalhos que pesquisaram normas e procedimentos avaliaram este item como adequado.
Quadro 2- Itens avaliados quanto à dimensão estrutura: estudos nacionais sobre qualidade do pré-natal em unidades básicas de saúde.
Avaliação da estrutura
Autor, ano Local
Planta física Recursos humanos Recursos materiais – Equipamentos e insumos Normas e rotinas Agendamento Sistemas de referência Silveira et al., 2001 Pelotas, RS 31 CS Acabamento, instalações sanitárias
Lotação, capacitação e política de RH.
Consultórios e outros materiais. Medicamentos.
Programação das atividades, supervisão, notificação, visitas domiciliares, atividades educativas. Referência e contra referência. Leitos disponíveis. Apoio diagnóstico. Ximenes Neto et al., 2008 Sobral, CE 28 CSF Salas atendimento (com pia e banheiro), sala de espera, e p/ atividades educativas. Regulagem da temperatura.
Não estudados Equipamentos específicos obstétricos, álcool, sabão, papel, EPI e biombo para coleta cito patológico. Medicamentos. Disponibilidade de exames. Impressos
Dia e hora específicos agendados. Não estudados da Costa et al., 2009 Teixeiras, MG 4 UBS Salas atendimento (com pia e banheiro), sala de espera, e p/ atividades educativas.
Não estudados Presença de estetoscópio de Pinard, tensiômetro, mesa para exame ginecológico com banco giratório.
Normas para as ações de atenção à saúde da gestante. Materiais educativos.
*Foi estudado como característica de processo. Niquini et al., 2010 Rio de Janeiro, RJ 7 USF
Sala de espera, sala de atividades educativas, sala multiprofissional e dispensário de medicamentos.
Número de profissionais, equipes e razão entre eles e população. Capacitação pela secretaria de saúde.
Disponibilidade de sulfato ferroso, ácido fólico, material educativo, balança, antropômetro, esfigmomanômetro.
Rotinas técnicas, cartão, registro de manutenção da balança, atividade educativa.
Referência nutricionista. Referência laboratório. Rocha et al., 2012 Fortaleza, CE 30 UBS
Sala de espera com bancos para sentar; sala de exame (consultório) individual
Pré-natalistas com formação em ginecologia e/ou obstetrícia ou em Saúde da Família. Médicos e enfermeiros à frente do PN; ACS responsáveis pelas gestantes inscritas; auxiliar de enfermagem trabalhando nos dias de consulta; encaminhamento para outros especialistas quando necessário; funcionário p/ preenchimento dos papéis; um faxineiro por turno.
Mesa e cadeiras; mesa ginecológica; foco de luz; balança; esfignomanômetro; estetoscópio clínico e Pinard/Sonar Doppler; fita métrica; espéculos; material para colpo citológico; gestograma; roupa de cama; lixeira; manutenção e esterilização dos equipamentos Apoio laboratorial. Medicamentos: sulfato ferroso; ácido fólico; insulina; anti-hipertensivos; antibióticos; cremes vaginais.
Não estudadas Sistemas de
referência
e contrarreferência funcionais
Oliveira et al., 2013
Botucatu, SP 8 UBS e 8 USF
Salas para atendimento individual ou em grupo.
Formação dos profissionais, capacitações realizadas. Participação/frequência em grupos de gestantes
Cartão pré-natal, instrumento para registro da história clínica e identificação de risco. Mobiliário, medicamentos essenciais, Manual técnico.
Material básico: lençol, balança, estetoscópio, esfignomanômetro, sonar Doppler, fita métrica e material para coleta de colpo citologia oncótica.
Não estudadas Não estudados
Silva et al., 2013 João Pessoa, PB 44 UBS Instalação em prédio construído para o fim específico
(sem adaptação de outras construções).
Não estudados Equipamentos mínimos
para ação; materiais higiênico-sanitários; e medicamentos/
suplementos e vacinas importantes para o pré-natal.
