Corpos feridos : um espaço para a promoção do autocuidado

DEPAETAMENTQ

oE

ENFERMAEEM

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Es/aço

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P/aomoçio

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Aurocuroâoo

Daniele

da

Cunha

Joana Schaefer

Juzeli

Angela

da

Cunha

Florianópolis

DEPARTAMENTO

DE

ENFER/viAeEM

cuièso

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EM

ENi=ERMAeEM

CORPO5

FERIDOS:

UM

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O

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PROMOÇÃO

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iii

iiiiiiiÍiÍ`2iiiÍiiiiii N.Cham. TCC

U

C

Au o: Cunha, Dan e

T

uo: Corpos er'dos 97249308 ursc Bsc CCSM ._, ›‹-w FS -‹ z CSM .__._.__ _.____ ___... -_.._'-~_~_-__- --_¿. --___. ~í._._ __-.__ __.~__ '“"'--_¶ -L*-í -...___

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á-I 4-1 -.. Té Lu CCSM TCC UFSC ENF 0268 Ex. ‹›‹

A

U

TOCUIDADO

Trabalho

de

Conclusão

de

Curso,

apresenfado

à

Disciplina

Enfermagem

Assistencial

Aplicada

do Curso

de

Graduação

em

Enfermagem

da Universidade

Federal

de

Santa

Cafarina,

para

obfenção do

liiulo

de

Enfermeiro.

“

Acadêmicas:

Daniele

da

Cunha

Joana

Schaefer

Juzeli

Angela

da

Cunha

Orientadora:

Prof°'

Msc

Margarelh

_Linhares

Marlins

Supervisores: Enf°

Eder'

F0r'eSTí

Enf°

Edma

_Maria

_Gonzaga

4°

_Membro

_{da Banca}

Prof°

Dr°

_{Evanguelia kolzias}

_A.

_dos

_Sanlos

Florianópolis

A

Deus, por ser

quem

“Sara os quebrantados de coração, e liga as feridas” (Sl 14723).

Obrigada Senhor pela paz, força e vitórias.

A

professora Margareth Linhares Martins por compartilhar saberes, pela paciência e por

acreditar

em

nossas potencialidades.

As

tuas meninas agradecem.

A

professora Evanguelia Kotzias A. dos Santos por aceitar participar deste

momento

de nossas vidas.

Admiramos

seu conhecimento tácito, e obrigada por compartilhar conosco seus conhecimentos explícitos.

A

supervisora

Edma

Maria

Gonzaga

pelo

exemplo

de competência e determinação. Obrigada pelos ensinamentos e pela compreensão.

Ao

supervisor

Eder

Foresti pelo encorajamento nos

momentos

difíceis e pela atenção.

A

enfermeira Silvana Zanete por ter aceitado nossa participação

na

elaboração

do

protocolo

teste e pela confiança

em

nos permitir testa-lo.

Você

_{nos contagiou}

com

a sua dedicação.

A

professora Elaine nascimento por ter nos orientado durante

um

período

do

estágio e participado da primeira palestra realizada. Obrigada pelo carinho.

Aos

funcionários

da

clínica

médica

(5° andar) e unidade de terapia semi-intensiva pela ajudae apoio.

Nosso

especial obrigado a Angelita e ao Lúcio pela alegria e dedicação tão marcantes.

Aos

funcionários

do

setor de Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, especialmente a

enfermeira

Maria

Iolanda Colle Kauling e a

Magda

Maria

Cavalheiro Salviano. Obrigada por todo o apoio e amizade.

A

gerente de

Enfermagem

Denise

Damerau

pela ajuda fundamental para que alcançássemos nossos objetivos.

A

direção do Hospital

Governador

Celso

Ramos

por nos permitir que atuar nesta instituição.

Aos

amigos “mas

se tu

me

cativas,

minha

vida será

como

cheia de sol” _{(Saint-Exupéry).}

Aos

corpos feridos, por terem nos escolhido para assisti-los e permitido

com

isto nosso

crescimento. Obrigada Orquídea Matizada, Girassol Amarelo,

Rosa

Vermelha,

Copo

de Leite e Lírio Azul.

A

meu

Serafim

me

uma

com

força, determinação e otimismo.

A

minha

afilhada Beatriz Vitali pelos risos e conversas descontraídas durante toda esta fase.

Ao

meu

companheiro Leonardo

de Mesquita

Cruz

pelo amor, carinho, atenção e

compreensão.

Te

amo

muito!

Aos meus

avós Osni S. de Oliveira e Arlete R. de Oliveira por tudo que fizeram por

mim.

Amo

vocês!

Às

minhas

tias

Débora

Ramos

e Susana Capella pelo apoio e amizade.

Aos meus

tios José

Wilson

Ramos

e Laudares Capella

também

pelo apoio e confiança na

minha

capacidade.

Ao meu

irmão Daniel Schaefer por ensinar-me a dividir as coisas e por

me

incomodar

às

vezes.

Amo

você!

Às

minhas

duas primas queridas Thabata Capella e Nicole Capella por

me

apoiarem, pela

companhia

agradável, pelos risos e pela amizade.

Amo

vocês muito!

Ao

meu

ex-namorado Alcelmo

Schulz, pelo carinho, amizade, ajuda

em

resolver problemas

com

o

computador

e disponibilidade para

me

ouvir.

Amo

você!

Aos

funcionários

do

Hospital Universitário Célia Ribeiro, Ricardo Rocha, Cláudia, Maria, Sr.

Maurilio, Sr. Daniel, Sr. Alvaro e todos os que colaboraram

com

meu

aprendizado

como

profissional e

como

pessoa.

À

bolsista

do

SASC

e acadêmica de

Enfermagem

da

UFSC

Alice Louise, pela sua amizade, ajuda e ao

acadêmico

de

Enfermagem

da

UFSC

André

que

me

auxiliou a tirar fotos das lesões

dos pacientes.

Em

especial aos

meus

amigos

da

Missão

Universitária Luterana

_(MUNIL),

pelo apoio, respeito, consideração,

amor

e amizade.

A

Carolina, Débora,

Gustavo

e Francisco que participam

do

grupo.

Às

minhas

colegas e amigas de

TCC

Daniele

Cunha

e Juzeli

Cunha

pela compreensão, carinho e paciência nos

momentos

em

que eu

desanimava

e pelos risos nas idas e vindas ao Jardim e à casa da Jú.

A

mãe

da Juzeli, tia

Angela

e ao tio

Osmarino

por

me

receberem

como

uma

filha

na

casa

deles.

À

professora Evanguelia e a nossa orientadora Margareth por

serem exemplos

a serem

seguidos.

A

minha

mãe

Angela Maria

da

Cunha

pelo

amor

incondicional, pelo apoio

em

todas as horas,

pelo

exemplo

de fé e amor.

Mãe

obrigada por ser esta pessoa tão intensa e autentica, é

impossível não te amar.

