Pancreatite aguda biliar leve: perfil clínico e laboratorial pré-operatório e complicações no pós-operatório imediato.

ALEXANDRE

ROZA

I

EANCREATITE

AGUDA

BILIAB LEVE:

IL

CLINICO E

_EABORATORIAL

PRE-OPERATORIO

E

COMPLICAÇOES

NO

POS-OPERATORIO

IMEDIATO

Trabalho apresentado

à

Universidade

Federal de'

Santa

Catarina,

para

a conclusão

do Curso

de

Graduação

em

Medicina. A

\

f _

FLORIANOPOLIS

-

_{SANTA CATARINA}

ALEXANDRE

ROZA

PANCREATITE

AGUDA

BILIAIg

LEvEz

PEIUFIL

CLINICO

E

_LABQRATQRLAL

PRE-QPERATORIO

E

COMPLICACOES

No

Pos-OPERATORIO IMEDIATO

Trabalho

apresentado

à Universidade

Federal de Santa

Catarina,

para

a

conclusão

do

Curso

de

Graduação

em

Medicina.

Coordenador

do

Curso:

Prof.

Dr.

Edson

José

Cardoso

C -

Orientador:

Prof.

Dr.

Nicolau

Fernandes

Kruel

-

a _ .` `

.fa `

FLORIANÓPQLIS

_

_{SANTA CATARINA}

2002

Roza, Alexandre.

Pancreatilä ¿§gAz¿úš¿!‹¿"l¿iIi“¿3r¿ ¡)I‹¿›;›e¿'{c£i¿11;q_o _{_?} ¿¡I£1b;or.z1_t52z_'1`g_{¡1ho , pre'-operatório, {e

complicações no pós-operatório irhediato _ Florianópolis, 2002.

24 p.

Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) - Universidade Federal de Santa

Catarina - Curso de Graduação em Medicina-.

AGRADECIMENTOS

Agradeço

ao

meu

orientador, Prof. Dr. Nicolau

F

emandes

Kruel, pela sua disponibilidade

e

empenho

na orientação desse trabalho.

Ao

Prof. Dr. Paulo Fontoura Freitas pela sua dedicação ao

me

auxiliar

na

análise

estatística desse estudo. _

Agradeço

à

minha namorada

Ana

Paula Ditzel por ter abdicado de seus

compromissos

e

muitas horas de sono, suportado o

meu

descontrole nos

momentos

de stress prestando fiel

auxílio às minhas necessidades. Presença

sem

a qual não teria conseguido.

Agradeço

às minhas amigas Patrícia

Pacheco de Andrade

e Susana Clasen Moritz por ajudarem a estruturar este trabalho tanto

na

sua

forma

quanto

no

conteúdo.

Agradeço

aos doutores Alexandre

Nascimento

Matheus, Maurício B. Fortuna, Rodinei

Cassio B. Tenório e Marcelo Ruphental por emprestarem material utilizado

na

pesquisa.

Por fim,

agradeço à

minha

família pelo incentivo, apoio e

compreensão

nos

momentos

de

ausência. ~

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . 2. Objetivo. . _ . 3.

Método

.... . . 4. Resultados.. 5. Discussão . . . 6. Conclusões . . 7. Referências . .

Normas

Adotadas

Resumo

. . . . . . . .

Summary

. . . . . . . Apêndices . . . . . .

ÍNDICE

1.

INTRODUÇÃO

A

pancreatite

aguda

é definida

como

um

processo inflamatório

agudo

do pâncreas,

que

pode

envolver tecidos peri-pancreáticos e sistemas orgânicos distantes 1' 2° 3 cursando

ou não

com

alterações anatômicas

ou

funcionais permanentes

da

glândula 4' 5

.

A

incidência

mundial

é de

aproximadamente

10-50/ 1 00.000

na

população adulta 2' 6' 7 e, a

menos

que se

remova

a causa desencadeante, o risco de recidiva é

aproximadamente 30

a

50%

2' 5” _8.

Em

_{torno de}

₇₀

_a

80%

_{das pancreatites agudas são associadas à presença}

_de

uso abusivo de etanol

ou

de doença litiásica biliar 2' 3° 9. _{Hipercalcemia, trauma, hiperlipidemia,}

predisposição genética, isquemia, iatrogenia, droga-indução

respondem somados

por

10%

dos

casos e as causa idiopáticas pelos outros

10%

2° 3' 4.