Identificação explícita dos dias e horários de pré-natal
Apoio laboratorial quando não realizado na unidade Oliveira et al., 2014 Juazeiro do Norte, CE 13 USF
Instalação física predial (instalações higiênicas, luminosidade, ventilação, acessibilidade); presença de salas de espera, reunião, recepção, consultórios, dispensação de medicamentos. Completude da equipe e capacitação para realização do PN
Mobiliário, insumos diversos para pré-natal e realização de exame ginecológico. Equipamentos eletrônicos e de comunicação, impressos. Medicamentos (vitaminas, antibióticos, pomadas ginecológicas, sintomáticos e metildopa). Normas, rotinas, fluxogramas de atendimento, livros, manuais e cartazes explicativos
Não estudados
3. JUSTIFICATIVA
Dos vários estudos brasileiros sobre avaliação da qualidade da atenção pré-natal, poucos avaliaram estrutura e, dentro desta dimensão, questões consideradas importantes, como formação e capacitação dos recursos humanos, disponibilidade de vacinas e realização de sorologias, foram pouco exploradas. Dentre os itens avaliados pelos estudos, medicamentos e normas de atenção foram constantemente considerados precários.
Nenhum destes estudos abrangeu as unidades de saúde de Niterói, e há apenas dois estudos sobre a qualidade do pré-natal na cidade, ambos avaliando aspectos da dimensão de utilização do serviço de saúde – número de consultas utilizadas (Kale et al., 1997; Fonseca et al., 2014).
A maioria das equipes de saúde da família do município (90%) aderiu ao PMAQ-AB em 2011. Estas equipes foram submetidas à primeira avaliação externa entre 2012 e 2013, simultaneamente a todos os outros municípios do país. A partir dos resultados desta avaliação, é possível identificar as questões relacionadas à dimensão estrutura e ao acesso das unidades de saúde participantes.
Apesar de não ser um instrumento específico da avaliação do pré-natal, os dados do PMAQ-AB abrangem todas as atividades prioritárias da atenção básica, sendo possível extrair um conjunto de quesitos que expressam a dimensão estrutura das unidades para várias ações em saúde. Possibilita também avaliações comparativas entre equipes, municípios, estados ou macrorregiões. Com a disponibilidade dos dados das avaliações em longo prazo, em diferentes momentos, também será possível comparar a evolução dos serviços na busca da qualificação. Não há estudos que avaliem o pré-natal utilizando os dados do PMAQ- AB publicados até o momento.
Este estudo utilizou as informações disponibilizadas sobre a quase totalidade das unidades da saúde da família de Niterói, entre os anos de 2012 a 2013, para avaliar a dimensão estrutura como componente da qualidade dos serviços que oferecem pré-natal na cidade. Espera-se contribuir para identificar os pontos fortes e as fragilidades desta dimensão da qualidade e subsidiar os gestores municipais para melhorias no atendimento à gestante.
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo geral
Avaliar a dimensão estrutura das unidades de saúde que oferecem o pré-natal no âmbito do SUS, pela Estratégia Saúde da Família, no município de Niterói.
4.2 Objetivos Específicos
Avaliar os recursos físicos, humanos, materiais e organizacionais para a atenção pré-natal nas unidades de saúde da família no município de Niterói.
5. MÉTODOS
5.1 Desenho de estudo
Estudo Epidemiológico Descritivo Transversal.
5.2 Local do estudo
O município de Niterói está localizado no Estado do Rio de Janeiro, região sudeste do Brasil. Niterói apresentou em 2010 o maior índice de desenvolvimento humano municipal (IDHM) do estado do Rio de Janeiro e está na sétima posição no ranking nacional, com um índice de 0,837, considerado muito alto. Educação, longevidade e renda são, nesta ordem, as dimensões que mais cresceram e contribuíram para a elevação deste índice. Porém a desigualdade também tem aumentado. Em 1991, o índice de Gini calculado foi de 0,57; em 2000, 0,58; e em 2010 chegou a 0,59. O percentual de meninas entre 10 e 14 anos com filhos
em 2010 era de 0,44%, e entre 15 e 17 anos 4,35%.
(http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/perfil/niteroirj)
A população residente no município em 2010 era de 487.562 pessoas, sendo 261.724 mulheres. Destas 115.560 tinham entre 15 e 45 anos de idade, segundo o censo de 2010 do IBGE.