Ao meu

pai

Osmarino

João da

Cunha

por ser este pai tão

amigo

e presente. Obrigada pai por

acreditar

em

mim,

por todo o amor, carinho e apoio.

Eu

te

amo.

Ao

meu mano

Levy Osmarino

da

Cunha

por

me

escutar e compreender, por ter feito a

minha

infância mais divertida, a

minha

adolescência

menos

penosa e por não ter se afastado agora que

somos

adultos. Obrigada pelo

exemplo

de talento, fé e perseverança.

A

minha

avó Olindina Martins

Cunha

pelo

exemplo

de força e determinação.

Vó

com

você aprendi o valor de nossas promessas. Obrigada por não

me

esquecer e

me

apoiar nesta caminhada.

Aos meus

tios e tias da família Cunha, especialmente ao

meu

amado

padrinho Vadinho, as

tias Fátima, Valdeci e

Nora

Nei

e ao

meu

tio Miguel. Obrigada pelo cuidado e carinho que vocês

sempre

tiveram por

mim.

Amo

vocês.

A

minha

avó Braulina

Nascimento

Custódio pelo

exemplo

de fidelidade a Deus. Obrigada

vó

pelos joelhos calejados

em

prol de nossas vidas e do nosso crescimento espiritual.

As

minhas

tias

Ana

Maria

Custódia e Angelita

Maria

Custódio. Obrigada pelo carinho, pelas

orações e por

serem

mulheres tão valorosas.

Vocês

são

exemplos

a serem seguidos.

Aos meus

tios João, Pedro e José Custódio por

me

amarem

e pelo incentivo. Obrigada por

acreditarem

em

mim.

Amo

vocês.

Aos meus

primos e primas que

amo

tanto, especialmente a

Fernanda

e Isabeli

Machado,

Eduardo

Custódio, Jaqueline e Gabriela

Chaves

e Elaine Rafael.

Peço

a

Deus

que o

caminho

de vocês seja repleto de alegrias e vitórias.

Vocês

serão

sempre

os

meus

nenéns.

A

Cristiane Crispim,

Maria

Elisa Farias, Jane C. Matos,

Mariana

Vieira e Kelly Costa.

A

amizade de vocês

me

ajudou a prosseguir. Obrigada pela alegria e pelo

ombro

amigo.

A

todos que não

pude

nomear,

mas

que tiveram

um

significado inestimável

em

minha

vida, familiares e

amigos

que

vivem

em

meu

coração. Obrigado pela atenção, carinho e alegria.

não queiras ser o de

amanhã

Faze-te

sem

limites no Tempo. Vê a tua vida

em

todas as origens.

Em

todas as existências.

Em

todas as mortes. E sabes que serás assim para sempre.

Não

queiras marcar a tua passagem.

Ela prossegue:

É a passagem que continua.

É a tua eternidade.

És tu"

Trata-se

do

relato de experiência

da

prática assistencial realizada

no

Hospital

Governador

Celso

Ramos

(H.G.C.R.), situado no Centro de Florianópolis, nas unidades de

clínica

médica

(5° _andar) e unidade de terapia semi-intensiva

no

periodo de

30

de agosto de

2004

a 30 de setembro de 2004. Objetivou a assistência à pessoas

com

feridas e/ou

com

susceptibilidade a adquiri-las, fundamentada na teoria

do

autocuidado de Dorothea E.

Orem

e à luz dos pressupostos de Paulo Freire. Para tal,

buscamos

a sensibilização da família, dos

profissionais de saúde envolvidos nas vertentes deste cuidado, para a importância

do

autocuidado na qualidade de vida das pessoas

no

processo saúde-doença. Durante a prática assistencial, utilizou-se a Escala de

Braden

para identificação das pessoas

com

risco de

adquirir úlcera de pressão, constatando a necessidade de

um

método

de avaliação para a

prática preventiva. Procurou-se estimular a formação de

um

grupo multiprofissional voltado para o atendimento dos déficits de autocuidado das pessoas

com

lesões. Assim, aplicamos, junto aos profissionais da

enfermagem

da unidade de clínica médica,

um

protocolo de avaliação de feridas

onde

realizamos algumas adaptações a fim de facilitar o registro e

documentar a assistência prestada. Paralelo a este, realizamos duas práticas educativas, sob

forma

de palestra, abordando o cuidado holistico à pessoa

com

lesões e/ou

com

possibilidade

de formá-las e utilizando-as

também como

veículo de divulgação

do

protocolo de avaliação de feridas. Concluiu-se

com

a prática assistencial que o autocuidado é

um

instrumento “chave” _{para a}

_manutenção

_{da vida.}

_E

_{sendo assim,} fez-se necessário que o agente de autocuidado, fosse o corpo ferido, sua família

ou

a equipe multiprofissional, que

compreenda

a importância da atuação neste processo, para que possa atender todas as necessidades de autocuidado

do

corpo ferido.

1.

INTRODUÇAO

... ._ 2.

OBJETIVOS

... _. 2.1 Objetivo geral ... ._ 2.2 Objetivos específicos ... _. 3.

REVISAO

DE LITERATURA

... _. 3_lFisiologia da pele ... ._

3.2 Cuidado de pessoas

com

feridas ... _. 3.2.1 Aspectos psíquicos e emocionais relacionados a pessoas

com

feridas 3.2.2 Classificação de feridas ... _.

3.2.3 Úlceras crônicas ... _.

3.2.4 Fatores que influenciam na cicatrização das feridas ... ._

3.2.5 Processo de avaliação de feridas ... ._

3.3 Terapia tópica ... _. 3.3.1 Processo de limpeza ... ..

3.3.2 Escolha da cobertura ... _.

3.3.3 Medicamentos tópicos ... ._

3.4 Patologias relacionadas no desenvolvimento de feridas ulceratívas ... _.

3.4.1 Diabetes mellitus/Pé diabético ... ._

3.4.2 Envelhecimento ... ._

3.4.3 Acidente vascular cerebral ... ._

3.4.4 Hipertensão arterial ... ._

3.4.5 Aterosclerose/arteriosclerose ... _.

3.4.6 Trombose venosa profunda ... _.

3.4.7 Politrauma ... _.

3.4.8 Traumatismo raquimedular ... _.

4.1 .l Pressupostos da teoria de

Orem

... ._

4.1.2 Pressupostos de Paulo Freire ... ._

4.1.3 Pressupostos das autoras ... ..

4.2 Referências e breves antecedentes de Dorothea

Orem

... ..

4.3 Teoria geral de enfermagem de

Orem

... ..

4.4 Paulo Freire, o pensador da educação ... ._

4.5 Conceitos gerais ... ..

4.6 Conceitos da teoria ... ..

5.

METODOLOGIA

... ..

5.1 Contextualização do local de estágio ... ..

5.2 População alvo ... ..

5.3 Processo de enfermagem ... ..

5.4 Plano de ação ... ..

6.

RELATANDO

A

PRÁTICA

ASSISTENCIAL

... .. 6.1 Descobrindo

Orem

... ..