A

_maior

_{parte dos pacienteszrelacionados}

ao fator etanol desenvolvem seus sintomas após muitos anos de exposição a grande quantidade

_de

álcool, levando-se a crer que seus sintomas

provêm

de agudização de

pancreatite crônica prévia 3. _Deste

_modo,

_{a vasta maioria dos pacientes}

_que

_apresentam

pancreatite

aguda

têm

como

fator principal associado

doença

litiásica biliar.

Nos

Estados

Unidos, identificou-se esse fator etiológico

em

25

a

45%

dos casos e encontrou-se incidência

mundial de até

65%

1°. Cálculos biliares

foram

evidenciados nas fezes de cerca

de

90%

dos

pacientes que desenvolveram pancreatite

aguda

biliar 2' 3” 5° 11. _{Estima-se que pancreatite}

_aguda

ocorra

em

4 a

8%

dos portadores de colelitíase 12,

22%

dos pacientes

com

microlitíase e

em

29%

dos casos de colesterolose 13° M.

Em

relação

ao

sexo,

o

predomínio é de duas mulheres para cada

homem.

A

faixa etária

varia

de 40

a

70

anos

aproximadamente

2” _15,

sendo a população masculina acometida

em

média

um

pouco mais

jovem

15.

A

etiologia sugere que

há

como

fator precipitante a

passagem

e/ou impactação

coledocociana de calculos

ou acúmulo

de barro biliar provenientes predominantemente,

mas

não

exclusivamente,

da

vesícula biliar H* 16.

Apesar

dos

mecanismos

intracelulares e moleculares ainda

não

estarem completamente elucidados, acredita-se que haja

aumento da

pressão e da permeabilidade ductal

com

concomitante ativação precoce dos grânulos

de

zimogênio 17° 18' 19' 2°' 21.

A

_{liberação das enzimas ativadas para o interstício lesa primeiramente}

a região acinar

havendo

sequencial lesão perilobular

11122

causando assim digestão autóloga

do

órgão.

Z

A

pancreatite

aguda

varia de

uma

condição ligeira e autolimitada à urna enfermidade

fuhninante que resulta

em

morte poucos dias após sua manifestação 23.

A

_{apresentação clínica}

abrange desde episódios isolados de desconforto abdominal leve, náuseas e vômitos, febre e

taquicardia até hipotensão, defesa abdominal, icterícia e diminuição dos ruídos hidroaéreos

em

casos graves 1.

Não

_existe “padrão ouro” para o _{diagnóstico, sendo este baseado}

no

_quadro

clínico,

mensuração

laboratorial de

algumas

enzimas liberadas pelo pâncreas tais

como

lipase

e amilase entre outras, e estudos de

imagem

9.

A

_{forma leve de manifestação}

_de

_pancreatite

aguda, incide

em

tomo

de

70

a

80%

dos casos e

não

apresenta complicações 2* 4° 6' 24.

Entretanto,

quando

a doença cursa

de

forma severa pode-se encontrar complicações locais

principalmente abscesso, necrose e pseudocisto e/ou complicações sistêmicas

como

insuficiência renal, insuficiência cardíaca e insuficiência

puhnonar

5' 25' 26.

A

avaliação clínica realizada à beira

do

leito é muito falha

em

estabelecer

0

prognóstico

dos pacientes

com

pancreatite

aguda

27.

_Tem-se

_{buscado insistentemente marcadores de}

gravidade

com

a finalidade de que o precoce estabelecimento

do

prognóstico possa

proporcionar melhor

manejo do

pa.ciente 28. Utilizam-se marcadores únicos

como

proteína

C

reativa e glicemia associados a sistemas

com

critérios múltiplos

como

APACHE

II e

Ranson,

adicionando

quando

possível

exames

de

imagem como

a

tomografia

computadorizada.

Quando

há

o diagnóstico de pancreatite

aguda

biliar leve, a colecistectomia laparoscópica

com

colangiografia intraoperatória durante a

mesma

internação é atualmente a conduta

mais

eficaz e segura

com

taxa de mortalidade quase nula e de

morbidade

em

tomo

de

6,6%

29.

