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Elementos constituintes do cuidado para indígenas com tuberculose:
(des)conexões que desafiam a integralidade do cuidado
Saionara Santana de Jesus1, Maria Yaná Guimarães Silva Freitas2, Maria Lucia Silva Servo2, Neuranides
Santana3,Claudia Feio da Maia Lima4 e Letícia Suassuna Ribeiro5
1Sanitarista do Núcleo Regional de Saúde Centro Leste-Bahia-Brasil. [email protected] 2 Universidade Estadual de Feira de [email protected]; [email protected] 3 Universidade Federal da Bahia-Brasil. [email protected]; Universidade Federal do Recôncavo da Bahia.
[email protected]; Hospital do Subúrbio. [email protected]
Resumo. Estudo qualitativo acerca da produção do cuidado a indígenas com tuberculose da etnia Kiriri, tomando como elementos de definição: acolhimento, vínculo, resolubilidade e responsabilização. O objetivo é analisar a produção do cuidado a pessoas indígenas com tuberculose, contribuindo contribuir para práticas cuidadoras integral e integrada. Procedeu-se a observação sistemática, análise documental e entrevista semiestruturada com 09 trabalhadores de saúde das equipes de assistência e gestão da saúde indígena e Secretaria Municipal de Saúde. Realizou-se a triangulação dos dados empíricos coletados para corroborar as informações das entrevistas, dos registros documentais e de observação do campo. Os resultados mostram que existe valorização do acolhimento na produção do cuidado ao indígena, porém, o vínculo está relacionado à cultura do trabalhador de saúde, que existe insegurança na resolubilidade às demandas dos indígenas com tuberculose e à presença de divergências entre responsáveis pela saúde indígena na responsabilização pelo cuidado.
Palavras-chave: Produção do Cuidado; Indígena; Tuberculose; Integralidade em saúde.
Constituents of Indigenous Care with Tuberculosis: (dis) connections that challenge the integrality of care Abstract. A qualitative study on the production of care for indigenous people with tuberculosis of the Kiriri ethnic group, taking as a definition element the reception, bonding, resolubility and accountability. The objective is to analyze the production of care for indigenous people with tuberculosis in order to contribute to integral and integrated caregiving practices. Systematic observation, documental analysis and semi-structured interviews were carried out with 9 health workers from the indigenous health care and management teams and the municipal health secretariat. Triangulation of the collected empirical data was done in order to corroborate the information in the interviews and documental and field observation records. The results show that there is a valorization of care in the production of care for the indigenous, but the link is related to the culture of the health worker, that there is insecurity in the resolubility of the demands of the indigenous people with tuberculosis and the presence of divergences between those responsible for indigenous health in the responsibility for the caution.
Keywords Care Production; Indigenous; Tuberculosis; integrality in health
1 Introdução
No Brasil, os povos indígenas correspondem apenas 0,44 % da população, sendo 37,4% e 25,5% destes, residente nas regiões Centro-Oeste e Nordeste respectivamente (IBGE, 2010). Os índios brasileiros vivem em 579 Terras Indígenas (TI), distribuídos em todos estados, exceto Piauí e Rio Grande do Norte. Sua população é formada por 305 etnias, falantes de 274 línguas, nos quais possuem diferentes formas política, social e econômica de entender, conviver e se organizar diante do mundo. Assim a colonização e desigualdades sociais, expõem e fragilizam os indígenas às doenças
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transmissíveis, especificamente a tuberculose (TB) sendo uma das populações prioritárias para o controle dessa enfermidade (BRASIL, 2002 & BRASIL, 2014).
De acordo com a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI), a atenção diferenciada requerida apresenta-se com a proposta de articulação do modelo assistencial à saúde instituída oficialmente com as diversas práticas tradicionais indígenas, na valorização e inserção desses conhecimentos nas rotinas das equipes de saúde (BRASIL, 2002).
Apesar dos avanços obtidos com a PNASPI, é fundamental prosseguir na solidificação de um modelo assistencial inclusivo que leve em consideração o respeito aos indígenas quanto às particularidades culturais, históricas, práticas habituais e que fomente a melhoria da qualidade de vida (LAGDON, 1999).
