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jr.° 85
Armando L>eife Bastos
 infecção eberthiana
nos sifilíticos
e nos bacilares
(Três casos clínicos)TESE DE DOUTORAMENTO
apresentada àFACULDADE DE MEDICINA DO PORTO
Janeiro de 1921
TIPOGRAFIA MARQUES
R. Qonçalo Cristóvão, 191 PORTO
ASSOCIAÇÕES MÓRBIDAS
Armando Baptista beife Bastos
A infecção eberthiana
nos sifilíticos
e nos bacilares
(Três casos clínicos) TESE DE DOUTORAMENTO apresentada àFACULDADE DE MEDICINA DO PORTO
Janeiro de 1921
TIPOGRAFIA MARQUES R. (Joncalo Cristóvão, 191 PORTO
Sacul9a9e 9c ffleôicina 9o Pôrío
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cf\J memória be meu ya.i
e be meu jYmão
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çj\ meus irmãos
$\ meus Uos e Uas
^ meus primos
J^miiaií.
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os meus condiscípulos,
contemporâneos e amigos
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Entre os numerosos casos da febre tifóide que durante a nossa passagem por segunda cli-nica médica tivemos ocasião de observar, alguns houve que por se afastarem da normalidade e se prolongarem anormalmente, fizeram incidir mais
as nossas atenções. Um exame mais minucioso revelou-nos que esse facto era devido à influência de associações mórbidas.
Sendo a tuberculose pulmonar e a sífilis incontestavelmente os dois grandes flagelos da nossa época, as mais espalhadas e frequentes das doenças infeciosas crónicas, natural era que pro-curássemos estudos especialmente, a influência destes dois estados patológicos sabre a evolução normal da infecção eberthiana.
Eis a justificação da escolha deste têma para assunto da nossa tese.
Foi escrito este modesto e despretencioso tra-balho debaixo dum único estímulo: o cumpri-mento da exigência da lei. Deverá, pois, ser lido e apreciado com benevolência.
*
Ao Ex.mo Senhor Dr. Thiago d'Almeida, a
quem rendo homenagem pelas suas altas quali-dades pedagógicas, agradeço a subida honra que me deu aceitando a presidência da defesa deste modesto trabalho.
OBSERVAÇÕES
i
M. C, 21 anos, solteira, empregada do hos-pital. Entrou para a enfermaria 7 em 19-X-18.
Diagnóstico : febre tifóide ; tuberculoso
pul-monar.
Esíaõo acíual
Cefalalgias, dores pelo corpo, mais acentua-das nos membros inferiores, suores muito abun-dantes, temperatura elevada : 40°,1.
Anorexia, língua saburrosa e húmida. Tim-panismo dos cólons transverso e ascendente. Fígado um pouco volumoso. Fezes moldadas. Dis-pneia no repouso (m. r. —48) exagerada com os movimentos. Tosse com expectoração sanguínea.
sono-20
ridade diminuída, principalmente na base, mur-múrio vesicular diminuído, alguns sibilos e ralas crepitantes. Respiração rude no vértice. Poste-riormente : sonoridade e murmúrio vesicular diminuídos, numerosos roncos e sibilos.
No hemitórax esquerdo — Roncos e sibilos na base, anterior e posteriormente.
Pulso pequeno, hipotenso, dícroto, frequente. Embriocardia.
P = 140 TM ==12 Tm = 6 Oligúria, amenorrêa há três meses.
Resultado do exame laboratorial feito em 4 de Novembro :
Expectoração : raros bacilos de Koch. Reacção de Widal positiva a '/„„.
Finfeceõenfes pessoais e ftere5ifários Aos 20 anos «fraqueza do pulmão direito» com hemoptises. Uma filha de dois anos sau-dável. Pais e irmãos saudáveis.