Entretanto, as limitações econômicas brasileiras

_{não pemiitem}

submeter todos os pacientes ao

tratamento de escolha, tendo que se optar por

métodos

menos

expensivos.

Este trabalho visa descrever o perfil dos pacientes

com

pancreatite

aguda

biliar leve desde o dia da intemação até a intervenção cirúrgica (colecistectomia e colangiografia

1.

2.

2.

OBJETIVO

Descrever

o

perfil clínico e laboratorial dos pacientes

com

pancreatite

aguda

biliar

que

cursaram de forma leve desde sua

admissão

hospitalar até o dia

da

intervenção

cirúrgica durante a

mesma

intemação.

4

3.

MÉTODO

Casuística

Foram

.avaliados

₄₅

pacientes

com

pancreatite

aguda

biliar leve atendidos

no

Serviço

de

Cirurgia Geral

do

Hospital Regional

de São

José

Homero

de

Miranda

Gomes

(HRSJ) no

período de abril de 1999 a junho

de

2001.

Critérios de seleção, dos pacientes

Critérios de inclusão:

/

Diagnóstico clínico e laboratorial de pancreatite.

Í

Evidência ultrassonográfica de litíase biliar.

Critérios de exclusão:

\/ _Pacientes

com

_{comorbidade prévia.}

~/ _Pancreatite

_aguda

_com

_{evolução para forma severa.}

Critérios diagnósticos:

Í

Dor

abdominal de caráter evolutivo associada

ou não

a icterícia e/ou náusea e vômitos.

\/ _{Alteração laboratorial}

_da

_{amilase a valor 3 vezes}

_maior

_que

_{o normal}

_{e da} lipase

acima do

limite.

Í

Achados

ultrassonográficos sugerindo

doença

litiásica biliar

como

colelitíase,

coledocolitíase, dilatação da via biliar intra

ou

extra-hepática.

Procedimentos

Este foi

um

estudo transversal de caráter descritivo.

Foram

estudados 55 pacientes

com

diagnóstico de pancreatite

aguda

biliar. Destes, 6

foram

excluídos

6

por apresentarem

3

pancreatite

aguda

severa, 1 paciente por apresentar

HAS,

l por ter

DM

e 2 que apresentavam

HAS

e

DM..

Os

dados dos

45

pacientes incluídos

foram

coletados dos pronttiários e catalogados

em

um

protocolo que continha os seguintes itens:

Í

Sexo.

Í

Idade.

Í

Sintomas.

Í

Critérios de Ranson.

f

Índice de gravidade

APACHE

II.

Í

Amilase. .

Í

Lipase.

Í

PCR.

Í

Glicemia.

Í USG

de

abdome.

Í

Tempo

para normalização

da

proteina

C

reativa.

Í

Tempo

decorrido entre a internação e a cirurgia.

Í

Tempo

de pós-operatório.

Í

Complicações no

pós-operatório imediato.

Os

critérios de

Ranson

são ll, sendo os 5 primeiros avaliados

na

admissão e os

demais

após

48

horas.

(Anexo

1).

O

índice

de

gravidade

APACHE

II está demonstrado

no

Anexo

2.

A

cirurgia realizada foi colecistectomia

com

colangiografia 'intra-operatória e,

quando

necessário, exploração das vias biliares.

`

Análise dos dados

Os

dados foram digitados utilizando

o programa

Excel® e importados para análise através

do programa

EPI-INFO

6.04®. Estatísticas descritivas básicas

foram

obtidas para as variáveis

categóricas e contínuas. Para as proporções nos diferentes grupos é apresentado

o

intervalo

de

Asgctos

Éticos

Por tratar-se de estudo retrospectivo e analisar apenas dados contidos nos prontuários dos

pacientes preservando a identidade dos

mesmos

não

foi necessária aprovação por comitê

de

4.

RESULTADOS

Dos

45

pacientes estudados, 16

eram do

sexo masculino (3S,5%) e

29

(64,S%)

do

sexo

feminino.

Gráfieo

1.

Figura 1 - Distribuição dos pacientes por sexo.

A

média

de idade

do

grupo foi 50,6 +/- 17,1

(DP)

anos, sendo a

da

população masculina

mais

elevada (56 anos)

que a da

feminina (47,3 anos).