O cuidado em saúde é interpretado por Merhy (2002; 2004) como um modo de fazer saúde com base em formas produtivas mais relacionais entre Trabalhador de Saúde (TS) e usuários, construídas a partir de ações humanizadoras dos sujeitos implicados nesse processo, para construir um modelo de atenção integral e responsável para com a vida das pessoas.
Cecílio (2011) define que a dimensão profissional do cuidado é norteada por elementos que, de acordo com sua utilização, conferem a capacidade de produzir o cuidado em saúde, tais como: competência técnica de cada núcleo de saber específico; postura ética do TS em procurar responder adequadamente as necessidades de saúde dos usuários, por intermédio da mobilização e rearranjos das práticas cuidadoras em suas reais condições de trabalho e capacidade de criar vínculos com as pessoas que precisam dos seus cuidados.
Nesse sentido, para Boff (2012, p.223), “o cuidado é a ética natural dos operadores da saúde”, por conseguinte, expressa o zelo dos TS para com os usuários do serviço a partir de um conjunto de ações que remete a solidariedade, envolve laços de afetos e respeito ao outro, de forma a promover a qualidade de vida. De acordo com os referenciais de Merhy (2002 & 2004), produzir o cuidado está na capacidade criativa de estabelecer novas e singulares disposições no cuidado em saúde e, no cenário da saúde indígena, em consonância com suas peculiaridades socioculturais.
Assim, compreende-se a produção do cuidado alinhada aos princípios da integralidade do Sistema Único de Saúde (SUS )“configurados num arranjo sistêmico sob os princípios da universalidade, da saúde com direito de cidadania e dever do Estado e da régua da equidade de ações sobre desigualdades sociais e econômicas” (ACIOLE, 2013, p. 81).
Para Starfield (2002), a integralidade se caracteriza como um dos princípios orientadores da Atenção Primária à Saúde (APS) e constitui importante ferramenta de ajuste às necessidades de saúde da população, ao considerar os aspectos do diagnóstico da situação de saúde, capacidade de atendimento das unidades assistenciais e de organização da Rede de Atenção em Saúde (RAS). Contudo, para Dielh e Pellegrini (2014), o conceito de integralidade para os povos indígenas está em garantir o acesso por meio da convocação ética para as condutas de saúde e organização do SUS. Adotou-se neste trabalho, a concepção de cuidado em saúde, por meio do conceito de integralidade do cuidado na perspectiva de Santos e Assis (2006), que tomam como argumento de definição os preceitos de acolhimento, vínculo, resolubilidade e responsabilização, pela compreensão de que são contemplados que os aspectos do autocuidado do usuário e da dimensão organizacional e profissional no cuidar em saúde.
Nessa direção, tomou-se o acolhimento do usuário indígena com TB, no foco sociocultural do processo saúde-doença-cuidado, no qual considera o sujeito em sua singularidade e inserção em uma sociedade cujos fenômenos relacionados com os aspectos culturais e sociais são inerentes a cada etnia (SILVA, 2013).
A determinação analítica de vínculo, compreendida nesse trabalho, caracteriza-se pelo deslocamento do plano da adstrição territorial da equipe de saúde para o elo com os usuários indígenas. Este enfoque permite tanto o relacionamento de interação afetiva, como de natureza moral.
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O elo afetivo liga TS e usuários de forma estável e duradoura, por incorporar espaços internos que são ocupados por pessoas significativas afetivamente. Por outro lado, o elo de natureza moral e a ligação dos TS ao usuário do SUS são dependentes da consciência do profissional responsável pelo usuário, pela família e comunidade, a partir da adoção de princípios éticos e morais inerentes ao seu exercício profissional e como ser humano (LANGDON, 1999 & MERHY, 2004).
Outro aspecto central que deve ser garantido, sendo um princípio da APS, a resolubilidade, representa a capacidade do serviço de saúde, de acordo com seu nível de competência, em responder positivamente às demandas individuais e/ou coletivas dos usuários do SUS, seja no primeiro contato, ou em outros níveis da RAS (ASSIS, 2010 & BRASIL, 1990).