6.2 Ampliando saberes ... ..

6.3 Aprofundando conhecimentos sobre feridas ... ..

6.4 Conhecendo a pessoa

com

feridas ulcerativas ... ..

6.4.1 Aplicando Orem... (auto)cuidando corpos feridos ... ..

6.4.2 Diagnóstico e prescrição ... ..

6.4.3 Projeção e planejamento do sistema de assitência de enfermagem ... ..

6.4.4 Produção e gerenciamento dos sistemas de enfermagem ... ..

6.4.5

Modelo

de Processo de Enfermagem baseado na teoria do autocuidado 6.5 Construindo

com

Freire ... ..

6.6 Protocolo-teste ... ._

6.7 Estimulando a formação de

um

grupo de cuidado à pessoa

com

lesão ... ..

7.

REFLETINDO soBRE

coR1>os

FERIDOS

... ..

s.coNsIDERAÇÓI‹:s FINAIS

... ..

9.

REFERÊNCIAS

... .. 139

APENDICES

... _.

O

interesse

em

trabalhar

com

pessoas que

possuem

feridas ulcerativas surgiu através

de nossas vivências, durante a trajetória acadêmica,

em

estágios curriculares e extracurriculares

onde

o

tema

é abordado sob várias ópticas.

O

corpo ferido provoca sentimentos de repugnância, negação, piedade e inquietação por parte dos que

convivem

com

ele e dos profissionais que prestam assistência e, geralmente, a ferida torna-se o foco das

atenções eclipsando a pessoa.

Pensamos que

seja inevitável ao enfermeiro, durante todo o seu percurso profissional,

a prestação de assistência às pessoas

com

feridas ulcerativas. Lidar

com

estas pessoas

compreende

um

âmbito maior do que a simples troca de curativo. Significa atender e

acompanhar

a pessoa e sua família

com

interação e qualidade,

em

todos os seus aspectos durante o processo saúde-doença.

Mas,

para isso, é necessário que haja o conhecimento aprofundado sobre feridas, seus subseqüentes processos fisiológicos, tipos de tratamento

(tópicos, cirúrgicos,...) e das alterações físicas, psicológicas, espirituais e sociais que estas

ocasionam na vida das pessoas.

Desenvolvemos

nossa prática assistencial,

na Unidade

de Clínica

Médica

do 5° _{andar e}

na

Unidade

Semi-Intensiva

do

Hospital

Governador

Celso

Ramos

(H.G.C.R.),

no

período de 30 de agosto a 30 de outubro de 2004.

Optamos

pelo H.G.C.R. por ser

um

hospital geral

sendo referência nas especialidades de traumatologia e neurologia e possuir

uma

grande

demanda

de usuários

com

lesões de diversas etiologias.

Concordamos

com

Bajay et al. (1999, p. 66)

quando

este afirma que

“Uma

vez

reconhecida a

enorme

relevância

do

tratamento de feridas para as políticas de saúde, faz-se

cada vez mais necessário a existência de

um

grupo de profissionais para normatizar e orientar as diversas equipes

no

tratamento de feridas dentro de

uma

instituição. Este grupo serve

como

elemento facilitador, padroniza os produtos e reduz os custos advindos

do

uso incorreto dos diversos produtos disponíveis

no

mercado”. Seguindo esta tendência e a partir

do

interesse de enfermeiras desta instituição

em

construírem

um

grupo de feridas, formulou-se

uma

proposta de protocolo, sendo

modificado

por nós

na

tentativa de adequa-lo à prática dos profissionais da enfermagem. Durante 0 período que estivemos na instituição o desejo de formar tal grupo

teve avanços quanto a sua organização.

Frente à isto,

buscamos

nos fundamentar nas literaturas para

compreendermos

os

fatores físicos, sociais, psicológicos e emocionais que

permeiam

tais pessoas.

A

pesquisa sobre educação

em

saúde foi norteada por obras

do

educador Paulo Freire.

Com

a prática educativa, 0 enfermeiro conquista

um

melhor

inter-relacionamento entre os profissionais de

saúde, familiares e acadêmicos, estimulando-os a apoiar o autocuidado e a reinserção da pessoa

com

úlcera e/ou susceptível a adquirí-la na sociedade.

Diante da nossa visão sobre “ser

_humano”,

_{consideramos que este ser}

_têm

direitos e

deveres sobre si, é capaz de fazer escolhas e análise sobre si

mesmo

e

do

meio. Logo, fez-se valer a Teoria

do

Autocuidado, de Dorothea E.

Orem,

e os pressupostos

do

educador Paulo

Freire.

Orem

acredita que todos os seres

humanos

podem

aprender e praticar o autocuidado

em

prol de si

mesmos

e dos outros.

A

Enfermagem

é

uma

espécie de trabalho que orienta

pessoa/família sobre a

forma

de autocuidar-se,

ou

passa a intervir

na

prática

do

autocuidado

1993).

Quanto

à aprendizagem do autocuidado, caracteriza-se

como

um

processo dotado de educação que, para Freire, deve consistir

em uma

relação horizontal

com

trocas de conhecimento entre

educando

e educador a partir

da

realidade

que

ambos

estão inseridos, através

do

diálogo

(FREIRE,

2003).

Assim,

propomos

assistir à pessoa

com

ferimento ulcerativo e/ou

com

risco de adquiri- lo e aos seus familiares, procurando sensibilizar a equipe de saúde quanto à importância e as vertentes deste tipo de cuidado.

Sabemos

que cuidar

da

pessoa

com

úlcera é por si só

um

grande desafio, e pretendíamos ampliarmos utilizando a Teoria de Autocuidado de

Orem

e

2.1

Objetivo

geral

Prestar assistência a pessoa

com

lesões ulcerativas e/ou

com

risco de adquiri-la, e à sua

família, junto à equipe multiprofissional, durante o seu processo de internação hospitalar,

fundamentada na

Teoria

do

Autocuidado e nos pressupostos de Paulo Freire.

2.2

Objetivos específicos

1)

Aprofundar

os conhecimentos sobre a Teoria

do

Autocuidado.

2)

Ampliar

conhecimento sobre os princípios da educação descritos por Paulo Freire e adaptá-los para a assistência à pessoa

com

ferida ulcerativa e/ou

com

susceptibilidade de

forma-la, a

fim

de desenvolverem e/ou fortalecerem a competência

do

Autocuidado.

3) Aprofundar os conhecimentos sobre feridas,

com

enfoque nas

do

tipo ulcerativas,

bem como

tratamento tópico adequado.

4) Prestar assistência à pessoa

com

feridas ulcerativas ampliando-a para o âmbito

familiar

do

mesmo,

a fim de atender os seus requisitos de autocuidado.

5) Utilizar princípios de Paulo Freire

no

desenvolvimento

do

processo educativo

com

a equipe multiprofissional.

6) Aplicar a proposta de protocolo-teste (Apêndice A), partindo dos pressupostos educativos de Paulo Freire, para o cuidado de pessoas

com

feridas durante o período da

prática assistencial.