Gráfico

2.

A

mediana no

grupo masculino foi

64

anos

com

máximo

de 78

anos e

minimo

de 28

anos.

Idade

x

sexo

mulheres

\ geral 'I 1 ' 1 | I

40

45

50

55

60

Idade

em

anos

›I

geral

I

mulheres

I

homens

I

Gráfico 2 - _{Médias de idade.}

A

dor abdominal apareceu

em

100%

dos casos, sendo

o

único sintoma

em

49%

dos

pacientes.

Houve

náusea e vômitos

em 51%

e

em

cerca

de

1/5 deles pacientes associou-se

quadro

de

icterícia,

conforme demonstrado

no Gráfico

3.

9

A

amilasemia

mensurada no

1° _dia

_de

_{internação teve}

_como

_média

_{entre os pacientes}

2579,08 +/-

_{1648 (DP)}

U/l , sendo a

mediana

2189,

0

valor

mínimo

encontrado

630

e

o

máximo

7605.

A

lipase dosada

no

1° _{dia de intemação teve}

_como

_média

_1198,

₇₈

_{+/- 1185,23}

(DP)

U/l,

sendo a

mediana 748

0 valor

mínimo

229

e

0

máximo

6790.

105, 0 valor

máximo

275

e

0

mínimo

73.

A

glicemia

no

3° _{dia de internação teve}

_{média de}

_{115 +/- 39,71}

(DP)

mg/dl ,

mediana de

A

média

dos valores

máximos

da

PCR

de cada

paciente foi 110,55 +/- _91,6

_(DP)

_{mg/dl, a}

mediana

foi 85,

o

mínimo

8 e o

máximo

345.

Os

valores laboratoriais estão demonstrados

na

Tabela 1.

Tabela

1

-

Achados

laboratoriais.

.

Amilase

em

U/I

Lipase

em

U/I

Glicemia

em

mg/dl

PCR

em

mg/1

(1°

_Dr)

(1°

_D1)

(3°

_D1)

_(pico)

Média

2579,08 1198,78 115 110,55

DP

+/- 1648 +/- 1185,23 +/- _39,71 +/- _91,6

Mediana

21 89

748

105 85

Mínimo

630

229

73 8

Máximo

7605

6790

275

345

Fonte: Serviço de Cirurgia I-IRSJI-IMG (abr 1999 -jun 2001)

Os

critérios

de

gravidade são representados nas Tabelas 2 e 3.

Os

índices

máximos

encontrados

segundo

o Simpósio de Atlanta

foram

3 para

Ranson

e

7

para

APACI-IE

II.

Tabela

2

-

Distribuição

dos

pacientes pelos

Critérios

de Ranson.

Pacientes

Critérios

de

Ranson

No.

%

IC (95%)

O 12 26,6 1 8 _17,7 2 21 46,6 3 4 8,8 Total

45

100 14,6 - _48,9 8,0

-

32,1 37,1

-

62,8 2,5

-

21,1

IU

Tabela 3

-

Distribuição dos pacientes

segundo

o

índice

de

gravidade

APACHE

II.

Pacientes

APACHE

Ir No.

de

pacientes

%

lc

(95%)

O 17 ' 37,.78 1 2 4,44 2 10 22,22 3 1 2,22 4 1 2,22 5 4 8,88 6 4 8,88 7 6 13,33 Total

45

100

23,8-53,5

0,5

-

15,8

11,2-37,1

0,1

-

11,8

0,1-

11,8

2,5-21,2

2,5-21,2

5,1

-26,8

Fonte: Serviço de Cirurgia

HRSJHMG

(abr 1999 -jun 2001)

O

estudo ultrassonográfico

mostrou

alterações pancreáticas

em

23 (5l,1%) pacientes

como

edema

e

aumento

inespecífico

da

ecogenicidade.

O

tempo

máximo

decorrido para nonnalização

do

valor

da

PCR

foi 15 dias,

o

mínimo

3 dias,

ficando

a

média

em

6,26 +/- _2,75

_(DP)

_{e a}

_mediana

₆ dias.

O

tempo

máximo

decorrido entre o dia

da

internação e a cirurgia foi

20

dias, o

mínimo

5 dias, sendo a

média

10,46 +/- _3,87

_(DP)

e a

mediana

10 dias.

