ÓRFÃOS & AIDS: UM DESAFIO PARA O BRASIL

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M DESAFIO PARA O

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RASIL∗

Maria Graciela González de Morell♣ Regina Maria Lacerda♦ Neide Gravato da Silva♦ Maria Aparecida Costa♦

Palavras-chave: Aids, Orfandade, Saúde Reprodutiva, Mortalidade

Resumo

Introdução: Apesar dos grandes avanços que o Brasil tem apresentado na luta contra a epidemia do HIV/Aids, poucos estudos para se conhecer o número e a real situação em que se encontram as crianças que ficaram órfãs em decorrência da epidemia foram realizados. Objetivos: Em Santos, pesquisadores preocupados com o problema desenvolveram projeto para estimar o número total de órfãos e conhecer a sua situação de vulnerabilidade. Metodologia: Primeiro, foi feita uma revisão de prontuários de óbitos do período de 1995-2000, arquivados no Centro de Referência em Aids de Santos (CRAIDS), e registrados os filhos tidos, menores de 15 anos na data do óbito materno ou paterno. Para comparar com esse número estimou-se o número de órfãos decorrente da Aids, mediante metodologia que incluiu três etapas de estimação. A primeira, de cunho principalmente demográfico, consistiu em determinar o número de órfãos decorrente da Aids materna; a segunda, incorporou à estimativa anterior, o número de órfãos decorrente da Aids paterna e a terceira, ajustou o montante final de órfãos, considerando os casos de dupla orfandade. Resultados: A estimativa de 632 crianças órfãs em decorrência da Aids, obtida através dessa metodologia, comparada com a da revisão dos prontuários, 636 crianças, referendou o modelo utilizado, uma vez que, praticamente não houve diferenças. Conclusões: A crise ocasionada pelos órfãos da Aids exige respostas enérgicas das autoridades e o desenvolvimento de metodologias de mensuração. Esta é a primeira pesquisa realizada no Brasil que, propondo uma metodologia simples e factível, estimou todos os órfãos, não apenas os maternos, considerando a dimensão real da orfandade decorrente da Aids.

∗_{“Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em}

Caxambú- MG – Brasil, de 20- 24 de Setembro de 2004”.

♣_{Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).}

♦_{Associação Santista de Pesquisa Prevenção e Educação em DST/AIDS (ASPPE).} ♦_{Associação Santista de Pesquisa Prevenção e Educação em DST/AIDS (ASPPE).}

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Ó

RFÃOS

A

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U

M DESAFIO PARA O

B

RASIL∗

Maria Graciela González de Morell♣ Regina Maria Lacerda♦ Neide Gravato da Silva♦ Maria Aparecida Costa♦

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I

NTRODUÇÃO

Quando a epidemia de AIDS emergiu há duas décadas atrás, poucos pesquisadores poderiam imaginar as dimensões e a velocidade que seu crescimento atingiria. A epidemia global do HIV/AIDS é dinâmica e instável; no início de 1992, eram 12,9 milhões de pessoas no mundo vivendo com HIV, destes 4,7 milhões de mulheres, 7,1 milhões de homens e 1,1 milhões de crianças. Em 2001, eram 40,1 milhões, sendo 18,6 milhões de homens, 18,5 milhões de mulheres e 3 milhões de crianças menores de 15 anos (UNAIDS, 2002).

As projeções do Banco Mundial apontavam para 1.200.000 pessoas infectadas no Brasil até o ano 2000, em dezembro de 2001 esse número estimava-se em torno de 600.000 pessoas, cerca de 50% das estimativas (UNAIDS; UNICEF; WHO, 2002). Observa-se uma desaceleração das taxas de incidência de Aids no país como um todo, apesar da manutenção das principais tendências da epidemia: heterossexualização, feminização, envelhecimento e pauperização do paciente e do recém infectado (Ministério da Saúde, Boletim Epidemiológico, 2002).

A forma de transmissão do HIV que mais cresce, apresentando-se como um reflexo do comportamento da maioria da população, é a heterossexual. Quanto à distribuição dos casos segundo sexo, tem sido relatado em vários países do mundo, uma certa “feminização” da epidemia, observando-se uma velocidade de crescimento mais acelerada entre as mulheres também no Brasil (Castilho, E., 2001).

O aumento no número de casos entre as mulheres traz novas preocupações; além das questões relativas à saúde da mulher, aparecem as referentes ao tratamento da criança infectada e à vivência da sua soropositividade.

∗_{“Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em}

Caxambú- MG – Brasil, de 20- 24 de Setembro de 2004”.

♣_{Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).}

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Mais de 90% dos casos de HIV/AIDS em crianças é adquirido por transmissão materno infantil. UNAIDS em 1998 estimava que 2,4 milhões de mulheres infectadas pelo HIV tinham bebês a cada ano, resultando em 600.000 novas infecções em crianças por ano.