A responsabilização pelo cuidado em saúde, por parte tanto da equipe como da gestão, resguarda a possibilidade de não rejeitar o usuário-indígena no SUS e disponibilizar resposta positiva capaz de solucionar seus problemas de saúde. Para Merhy (2004), a combinação de atos cuidadores com o resultado de cura, promoção e proteção à saúde é um nó critico que precisa ser trabalhado entre gestores e TS. Tomar decisões relacionadas à saúde indígena com TB é dar visibilidade a um grave problema de Saúde Pública, ao tempo em que revela o cenário complexo de desigualdade entre indígenas e não índios. Assim emergiu o seguinte questionamento: qual a produção do cuidado às pessoas indígenas com TB, vinculadas à terra indígena de um município Baiano?
O objetivo deste estudo foi analisar a produção do cuidado às pessoas indígenas com TB, vinculadas à terra indígena de um município Baiano, articulando a teoria à prática, no intuito de contribuir para as práticas cuidadoras de forma integral e integrada entre trabalhadores de saúde da assistência e gestão.
2 Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, portanto o método permite que o social seja passível de investigação por intermédio do estudo dos seus significados e da compreensão da ação das pessoas como sujeitos sociais, por meio da aproximação entre pesquisadores e objeto de estudo, afirmando-se no campo do simbolismo e da subjetividade (MINAYO, 2010).
O estudo qualitativo foi apropriado para a aproximação do fenômeno da produção do cuidado nas ações de controle da tuberculose às comunidades indígenas e nas relações estabelecidas entre os sujeitos dessa prática, uma vez que o processo saúde-doença envolve uma complexa interação entre aspectos físicos, psicológicos, sociais e ambientais da condição humana (TRIVIÑOS, 2015).
Do mesmo modo a abordagem qualitativa na pesquisa proporcionou o estudo das opiniões, percepções, interpretações que as pessoas fazem do contexto em que vivem , da sua forma de pensar e sentir, portanto se caracteriza como adequado para aprofundar a convivência entre as pessoas, a sua história, a percepção e a inter-relação das pessoas com a sociedade em que vivem (MINAYO, 2010). Assim, o método qualitativo trouxe contribuições para compreensão do objeto de estudo e facilitou o entendimento cultural e do cuidado ofertado para os indígenas.
O estudo foi realizado no Polo - Base Ribeira do Pombal - sediado na mesma cidade e pertencente ao 9º Distrito Sanitário Especial Indígena e o município de Banzaê/BA, Brasil. Lá estão situadas 95% das Terras Indígenas Kiriri, composta por 10 aldeias. Segundo o censo 2010 do IBGE, nestas aldeias residem 2.172 indígenas da etnia Kiriri e uma família da etnia Tuxá, correspondendo a 18,4% da população do município.
Os participantes da pesquisa foram os gestores da Secretaria Municipal de Saúde e Polo- Base de trabalhadores de saúde das equipes de APS. Todos foram compostos de modo intencional, a partir de suas experiências práticas na assistência, gestão e coordenação das ações de controle da TB. Ao
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todo foram 09 participantes, 04 de nível superior e 05 de nível médio. Como critério de inclusão e exclusão, delimitou-se que os trabalhadores de saúde da APS e gestores deviam atuar no serviço de controle da TB, tendo, pelo menos, um ano de experiência prática. Em virtude da natureza qualitativa da pesquisa e das características do objeto de investigação. As técnicas de coletas de dados foram entrevista semiestruturada, observação sistemática e análise documental.
Procedeu à entrevista semiestruturada com roteiro formatado, baseado em questões norteadoras categorizadas em quatro dimensões do desenvolvimento da prática de cuidado em saúde: acolhimento, vínculo, resolubilidade e responsabilização. Na sistematização da análise das entrevistas, seguiu-se o que propõe Minayo (2010); Assis e Jorge (2010), apoiados em Bardin (2011), a partir da pré-análise, exploração e análise final dos dados.