7) Estimular a formação de

um

grupo de cuidado à pessoa

com

lesoes

com

profissionais pertencentes à instituição.

O

olhar da equipe multiprofissional à pessoa

com

lesão ulcerativa e/ou

com

susceptibilidade de desenvolvê-la deve ser

amplo

e considerar a totalidade

do

mesmo,

pois a presença da ferida

pode

implicar

em

alterações sistêmicas.

Sendo

assim,

empreendemos

uma

busca de conhecimentos sobre fisiologia da pele,

descrição e avaliação de feridas, conceito e descrição das patologias relacionadas

bem

como

as novas tecnologias

em

terapia tópica,

como

apresentamos a seguir.

3.1

Fisiologia

da

pele

A

pele é o maior órgão

do

corpo, pesando por volta de quatro quilos e cobrindo

uma

superfície de cerca de 2 metros quadrados. Ela ajuda a manter a temperatura corporal, evita a

desidratação e nos dá

uma

boa

dose de proteção (se não completa) contra agentes ambientais

danosos particularmente infecciosos sujeira, poeira e luz solar.

Além

da

sua função de revestimento é

um

Órgão sensitivo que possui

um

grande

número

de terminações nervosas que fornecem sensibilidade ao tato e pressão, a alterações de temperatura e estímulos dolorosos.

0 Estrato córneo: esta é a

camada

protetora

mais

externa, são células mortas queratinizadas

da

epiderme subjacente, continuamente

descamadas

e substituídas de baixo para cima.

0

_Epiderme:

é

como

se fosse

uma

camada

de tijolos de células vivas, conhecidas

como

queratócitos, que ao se

maturarem

formam

o estrato córneo.

0

_Derme:

encontra-se logo abaixo

da

epiderme e frmciona

como

uma

camada

de

suporte e suprimento

da

pele, abrigando nervos e vasos sangüíneos, importante para

o

aporte de oxigênio e nutrientes.

0

_Hipoderme:

localizada abaixo

da derme

funciona essencialmente

como

uma

camada

protetora, juntando a pele ao resto

do

corpo; ela

contém

tecido conectivo e gordura.

pêlo nt: zxzzz prrv ¡L! føxaø-:ÀI Iúna] nírsm .mar cwuardu vsebnxísnr :pilota gfâzzúúzl I_gz.i›uw.z Im-mau: l law»-z scñdeu' sm-um .inúáirajanfr I

'hmm .iwiifzíiíncv 1 num føowgiifurn rn-vvwblø)

(vam)

Figura l - Anatomia da pele

(HAUCK,

1999, p.24).

Em

maiores detalhes, o estrato córneo superficial é duro e inerte, ajudando a prevenir a desidratação e proteger a epiderme subjacente de agressões livres

ou

moderadas, incluindo os danos

da

radiação ultravioleta e a penetração de agentes infecciosos.

A

epiderme

contém

vários tipos celulares, particularmente queratócitos, que são

como

tijolos desta camada, os quais se diferenciam a

medida

que

migram

em

direção à superfície

para formar o estrato córneo.

Na

base

da

epiderme encontram-se os melanócitos, regularmente espalhados, os quais

produzem

a melanina, que é

uma

substância

ou

pigmento que absorve a radiação ultravioleta e dá o bronzeamento da pele.

Um

terceiro tipo de células e

chamado

de Langerhans que representa

uma

parte importante

do

sistema de defesa

imunológico da pele,

no

controle a infecções e tumores.

Da mesma

forma

que a maioria das

células, os queratócitos, os melanócitos e as células de Langerhans

têm

um

núcleo central

onde se encontra o material genético da célula, o

DNA.

A

lesão

do

DNA, em

particular,

dessas células que se

renovam

continuamente para formar a

camada

córnea, e' _tida

como

importante

no

processo de envelhecimento da pele e

no

desenvolvimento

do

câncer.

A

derme

é

formada

por

uma

rede de fibras de sustentação, vasos sangüíneos e linfáticos, folículos pilosos, terminações nervosas e glândulas sudoríparas.

O

colágeno e a elastina

formam

a rede fibrosa que dá estrutura a esta

camada

conferindo à pele elasticidade,

forma e firmeza.

Abaixo

da

derme

está a hipodenne que

contém

tecido conectivo frouxo e

gordura. Essencialmente ela junta a pele ao resto de corpo e prove

um

certo grau de proteção.

As

secreções gordurosas das glândulas sebáceas

ajudam

a manter a impermeabilidade da pele prevenindo a perda de líquido do organismo.

Porém

mesmo

esse

mecanismo

de impermeabilização sendo eficiente, ele não

impede

que a pele tenha função absortiva. Essa função

pode

ser utilizada para aplicação de certas drogas, vitaminas e hormônios.

Uma

das funções da pele é reduzir a temperatura para que não ocorra desnaturação das

proteínas corporais. Utilizando-se do seu suprimento sangüíneo e das glândulas sudoríparas

ela propicia a perda de calor “juntamente

com

os pulmões, a pele responsabiliza-se por mais de

30%

da perda corporal de calor do corpo”

(NIGEL

apud

HAUCK,

l999, p. 26).

Os

vasos sangüíneos

podem

dilatar-se para a perda de calor e contrair-se para evitar esta perda.

A

espessura da pele varia de acordo

com

a idade e

com

a região do corpo.

É

mais fina

nas pálpebras e

mais

grossa na

palma

das

mãos

e na planta dos pés, é mais espessa nas

superfícies posteriores e extensoras do que nas superfícies anteriores e flexoras

(NIGEL

apud

HAUCK,

1999, p. 26).

Devido

estar frouxamente aplicada aos tecidos subjacentes a pele é facilmente deslocada.

Aumenta

sua espessura nas

camadas

superficiais

como

resposta ao atrito,

quando

há

uma

lesão responde

com

maior crescimento e reparação.

A

pele de pessoas jovens é

extremamente elástica,

porém

esta elasticidade tende a diminuir

com

a o avançar dos anos.

3.2

Cuidado

de

pessoas

com

feridas

O

mais antigo registro de curativo é encontrado

em uma

caverna da Espanha, sendo o segundo o Papiro de

Edwin

Smith,

um

egiptólogo norte-americano que,

em

1862,

comprou

o papiro de

um

comerciante

em

Luxor. Vários curativos são nele mencionados, incluindo graxa,

mel,

fios

de linho e carne fresca, a qual tinha valor por suas propriedades hemostáticas. Faziam-se ataduras adesivas aplicando cola a tiras de linho

(FORREST

apud

DEALEY,

2001,

p.68).

i

Declinando o poder

do

antigo Egito, a civilização grega gradualmente se desenvolveu. Dentre os

homens

que deixaram sua

marca

nesse período está Hipócrates (460-377 a.C.), que

lançou a base da medicina científica ao enfatizar a observação cuidadosa. Ele achava que a maioria das feridas deveria ser mantida limpa e seca.

Recomendava

limpá-las

com

água morna, vinho e vinagre

(DEALEY,

2001, p.68-69).