O padrão da mortalidade por Aids observado nos primeiros quinze anos da epidemia tem-se alterado, a tendência crescente mantida até a metade dos anos 90 cedeu lugar a uma expressiva queda registrada nos últimos anos. As estatísticas de mortalidade vêm sendo utilizadas como indicadores de magnitude da doença a para mapeamento das áreas mais atingidas, e no presente estudo é considerado como preditor da epidemia de órfãos em decorrência de Aids.

No Brasil e no Estado de São Paulo, a evolução dos óbitos pode ser dividida em dois momentos; antes e depois de 1995, nesse ano a mortalidade atinge o ponto máximo e a partir daí observa-se uma queda com maior intensidade nos anos de 1998 e 1999. Em relação à razão de sexos, no período de 1988-2001 registrou-se uma redução importante, passando de 5,7 mortes masculinas para cada morte feminina, em 1990 para 2,3 em 2000 (Waldvogel, B.; Morais L.C.C., 1998 e 2002).

A redução na mortalidade por Aids pode ser creditada a vários fatores, tais como a descentralização dos serviços, avanços diagnósticos e terapêuticos, especificamente, a introdução das drogas antiretrovirais e sua distribuição universal pelos serviços públicos de saúde (CRT-DST/AIDS, Boletim Epidemiológico, 2001).

Em que pesem os progressos alcançados na redução da mortalidade, em função das novas drogas, o impacto da Aids ainda é muito grande na mortalidade em adultos em idade produtiva e consequentemente reprodutiva, sendo a 4º causa de óbito no grupo de 20 a 49 anos, esse impacto tem como conseqüência um grande número de crianças que perdem sua base familiar.

No início dos anos 90, a Aids registrava taxas regionais de mortalidade superiores à média estadual (10,1 óbitos por cem mil habitantes), em três Direções Regionais de Saúde, na DIR de Santos, com 23,4, na da Capital com 17,6 e na de Ribeirão Preto com 12,2. Em 1995, quando a média do Estado alcança o valor de 22,9, Santos continua com o mais alto valor, 43,6, assim como em 2000, 28,5 (Waldvogel, B.; Morais, L.C.C., 2002).

A crise estabelecida pelos órfãos da AIDS é um dos maiores desafios humanitários da comunidade global. A “epidemia dos órfãos” ainda está no início, no decorrer dos anos o impacto do HIV/Aids nas crianças, suas famílias e na comunidade estará fora do contexto de previsão; a crise vai demandar um esforço conjunto da sociedade e dos órgãos governamentais e não governamentais.

Além do fato social criado pela orfandade, o impacto que a perda dos pais terá sobre o desenvolvimento emocional das crianças afetadas terá que ser enfrentado. A discriminação, a insegurança, o medo de um futuro incerto, poderão trazer sérias conseqüências para os afetados pela epidemia do HIV.

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O relatório “Children on the Brink 2002” (UNAIDS; UNICEF; USAID, 2002), contém estimativas para 88 países, que apontam que 20 milhões de crianças abaixo de 15 anos terão perdido o pai, a mãe ou ambos, em decorrência da Aids no final de 2005. Estima-se que este número chegue a 25 milhões até 2010. O relatório também prevê que, em menos de 10 anos, de 2001 a 2010, a proporção de crianças órfãs em decorrência da Aids em relação ao número total de órfãos, duplicará seu valor, passando de 12,4% a 23,7%.

Para 2005, a mesma fonte estima que esta proporção seja de 41,8% na África, de 5% na Ásia e de 9,6% na América Latina e Caribe. Para o Brasil, indica-se um crescimento da orfandade decorrente da Aids no total da orfandade, de 0,4% em 1990 para 8,9% em 2010 (UNAIDS; UNICEF; USAID, 2002).

A Fundação François-Xavier Bagnoud - utilizando uma definição ampliada de órfãos, que inclui aqueles com até 18 anos de idade e os denominados órfãos de fato, cujos pais embora ainda vivos, estariam muito doentes, para poder dispensar os cuidados e apoio que eles necessitam -, estima que o mundo terá 100 milhões de crianças órfãs devido à Aids ao final de 2010 (Monk, N., 2002).

No Brasil, dispõe-se apenas das estimativas fornecidas pelo Informe Children on the Brink 2002, para 1990, 1995, 2001, 2005 e 2010 de, respectivamente, 13.000, 71.000, 127.000, 158.000 e 201.000 de órfãos (UNAIDS; UNICEF; USAID, 2002), e da publicada pelo Ministério da Saúde no Boletim Epidemiológico nº XXX, que calcula 30.000 crianças órfãs por Aids materna no país no período de 1980 à 1999 (Szwarcwald et al., 1999).

A cidade de Santos abriga o maior porto da América Latina, recebe navios do mundo todo, e cerca de 4.000 caminhoneiros/dia, além de apresentar vocações turísticas, o que faz com que a população seja triplicada na época de verão. Durante vários anos a situação epidemiológica da Aids na cidade de Santos foi grave e trouxe a necessidade de medidas enérgicas de enfrentamento (Lacerda et al., 1997).