ÊDOlução Oa Soença
Adoeceu no dia 19 de outubro com arrepios, dores pelo corpo, cefalalgias, epistáxis, tosse com
21
expectoração sanguínea, temperatura elevada. Há já alguns dias que se sentia indisposta com febre ligeira, moleza pelo corpo e anorexia. A febre tifóide decorreu, n'esta doente, com relativa nor-malidade, exceptuando pequenas irregularidades do pulso, que se manteve sempre taquicárdico. A doente atingiu a apirexia em 11 de novembro, mas a seguir, d'uma maneira brusca, a tempe-ratura elevou-se, para se conservar alta, atingindo por vezes 39°, até 25 de janeiro. Depois desse dia a apirexia tornou-se definitiva. (Vêr gráfico).
A sua sintomatologia torácica, que já durante a doença se foi acentuando, sofreu na convales-cença profundas modificações, como passo a mencionar.
Em 1 de Novembro:
Hemitórax direito — Anteriormente : nume-rosos estalidos e ralas crepitantes, no vértice e parte média do pulmão. Murmúrio vesicular diminuído no vértice.
Hemitórax esquerdo — Anteriormente : res-piração rude no vértice. Posteriormente: nume-rosas ralas crepitantes.
Em 14 de janeiro:
Hemitórax direito — Anteriormente : vibra-ções aumentadas, murmúrios o sonoridade
dimi-22
nuidos, respiração rude e numerosos estalidos, no vértice. Posteriormente : sonoridade diminuída, inspiração rude e expiração soprada nas fossas supra e infra-espinhosas.
Hemitórax esquerdo — Anteriormente : res-piração rude, no vértice. Posteriormente : respi-ração granulosa e numerosos estalidos nas fossas supra e infra-espinhosas.
Em 18 de Março:
Hemitórax direito — Anteriormente : sonori-dade e murmúrio vesicular diminuidos no vértice. Posteriormente: respiração rude e expiração soprada.
Hemitórax esquerdo—Anteriormente : vibra-ções aumentadas, sonoridade e murmúrio dimi-nuidos, respiração intercisa e broncofonia no vértice. Posteriormente : sonoridade e murmúrio diminuidos, broncofonia e mumerosos estalidos no vértice e parte média do pulmão.
Como se vê já em 1 de novembro tinham desaparecido todos os sinaes brônquicos, próprios da febre tifóide. As lesões turberculosas do pulmão direito foram-se acentuando progressivamente e o pulmão esquerdo que no princípio da doença estava indemne (abstraindo dos sinais brônqui-cos próprios da doença) apresenta-so nos em
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24
18 de Março com a preponderância das lesões. A partir desta data o processo pulmonar esta cionou e a doente, que conservou durante este largo período o apetite, sentiu melhorar rapi damente o seu estado geral. A expectoração e os seus suores (que eram sobretudo nocturnos) foram diminuindo e a enferma que em 7 de feve reiro pesava 43k,5 saiu em junho da enfermaria
a pesar 53k,3 e muito melhorada do seu estado
pulmonar.
Trafamenfo De 19X a 25X —Aspirina (2 H) De 20X a 13X —Mostarda e linhaça. De 21X a 11XI — Injecções de óleo canforado.
22X — Injecção de (10c c) electrar gol. 25X —Sangria (80sr). 26X —Sangria (100c =■). De 25X a 30X — Injecção de cafeína. De 25X a 28X — Teobromina (3 H). 26X — Clister frio.
De 26X a 8XI —Loção de vinagre aromá tico (3).
29X — Soro glicosado (200 c c). 30X — Soro glicosado (200 c c).
25
De 28-X a 25-XI —Soluto normal d'adrenalina (9 gotas).
De 29-X a 31-X — Cloridrato de quinino (2 H). De 30-X a 20-XI — Injecção de sulfato de
tricnina e sulfato de es-parteina.
De 31-X a 11-XI — Gêlo no ventre.
2-XI — Injecção de 15e-c- de sôro de
convalescentes de gripe.
3-XI —Injecção de 10c c- de sôro
anti-estreptocócico. De 3-XI a 11-XI — Urotropina (3 H de O.^-õ). De 20-XI a 28-XI — Poção de salicilato de soda
(4 c. s.).
De 28-XI a 10-XII — Glicero-fosfato de cal (2 H). De 1-XII a 10-XII — Clister de sôro fisiológico
(1 litro).