Sushuruta,

um

cirurgião de origem hindu,

em

seus escritos, descreveu 14 (quatorze) tipos diferentes de curativos feitos de seda, linho, lã e algodão. Hipócrates

recomendava

aos seus pacientes restringir os alimentos e apenas

beberem

água, enquanto Sushruta considerava

a carne importante

na

alimentação,

mesmo

o

povo

hindu proibindo a sua ingestão

_(DEALEY,

2001).

Na

época

do

Império

Romano,

óleo e vinho

eram

comumente

aplicados nas feridas.

No

evangelho de Lucas, a parábola do

Bom

Samaritano descreve o Samaritano despejando óleo e vinho nas feridas

do

viajante e depois cobrindo-as

com

bandagem.

Galeno ( 129-199 d.C.) trabalhou

como

cirurgião dos gladiadores e depois

como

médico do

imperador

Marco

Aurélio. Ficou conhecido por sua teoria

do

pus louvável,

ou

seja,

o desenvolvimento

do

pus seria necessário para a cura e, portanto, deveria ser ativamente

estimulado. Destacou-se por ser a pessoa cujo trabalho teve impacto mais duradouro sobre o tratamento de feridas

(DEALEY,

2001).

Ambrose

Paré

(l510~ 1590) foi cirurgião

bem

versado nessa prática. Certo dia,

sem

óleo suficiente à

mão,

ele aplicou

uma

mistura de

gema

de ovo, óleo de rosas e aguarrás. Para

a sua surpresa, aqueles pacientes fizeram mais progresso usual. Pare'

começou

então a

questionar os benefícios da tradicional teoria do pus louvável

(DEALEY,

2001).

A

Guerra

da

Criméia criou

uma

enorme

demanda

de curativos.

Os

desempregados, durante a guerra,

produziam fios

de linho de curativo os quais

eram

feitos de roupa desfiada;

estopas de calafate

eram

desemaranhadas, penteadas e afofadas; estopas

eram

feitas de fibras

de linho quebradas e emaranhadas, alisadas de

um

lado. Esses curativos

eram

lavados

diversas vezes, após a

lavagem eram

reutilizados,

ficando

bem

macios,

porém

não

eram

muito

absorventes.

Durante a Primeira Guerra Mundial, soldados

esperavam

vários dias para receber

um

curativo e isso ocasionava casos de infecção. Antissépticos passaram a ser desenvolvidos e utilizados para solucionar este problema, tais

como

o iodo,

EUSOL,

líquido de

DAKIN,

ácido

Em

l960

nasce

uma

abordagem

revolucionária que preconiza

um

ambiente

úmido

a

fim de favorecer a migração celular

(WINTER

apud

RAMOS,

2002, p.158).

Segundo

Ramos

(2002) nas três últimas décadas

tem

existido interesse crescente

no

processo de cicatrização

das feridas,

bem como

no

desenvolvimento de produtos, especialmente os curativos.

Atualmente, existem muitos questionamentos

no

que diz respeito ao cuidado de pessoas

com

feridas

em

relação ao melhor tratamento, o uso

ou

não de antissépticos, qual o

meio

ideal para a cicatrização e aspectos psíquicos e emocionais. Acreditamos que tais

questionamentos

têm

respostas e

podem

ser encontradas

no

momento

em

que assistimos a

pessoa

como

um

todo, e avaliamos criteriosamente a lesão e as possibilidades de tratamento.

Abordaremos

a seguir os cuidados à pessoa

com

feridas quanto aos aspectos psíquicos,

emocionais, processo de avaliação das feridas, terapia tópica e patologias relacionadas,

respectivamente.

3.2.1 Aspectos psíquicos e emocionais relacionados à pessoas

com

feridas

ulcerativas.

No

cuidado à pessoas

com

úlceras, os fatores psicológicos estão recentemente sendo considerados pela equipe de enfermagem. Tal fato justifica-se porque interfere direta e

significativamente

no

processo de cicatrização das lesões.

Os

fatores psicológicos

podem

atuar de duas formas:

como

agentes estressores e

agentes depressores.

Os

agentes estressores são definidos

como

aquelas situações que

podem

gerar angustia psicológica, e os depressores são aquelas que realmente

causam

a aflição.

Os

fatores psicológicos mais

comumente

encontrados

em

pessoas que apresentam lesões são o

No

processo saúde-doença da pessoa

com

lesão o

medo

pode

estar presente

em

situações diversas,

como medo

da mutilação,

medo

de ser esquecida pelas pessoas,

medo

dos procedimentos, entre outros. Esses temores únicos

ou

em

conjunto

geram

estresse à pessoa e

influenciam retardando

ou

estacionando o processo de cicatrização.

A

impotência, segundo Ferreira (1980, p. 1221) é “qualidade daquele que não pode,

fraco, débil” e, geralmente, é expressa

no

momento

da admissão devido a predominância de

passividade na sua relação

com

a equipe multiproñssional. Decisões

como

a hora de comer, tomar

banho

ou

se deitar são realizadas segundo as

normas

e rotinas

da

instituição

em

todo o periodo de intemação e isto é assimilado

como

perda de controle sobre si e seu ambiente.

Assim

sentimentos

como

depressão e euforia

podem

ser expressos pela pessoa

com

lesão.

O

desgosto é

um

processo normal de adaptação e está presente

no

momento

que a

pessoa

com

lesão experencia perdas significativas na vida. Alterações

na

imagem

corporal da pessoa

com

lesão

como

mutilações, cicatrizes desfigurantes e lesões são condições que

podem

estar desencadeando este sentimento.

O

processo de dor é constituído pelas etapas de negação, isolamento, raiva, negociação, depressão e aceitação que

podem

ser vivenciadas

em

seqüências e ritmos diferentes por cada pessoa.

No

quadro a seguir cada etapa deste processo

é descrita:

Quadro

1- _Etapas

_do

_processo

_da

dor.

|

paciente

nega

a situação, recusando-se a discutí-la

_ou

indo”-emboriaÍ*E"ssaV etapal

Ç E

egação lpode ser prolongada por causa de outras pessoas que

também

negam

o problemai

I ara o paciente.

*T6

__ . ,___ _ _ . _|_... ___ _,--___. ___%_.. . ______ ,_A I

1

iO paciente

pode

se “fechar

em

si

mesmo”

para

começar

_a lidar

com

a situaçao.

à

`

Á Hsolamento

hode

sentir intensa solidão. i

l l zzz ~¬-»

' _{_.} __- .--.._ --

_ ¬_-_- __... _..-_~.-z‹_› .WW .... Í ._. _. z.- _ . Q

O

paciente

pode

se tornar muito agressivo

ou

crítico

na

medida

que sente raiva]

aiva or ter sido “escolhido” ara sofrer desta maneira. * t

l

lNesta etapa, o paciente

pode

tentar postergar 0 problema,

prometendo

um

bo

[Negociação comportamento.