O quadro epidemiológico atual apresenta uma tendência a estabilização no número de casos, mas a infecção pelo HIV segue a tendência mundial, que evidencia a heterossexualização da doença. No período de 1984 a dezembro de 2001, foram notificados 4.561 casos de Aids, no município de Santos, sendo 4.422 em adultos e 139 em crianças (SMS, 2001).

A cidade de Santos ficou conhecida pela coragem com que enfrentou a doença desde o início, sendo o primeiro município a assumir publicamente a condição de epidemia, a comprar com recursos próprios antiretrovirais e a implantar a estratégia de redução de danos para o controle da transmissão entre usuários de drogas injetáveis, estabelecendo um programa com recursos próprios (Campos, B.C.F.; Henriques, C.M.P., 1996).

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Mantendo seu caráter pioneiro, pesquisadores da Associação Santista de Pesquisa, Prevenção e Educação em DST/AIDS (ASPPE) e da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), com financiamento do Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente de Santos (CMDCA), desenvolveram no município o projeto denominado Conhecendo a Realidade dos Órfãos da Aids na Cidade de Santos.

O referido projeto teve como objetivo geral conhecer a realidade das crianças órfãs em decorrência da epidemia de Aids no município de Santos, e como objetivos específicos estimar o número de crianças órfãs em decorrência da epidemia de Aids, conhecer as reais condições sociais e emocionais em que estavam vivendo sua situação de orfandade e propor alternativas de programas sociais de apoio para tornar as crianças órfãs, cidadãs capazes e sadias, física e emocionalmente.

No trabalho que ora se apresenta, descreve-se a metodologia utilizada para alcançar o objetivo de estimar o número de órfãos decorrente da Aids.

2–METODOLOGIA DE ESTIMAÇÃO DO NÚMERO DE ÓRFÃOS DECORRENTE DA AIDS A metodologia de estimação do número de órfãos decorrente da Aids inclui, basicamente, três etapas de estimação. A primeira, de cunho principalmente demográfico, consiste em determinar o número de órfãos decorrente da Aids materna; a segunda, incorpora à estimativa anterior, o número de órfãos decorrente da Aids paterna e a terceira, ajusta o montante final de órfãos decorrente da Aids, considerando os casos de dupla orfandade.

2.1-ESTIMATIVA DO NÚMERO DE ÓRFÃOS DECORRENTE DA AIDS MATERNA.

O conceito de Órfãos decorrentes da Aids Materna, corresponde às crianças menores de 15 anos de idade, cujas mães, e talvez os pais, faleceram em conseqüência da Aids, em um determinado período de tempo (inclui os órfãos duplos).

O método básico de estimativa do número de órfãos decorrente da Aids materna, consiste em calcular as taxas específicas de fecundidade por idade, acumulá-las levando em conta uma determinada proporção dos filhos de mulheres nas faixas etárias superiores (acima de 30 anos) que teriam mais de 15 anos de idade e, estimar o número de órfãos multiplicando os números obtidos de filhos menores de 15 anos, pelo número de óbitos por Aids, de mulheres em idade fértil, no período em estudo, corrigidos por subregistro e por classificação em outras causas básicas de morte. Como para a estimação do número de órfãos devem ser consideradas apenas as crianças vivas, é necessário ajustar os valores obtidos, contemplando tanto a proporção de óbitos por Aids pediátrica adquirida por transmissão vertical, como a probabilidade de sobrevivência da faixa etária mediana de 5 a 9 anos de idade, estimada por meio da mortalidade por todas as outras causas.

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Nesta primeira estimativa adotou-se a metodologia desenvolvida por Szwarcwald et al. (2000), de aplicação de técnicas demográficas, com as adaptações do conhecimento sobre as características particulares da trajetória da epidemia de Aids na cidade de Santos. Para a compreensão da metodologia utilizada revela-se importante incluir, a seguir, a explicação detalhada dos passos percorridos.

2.1.1 - Estimativa do número médio de filhos por mulher, por faixa etária.

Para estimar o número médio de filhos por mulher por faixa etária, devem-se calcular as taxas específicas de fecundidade por idade, através do quociente entre o número de nascidos vivos correspondente a um determinado grupo de idade, em um determinado período de tempo e o número de mulheres da mesmo grupo etário no mesmo momento.

As informações sobre nascidos vivos foram disponibilizadas pela Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), instituição responsável pelo Sistema de Estatísticas Vitais do Estado de São Paulo. Os números de nascidos vivos de mulheres menores de 15 anos foram somados aos correspondentes às mulheres de 15 a 19, e que os números de nascidos vivos com idade da mãe ignorada foram distribuídos proporcionalmente entre os grupos com informação.

Quanto à população feminina em idade fértil (por convenção, 15 a 49 anos de idade), uma vez que os dados requeridos referiam-se ao período 1995-2001, se procedeu a estimar por interpolação da população recenseada no Censo Demográfico de 1991 e a recenseada em 2000, o número de mulheres, referentes a cada ano, das sete faixas etárias de idade reprodutiva. Para tanto, primeiro, efetuou-se o cálculo da taxa de crescimento do total de mulheres em idade fértil entre 1991 e 2000 e a respectiva estimativa da população total de mulheres em idade fértil para cada ano do período 1991-2000, usando essa taxa. Em seguida, calcularam-se as taxas de crescimento relativas à cada grupo etário de mulheres em idade fértil para 1991-2000 e as estimativas da população de cada grupo etário de mulheres em idade fértil para cada ano do período 1991-2000, usando essas taxas. Finalmente, realizou-se ajuste proporcional de cada grupo etário aos totais previamente estimados para cada ano do período 1991-2000.