De 10-XII a 31-XII —Poção de sulfato de estri-enina (2 c. s.).
De 2G-I a 11-11 — Glicero-fosfato de cal (2 H). De 22-11 a l l - I I I —Poção de sulfato de
estri-enina.
6-III — l.a injecção de tuberculina
C. L.
17-IV — 2.a injecção de tuberculina
26
De 23-IV a 7-V — Glicero-fosfato de cal (2 H). De 21-V a 3-VI — Poção de sulfato de
estri-cnina (2 c. s.).
De 9-VI a 20-VI — Poção de arseniato de soda (2 c. s.).
De 27-IV a 27-VII —Injecção de tuberculina de 10 em 10 dias.
II
E. R. N., 19 anos, solteira, tecedeira. Entrou em 13-XI-19 para a Sala Espírito Santo.
Diagnóstico : Febre tifóide : tuberculose
pul-monar latente.
tsfaOo actual
Prostração, suores nocturnos, dores nos ossos, temperatura elevada.
Anorexia, mau gosto na boca, sede intensa, náuseas, por vezes vómitos, língua saburrosa, seca, branca no meio, vermelha na ponta e bordos. Dejecções diarreicas, fétidas, de côr amarela ; paredes abdominais resistentes, timpanismo.
Abdómen indolor à palpação.
28
Dôr à pressão, vibrações aumentadas, sub-macis-sês, broncofonia, inspiração rude, expiração sopra-da, roncos e sibilos no vértice do pulmão direito, anterior e posteriormente. Murmúrio vesicular diminuido na base do mesmo pulmão.
Respiração rude e alguns roncos e sibilos no vértice do pulmão esquerdo. Além d'isto, roncos e sibilos disseminados no resto dos dois pulmões.
Embriocardia. Pulso pequeno, hipotenso, rápido, rítmico, dícroto.
P = 128 TM =11,5 Tm = 5,5 Regularmente menstruada.
Cefalalgias, insónias, surdes. Reacção de Widal positiva a l/.mr
Reacção de Von Pirket negativa.
flnfece9entes pessoais e liere9ifários
Varíola e sarampo na infância.
Aos 15 anos adoeceu com anorexia, astenia muito pronunciada, expectoração sanguínea e he-moptises, emmagrecendo bastante. Tratou-se du-rante um ano na Assistência Nacional aos Tuber-culosos, melhorando muito.
tubercu-•29
losa. O pai sofre de reumatismo. Um irmão sau-dável ; outro faleceu com uma enterite.
ÊDolução 9a Soença
Adoeceu nos últimos dias de outubro com anorexia, perda de forças, arrepios, insónias, epistáxis, diarreia e febre. Entrou em 31 de outubro para a enfermaria 11, onde estes sin-tomas se acentuaram, repetindo-se os epistáxis; em 13 de novembro foi transferida para a sala Espírito Santo.
Também n'esta doente a febre tifóide decor-reu com relativa normalidade. A temperatura afastou-se porém um pouco do tipo normal e o pulso conservou-se sempre taquicárdico.
A convalescença foi arrastada e a tempera-tura não caiu tão cedo como era para desejar, oscilando durante bastantes dias à volta de 37°,5 ; só em 15 de Dezembro atingiu a apirexia. O apetite então melhorou, assim como o estado geral.
Os sinais brônquicos, próprios da febre tifóide, desapareceram, permanecendo imutáveis os sintomas dos vértices, acima mencionados, sem contudo se exagerarem.
30
Tratamento
'De 13-XI a 27-XI — Injec. de óleo canforado (2CC). — Injecção de sulfato de
estri-cnina e sulfato de esparteína. — Gelo no ventre.
— Urotropina.
De 19-XIa 29-XI —Loção de vinagre aromático. De 29-XI a 23-XII — Poção de sulfato de estricnina
e sulfato de esparteína. 5-XII — Sub-nitrato de bismuto e
Tani-geneo (3 H). 5-XII — Óleo de rícino.