Foi detectado, durante a colangiografia, coledocolitíase

em

3 pacientes

ao

quais

foram

submetidos a exploração de vias biliares. Dilatação de vias biliares foi encontrada

em

um

paciente.

O

duração

do

pós-operatório foi

em

média

2,84 +/- _0,87

_(DP)

dias, a

mediana

3,

o

máximo

6 e o

mínimo

2 dias.

Apenas

6 (l3,3%) dos pacientes apresentaram

alguma

complicação

no

pós-operatório imediato.

Quadro

1.

Quadro

1

-

Complicações

apresentadas

no

pós-operatório 1. Insuficíência Renal

Aguda

(1).

2.

Pneumonia

(1).

3. Infecção

da

Ferida Operatória (2). 4. Infecção

do

Trato Urinário (1).

5.

D1scUssÃo

As

variações

na

apresentação, curso clínico e complicações dificultavam tanto o estudo quanto o

manejo

dos pacientes

com

pancreatite

aguda

desde sua descrição por Fitz

em

1889

6.

Um

dos motivos que contribuíam para a lentidão

da

completa elucidação

da doença

consiste

em

que

há

algum tempo

atrás a

comparação

dos dados era feita

sem

critérios

específicos 6.

'

Não

eram

estabelecidos padrões para a definição

da

pancreatite

aguda

em

si e suas

complicações

ou

mesmo

critérios para sua estratificação quanto a severidade.

No

entanto,

em

1992 foi empreendido grande esforço

na

padronização

da

definição, subdivisão quanto a formas de manifestação e conseqüências possíveis

da

pancreatite aguda. Sistema este

proposto e aceito

no

Simpósio de Atlanta

onde

separou-se a fonna leve da grave entre outras subdivisões 28.

Descreveu-se neste estudo o perñl clínico- laboratorial de

45

casos de pacientes

com

pancreatite

aguda

leve de etiologia biliar e suas complicações

no

pós-operatório imediato após

intervenção cirúrgica (colecistectomia) durante a

mesma

internação.

Ao

distribuir-se os indivíduos

segundo

o sexo, encontrou-se incidência

de

pancreatite

aguda

biliar

na

proporção de

aproximadamente

2 mulheres para cada

homem,

estando estes

índices de acordo

com

a literatura 2* 4° 5' ls.

A

média

e a

mediana

das idades masculinas foram superiores às das femininas,

ao

contrário

do

que se sugere por Pezzilli et al 15, _{fato possivelmente explicado por tratar-se}

_de

populações

com

diferentes costumes e/ou pelo

número

da

amostra ser restrito a

45

casos.

Dor

abdominal de caráter evolutivo foi sintoma

comum

a todos os pacientes.

Em

cerca

de

metade

deles ocorreram náusea e vômitos.

Embora

5 pacientes

tenham

apresentado icterícia (sinal freqüentemente encontrado

em

casos de manifestação

da

forma grave)1 todos evoluíram

com

o quadro esperado para pancreatite

aguda

leve 2* 3' 3°.

Não

_{foram evidenciados outros}

sinais

ou

sintomas compatíveis

com

possível complicação.

A

mensuração

das enzimas pancreáticas, lipase e/ou amilase, associada ao quadro clínico,

direciona para

o

diagnóstico de pancreatite

aguda quando

seus valores encontram-se pelo

13

4 3°

ou

5 2 vezes o limite. Para a amilase

há

quem

considere

como

critério diagnóstico níveis

superiores a 1000 U/l 31.

Cabe

ressaltar que o pico

da

arnilase precede o

da

lipase,

porém

esta perdura por

mais

tempo na

corrente sanguínea possibilitando diagnóstico tardio 3°.

A

_{sensibilidade}

_da

_{lipase é}

um

pouco

maior que a

da

amilase, já que consiste

em

enzima

pancreática exclusiva,

ficando

em

tomo

de

90%

2, _{conquanto a especificidade}

permanece

_tanto de

uma

_quanto

_da

_outra

em

tomo

de

70%, porém

quanto dosadas juntas sobe a

95%.

É

bom

lembrar que

não há

proporção direta entre o valor

numérico

obtido e o prognóstico

5* 32

,

não

nos permitindo assim estabelecer correlação entre as alterações enzimáticas e

o

curso da doença.