2.1.2 - Estimativa do número médio de filhos, menores de 15 anos, por mulher, por faixa etária.

Uma vez calculadas as taxas específicas de fecundidade por idade e multiplicadas por 5 (número de anos de cada grupo qüinqüenal), o passo seguinte consistiu em acumulá-las de forma que o número de filhos ficasse restrito às crianças menores de 15 anos. Para tanto, nos três primeiros grupos etários somaram-se as respectivas taxas, e nas idades acima de 30 anos passou-se a acumular apenas os dois grupos anteriores, eliminando-se através deste mecanismo os filhos tidos nas primeiras idades para as mulheres mais velhas, que estariam, presumivelmente, com idades superiores à 15 anos.

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2.1.3 - Estimativa do número médio de órfãos, decorrentes da aids materna, por mulher, por faixa etária.

O número médio de órfãos por mulher, por faixa etária, foi estimado por multiplicação das taxas específicas de fecundidade por idade acumuladas pelo número de óbitos por aids da população feminina por faixa etária. Esta última informação também foi disponibilizada pela Fundação SEADE.

2.1.4 - Estimativa do número médio ajustado de órfãos decorrentes da Aids materna, por mulher, por faixa etária.

Como já foi colocado, o número médio de órfãos por mulher obtido no passo anterior, precisaria ser submetido à ação dos fatores de correção derivados do subregistro geral de óbitos, do número de óbitos por Aids classificados em outras causas básicas de morte e da mortalidade de crianças, tanto por Aids pediátrica adquirida por transmissão vertical, como por todas as outras causas.

No caso específico de Santos, não foi necessário aplicar os fatores de correção referentes ao subregistro geral de óbitos e a classificação dos óbitos por Aids em outras causas básicas de morte, uma vez que o sistema de estatísticas de óbitos do Estado de São Paulo é considerado completo e de excelente qualidade em termos de declaração de causa básica de morte. Também se considerou que pela importância que a epidemia de Aids adquiriu em Santos, o papel pioneiro que as equipes de saúde desempenharam na luta contra a doença, o número de pesquisas e trabalhos acadêmicos que se realizaram, enfim, todas as medidas tomadas de prevenção, educação e atendimento, certamente teriam redundado em melhor notificação dos casos e/ou óbitos por Aids. Por outra parte, no período estudado, transcorridos vários anos desde o aparecimento dos primeiros casos de Aids, o conhecimento sobre a doença e sobre as infecções oportunistas a ela associadas, já estaria suficientemente difundido, como para ser desprezível o número de casos erroneamente classificados.

Portanto, apenas se levou em conta o fator de correção derivado da mortalidade de crianças. Para a resultante de Aids pediátrica adquirida por transmissão vertical, estabeleceram-se hipóteses diferenciadas por ano que incorporassem as conseqüências das medidas particulares tomadas em Santos. Assim, admitiu-se que a proporção de casos pediátricos de Aids, foi em 1995 de 18%, em 1996 de 17% e em 1997 de 16%, seguindo as estimativas gerais do país. A partir de 1998 inicia-se a implantação do controle da transmissão vertical do vírus HIV e em 1999 se promulga a Lei do Oferecimento do teste sorológico, que resultam na diminuição das taxas para 12% e 11%, respectivamente. No ano 2000 tomam-se medidas de reforço do monitoramento e de responsabilização do profissional de saúde e em 2001 ainda se aprova a realização do teste rápido de HIV na maternidade, no momento do parto, levando a adotar para esses anos, por sua ordem, as proporções de transmissão de 10% e 9%. Em relação à mortalidade dessas crianças infectadas, adotou-se para o a estimativa utilizada pelo trabalho orientador desta parte do cálculo de órfãos, que aponta que 90% dos casos morrem antes de completar 15 anos.

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Para a mortalidade ocasionada por todas as outras causas, utilizaram-se as probabilidades de sobrevivência derivadas das Tábuas de Mortalidade da Região Administrativa de Santos, período 1999-2001, com pequenas modificações anuais. Para os anos 1995 e 1996, os mais afastados do período abarcado pela tábua, se adotou a hipótese de mortalidade mais alta, utilizando a probabilidade de sobrevivência entre 5 e 9 anos de idade, da população masculina (0,99800). Para o período intermediário, 1997 e 1998, hipótese intermediária, a probabilidade de sobrevivência da população total (0,99825) e para o período coincidente com o da tábua, a hipótese mais conservadora, a probabilidade de sobrevivência feminina (0,99850).

2.1.5 - Estimativa do número total ajustado de órfãos decorrentes da Aids materna.