Del7-XIa29-XII— Glícero-fosfato de cal (3 H). De 22-XIIa28-XII — Injecção de cacodilato de
I l l
L. S., 24 anos, casada, doméstica. Entrou para a enfermaria 7 em 15-X-19.
Diagnóstico : febre tifóide ; sífilis.
6sía9o actual
Prostração, suores, manchas escuras disse-minadas por todo o corpo, dores generalizadas, cefalalgias, gânglios inguinais hipertrofiados, temperatura elevada.
Anorexia, mau gosto na boca, sede intensa, língua ligeiramente saburrosa, sensação de ardên-cia no estômago. Dores abdominais, espontâneas e à pressão, timpanismo, gargolejo na fossa ilíaca direita, diarreia profusa com grande fetidês.
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Fígado volumoso e doloroso à pressão. Embriocardia. Pulso pequeno, hipotenso, dícroto, frequente.
Tosse; respiração rude no vértice dos dois pulmões, anteriormente.
Sonoridade e murmúrio vesicular diminuídos na base do pulmão direito, posteriormente.
Sensação de calor intenso na região lombar, ligeira oligúria, pequena quantidade de albu-mina : 0gr-,5.
Amenstruada há dois mezes. Cefalalgias, insónias.
O exame laboratorial feito em 17 de outubro revelou :
Reacção de Wassermann fortemente positiva. Reacção de Widal positiva a l/soo.
Rn(ece9en(es pessoais e here9iíáiios
Sarampo na infância. Gripe em 1918. Casou há quatro mezes ; pouco tempo depois de casada apareceram-lhe manchas escuras disseminadas por todo o corpo, teve queda de cabelo e come-çou a sentir fortes cefaleias nocturnas, dores nos ossos vesperais, dores na garganta e grande astenia.
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16 irmãos dos quaes 11 faleceram, consecu-tivamente a doenças intestinaes (?).
Eoniuçãn 9a doença
Estava doente há 7 dias quando entrou para o hospital. Graças ao tratamento instituído alguns dos sintomas mencionados, atenuaram-se rapidamente : as cefaleias, as dores ósseas e a prostração.
Em 2 de novembro :
Persistência da embriocardia e dos caracte-res do pulso referidos :
P = 84 TM = 13 Tm = 6 O apetite aumentou. Fezes moldadas. Murmúrio e sonoridade diminuídos no hemi-tórax direito, anterior e posteriormente.
Reflexos exagerados : rotuliano, aquileano, do cotovelo e radial.
Em 15 de novembro : Ausência de embriocardia.
Persistência dos caracteres do pulso. l.° ruido cardíaco muito batido.
A duração da doença foi normal e a conva-lescença relativamente rápida.
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Tratamento
De 16-X a 6-XI — Urotropina e fosfato do cal (4 H).
De 16-X a 2-XI — Gelo no ventre.
De 16-X a 4-XI — Injecção de óleo canforado. De 16-X a 21-X — Adrenalina.
De 23-X a 10-XI — Injecção de sulfato de estri-cnina e sulfato de espar-teína.
Do 21-X a 10-XI — Iodeto de potássio.
De 11-XI a 23-XI — Injecção de benzoato de mercúrio.
De 12-XI a 23-XI — Gargarejo de clorato de potássio.
A infecção eberthiana nos bacilares
Admitia-se outrora que entre a tuberculose e a febre tifóide havia antagonismo mórbido.
Essa opinião defendida entre outros por Paul, Revilliod, etc., derivava certamente da exiguidade dos meios de diagnóstico precoce da tuberculose e também da relativa raridade da coexistência das duas doenças, nas fases agudas da bacilose pulmonar.
É verdade que a febre tifóide, como de resto outras doenças agudas, tem uma certa predi-lecção pelos indivíduos sãos e robustos. Diz Homolle que «d'uma maneira geral a febre tifóide é rara nos indivíduos cuja constituição é alterada por uma doença crónica ou mesmo pela aquisição recente d'uma doença aguda».