;

Quando

o paciente não consegue mais negar o seu problema/doença,

asi

|Depressão sensações de raiva e incredulidade são gradativamente substituídas por umaf '

i sensação de perda associada à depressão. Isso aparentemente é

uma

emoçãol benéfica e construtiva. _ ,___ .._ V J z

-w

- -¬._ _ ._ _. _:

lHá

uma

sensação de se estar preparado para o que

há ou

para o que irál

ceitação acontecer. `

l__ _ , _ _ __ ,___ ,_._ _í_,______ _ , ,. _ l

Fonte: Dealey (1996, p.55) baseado

em

Kubler-Ross, E. (1969).

Cabe

a

enfermagem

uma

escuta atenta e

um

olhar perspicaz de

modo

que

possam

estar identificando

como

a pessoa

com

lesão e sua família estão enfrentando este

momento

do processo saúde-doença. Através do diálogo, estar trazendo esclarecimentos que

possam

tranqüilizá-los e desmistificar determinados temores; motivar a pessoa

com

lesão a ser o agente de autocuidado,

quando

possível e tirá-la _{da condição de objeto para o de sujeito;}

assim

como

ter

uma

postura empática diante do seu processo de dor. Elaborar estratégias que

permitam

a pessoa expressar seus sentimentos, e principalmente, tratá-la à luz de suas necessidades individuais

também

são metas da enfermagem.

“A

_{espiritualidade é definida}

_como

_{aquilo dentro de nós que responde as realidades}

infinitas da vida”

_(DEALEY,

1996, p.57).

Engloba

as necessidades de perdão, esperança,

criatividade, busca de

um

significado e

um

objetivo para situações da vida.

É

identificada

no

instante

em

que ela

compreende

0 seu processo saúde-doença e consegue lidar

com

as situações futuras.

Quando

as necessidades espirituais não são atendidas

em

sua totalidade culmina

em

dor

ou

angústia espiritual.

A

angústia espiritual segundo

Kim

et al (1997

apud

DEALEY,

pessoa e transcende a natureza biológica”.

É

um

fator estressante que afeta o processo de

cicatrização.

A

enfermagem

age

como

um

facilitador para que as necessidades espirituais da pessoa

com

lesão e sua família sejam atendidas, sendo este

um

direito que não

pode

ser cerceado.

Cabe

orientar quanto aos horários e locais de serviço religioso oferecidos

na

instituição.

3.2.2 Classificação

de

feridas

Geralmente, as feridas são classificadas de acordo

com

a situação

em

que foram

originadas. Utilizando este critério,

podemos

dividi-las

em

cirúrgicas, traumáticas e ulcerativas

(DIAS,

1999, p. 79). Serão abordados outros tipos de classificação, para haver

um

maior esclarecimento

do

assunto.

Feridas cirúrgicas

São as causadas pela interrupção da continuidade dos tecidos que revestem a superfície do corpo

ou

dos órgãos e tecidos mais profundos.

São

feridas intencionais,

provocadas por

meio de

instrumentos cirúrgicos

com

a finalidade de tratamento,

como

excerese, correção, drenagem, ligamento, transplante, enxertia entre outros.

Ainda

podemos

dividir as feridas cirúrgicas em:

0 _Incisivas:

_Quando

_{há perda}

_mínima

_{de tecido e as bordas são geralmente}

aproximadas por suturas.

0 _Excisivas:

_Quando

_{ocorre a}

_remoção

_de

uma

_{área de pele,}

_como

_{área doadora de}

pele para enxerto.

O

CDC

(Center

Desease

Control apud

DEALEY,

2001, p. 157)

recomenda

quatro

infectada. Este tipo de classificação leva

em

conta a possibilidade de existir infecção

ou

não

em

ferida cirúrgica, permitindo medidas preventivas apropriadas a serem tomadas.

Vejamos

cada

uma

delas:

0 _{Feridas Abertas: são ferimentos operatórios não infectados,}

em

_que

_nenhuma

inflamação

é encontrada e os tratos respiratório, digestivo e geniturinário não são atingidos.

São fechadas por primeira intenção e

podem

ser drenadas por

um

sistema fechado.

Não

apresentam sinais de infecção.

Exemplos

são biópsia de

mama,

reposição total de quadril,

ou

cirurgia cardíaca aberta.

0 _{Feridas Abertas Contaminadas: são ferimentos operatórios}

em

_{que o trato} respiratório, digestivo

ou

geniturinário são atingidos sob condições de controle.

Não

há

nenhum

sinal de infecção e não há desvio na técnica cirúrgica asséptica.

Exemplos

de feridas

abertas

com

potencial de contaminação são apendicectomia não perfurada, histerectomia

ou

toracotomia.

0 Feridas Contaminadas: estas são incisões abertas recentes, ferimentos acidentais

ou

com

grandes desvios na técnica asséptica. Incisões

com

sinais de infecção

ou derramamento

de resíduos

do

trato gastrintestinal

também

são incluidas.

Alguns exemplos

são

uma

apendicectomia supurada,

um

trauma abdominal penetrante que envolva o intestino, ferida

abdominal causada por

arma

de fogo.

0 _{Feridas Sujas}

_ou

_{Infectadas: Estas incisões incluem ferimentos traumáticos antigos}

com

retenção de tecidos desvitalizados e feridas que

envolvem

uma

infecção clinica existente

ou

víscera perfurada.

Exemplos

de ferimentos sujos

ou

infectados são excisão e

drenagem

de abscesso

ou

retardo

no

fechamento de ferimentos por primeira intenção, posterior a

Feridas traumáticas

São ferimentos provocados acidentalmente por diversos agentes

como,

por exemplo, agentes cortantes e perfurantes, atrito, abrasão, laceração e picada de animais peçonhentos

(DIAS, 1999, p. 82).

A

queimadura

é

uma

lesão traumática

com

destruição parcial

ou

total da pele e de seus anexos, assim

como

estruturas mais profundas (músculo, Órgãos internos, tendões e ossos).

Podem

ser classificadas de acordo

com

a etiologia, extensão e profundidade.

De

acordo

com

a etiologia, as queimaduras se dividem

em

quatro categorias: térmicas, químicas, elétricas

ou

radioativas.

É

comum

descrever a gravidade de

uma

queimadura conforme

sua profundidade e

extensão.

A

extensão da

queimadura

é determinada pela

mensuração da

área de superfície da

parte afetada, excluindo o eritema. Essa

medida

é descrita

em

termos de

uma

porcentagem do corpo todo.

Há

vários

métodos

de descrever a porcentagem afetada.

Um

exemplo

é o

método

ad

hoc,

onde

a área afetada é

medida

com

a

palma

da

mão.

Podem

ser classificadas de acordo

com

a profundidade

_(DIAS,

1999, p. 82):

0 1° _{grau: lesão apenas}

_na

_{epiderme: hiperemia, seca, altamente dolorosa (lesão por} raios solares).

0 _{2° grau: lesões atingem toda a epiderme; rósea, flictenas (bolhas), molhada,}

dolorosa (líquidos ferventes).