O número total ajustado de órfãos se obteve por somatória dos contingentes por idade estimados como descrito no ponto anterior e se apresentam por ano nas Tabelas 1 a 7. A estimativa total de órfãos decorrentes da Aids materna foi de 261 casos (Tabela 8).

Tabela 1

Estimativa do número de órfãos decorrente da Aids Materna. Santos, 1995.

Idade Mulheres Nascidos

Vivos Taxas Fecundidade Taxas Acumuladas Óbitos Órfãos 15-19 17858 888 0,24863 0,24863 0 0 20-24 18110 1648 0,45500 0,70363 7 4,93 25-29 17740 1703 0,47999 1,18362 14 16,57 30-34 17273 1320 0,38210 1,31709 15 19,76 35-39 17278 547 0,15829 1,02038 17 17,35 40-44 15810 123 0,03890 0,57929 7 4,06 45-49 13995 9 0,00322 0,20041 6 1,20 Total 118064 6238 1,76613 66 63,87

Fonte : Fundação SEADE, Sistema de Estatísticas Vitais

Fator Sobrevivência:0,82(0,99800) + 0,18 (1-0,9) = 0,83636 Número total de órfãos ajustado = 63,87 (0,83636) = 53,4

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Tabela 2

Vivos Taxas Fecundidade Taxas Acumuladas Óbitos Órfãos 15-19 17940 976 0,27202 0,27202 1 0,27 20-24 18294 1743 0,47639 0,74841 5 3,74 25-29 17565 1659 0,47225 1,22066 12 14,65 30-34 17074 1352 0,39592 1,34456 14 18,82 35-39 17308 576 0,16640 1,03457 14 14,48 40-44 15993 106 0,03314 0,59546 6 3,57 45-49 14274 13 0,00455 0,20409 6 1,22 Total 118448 6425 1,82030 58 56,75

Fator Sobrevivência:0,83 (0,99800) + 0,17 (1-0,9) = 0,84534 Número total de órfãos ajustado=56,75 (0,84534) = 47,97

Tabela 3

Fator Sobrevivência : 0,84 (0,99825) + 0,16(1-0,9) = 0,85453 Número total de órfãos ajustado = 39,73 (0,85453) = 33,95

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Tabela 4

Fator Sobrevivência : 0,88 (0,99825) + 0,12(1-0,9) = 0,89046 Número total de órfãos ajustado = 48,73 (0,89046) = 43,39

Tabela 5

Vivos Taxas Fecundidade Taxas Acumuladas Óbitos Órfãos 15-19 18178 1070 0,29436 0,29436 0 0 20-24 18842 1798 0,47710 0,77146 1 0,77 25-29 17038 1645 0,48261 1,25407 9 11,29 30-34 16482 1308 0,39666 1,35637 10 13,56 35-39 17384 598 0,17208 1,05135 6 6,31 40-44 16546 137 0,04146 0,61020 7 427 45-49 15137 7 0,00233 0,21587 1 0,22 Total 119607 6563 1,8666 34 36,42

Fator Sobrevivência: 0,89 (0,99850) + 0,11(1-0,9) = 0,89967 Número total de órfãos ajustado = 36,42 (0,89967) = 32,77

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Tabela 6

Fator Sobrevivência: 0,90 (0,99850) + 0,10 (1-0,9) = 0,90865 Número total de órfãos ajustado = 28,68 (0,90865) = 26,06

Tabela 7

Vivos Taxas Fecundidade Taxas Acumuladas Óbitos Órfãos 15-19 18330 885 0,24143 0,24143 0 0 20-24 19206 1433 0,37301 0,61444 0 0 25-29 16686 1451 0,43480 1,04924 5 5,25 30-34 16090 1108 0,3444 1,15225 5 5,76 35-39 17426 556 0,15945 0,93833 9 8,44 40-44 16915 120 0,03547 0,53936 11 5,93 45-49 15732 3 0,00095 0,19587 1 0,20 Total 120385 5556 1,58955 31 25,58

Fator Sobrevivência : 0,91(0,99850) + 0,09 (1-0,9) = 0,91764 Número total de órfãos ajustado = 25,58 (0,91764) = 23,47

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Tabela 8

Resumo das Estimativas Anteriores

ANO TOTAL ÓRFÃOS

MATERNOS ESTIMADOS 1995 53 1996 48 1997 34 1998 43 1999 33 2000 26 2001 24 TOTAL 261

2.2–ESTIMATIVA DO NÚMERO DE ÓRFÃOS DECORRENTE DA AIDS PATERNA.

De acordo ao conceito adotado de Órfãos decorrentes da Aids Materna, que foi definido como o número de crianças menores de 15 anos de idade, cujas mães, e tal vez os pais, faleceram em conseqüência da Aids, em um determinado período de tempo, a fórmula utilizada para estimá-lo poderia ser resumida da seguinte forma :

Taxas específicas Óbitos por Aids Número Óbitos por Aids Número total de de fecundidade ✴ de mulheres = de − pediátrico e = órfãos maternos

por idade em idade fértil órfãos por outras causas e duplos

Como se observa, esta fórmula apenas fornece informação sobre os órfãos maternos e os duplos e exclui os órfãos paternos. Esta situação deriva do fato de que as taxas de fecundidade se referem exclusivamente a fecundidade feminina, porque a fecundidade masculina é de difícil conceituação e quantificação.