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Se se não pode infirmar, por completo, esta afirmação, sabemos hoje d'uma maneira segura, comprovada muitas vezes pelo laboratório, que a febre tifóide pode preceder ou ser precedida por diversos estados patológicos. Desta dualidade mórbida, surjem modalidades clínicas interes-santes que, modificando, por vezes, profundamente o prognóstico e a terapêutica, exigem um conhe-cimento seguro de todos os médicos.
E se o conhecimento d'essas associações mórbidas com as doenças agudas tem uma real importância, menor importância não tem o conhe-cimento d'essas associações com as doenças cróni-cas e entre estas especialmente com a tubercu-lose e a sífilis, que sendo infelizmente tão fre-quentes e cosmopolitas, tantas veses passam desapercebidas.
As relações da tuberculose com a febre tifói-de teem sido muito diversamente interpretadas, mas o pretendido antagonismo acima citado não tem razão de ser.
A tuberculose aparece muitas vezes conse-cutivamente à febre tifóide e se é raro vêrem-se as duas doenças evolucionar no estado agudo, alguns casos o indiscutíveis, se encontram na bibliografia médica. Assim deve ser. Sendo a
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infecção eberthiana uma doença excessivamente caquetisante e prolongada, acarretando uma desmineralisação grande do organismo, devido não só à deficiência alimentar a que geralmente são submetidos os tifosos, mas também a alguns dos seus sintomas e entre estes especialmente à diarreia, é lógico supôr-se que um foco bacilar até então latente se possa desenvolver n'um indivíduo debilitado e predisposto.
O que não parece estar ainda suficiente-mente comprovado é que a influência da infecção eberthiana seja uma condição predisponente para a aquisição futura da bacilose. Á ratione parece que este facto se deveria dar e mesmo com rela-tiva frequência.
Pela mesma razão que a febre tifóide pela sua acção debilitante favorece o desenvolvimento d'uma bacilose preexistente, pela mesma razão digo, esta acção debilitante deveria preparar o terreno em que mais facilmente se implantaria a bacilose. É certo que a tuberculose se tem decla-rado ou pelo menos tornando clinicamente apre-ciável consecutivamente à febre tifóide, mas é certo também que fazendo uma inquirição rigo-rosa dos antecedentes pessoais e hereditários dos doentes, se nota quási sempre que esses doentes
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já eram portadores d'uma tuberculose latente ou então que saindo d'essa origem suspeita teriam pelo menos herdado um terreno favorá-vel (Dieulafoy).
O veneno tifóide (como de resto outros vene-nos microbiavene-nos) cria sobre os brônquios lesões distróficas comparáveis às de certos venenos químicos. Sobre este terreno assim modificado e preparado, podem desenvolver-se diversas espé-cies microbianas (estreptococus, estafilococus, etc.) (Claisse). Sendo assim, porque razão não será mais facilmente implantada a bacilose n'esses brônquios e bronquíolos assim modifica-dos pelas toxinas tíficas ?
Landousy considera este facto bastante fre-quente.
Lemoine diz que «o enfraquecimento do organismo consecutivo à febre tifóide é condição favorável à eclosão da tuberculose em indiví-duos até aí indemnes».
Arloing e Guinard demonstraram experi-mentalmente que a infecção eberthiana não preserva da infecção tuberculosa.
E já Laennec dizia que todas as febres gra-ves podiam favorecer a eclosão da tuberculose.
39
doentes antes de contraírem a febre eram já portadores de baciloses latentes, como se veri-fica pelos antecedentes referidos.
* * *
i
Há infecções puramente tuberculosas que, pelo conjunto da sua sintomatologia, podem simu-lar duma maneira mais ou menos perfeita a do-tienenteria.
De maneira que em presença dum indiví-duo em estado tifóide devemos afastar em pri-meiro logar essa hipótese.
Entre as doenças tuberculosas em que esses erros podem ser cometidos, citaremos a granulia, a tifo-bacilose de Landouzy, a péritonite tubercu-losa, a meningite tubercutubercu-losa, a toxenia aguda de certas lesões locaes, etc. Se na maioria dos casos se consegue eliminar com mais ou menos facilidade esse diagnóstico diferencial, isso nem sempre acontece, mormente quando há coexistência da febre tifóide com alguma dessas doenças, como por exemplo com a granulia.