0 _{3° grau:}

_há

_{comprometimento}

_{da epiderme, derme, tecidos mais profundos:}

esbranquiçada

ou

enegrecida, seca vasos trombosados, indolor (grandes incêndios, eletricidade, substâncias químicas).

Feridas ulcerativas

São lesões crônicas escavadas, circunscritas,

podendo

atingir profundidades variáveis,

desde a pele até os músculos. São formadas por deficiências circulatórias, associadas a

patologias metabólicas, doenças de pele e outras.

As

categorias principais das feridas ulcerativas são: úlceras de estase venosa, úlcera de pressão, úlcera arterial, úlcera plantar

ou

mal

perfurante plantar

(DIAS,

1999, p. 82).

3.2.3 Úlceras crônicas

Úlceras

venosas

A

insuficiência venosa crônica é a causa mais

comum

das úlceras de perna. Callam et

al ₍₁₉₈₅

apud

_{Dealey, 2001, p.120) descobriram que}

70%

_{das úlceras por} eles pesquisadas

eram

de origem venosa.

Normalmente

o sangue flui das veias superficiais para as veias profundas através de

veias

chamadas

de perfurantes.

As

válvulas desses vasos asseguram que o sangue se

mova

do

leito capilar

rumo

ao coração. Se algumas válvulas se danificarem, o sangue passa fluir

em

qualquer direção, esse sangue geralmente volta ao leito capilar o que leva à hipertensão venosa.

Devido

aos capilares distorcidos e mais permeáveis, moléculas maiores

saem

dos

mesmos

para o espaço extravascular.

A

hemoglobina

é liberada pelas hemácias e depois

decomposta, causando

eczema

e

uma

mancha marrom

denominada

de “dermatite ocre”, localizada

comumente

na

região do peito

do

pé.

Devido

a todo processo descrito acima ocorre fibrose dos tecidos subjacentes,

dando

à perna

um

aspecto “amadeirado”,

_chamado

de lipodermatosclerose.

A

avaliação total da pessoa

com

úlcera é essencial, porque muitos fatores retardam a cicatrização das feridas crônicas. Essa avaliação inclui: estado nutricional, mobilidade, sono, tabagismo,

exames

de sangue e urina. Deve-se fazer

uma

avaliação abrangente da perna

afetada, pois é importante descartar a possibilidade de

doença

arterial.

O

primeiro passo é examinar as pernas da pessoa.

A

mancha

caracteristica da lipodermatosclerose é

bem

visível na região do peito

do

pé,

também

pode

estar presente

uma

região de hiperemia

no

tornozelo.

É

típico encontrar úlceras venosas sobre o maléolo medial

ou próximo

dele. Freqüentemente são dolorosas.

Pode-se fazer o diagnóstico diferencial, entre úlceras venosas e arteriais avaliando o suprimento sangüíneo na perna.

A

melhor maneira de fazer esse diagnóstico é por

meio

de ultra-sonografia Doppler, é usada para comparar a pressão sangüínea

na

parte inferior da

perna

com

a pressão braquial. Esse procedimento deve ser realizado por

uma

equipe

especializada.

Nas

úlceras venosas, três aspectos são importantes: melhorar a

drenagem

da perna,

cuidar da pele dos

membros

inferiores e utilizar produtos apropriados para a ferida. Esses aspectos se

complementam

e a eficácia

do

tratamento só é possivel, se esses três aspectos forem considerados.

Orientar e prevenir a ocorrência de traumatismos teciduais, principalmente das extremidades justificando assim a ação da

enfermagem na

prática educativa dessas pessoas.

Úlceras arteriais

As

úlceras arteriais são lesões geradas por insuficiência arterial. Para Dealey _{(2001) “a}

úlcera arterial é o resultado da inadequada perfusão tecidual nos pés

ou

nas pernas; devido a

As

úlceras arteriais são de difícil cicatrização, e há

um

risco considerável de que se instale gangrena e

mesmo

septicemia.

Em

alguns casos a

amputação do

membro

é a única

solução.

Ocorrem

geralmente

em

pacientes

acima

de 50 anos,

mas

ocasionalmente são vistas

em

pessoas mais jovens

com

diabetes mellitus e hiperlipidemia.

Embora

seja mais

comum em

homens, o tabagismo e fatores da dieta

podem

aumentar sua incidência

em

mulheres

(GOGIA,

2003).

A

insuficiência arterial resulta

comumente

da oclusão de

pequenos

vasos.

A

interferência do suprimento sangüíneo

pode

ser extramural,

como

por compressão por tecido cicatricial; mural,

como

por vasculite e na arteriosclerose;

ou

intramural,

como

na trombose.

A

arteriosclerose (paredes das artérias engrossam) é

um

dos fatores etiológicos mais comuns.

A

arteriosclerose é geralmente encontrada

em

combinação

com

a aterosclerose (formação de placas

no

revestimento interno dos vasos).

O

lume

dos vasos se estreita, gradualmente, causando isquemia

no

tecido circundante.

A

doença arterial crônica segundo Smeltzer

&

Bare (2002) caracteriza~se por claudicação intermitente, que é a dor provocada pela atividade e aliviada depois de alguns minutos de repouso.

A

pessoa

também

pode

queixar-se de dor nos dedos

ou no

antepé

em

repouso.

Quando

o estabelecimento da oclusão arterial é agudo, a dor isquêmica é incessante e raramente aliviada,

mesmo

com

analgésicos opióides. Tipicamente, as úlceras arteriais são ulcerações pequenas, circulares, e profundas nas extremidades dos artelhos,

ou

nos espaços

interdigitais.

Com

freqüência, as úlceras ocorrem

no

lado medial

do

hálux

ou

na parte lateral

do

quinto artelho,

podendo

ser geradas por

uma

combinação

de isquemia e pressão.

A

dor

também

ocorre à noite,

quando

a pessoa está

na

cama, e é aliviada abaixando a perna.

_Quando

examinadas,

podem

ser frias ao toque e ter

uma

aparência lustrosa e

sem

pêlos.

As

unhas

do

pé seriam grossas e opacas.

As

pernas

embranquecem

quando

elevadas e

têm

aração de úlceras venosas e arteriais __

__

_ ____ AA `

Quadro

2: _{UmaAc_o_n}p}

Í

Sinal/sintoma \

Ulcera

venosa

Ulcera arterial

Local

,__

No

maléolo medial

ou

perto dele.

l

l

l

Pode

ocorrer nos _{dedos do p} ` \I(D`

nos

pés e

no

calcanhar naÊ

I

lateral da perna.

Desenvolvimento

Vagaroso

l

Rãfiiào

` ` "

W

l

Aparência da

úlcera -T______

Bordas superficiais; tecido

profundo não é afetado.

l l

Geralmente*

W

prioifundai envolvendo tendões

ou

; l músculos. Í 1

Aparência da perna

Í I

Edema

Í `›

Manchas

varicosas castanhas,

eczema, quente ao toque.