Hunter e Williamson em Children on the Brink ((UNAIDS; UNICEF; USAID, 2002), reconhecendo a importância dos órfãos paternos, os incluíram nas tabelas finais da sua análise, assumindo que eles representariam 45% de todos os casos. Monk (2002), comentando essa porcentagem, salienta que pesquisas realizadas em Uganda encontraram valores de orfandade paterna em torno de 60% do total de casos. O autor também estima o contingente de crianças e adolescentes em situação de grande vulnerabilidade, que ele chama de “órfãos de fato”, que seriam aqueles com pais vivos ainda, mas gravemente doentes, impossibilitados de sustentá-los e cuidá-los.

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O Quadro que se apresenta a seguir mostra claramente que quando se estimam os órfãos decorrentes da aids materna estimam-se : 1) os órfãos duplos, cujos pais morreram de aids; 2) os órfãos duplos, cujos pais morreram por outras causas e; 3) os órfãos só maternos, cujos pais estão vivos.

Para obter o total de órfãos decorrentes da Aids, faltam, portanto: 1) os órfãos duplos, cujos pais morreram de Aids e cujas mães morreram por outras causas e; 2) os órfãos só paternos, cujos pais morreram de Aids e cujas mães estão vivas.

--- MÃE --- Morta Viva --- Aids Outra --- PAI Morto Aids Duplo Duplo Só paterno

--- Outra Duplo --- Vivo Só materno ---

Por analogia à definição de Órfãos decorrentes da Aids Materna, o conceito de Órfãos decorrentes da Aids Paterna, corresponde às crianças menores de 15 anos de idade, cujos pais, e tal vez as mães, faleceram em conseqüência da Aids, em um determinado período de tempo. A dificuldade reside em determinar o tamanho do problema.

2.2.1 - Estimativa da proporção de órfãos em decorrência da Aids paterna no total dos órfãos e do número de órfãos em decorrência da Aids paterna.

Uma vez que não se dispunha de uma metodologia própria para estimar o número de órfãos paternos, lançou-se mão dos dados disponíveis nos prontuários de óbitos do Centro de Referência em Aids (CRAIDS), e procedeu-se em primeiro lugar a estimar as proporções que do total de órfãos registrados representavam os órfãos de pai. No total dos órfãos, os paternos representam 58% e por ano, as proporções apresentam variações, entre os valores extremos de 64% em 1996 a 51% em 2000 (Tabela 9). Entretanto, fazendo a junção de alguns anos semelhantes tanto em valores como em características da epidemia de Aids, dois períodos podem ser distinguidos, o de 1995-1998 com média de 59% e o de 1999-2001 com média de 57%. As porcentagens de óbitos masculinos em relação ao total de óbitos (Tabela 13) apresentam médias muito parecidas (58 e 55%, respectivamente), também com tendência declinante no tempo, refletindo a passagem da predominância masculina para a heterossexualização da doença.

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Com o intuito de respeitar essa realidade e ao mesmo tempo de suavizar as flutuações anuais, optou-se por adotar as proporções de órfãos paternos de 60% para 1995-98 e de 55% para 1999-2001, que também vão ao encontro da magnitude de orfandade paterna que preconiza Monk (2002).

Tabela 9

Distribuição dos órfãos maternos e paternos, e respectivas proporções, por ano de ocorrência do óbito. Santos, 1995-2001.

ANO ÓRFÃOS

DE MÃE ORFÃOS DE PAI TOTAL ÓRFÃOS PROPORÇÃO ÓRFÃOS MÃE PROPORÇÃO ÓRFÃOS PAI

1995 33 47 80 41 59 1996 24 42 66 36 64 1997 25 43 68 37 63 1998 47 53 100 47 53 1999 30 51 81 37 63 2000 34 35 69 49 51 2001 26 31 57 46 54 TOTAL 219 302 521 42 58

Combinando, então, os resultados das estimativas do número de órfãos decorrentes da Aids materna, utilizando estatísticas oficiais, com as informações derivadas dos prontuários de serviço, obtiveram-se as estimativas do número de órfãos decorrentes da Aids paterna, que se apresentam na Tabela 10.

Tabela 10

Distribuição dos órfãos maternos estimados, proporções adotadas de órfãos paternos e órfãos paternos estimados, por ano de ocorrência do óbito. Santos, 1995-2001.

ANO TOTAL ÓRFÃOS

MATERNOS ESTIMADOS PROPORÇÕES ÓRFÃOS PATERNOS ADOTADAS TOTAL ÓRFÃOS PATERNOS E DUPLOS

1995 53 60 80 1996 48 60 72 1997 34 60 51 1998 43 60 65 1999 33 55 41 2000 26 55 32 2001 24 55 30 TOTAL 261 371

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2.3-ESTIMATIVA DO NÚMERO DE ÓRFÃOS DECORRENTE DA AIDS MATERNA E PATERNA.