A

existência de comorbidades prévias

_(DM,

HAS

e

IRC)

implica

em

pior prognóstico 33.

Por

poderem

trazer viéses quanto à análise dos critérios prognósticos, foram excluídos

da

amostra os pacientes

com

as patologias citadas.

Vários critérios

ou

indicadores laboratoriais

têm

sido pesquisados para se determinar a

gravidade

da

pancreatite aguda.

Os

critérios

mais

utilizados são os de múltiplos fatores,

como

escores de

Ranson

(Apêndice 1) e de

Glasgow

34 e o índice

do

APACHE

II (Apêndice 2).

O

Simpósio Intemacional sobre Pancreatite

Aguda

(Simpósio de Atlanta)

define

como

portadores de pancreatite

aguda

grave aqueles pacientes que apresentam 3

ou mais

critérios de

Ranson

ou

índice

de

APACHE

II superior a 7, sendo

que

a chance de Óbito

aumenta

proporcionalmente ao escore

do

paciente 35.

Entretanto, apesar de todos os analisados cursarem

com

a forma leve da pancreatite,

foram

encontrados 3 critérios de

Ranson

em

4 pacientes (8,8%); fato aceitável

em

função desse

escore possuir especificidade

em

tomo

de

77%

3°.

O

_{índice de}

APACHE

_II

_pode

_{ser avaliado}

em

qualquer

momento

da intemação, sendo

comumente

utilizado a partir

do

3° dia.

Todos

os

pacientes apresentaram

APACHE

II inferior a 8, fato plausível considerando-se

que

alguns

de

seus elementos

possam

alcançar normalização anteriormente ao cálculo desse índice.

Entre os principais indicadores

com

valor único estudados estão a proteína

C

reativa

(PCR)

36, _glicemia

em

_{pacientes previamente}

_não

_diabéticos 37, _{peptídeo _de ativação}

_de

tripsinogênio urinário 38' 39, elastase polimorfonuclear e interleucina 6 4°.

A

respeito dos valores da

PCR

sugere-se que se a

dosagem

sérica exceder l20mg/l

ao

fmal de urna

semana ou

atingir pico de

2l0mg/l

estamos diante de

uma

pancreatite

aguda

[4

prognóstico se superior a l50mg/dl 37. _Considera~se

_normal

_{hiperglicemia nos primeiros 2} dias, já

que

a inflamação pancreática

aumenta

a liberação de glucagon,

não

só destrói a

insulina periférica

como

diminui sua produção e libera catecolaminas

na

corrente sanguínea.

Porém,

com

o

repouso pancreático, espera-se que a glicemia volte ao normal

em

tomo

do

terceiro dia.

A

média

e a

mediana

tanto

da

PCR

quanto

da

glicemia situaram-se

aquém

dos

valores referidos para prognóstico ruim,

não havendo

então conflito

com

a literatura.

Dentre os

métodos

de

imagem

destacam-se a ultrassonografia

(USG)

e a tomografia computadorizada (TC).

A

TC

é indicada para rastreamento de necrose pancreática

(sensibilidade de

90%

e especificidade de

100%)

3°, _{sendo utilizada}

_{quando há}

_{suspeita de}

gravidade

ou

complicação da doença, logo,

não

foi necessária neste estudo.

A

USG

de

abdome

(sensibilidade de

62

a

90%

e especificidade de

90%)

tem

grande valor

na

pancreatite

aguda

para avaliação

da

vesícula biliar

no

tocante à presença

de

litíase e para

verificação

da

alteração

do

calibre

da

via biliar principal.

Não

é, entretanto, absolutamente

~

confiável para identificação de coledocolitíase, microcálculos, barro biliar

ou

alteraçoes

inflamatórias pancreáticas 3°' 43.

Os

pacientes da amostra foram submetidos a

exame

ultrassonográfico e todos

apresentaram evidências de litíase biliar. Alterações pancreáticas,

como edema

e

aumento

inespecífico

da

ecogenicidade, foram detectadas

em

metade

dos casos, estando

um

pouco

acima

das proporções descritas

em

outros estudos 43” 44.