Na pré-análise, realizou-se a ordenação do material das entrevistas semiestruturadas. Na sequência, procedeu-se a análise do material ou descrição analítica, que consistiu na operação de codificação, classificação e categorização de todo dado obtido. Nessa fase foram identificados os núcleos de sentido ou unidade de registro, manifestados nos resultados do estudo, de forma a conferir significados às dimensões analíticas propostas pelo estudo.
Por fim, realizou-se a análise final dos dados, por meio do tratamento dos resultados obtidos e interpretados. Nessa fase, de acordo com Assis e Jorge (2010), faz-se necessário encontrar conceitos que abranjam componentes com características compartilhadas e que se relacionam entre si.
Na observação sistemática, examinou-se o fluxo da assistência, as ações programáticas das equipes de saúde para adesão ao tratamento, os instrumentos utilizados e os agentes envolvidos no processo de cuidado ao indígena com TB e sua inter-relação com as dimensões do cuidado utilizadas como referência para este estudo.
Os dados coletados durante a observação foram inseridos no texto em articulação com os demais dados empíricos e teoria, sem a necessidade de identificação individualizada. A análise documental foi realizada pela leitura primorosa do Plano Plurianual, Relatório de Gestão, relatório da Programação Pactuada Integrada, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e Fundo Nacional de Saúde.
Como método de análise, aplicou-se a triangulação de dados, a partir da análise de conteúdo das entrevistas, acompanhamento dos participantes da pesquisa no cotidiano do seu trabalho durante cinco dias de coleta de dados e por diário de campo, no qual se registram os costumes e atitudes dos participantes. Após as falas dos participantes pôde-se agregar informação que convergiam com a observação sistemática e análise documental. Essas observações foram utilizadas para corroborar com as informações coletadas nas entrevistas e registros documentais.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Feira de Santana, sob o protocolo Nº 2.524.301 e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, sob o Nº 2.691.442. A coleta de dados foi realizada entre os meses de junho a agosto de 2018. Os participantes falavam a língua portuguesa e estavam aptos a compreender e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A entrada da pesquisadora no campo foi realizada pelo comunicado pessoal sobre a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (com entrega da cópia do parecer), e, por conseguinte, permissão para início da coleta de dados.
3 Resultados
Entre os participantes do estudo, o acolhimento é dado a partir do momento que reconhece a necessidade da compreensão e do respeito às especificidades culturais, como evidenciados nos seguintes depoimentos que se convergem.
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“[...] saúde indígena a gente sabe que é uma saúde diferenciada. Então, nós profissionais que trabalhamos lá, a gente também tem que ter um cuidar diferenciado. O cuidar, vamos dizer, de uma população não índia é de uma forma, o cuidar da saúde indígena é outro [...]. É completamente diferente [...]”. (E8) “É muito fácil à gente falar eu estou trabalhando com índio, mas não é fácil entender o que é ele culturalmente. Tem que entender o que é a individualidade de cada um para poder dar o cuidado necessário a ele. Os cuidados são diferenciados”. (E3)
Para Silva (2013), se faz necessária uma comunicação intercultural mais sensível e dialógica em contextos indígenas. Considera como grande desafio oportunizar a atenção à saúde em espaços, cujos costumes e visão de mundo são diferentes à sua formação acadêmica, nos quais seus valores e conhecimentos pautados nos referenciais do o Sistema Cultural Biomédico (SCB) se conflitam com o sistema cultural das comunidades indígenas. Entretanto, no Plano Plurianual de saúde, documento no qual são estabelecidas diretrizes e propostas de ações na área da saúde, não se identificou o registro de estratégias diferenciadas quanto as ações dos TS direcionadas às pessoas indígenas. Do mesmo modo, durante a observação sistemática , verificou-se que o tratamento dado ao usuário
indígena é igual ao não indígena quando este busca os serviços da secretaria municipal de saúde.
Por outro lado, foram identificados discursos divergentes. As compreensões apreendidas sobre o contato Interétnico e suas determinações no acolhimento dos indígenas com TB, demonstram que o convívio com os não indígenas foi benéfico, contudo os indígenas aquiesceram à importância da poliquimioterapia no tratamento da TB.