É n'essa altura que o laboratório nos pode prestar um precioso auxílio. Se duma maneira
40
geral os exames laboratoriais só devem ser efectuados para confirmarem o diagnóstico clí-nico, porque por si só não bastam para a com-pleta elucidação dos casos (Thiago d'Almeida), o seu precioso concurso nunca deve ser despresado nestas condições. Os factos acima mencionados mostram-nos também a necessidade que há em fazer sempre uma observação detida de todos os doentes, para se evitarem erros, por vezes graves.
* * *
Quando uma febre tifóide se desenvolve n'um indivíduo portador duma bacilose pulmo-nar, qual será a influência d'esta sobre a marcha normal d'aquela e quaes serão as consequências d'esté acréscimo de doença ?
Vimos que a infecção eberthiana raramente coexiste com os estados agudos e avançados da tuberculose pulmonar. Aqueles casos em que ela é mais frequente e que para nós mais importân-cia têem, por mais facilmente poderem passar desapercebidos, são aqueles em que ela se declara num indivíduo portador duma bacilose pouco avançada ou latente. N'estes casos, nas formas
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tórpidas da tuberculose, a febre tifóide decorre, em geral, à parte ligeiras irregularidades da curva térmica e do pulso (taquicardia), com relativa normalidade. Muitas veses já durante a doença os sinais estetoscópicos se vão acentuando, mas esta acentuação progressiva facilmente pode passar desapercebida entre os sinais pulmonares que, duma maneira quási constante, aparecem na dotienenteria.
É sobretudo na convalescença que o «coup de fouet» dado pela infecção se torna evidente, tomando muitas veses a bacilose uma marcha rápida.
O doente parece curado da sua febre tifóide quando de repente, duma maneira imprevista, a curva térmica sofre uma ascensão brusca, que à primeira vista pode simular uma recaída. Foi o que aconteceu na nossa primeira observação : a temperatura própria da infecção eberthiana caiu, chegou a atingir o normal, para a seguir se elevar duma maneira brusca. Conservou-se alta esta temperatura, atingindo por vezes 39°, durante aproximadamente dois mezes. Paralela-mente com a temperatura, a sua sintomatologia torácica foi-se acentuando progressivamente.
42
somente um interesse teórico, mas também um interesse prático ; tem importância sobretudo quando se observa um critério conservador com respeito à alimentação.
Aparecendo a brusca elevação térmica, o médico desprevenido, que se tenha limitado a um exame superficial, supondo erroneamente tra-tar-se duma recaída, conservará o doente com uma dieta reduzida, quando é precisamente nessa ocasião que o organismo reclama uma alimen-tação sadia e reconfortante.
Mas nem sempre assim acontece: são fre-quentes os casos em que não aparecendo esta brusca ascenção térmica, a desfervescência se faz mal, há permanência dum mau estado geral e a queda da temperatura é longa e arrastada, para se conservar assim, subir ou desaparecer conforme a marcha futura da bacilose. Há em geral persistência da anorexia e não são raras as peturbações dispépticas.^Foi o que aconteceu na nossa segunda observação : a temperatura não caiu tão cedo como era para desejar, osci-lando à volta de 37°,5 durante bastantes dias; não houve exageração da sintomatologia pul-monar.
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mórbidas tem grande importância pelo que diz respeito ao prognóstico, pelo menos ao prognós-tico futuro, que deve ser sempre reservado. Esse prognóstico, como é natural, varia com a resis-tência orgânica de cada doente e com o estado mais ou menos avançado do processo bacilar.
Quando a febre tifóide se declara numa tuberculose crónica ou granúlica, o quadro clínico é caracterisado pela preponderância dos sinais nervosos e dispneicos (Sicard).
* * *
São raras as febres tifóides que se não fazem acompanhar de quaisquer sintomas sobre o aparelho respiratório; estes sintomas têem para alguns autores, um valor quási patognomó-nico. Quando são muito pronunciados constituem as formas torácicas da febre tifóide, entre as quaes está o pneumo-tifo.