Para diminuir a recorrência

da

pancreatite biliar, tenta-se eliminar os possíveis fatores

causais realizando-se colecistectomia e colangiografia intraoperatória.

Antigamente

postergava-se a cirurgia aguardando total remissão

do

processo inflamatório.

Porém,

documentou-se que o adiamento

em

8 a 12 semanas,

como

era preconizado, gerava.

complicações transoperatórias

como

aderências à vesícula biliar, dificuldade de dissecção

do

trígono de Callot e sangramento excessivo 45. _{Essa espera aumentaria}

_também

_o

_{risco de pior}

prognóstico, devido à possível recidiva de pancreatite

aguda

biliar

em

tal intervalo de tempo.

A

conduta atual prevê que a intervenção cirúrgica então ocorra durante a

mesma

intemação 5.

_Alguns

_autores

recomendam

_{que se intervenha nas primeiras 48 horas} 26, _outros

acreditam que esperar cerca de 4 dias após o início

do

quadro

agudo

possa diminuir a

possibilidade de coledocolitíase H' 14.

A

conduta seguida foi aguardar a remissão dos sintomas e a normalização

da

PCR

para

p

6.

CoNcLUsÓEs

A

dor foi sintoma predominante, seguida de náusea e vômitos e subseqüente ictericia.

USG

para evidência de

doença

litiásica. biliar, amilase e lipase

demonstraram

importante valor para o diagnóstico.

A

PCR

e a glicemia

como

marcadores únicos e os critérios de

Ranson

e

APACHE

II

como

marcadores múltiplos são

de

grande valia para exclusão de prognóstico ruim.

A

intervenção cirúrgica

quando

é realizada logo após a remissão dos sintomas e

normalização dos criterios

de

acompanhamento

demonstra índice de mortalidade zeroe

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 ll 12. 13 14. 15

7.

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NORMAS

ADOTADAS

Este trabalho foi digitadow segundo as

normas da

Resolução 001/01,

do

Colegiado

do

Curso de

Graduação

em

Medicina

da

Universidade Federal de Santa Catarina.

RESUMO

Descreve-se aqui o perfil clínico-laboratorial dos pacientes

com

pancreatite

aguda

biliar

leve desde ~ _{sua admissão hospitalar até} o

dia

da

intervenção cirúrgica, avaliando a morbimortalidade

no

pós-operatório imediato.

O

estudo retrospectivo

compreendeu 45

casos

registrados -entreabril de--1.999» a-junho de»2001. Foramfiexcluídos os

casosde

.pancreatite

aguda

severa e os pacientes

que

apresentavam comorbidades.

Dos

pacientes incluídos, 16

eram do

sexo masculino (35,5%) e

29 eram do

sexo feminino (64,5%),

com

idade variando

entre

22

e 78 anos (média de

50,6%).Todos

apresentaram dor, estando

em

40%

deles

associada a -náusea e vômito, e

em

11%

associada a icterícia.

Os

valores médios encontrados para os critérios laboratoriais foram: 2579,08

U/L

para amilase, 1198,78

U/L

para lipase, 115

mg/dL

para glicemia e 110,55

mg/L

para

PCR.

A

grande maioria dos pacientes apresentaram

entre 0 e 2 critérios de

Ranson

e apenas 4 (8,8%) tiveram 3 critérios.

O

índice

APACHE

II foi

inferior a. 7

em

todos

os pacientes. V

A

,USG

de abdome-revelou. alterações -pancreáticas

inflamatórias

em

51,1%

dos pacientes.

O

tempo

entre a internação e a cirurgia esteve

em

tomo

de 10 dias. Encontrou~se índice de mortalidade zero e de morbidade 13,3%.

Os

.indicadores

de

gravidade mostraram-se importantes para exclusão de prognóstico ruim.

Após

remissão dos sintomas e normalização dos valores laboratoriais a intervenção cirúrgica

SUMMARY

This study describes clinical and laboratorial findings in patients with mild acute biliary

pancreatitis since the hospital admission until the surgical act, and evaluate the morbimortality

during the imediate post operative period. There

were 45

cases registered since April

of 1999

to June

of

2001. Patients

who

presented severeacute pancreatitis

and

associated diseases

were

excluded. In the selected patients, 16

Were

men

(35,5%) and

29 were

women

(64,5%) with ages

between 22

to

78

years. All

of

them

reported pain,

which

was

associated nausea

and

vomit in

40%,

and

jaundice in

11%.