(http://cidades.ibge.gov.br/xtras/temas.php?lang=&codmun=330330&idtema=1&search=rio-de-janeiro|niteroi|censo-demografico-2010:-sinopse-). O número médio aproximado de nascidos vivos por ano, nos últimos 10 anos, de gestantes residentes em Niterói é de seis mil, (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvrj.def- visitado em 19/11/2014). Em
torno de 63% da população tinha acesso à saúde suplementar (http://www.conasems.org.br/conasems_dados/municipios_detalhes.php?mun=330330-).
Entre 2012 e 2013, havia 32 unidades de saúde da família implantadas por todo o município, com um total de 99 equipes de saúde da família distribuídas nestas unidades. Estas equipes de saúde eram formadas por um médico capacitado para atendimento de pré-natal de baixo risco, um técnico de enfermagem e dois agentes comunitários de saúde (ACS). Os enfermeiros atendiam em média a duas equipes da estratégia de saúde da família (ESF) na mesma unidade de saúde. Nesta época os enfermeiros ainda não realizavam as consultas de pré-natal de baixo risco no município. Desde a sua implantação, as equipes de saúde da família de Niterói recebem apoio matricial nas unidades de saúde de forma que todo pré-natal realizado é gerenciado por supervisor médico ginecologista-obstetra. Todas as gestantes com pré-natal de alto risco atendidas na rede pública no município devem ser referenciadas para ambulatório especializado, e aquelas cadastradas na saúde da família mantêm acompanhamento simultâneo com a equipe de saúde local. Em 2011, 89 equipes aderiram ao PMAQ-AB. (Núcleo Gestor de Informações da Saúde da Família de Niterói, consultado em 15/06/2015).
A cobertura da saúde da família entre 2012 e 2013 em Niterói era de aproximadamente 38% da população total, o que corresponde a 76,87% da população de maior vulnerabilidade social, ou seja, famílias de menor renda e mais expostos à exclusão social. Cada equipe era responsável por cerca de 2000 usuários cadastrados, pertencentes a um território geográfico definido (Núcleo Gestor de Informações da Saúde da Família de Niterói, consultado em 15/06/2015).
No mapa abaixo estão dispostas as unidades de saúde da família no município em 2013, onde estão também assinaladas cinco unidades inauguradas após a adesão em 2011 ao primeiro ciclo do PMAQ-AB, e que, por isso, não participaram da pesquisa.
Mapa 1: Cobertura territorial da Saúde da Família de Niterói em 2013.
Fonte: Núcleo de Gerenciamento da Informação da Saúde da Família de Niterói-Setor de Geoprocessamento.
5.3 População e período do estudo
A avaliação externa do PMAQ-AB foi realizada entre 2012 e 2013 e coordenada pela FIOCRUZ, instituição contratada para esta atividade pelo Ministério da Saúde. Oitenta e nove das 99 equipes de saúde da família do município de Niterói aderiram ao PMAQ-AB. Vale ressaltar que a adesão é voluntária e que todas as unidades em funcionamento no momento da adesão foram representadas. Equipes de saúde incompletas, principalmente pela falta do profissional médico, não puderam aderir ao Programa. Nem todas as equipes que aderiram ao PMAQ foram submetidas à avaliação externa por motivos diversos, tais como férias e/ou licenças dos profissionais respondentes, interrupção do funcionamento da unidade na ocasião da visita do entrevistador.
Todas as unidades de saúde estão localizadas em área urbana, e 27 unidades foram representadas na pesquisa. No banco de dados do PMAQ-AB 2012-2013, referente ao
município de Niterói, foram identificados 69 respondentes, cerca de 70% do total das equipes de saúde da família do município neste período. Não há informações oficiais sobre a ausência no banco de dados das 30 equipes faltantes.
Cada equipe participante apresentou o seu representante de nível superior (médico, enfermeiro ou dentista) para o entrevistador da FIOCRUZ, que conduziu a pesquisa nas unidades de saúde. Em muitos casos, além das respostas dos entrevistados, o entrevistador também checava no local a presença dos dispositivos.