“Aquele que já aderiu à questão da cultura não indígena ele consegue compreender melhor [...] e aquele que já é mais isolado já é mais difícil, a gente tem que trabalhar com ele de outras formas”. (E8)
“[...] aquele indígena que não faz parte do convívio (com não indígenas), esse tem resistência, ele não adere ao tratamento”. (E9)
Os depoimentos acima corroboram com os estudos de Buchillet (2004), ao afirmar que a opinião do indígena sobre o processo saúde-doença é diferente entre os indígenas com distintos contatos com os não indígenas e suas culturas. Desta forma, quanto maior a aproximação com a cultura não indígena, melhor o entendimento sobre SCB ou mais fácil de prevalecer o saber do não indígena. Ao exposto, no que diz respeito à TB, o contato interétnico é um facilitador para aceitação e não abandono ao tratamento.
A investigação possibilitou apreender a existência de superficialidade nas relações e deficiência no comprometimento dos trabalhadores de saúde. Isso porque, de acordo com o cronograma de atendimento das equipes de saúde, os TS não indígenas fazem atendimento nas aldeias em intervalo de uma semana ou de quinze dias. Assim, conforme as falas dos participantes e observação sistemática identificou-se que o vínculo está relacionado à cultura do trabalhador de saúde, como demonstrados nas falas seguintes.
“Quando você vai todos os dias ele gosta quando você se preocupa com ele, que é o vínculo que você estabelece entre a equipe e a família [...]” (E3).
“[...] a gente acaba criando um vínculo muito grande com eles, então confiam na gente, no que a gente fala” (E8).
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“O vínculo só é prejudicado quando se trata de profissional médico e enfermeiro, geralmente sempre troca, nesse caso” (E5).
Para Merhy (2007), os usuários almejam um cuidado em saúde centrado neles. Assim, buscam relações de confiança no trabalhador de saúde para certificar-se que seu problema vai ser compreendido e que tudo que estiver ao alcance vai ser oferecido para defender e melhorar sua vida. Considerando a linha de reflexão dos participantes, compreendemos o fortalecimento de vínculo está no trabalhador de saúde se apropriar dos problemas de saúde do indígena, mas principalmente, em querer introduzir-se no campo da interação cultural.
Quando a organização para responder positivamente a necessidade dos usuários aos serviços de saúde na rede de atenção, tal como corresponsabilização técnica e de gestão dos serviços, os discursos apresentados pelos participantes nos possibilita identificar que a resolubilidade está comprometida pela capacidade subtraída de resposta ao usuário.
“ [...] a secretária às vezes não consegue encaminhar, aí a gente tem uma apoiadora institucional que é mulher do secretário de Finanças, a gente consegue ou faz particular”(E2).
“Eu acho que os exames deveriam ser mais rápidos dento de um mês a baciloscopia [...] pra saber que aquele paciente vai entrar em tratamento ou não” (E3).
“Os exames são difíceis. Aqui são por cotas aí a gente tem poucas vagas para área indígena. Tem muitos pacientes que pagam consulta particular na espera, mas quem não tem condição não paga. Quem determina essas cotas é o próprio município”. (E4)
As falas se complementam ao argumentarem que a resolubilidade do cuidado é dificultada em virtude da gestão municipal. Igualmente, os participantes consideram que a manutenção da cadeia de transmissão da TB se dá por conta da falta de resolubilidade a nível municipal e da rede de atenção e fragilidade na garantia dos exames de apoio diagnóstico da TB, a fim de proporcionar o cuidado resolutivo ao usuário. Este cenário é corroborado com os documentos de planejamento e relatório anual de gestão, nos quais se verifica que não existe planejamento diferenciado para
atender as especificidades de vida e saúde das pessoas indígenas.