The mean

values founded to the laboratorial criteria

were:

2579,08-U/L

to

serumamylase,

1198,78 U/L. to

serum

lipase, .1l5

mg/dL toblood

glucose

and

110, 55

mg/L

to

CRP.

Most

of

patients presented 0 to 2

Ranson

criteria

and

only

4 of

them

(8,8%)

had

3 criteria.

APACHE

'II

was

lower than _{8 points}

on

all the patients.

Abdome

USG

showed

inflamatory in 51,1%. The' time past since tlie admission till the

surgery

was

about -10 days.iMortality.rate

was

nil andmorbidity rate

was

13,3%.

The

.markers

of

severity demonstrate importance to exclude

worse

prognosis.

Afler

syntoms remission

and

laboratorial. values normalization, surgery developed in the

same

intemment

was

folllowed

_by

a

low

morbidity rate.

APÊNDICE

1

-

Critérios

de

Ranson

Na

admissão:

1. Idade maior

que 70

anos. 2. Leucócitos

>

18.000/ml.

3. Glicose séúza

>

zzomg/dl.

4.

LDH

>

400

U/1.

5.

.TGP

>

250

U/l.

Após

48

horas:

6.

Queda

de hematócrito maior

que

10 pontos. 7. Nitrogênio uréico sérico

_(BUN)

>

2mg/dl.

8. Cálcio

<

8mg/dl.

9.

Pa

O2<

60

Imn

Hg.

10. Déficit de base

>

5 mEq/1. f'

11. Balanço hídrico

>

41.

A1›ÊNmcE

2

-

Índice

de

gravidade

APACHE

11

A) Variáveis fisiológicas

₊₄

₊₃

₊₂

₊₁ 0 +1

+2

+3

+4

Temperatura retal (°C) ₂₄₁ 39 - 40,9 1 1 3359" só _ 33,4 34 - 35,9 32 _ 33,9 ao _ 31,9 S 29,9

PA

média (mmHg) 2 160 130 - 159 110- 129 70 - 109 50 - 69 S49 ..A Frequencia cardíaca (bpm) 2180 140 - _{179 110} - _{139 70} - _{109 55} - _{69 40} - ₅₄ S39 Freqüência respiratória (rpm) 250 35-49 25-34 12-24 10-ll 6-9

₅₅

Oxigenação 3. 2 0,5 P(A'fl)O2 b. FiO2 < 0,5 Pa O2 2 500 350 - _{499 200} - ₃₄₉ 5200 >70 6l~70 55-60 <55

pH

arterial 2 7,7 7,6 - 7,69 7,5 _ 7,59

133-

L25- š 7749 7,32 7,15 -7,24 <1,15 Sódio sérico (mEq/1) 2180 160 - _{179 155} - _{159 150} - _{154 130} - 149 120 - _{129 111- 119} S110 Potássio sérico (mEq/1)

27

6-6,9 5,5 - 5,9 3,5 - 5,4 3 - 3,4 2,5 - 2,9 < 2,5 Creafinina (mg %) (pontos x 2 se IRA) 2 3,5

2-34

1,5 - 1,9 0,6- 1,4 <o,ó Hematócrito (%) 260 50 - 59,9 46 - 49,9 so ~ 45,9 20 - 29,9 <20 Glóbulos brancps (/mm) 240 20 - 39,9 15 - 19,9 3 ~ 14,9 1-2,9 <1 Escala de

Glasgow 15 - _{(valor observado)}

B. Pontuação para a idade

Idade (anos) I Pontos 1 o

S44

45-54

2

55-64

U)

65-74

UI

275

O\

C. Pontuação para Doença Crônica

Se o paciente possui história de insuficiência orgânica severa ou

APACHE

II

=

soma de

A

+

B

+

C

é imunocomprometido, atribuir os seguintes pontos:

a) para não cirúrgico ou pós-operatório de urgência - S pontos,

TCC

UFSC

CC

0298 Ex.l

N-CMM TCC UFSC CC

0298

Autor: Rbza, Alexandre

Título: Pancreatite aguda biliar leve :

972811810 Ac. 253120

Ex.l UFSC BSCCSM

u