No ano de 2013, as equipes de saúde da família do município realizaram 8.097 atendimentos de pré-natal, segundo o Núcleo de gerenciamento da informação da Saúde da Família de Niterói (Núcleo Gestor de Informações da Saúde da Família de Niterói, consultado em 15/06/2015).
5.4 Fonte dos dados
Foi utilizado o banco de dados do PMAQ-AB 2012-2013 que se divide em quatro módulos. Foram selecionados para este trabalho os indicadores pertencentes aos módulos I e II, que permitissem avaliação da dimensão estrutura para atenção pré-natal adequada.
Módulo I - Observação na Unidade Básica de Saúde.
Módulo II - Entrevista com o profissional da equipe de atenção básica e verificação de documentos na Unidade Básica de Saúde.
5.5. Variáveis analisadas
As questões elaboradas no PMAQ-AB consideradas necessárias à estrutura das unidades para atendimento do pré-natal foram agrupadas em cinco dimensões:
-Recursos Humanos – quantidade e formação das equipes por unidade de saúde, qualificação do profissional respondente e apoio matricial.
-Planta Física da Unidade, aspectos de acessibilidade, identificação do Território de abrangência.
-Equipamentos e Insumos para atendimento do pré-natal.
-Normas, turnos e horários de atendimento, rotinas especificadas, agenda de atendimento.
-Rede de Serviços, sistema de referência e regulação de vagas.
Figura 1: Representação esquemática das dimensões componentes da avaliação da estrutura.
RECURSOS HUMANOS NORMAS
ESTRUTURA
PLANTA FÍSICA REDE DE SERVIÇOS EQUIPAMENTOS E INSUMOS5.5.1 Questões do PMAQ-AB de 2012-2013 relacionadas a Recursos Humanos - Identificação da modalidade e profissionais da equipe de atenção básica.
Quantidade de equipes de atenção básica por unidade de saúde
Quantidade de equipes com saúde bucal
- Formação e qualificação dos profissionais da equipe de atenção básica
Tempo de atuação na equipe de saúde do entrevistado, em anos.
Se o entrevistado possui ou está em formação complementar.
Formação complementar do entrevistado (especialização, residência, mestrado, doutorado).
-População de referência da equipe de Atenção Básica
Número de pessoas cadastradas sob responsabilidade da equipe.
- Apoio institucional e apoio matricial
Presença de apoio institucional permanente de uma equipe ou pessoa da secretaria municipal de saúde com o objetivo de discutir, de forma conjunta, sobre o
processo de trabalho auxiliando nos problemas identificados.
Disponibilização pela gestão para a equipe de informações que auxiliem na análise de situação de saúde
Apoio de outros profissionais para auxiliar ou apoiar na resolução de casos considerados complexos
Ações de educação permanente organizadas pela gestão
5.5.2 Questões do PMAQ-AB de 2012-2013 - Planta Física e Território
- Identificação do território de abrangência
Se a equipe possui mapas com desenho do território de abrangência e se houve a apresentação deste.
No caso do mapa ser apresentado pela equipe de atenção básica, se contém identificação no território das microáreas e dos grupos de agravo prioritários.
Se a equipe possui na unidade painel informativo com o número de gestantes cadastradas.
- Acessibilidade na Unidade de Saúde
Verificar se a unidade possui rampa de acesso e corrimão, todos os corredores adaptados para cadeira de rodas, todas as entradas externas e portas internas adaptadas para cadeira de rodas e cadeira de rodas disponível para deslocamento de usuário.
- Reforma e Ampliação da Unidade de Saúde
Se a equipe atua em unidade provisória.
Se a unidade está em reforma.
- Características estruturais - ambientes existentes na unidade de saúde
Sanitário para usuária
Banheiro para funcionário
Sala de recepção e espera
Sala de acolhimento multiprofissional
Sala de vacina
Área de dispensação de medicamentos
Consultório médico
Consultório odontológico
Sala de atividades coletivas
- Ambiência da unidade de saúde:
Boa ventilação ou climatização;
Iluminação dos ambientes;
Utilização de pisos, paredes e tetos de superfície lavável;
Consultórios com privacidade ao usuário.