A combinação de fontes descrita conduz ao resultado de 261 órfãos decorrentes da Aids materna e 371decorrentes da paterna, totalizando 632 órfãos (Tabela 11).

Tabela 11

Distribuição dos órfãos maternos e paternos estimados, e do total de órfãos estimados, em decorrência da Aids, por ano de ocorrência do óbito. Santos, 1995-2001.

ANO TOTAL ÓRFÃOS MATERNOS ESTIMADOS TOTAL ÓRFÃOS PATERNOS ESTIMADOS TOTAL ÓRFÃOS MATERNOS E PATERNOS 1995 53 80 133 1996 48 72 120 1997 34 51 85 1998 43 65 108 1999 33 41 74 2000 26 32 58 2001 24 30 54 TOTAL 261 371 632

Na tentativa de que a estimativa obtida seja a mais precisa possível, novos exercícios de combinação e consistência de fontes foram realizados. Cotejando as informações obtidas pela metodologia demográfica com os registros do Centro de Referência (Tabela 12), observa-se que, nesta última fonte, não se manifesta, até 1998, como era de se esperar, a tendência declinante dos órfãos, presente na estimativa demográfica. Parece, portanto, existir uma importante subestimação de órfãos nos dois primeiros anos do período em estudo, 1995 e 1996, que se faz menor em 1997, e que de 1998 em diante transforma-se em sobreestimação.

As médias anuais de órfãos por óbitos femininos, que constituem um indicador indireto de fecundidade, e as correspondentes aos óbitos masculinos (Tabela 13), tampouco apontam para a queda da fecundidade que as taxas estimadas com as técnicas demográficas registram no período 1995-2001, conduzindo ao mesmo raciocínio, em termos de subestimação de eventos nos primeiros anos e sobreestimação nos últimos. Entretanto, parece que estas duas correntes se equilibram, dando o resultado de que as médias do total do período revelem-se consistentes entre ambas as fontes em análise.

Partindo, então, do suposto de que a estimativa dos órfãos decorrentes da Aids materna, via metodologia, pela tendência que assume de declínio no tempo, estaria mais próxima da realidade, estima-se que no total, a omissão de registro dos órfãos decorrentes da aids materna seria de 42 casos, representando um subregistro de 19,2%.

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Tabela 12

Distribuição dos órfãos maternos e paternos estimados, via metodologia, e registrados no CRAIDS, e respectivas diferenças, por ano de ocorrência do óbito.

Santos, 1995-2001.

ANO ÓRFÃOS ESTIMADOS ÓRFÃOS ESTIMADOS DIFERENÇAS

METODOLOGIA REGISTROS CRAIDS

MATERNOS PATERNOS TOTAL MATERNOS PATERNOS TOTAL MATERNOS PATERNOS TOTAL 1995 53 80 133 33 47 80 20 33 53 1996 48 72 120 24 42 66 24 30 54 1997 34 51 85 25 43 68 9 8 17 1998 43 65 108 47 53 100 - 4 12 8 1999 33 41 74 30 51 81 3 -10 - 7 2000 26 32 58 34 35 69 - 8 - 3 -11 2001 24 30 54 26 31 57 - 2 - 1 - 3 Total 261 371 632 219 302 521 42 69 111

Considerando que a omissão de registro não seria diferencial por sexo, e aplicando-se a porcentagem estimada para os órfãos maternos de 19,2% aos paternos, a cifra de 302 passa a 360. Aplicando os percentuais de omissão ano a ano, obtém-se um valor final de 375 órfãos paternos, que somados aos 261 órfãos maternos, resulta no montante final de 636 órfãos maternos, paternos e duplos.

Tabela 13

Distribuição dos óbitos e dos órfãos maternos e paternos, e respectivas médias e Taxa Total de Fecundidade. Santos, 1995-2001.

ANO ÓBITOS DE

MULHERES ÓRFÃOS DE MÃE ÓBITOS DE HOMENS

ORFÃOS

DE PAI MÉDIA ÓRFÃOS MULHER MÉDIA ÓRFÃOS HOMEM TAXA TOTAL FECUNDIDADE 1995 18 33 31 47 1,83 1,52 1,77 1996 18 24 31 42 1,33 1,35 1,82 1997 20 25 25 43 1,25 1,72 1,82 1998 31 47 29 53 1,52 1,83 1,93 1999 17 30 31 51 1,76 1,65 1,87 2000 18 34 18 35 1,89 1,94 1,77 2001 15 26 17 31 1,73 1,82 1,59 TOTAL 137 219 181 302 1,60 1,67 1,72

Lembre-se que a estimativa realizada aplicando as proporções que do total de órfãos registrados representavam os órfãos de pai, deu como saldo final 631 órfãos maternos,

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2.4-ESTIMATIVA DO NÚMERO DE ÓRFÃOS DUPLOS

Nesta última etapa, se procedeu a estimar o número de órfãos duplos, e novamente lançou-se mão de outras fontes de dados, neste caso, a publicação Children on the Brink (UNAIDS/USAID/UNICEF, 2002).