Entre esses sinais as bronquites e as con-gestões ocupam, certamente, o logar primacial.
Quando há uma bacilose preexistente estas manifestações pulmonares não deixam de apare-cer e é preciso saber distinguir durante a febre
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tifóide quais são os sintomas dependentes d'uma e de outra doença.
Se a persistência e a localisação destes sinais nos vértices nos fasem inclinar fortemente para a tuberculose, casos há em que bronquites banais por terem essa localisação a podem simu-lar perfeitamente (Peter).
Curada a infecção eberthiana os seus sin-tomas pulmonares desaparecem, permanecendo os que são dependentes do processo bacilar.
Todavia é preciso estar de sobreaviso, por-que, se, em geral as congestões próprias da febre tifóide se localisam na parte média ou bases pulmonares e desaparecem com a doença, casos há em se localisam também nos vértices e per-manecem exageradamente.
J. Minet cita um caso em que mês e meio' depois de apirexia completa, ainda persistia a congestão pulmonar no vértice, de origem mera-mente tifóide, traduzida por obscuridade respi-ratória e broncofonia.
À infecção eberthiana nos sifilíticos
Sendo a infecção eberthiana mais ou menos influenciada pelos diversos estados patológicos, qual será a influência da sífilis, tão polimorfa o variada nas suas manifestações, na evolução normal d'essa doença.
Os antigos reputavam a sífilis uma doença essencialmente apirética : «Morbus gallicus est
morbus absque febre», li algures. Este facto não
é verdadeiro e esse velho preconceito desde há muito que está posto de parte. A sífilis, como todas as doenças infeciosas, é susceptível de produzir febre, febre que nas suas variadas modalidades pode afectar o tipo contínuo e pro-longar-se durante muito tempo. Mais : Este estado febril prolongado complica-se por vezes de
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tomas de astenia e prostração, resultando um estado patológico muito parecido com a febre tifóide, conhecido pelo nome de tifose sifilítica.
De maneira que em presença dum indiví-duo em estado tifóide devemos pensar sempre na possível existência duma tifose sifilítica e, primeiro que tudo, afastar essa hipótese.
Esse diagnóstico diferencial, todavia, nem sempre é despido de dificuldades; as próprias pápulas especificas nem sempre resolvem a questão porque, num exame superficial, podem passar por pintas róseas lenticulares. Além disto, aparecendo, em geral, a tifose sifilítica, como a dotienenteria, em indivíduos novos, facilmente se presta a erros de diagnóstico. O seguinte quadro sintetisa os principais sintomas para o diagnós-tico diferencial das duas doenças (Fournier) :
Febre tifóide
n E p i s t á x i s iniciaes muito habituaes. IH Adinamiageral ;
pros-tração verdadeira
in-Tifose sifilítica i Antecedentes de
sífi-lis recente.
III Astenia antes que adinamia verdadeira;
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do por veses até ao desfalecimento. iv Fácies carasteristico:
estupor ; a face com rosetas. v Secura característica da lingua. Fuligino-sidades. vi S e c u r a ardente da pele. vu Torpor do intelecto — conversa difícil, impossível mesmo. Respostas vagas, in-certas.
viu Subdelírio nocturno muito habitual. Por vezes delírio. ix Curva térmica
espe-cial.
x Meteorismo. xi Dôr ilíaca; gargolejo. xii Ralas brônquicas.
abatimento antes que prostração.
iv Fácies lânguido, aba-tido mas sem estu-por— Palidês. v Língua húmida,
cin-senta ou esbranqui-çada. Ausência de fuliginosidades. vi Ausência de secura
da pele.
vil Inteligência não afe-c t a d a — afe-c o n v e r s a sempre possível.
Res-postas precisas.
viu Nem delírio nem sub-delírio.
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xiii Diarreia.
xiv Desenvolvimento do baço.
xv No princípio do se-gundo septanário pin-tas róseas lenticu-lares.
xvi Possibilidade de aci-dentes múltiplos : al-buminúria, hemorra-gias intestinais, péri-tonite por perfuração, etc.
xviii Reacção aglutinante de Widal.