Presença de mofo ou cheiro de esgoto nas dependências
Situação de uso das torneiras e sanitários
Fios ou tubulações expostos
5.5.3Questões do PMAQ-AB de 2012-2013 relacionadas a Equipamentos e insumos
- Equipamentos de Tecnologia da Informação
Presença de computadores em condições de uso
Acesso da equipe à internet e ao Telessaúde.
- Equipamentos e Materiais presentes e em quantidade suficiente na unidade de saúde
Aparelho de pressão adulto
Balança antropométrica de 150 Kg ou de 200 Kg
Estetoscópio adulto
Glicosímetro
Foco de luz para exame ginecológico
Mesa para exame ginecológico com perneira
Sonar ou estetoscópio de Pinard
Mesa para exame clínico
Geladeiras para vacina e farmácia
Termômetros para conservação das vacinas
Caixas térmicas para vacinas
Fita métrica flexível e inelástica
- Material Impresso
Caderneta de gestante presente e em quantidade suficiente
Cartão de vacinação
Ficha de requisição e resultado de exame cito patológico do colo do útero
- Imunobiológicos na Unidade de Saúde
Sobre os imunobiológicos presentes e em quantidade suficiente na unidade de saúde.
Vacina dupla tipo adulto-DT
Vacina para influenza sazonal
Vacina para hepatite B
- Testes Diagnósticos na Unidade de Saúde
Sobre os testes presentes e em quantidade suficiente na unidade de saúde.
Teste rápido de sífilis e HIV
Teste rápido de gravidez
- Insumos para Atenção à Saúde.
Sobre os insumos presentes e em quantidade suficiente na unidade de saúde.
Espéculo descartável
Escovinha endocervical
Espátula de Ayres
Fixador de lâmina
Gaze
Lâmina de vidro com lado fosco
Porta lâmina ou frasco plástico com tampa
Fitas reagentes para glicemia capilar
Seringas e agulhas descartáveis
Recipientes duros para descarte de pérfuro-cortantes
- Medicamentos Componentes da Farmácia Básica.
Sobre os medicamentos presentes e em quantidade suficiente na unidade de saúde.
Sulfato ferroso; ácido fólico
Cloridrato de hidralazina
Insulina NPH; Insulina regular
Benzilpenicilina benzatina; Cefalexina; Amoxacilina; Azitromicina
Fenoterol
Miconazol creme vaginal
Hidróxido de alumínio e magnésio
Dipirona; paracetamol
5.5.4 Questões do PMAQ-AB de 2012-2013 relacionadas a Normas e protocolos
- Caracterização das unidades de saúde da família sobre dias e horários de funcionamento, e serviços disponibilizados á população relativos ao atendimento pré-natal.
-Existência na unidade de saúde de norma ou protocolo para:
Acolhimento à demanda espontânea: captação precoce de gestantes e intercorrências na gestação
Estratificação de risco para pré-natal
Visita domiciliar
Agenda para ações educativas e de promoção da saúde direcionadas para gestantes e puérperas
5.5.5 Questões do PMAQ-AB de 2012-2013 relacionadas à Rede de serviços
- Exames laboratoriais disponíveis na rede de serviços
Glicemia de jejum
Sorologia para sífilis (VDRL)/sorologia para HIV
Sorologia para hepatite B
Exame sorológico para toxoplasmose
Exame para dosagem de hemoglobina e hematócrito
Teste rápido de gravidez
Teste rápido de sífilis/teste rápido de HIV
Sumário de urina e urocultura
- Agendamento para Ultrassonografia obstétrica
5.6 Análise dos dados
Foram descritas frequências simples e os resultados estão apresentados em tabelas e gráficos por unidade de saúde e, também, no aglomerado geral.
Para a análise dos dados, foi usado o pacote estatístico SPSS versão 17.0.
6.
ASPECTOS ÉTICOS
Os dados utilizados neste estudo são dados secundários do banco do PMAQ-AB 2012-2013 e foram, desde sua concepção, direcionados para atividades de avaliação.
O projeto de pesquisa original foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz, instituição coordenadora do PMAQ-AB, mediante protocolo nº 32.012/2012.