Quanto à responsabilização, na opinião dos participantes, responsabilizar-se em fazer o cuidado em saúde acontecer, por meio da gestão dos serviços de saúde é uma realidade a ser conquistada, para garantir a integralidade do cuidado ao indígena com TB, como apontado nos seguintes depoimentos:
“[...] no início desse ano eu entrei em contato com todos os órgãos, seja municipal, estadual e federal e a gente faz um planejamento. Esse planejamento é encaminhado e você não tem um feedback. [...] Só depende das pessoas se entregarem, terem mais responsabilidade para dar algum retorno a esse paciente porque ele precisa [...]”. (E3)
“Não existe responsabilização em questão do município, porque a gente parte da seguinte questão: a área indígena ela é vista pelo município com outros olhos, a população indígena não é vista como munícipe, ela é vista como povo indígena que roubou o território de Banzaê”. (E8)
Existe convergência nas falas dos entrevistados no que se refere do indígena ter direito aos serviços de saúde por ser cidadão do município. Contestar a condição de usuário de direito e o acesso, traduz,
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por meio da exclusão, a situação da vulnerabilidade social a qual o indígena está inserido e, por conseguinte a vulnerabilidade ao adoecimento por tuberculose.
A PNASPI preconiza que o cuidado em saúde à população indígena é de responsabilidade do Ministério da Saúde, por meio da Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI). Entre diversas atribuições, a SESAI tem o encargo de promover a inter-relação com as diversas áreas de competência do SUS, bem como coordenar a efetivação das ações de saúde nas terras indígenas de forma a organizar a RAS integralizada e hierarquizada na rede SUS. Contudo, cabe aos municípios e estados intervir de modo complementar na execução das ações de saúde indígena.
4 Considerações finais e implicações para a prática
A abordagem qualitativa com o enfoque na entrevista, análise documental e observação sistemática, foi importante no estudo, visto que possibilitou se apreender a forma díspare da produção do cuidado aos indígenas com TB e as relações estabelecidas entre os sujeitos dessa prática no serviço de saúde, na gestão e na Rede de Atenção à Saúde.
Quanto ao acolhimento, os participantes da pesquisa reconhecem a necessidade da compreensão e respeito às especificidades culturais, como forma de acolher o indígena e sua queixa. Entretanto, consideram que o contato interétnico favorece os TS, no que se refere ao usuário aquiescer o SCB e, por conseguinte, o tratamento da TB, por não existir o estranhamento cultural entre TS e usuários. Por outro lado, constatamos que com essa concepção, os TS estão sujeitos a adotar atitudes etnocentristas perante os usuários que não tem tanta aproximação com a ideologia não indígena. No que concerne ao vínculo, identificou-se que está relacionado à cultura do TS. Ao depararmos com essa realidade, interpretamos que este estudo demonstra a necessidade de incentivo à formação do TS para atuarem em contextos culturalmente diferenciados. Isso porque, os TS reproduzem a visão fragmentada sobre o cuidado de acordo com seu processo formativo.
A resolubilidade dentro da RAS revelou insegurança de acesso às demandas dos indígenas com TB. A rede de atenção não se mostra organizada, tanto a nível municipal como na região de saúde. Os participantes da pesquisa apontaram que os indígenas vivem em área demarcada, reconquistada em processo de luta, mas não são considerados como cidadão do município. Mostram-se desconhecedores dos fluxos instaurados dentro da RAS.
No que concerne à responsabilização como dimensão da produção do cuidado, dissensos foram identificados entre os participantes. O estudo mostrou que a responsabilização é delegada ao outro e que as instituições representativas dos indígenas desconhecem as suas obrigações como fomentador da RAS. Concomitantemente, consideram que a TB é relegada por ser uma doença que atinge, sobretudo, grupos populacionais segregados socialmente.
Por fim, conclui-se que há um grande desafio para produção do cuidado às pessoas indígena com TB, visto que o conjunto de achados da pesquisa se constitui como mais um indício que a TB ainda é um dos grandes problemas de saúde pública para os povos indígenas. Assim, espera-se que este estudo contribua na organização e consolidação dos serviços de saúde dentro da RAS, de forma a integralizar ações entre a Secretaria Municipal de Saúde, Coordenação Estadual da Tuberculose, Distrito Sanitário Especial Indígena e Diretoria da Gestão do Cuidado do Estado.
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