Desconfiar das eru-pções específicas: po-dem simular as pintas róseas lenticulares. xvi
XVIII
Concebe-se perfeitamente que uma sífilis recente, estimulada pela febre tifóide, possa complicar-se de febre que, como acabamos de vêr, lhe não é excepcional.
Este estado febril poderá aparecer já durante a infecção eberthiana, acarretando modificações mais ou menos pronunciadas sobre a sua curva
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térmica habitual; os sinais de astenia e prostra-ção serão necessariamente mais acentuados, assim como o estado tifôso.
Este estado febril, nascido do estímulo trazido pela febre tifóide, alimentado pelo estado de enfraquecimento orgânico proveniente desta doença, conservar-se-há durante mais ou menos tempo, prolongando, aparentemente, a infecção eberthiana se um tratamento específico adequado e bem dirigido não fôr precocemente instituído. Poderá mesmo, consecutivamente à febre tifóide, declarar-se uma tifose sifilítica que, a traços largos, conservará o quadro clínico da dotie-nenteria.
O conhecimento destes factos apresenta primordial interesse, nomeadamente n'aqueles casos em que a sífilis, pela sua benignidade apa-rente, nos é desconhecida.
Josué e Belloir citam um caso muito típico: «... La fièvre tiphoide persista très longtemps, la temperature restant élevée et l'état général
s'aggravant de jour en jour.
Au cinquante-deuxième jour de la maladie, apparut une eruption de syphilides papuleuses. Le Wassermanna fut fortement positif et le traite-ment mercurial institué, amena la
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tion rapide de l'état de la maladie e l'apirexie an bout de neuf piqûres.
Grâce aux injections de neosalvarsan pra-tiquées par la suite la convalescence fut des plus courtes et la guerison complète».
De forma alguma pretendo negar a existên-cia de febres tifóides prolongadas, sem que para isso concorra qualquer associação mórbida; algumas há que têem atingido 70 e 90 dias (Thoinot et Ribierre).
Em todo o caso, sempre que se>os depare uma febre tifóide anormalmente prolongada, a dúvida deve surgir no nosso espírito. Arredada a possibilidade de se tratar duma bacilose latente devemos pensar sempre na sífilis; um rigoroso exame clínico e laboratorial nos trará ou não a confirmação.
Na observação que apresento e que propo-sitadamente escolhi, apesar da reacção de Was-sermann ser fortemente positiva e de parecer tratar-se duma sífilis recente, a doença decorreu com relativa normalidade e o seu período habi-tual não foi ultrapassado.
Devemos notar, todavia, que a doente esteve durante quasi toda a evolução da doença debaixo da acção do iodeto de potássio, medicamento
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cuja acção sobre a febre sifilítica é evidente (Thiago d'Almeida) e que mais tarde fez o tra-tamento mercurial.
Talvez que assim não tivesse acontecido se a sífilis não fosse precocemente reconhecida e consequentemente se não tivesse feito o trata-mento adequado.
Este caso demonstra a utilidade que há em se instituir um tratamento específico precoce em todos os casos em que a sífilis é evidente.
CONCLUSÕES
Do nosso trabalho podemos tirar as seguin-tes conclusões:
1.° Sempre que em clínica se nos depare um caso de febre tifóide anormalmente prolon-gado, devemos pensar sempre e sistematicamente na possível existência de associações mórbidas.
2.° Entre estas a tuberculose e a sífilis, pela sua extrema frequência e por poderem passar desapercebidas, devem merecer-nos uma especial atenção.
3.° Quando a febre tifóide se declara n'um indivíduo portador d'uma tuberculose pulmonar
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latente ou pouco avançada a doença decorre, em geral, à parte ligeiras irregularidades do pulso e da temperatura, com relativa normalidade, mas o processo pulmonar é quási sempre agra-vado, tomando muitas vezes, na convalescença, uma marcha rápida.
4." Quando o prolongamento da febre tifóide é atribuível à sífilis, o tratamento específico facil-mente nos trará a cura.
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