Os dados do primeiro ciclo já estão publicamente disponibilizados para fins de pesquisa. Não há qualquer procedimento de risco envolvendo os participantes. Os dados não contêm identificação de pacientes e profissionais. As unidades também tiveram suas identificações protegidas, portanto há garantia de sigilo e confidencialidade.
7. RESULTADOS
Foram encontrados no banco de dados 67 resultados para o Módulo I e 69 para o Módulo II, respondidos por um representante de nível superior das equipes nas unidades de saúde da família de Niterói. Neste conjunto, 27 unidades de saúde da família do município foram avaliadas. A maioria das unidades acomodava duas equipes de saúde, com máximo de cinco e mínimo de uma equipe.
7.1 RECURSOS HUMANOS
7.1.1 Identificação da modalidade e profissionais da equipe de atenção básica.
Dentre as 69 entrevistas do Módulo II, com relação à conformação das equipes, 57 (82.6%) foram classificadas como “outras modalidades” de equipe de saúde da família
(parametrização1), 9 (13,43%) como equipes de saúde com saúde bucal (médico; enfermeiro; cirurgião-dentista; técnico de enfermagem; auxiliar de enfermagem; técnico em saúde bucal; auxiliar em saúde bucal; agente comunitário de saúde) e 3 como equipes de saúde sem saúde bucal.
1 Parametrização: o Ministério da Saúde formulou parâmetros mínimos para que as EAB organizadas de maneira
diferente da ESF possam aderir ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. O conjunto de parâmetros construídos consideram núcleos mínimos de profissionais que compõem as equipes e a carga horária de trabalho (MS, 2013d).
.7. 1. 2 Formação e qualificação dos profissionais da equipe de atenção básica
Dos profissionais que responderam a avaliação externa 39 eram médicos, 27 enfermeiros e três dentistas, estando 24 destes profissionais (34,8%) atuando há menos de um ano na equipe de saúde local.
7. 1.2.1 Categoria médica
Dos 39 médicos, 25,6% não possuíam formação complementar à graduação. Nove tinham especialização ou residência em Medicina de Família ou em Saúde da Família e quatro ainda estavam cursando. Dois profissionais tinham especialidade em Saúde Pública ou Saúde Coletiva, somando-se 38,5% de profissionais com formação em áreas pertinentes à Saúde da Família.
Das outras especializações ou residências, as mais relatadas foram pediatria e ginecologia-obstetrícia. Apenas um médico tinha mestrado em Medicina da Família e outro cursava doutorado em Saúde Coletiva ou Saúde Pública. Entre os demais, um tinha mestrado em Pediatria. Saúde da Família ou Medicina de Família, Pediatria e ginecologia-obstetrícia compuseram 57% das especialidades relatadas pelos profissionais médicos entrevistados e alguns profissionais relataram possuir mais de uma especialidade.
Tabela 1- Distribuição de frequência das Especialidades Médicas por qualificação – cursos concluídos ou não, PMAQ-AB, 2012-2013 (n=56).
Especialidade/residência Número de profissionais com
formação/em curso %
Saúde da família/medicina de família 13 23,21
Saúde pública/saúde coletiva 2 3,57
Pediatria 12 21,43
Ginecologia obstetrícia 7 12,5
Outras 22 39,29
Total 56 100
7. 1.2.2 Categoria Enfermagem
Todos os 27 enfermeiros entrevistados tinham formação complementar. Nove tinham especialidade em saúde da família e 2 estavam em curso; 3 em saúde pública ou coletiva e um em curso. Dois cursando residência em saúde da família e 3 concluíram residência em saúde pública ou coletiva, somando-se 74% destes profissionais; nove com outras especializações e 3 em curso. Dois tinham residência em outra especialidade. Apenas um com mestrado, este em saúde mental e nenhum com doutorado. Alguns profissionais relataram mais de uma especialidade.
Tabela 2: Distribuição de frequência das especialidades dos Enfermeiros por qualificação – cursos concluídos ou não, PMAQ-AB, 2012-2013 (n=34).
Especialidade/Residência Número de profissionais com formação/em curso
%
Saúde da Família 13 38,2
Saúde Pública/ Saúde Coletiva 7 20,6
Outra 14 41,2