A análise das informações sobre os órfãos no Brasil, para o período 1990-2010, que se apresentam na Tabela 14, revelam uma tendência temporal de diminuição das proporções de órfãos duplos em relação aos órfãos maternos, e de leve aumento em relação aos órfãos paternos. Por outro lado, as relações entre os órfãos paternos e maternos experimentam quedas. No fundo, o que estes dados indicam é o arrefecimento da sobremortalidade masculina, coincidente com a denominada feminização da doença.

De fato, elevada proporção de órfãos duplos em relação aos maternos, supõe elevada mortalidade masculina, assim como baixa proporção de órfãos duplos em relação aos paternos, supõe baixa mortalidade feminina. Como os indicadores revelam o declínio das proporções de órfãos duplos em relação aos maternos e o incremento das relativas aos paternos, constata-se a situação de aumento da mortalidade feminina e de queda da masculina, corroborada também pela tendência declinante dos quocientes entre órfãos paternos e maternos.

Tabela 14

Distribuição dos órfãos maternos, paternos e duplos estimados por UNAIDS/ USAID/UNICEF (2002), em decorrência da Aids, por ano. Brasil, 1990-2010.

ANO TOTAL ÓRFÃOS MATERNOS TOTAL ÓRFÃOS PATERNOS TOTAL ÓRFÃOS DUPLOS TOTAL ÓRFÃOS ÓRFÃOS DUPLOS (%) EM RELAÇÃO A MATERNOS PATERNOS RELAÇÃO ENTRE ÓRFÃOS PATERNOS E MATERNOS 1990 2000 12000 1000 13000 50 8 6,0 1995 14000 61000 6000 71000 43 9 4,4 2001 34000 100000 10000 127000 29 10 3,0 2005 52000 116000 13000 158000 25 11 2,2 2010 76000 136000 15000 201000 20 11 1,8

Considerando que desde o aparecimento da doença em Santos, a epidemia de Aids caracterizou-se por uma elevada prevalência em mulheres, parece razoável supor que a proporção de órfãos duplos em relação aos maternos fosse mais baixa que a estimada para o Brasil. Portanto, adotou-se para o período1995-1998 o valor de 20% e para o período 1999-2001, 15%, cifras que representam em torno da metade das proporções estimadas para 1995 e 2001, de 43% e 29%, respectivamente.

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O resultado final, consubstanciado na Tabela 15, determina que dos 632 órfãos estimados, 50 seriam duplos, eqüivalendo a 19% dos órfãos maternos e a 13% dos órfãos paternos, valores muito próximos aos esperados para o Brasil em 2010, de 20% e 11%, respectivamente.

Tabela 15

Distribuição dos órfãos maternos, paternos, duplos e totais estimados, em decorrência da Aids, por ano de ocorrência do óbito. Santos, 1995-2001.

ANO TOTAL ÓRFÃOS

MATERNOS TOTAL ÓRFÃOS PATERNOS TOTAL ÓRFÃOS DUPLOS TOTAL ÓRFÃOS MATERNOS E PATERNOS

1995 53 80 11 133 1996 48 72 10 120 1997 34 51 7 85 1998 43 65 9 108 1999 33 41 5 74 2000 26 32 4 58 2001 24 30 4 54 TOTAL 261 371 50 632 3– CONSIDERAÇÕES FINAIS

A coincidência de resultados encontrados, embora a primeira vista possa parecer surpreendente, apoia-se, tanto em técnicas demográficas de estimação, corretamente aplicadas, como em hipóteses plausíveis da trajetória da epidemia de Aids no município de Santos, elementos de análise que levam a concluir que a metodologia utilizada, combinando informações derivadas de diferentes fontes, representa um promissor caminho de trabalho que deve continuar a ser percorrido e aprimorado. Deve-se salientar que a qualidade das informações dos registros do CRAIDS, foi, sem dúvida, o fator determinante do sucesso da metodologia adotada.

No começo da descrição da metodologia de estimação do número de órfãos decorrente da Aids enfatizou-se que esta incluía, basicamente, três etapas de estimação, a determinação do número de órfãos decorrente da Aids materna, do número de órfãos decorrente da Aids paterna e de ajuste do montante final de órfãos decorrente da Aids, considerando os casos de dupla orfandade. Todas as etapas foram satisfatoriamente cumpridas, tentando avançar na busca do aprimoramento metodológico e do rigor científico que devem nortear as pesquisas que envolvem seres humanos em situação de vulnerabilidade.

(19)

A determinação da real magnitude da orfandade em decorrência da Aids, constitui o primeiro passo na luta por melhores condições de vida para as crianças e adolescentes em condições de risco. A importância da reprodução do modelo em nível regional e federal poderá auxiliar gestores e legisladores a organizarem políticas públicas que possam vir a reduzir os problemas decorrentes da orfandade.

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ÓRFÃOS & AIDS: UM DESAFIO PARA O BRASIL

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