Presente-geralmente piora

no

fim

do

dia

Pele Íustrosa,"“f}iià'iaó _tfƒqíí

rn

fl”

branca

quando

elevada 1

podendo

azular

quando

____.›_š,_-,¬ endente ‹

__ .___ _______Vv__.._ _ _ _

¡

Só

está presente

com

oi

paciente imóvel -

edema

_dei

É €SÍâS€. I I I ¡

Dor

I Variável ira "i

Tr0mb‹›se`"i`Êã5sa

i_}Í6rÍ{1ÍdàÇ

Histórico

médico

flebite, veias varicosas. doença cardíaca isquêmica, l

l

l

.W

s- , --s._-.

1 Fonte: Dealey, 2001 p.l28

*Muito

_dolorosa iëpioxranndo M

__

2°;

noite. Aliviada

quando

a perna; i

pende

ao lado da

cama

oença

vascular

periférica,Í

l

:diabetes mellitus.

Úlceras

de

pressão

A

ocorrência de

uma

úlcera de pressão

tem

sérias conseqüências sociais e econômicas,

a cooperação entre profissionais de saúde é decisiva para a prevenção, para a avaliação e tratamento. Estão sob maior risco de desenvolver úlceras de pressão pessoas

com

severas

restrições de mobilidade, déficit neurológico (por exemplo, após Acidente Vascular Cerebral,

comatosos

ou

sedados),

com

déficit sensorial (após lesão medular

ou

devido neuropatia

diabética por exemplo), doentes crônicos

ou

críticos e idosos debilitados.

Segundo Dealey

(2001) a úlcera de pressão

pode

ser descrita

como

lesão localizada da

pele, causada pela interrupção

do

suprimento sangüíneo para a área, geralmente provocada

por pressão, cisalhamento

ou

fricção,

ou

uma

combinação

desses três fatores. São definidas

também

como

“áreas localizadas de necrose tecidual que

tendem

a se desenvolver

quando

tecidosmoles são

comprimidos

entre

uma

proeminência óssea e

uma

superfície externa por

um

período prolongado” (NATIONAL

PRESSURE

ULCER

ADI/1s0RY PANEL, 1989 apud

Goom,

2003).

As

úlceras de pressão são _{causadas por} isquemia secundária à compressão.

Quando

pressão externa é aplicada a

um

tecido

mole

sobre

uma

proeminência óssea por

um

período longo de tempo, o

fluxo

sangüíneo para a área é diminuído, o oxigênio e os nutrientes não são carreados para as células, e os produtos de degradação se

acumulam

resultando

em

isquemia, seguido por vasodilatação de rebote (hiperemia), edema, necrose tecidual e, finalmente, morte

celular (GOGIA, 2003).

Uma

combinação

de fatores

pode

resultar neste quadro de isquemia e conseqüente

ulceração, condições estas que

comprometem

o

fluxo

sangüíneo aos tecidos. Dealey (1996, p.

84) divide-as

em

fatores externos e internos:

0 _Pressão

-

É

_o fator mais importante. Ocorre

quando

um

tecido

mole

do corpo é

comprimido

entre

uma

saliência óssea e

uma

superfície dura, causando pressões maiores que

a pressão capilar.

A

resposta normal

do

corpo a essa pressão é

mudar

de posição para que a pressão seja redistribuída.

A

pressão prolongada causa distorção dos tecidos moles e resulta

na destruição

do

tecido

próximo

ao osso, cria-se

uma

úlcera cônica,

com

a parte mais larga

do

cone perto

do

osso e a mais estreita na superfície

do

corpo.

Os

sítios

comuns

de

desenvolvimento de ulceras de pressão são o sacro/cóccix, trocanter, ísquio, maléolo lateral e calcanhar.

0 _{Forças de cisalhamento}

-

Podem

_{deformar e destruir tecido, danificando assim os}

vasos sangüíneos. Ocorre

quando

o indivíduo desliza, o esqueleto e os tecidos mais próximos

se

movimentam,

mas

a pele

permanece

imóvel.

Um

dos principais culpados pelo cisalhamento é o hábito de apoiar as costas na cabeceira da cama, que favorece o deslizamento.

ø _Fricção

-

_Ocorre

_quando

_{duas superfícies são esfregadas}

uma

_{na outra.}

A

_causa

mais

comum

é “arrastar”

em

vez de levantar a pessoa durante as trocas de decúbito.

A

fricção acarreta na

remoção

das

camadas

superiores das células epiteliais.

A

umidade, ocasionada por incontinência urinária, perspiração

ou acúmulo

de secreções

ou

exsudatos, exarceba o efeito

da fricção.

A

umidade pode

levar a maceração

ou

amolecimento da pele.

Fatores internos:

0 _{Estado geral}

-

_{é importante porque o corpo consegue suportar maior pressão}

quando

saudável

do

que

quando

doente.

0 _Idade

_

_Devido

_{às alterações da pele e a predisposição a doenças crônicas que}

0 _{Mobilidade reduzida}

~

_{Afeta a capacidade de aliviar a pressão de}

_modo

_eficaz,

predispõem

também

ao cisalhamento e fricção

quando

a pessoa esta confinada a

um

leito

ou

a

uma

cadeira.

0 _{Estado nutricional reduzido}

-

_{Prejudica a elasticidade da pele e à longo prazo leva} à a

anemia

e a

uma

redução de oxigênio aos tecidos. Concentrações baixas de proteínas

no

soro

também

é

um

aspecto importante para o desenvolvimento de úlceras de pressão.

o _{Peso corpóreo}

-

_{Pessoas abaixo do peso estão}

_menos

_{protegidos contra a pressão}

por terem

menos

tecidos

moles

sobre as saliências ósseas. Pessoas obesas são difíceis de mobilizar, e muitas vezes

acabam

sendo arrastadas ao invés de levantadas. Outro problema quanto aos obesos é que a

umidade do

suor fica presa entre as dobras de gordura, causando maceração.

Ambos

podem

apresentar

mau

estado nutricional.

0 Incontinência urinária e fecal

-

por aumentar o risco de maceração da pele e

conseqüentemente o de fricção.

0 _{Suprimento pobre de sangue}

-

_Causado

_{por doenças (cardíaca, vascular periférica,} diabetes), drogas vasoconstritoras. '

A

prevenção de úlceras de pressão precisa ser

uma

meta

de toda a equipe

multiprofissional,

da

pessoa sob risco de adquiri-las,

quando

este

pode

assumir seu autocuidado, e familiares envolvidos.

Dealey (2001) cita as diretrizes européias para prevenção das úlceras de pressão da

European

Pressure Ulcer Advisory Panel, 1998:

1. Identificar indivíduos

em

risco, que necessitam de prevenção, e os fatores que os

põem

em

risco.

2.

Manter

e melhorar a tolerância do tecido à pressão, para prevenir lesões.

3. Proteger contra os efeitos adversos de forças mecânicas externas: pressão, fricção e

4. Melhorar os resultados dos pacientes

em

risco de lesão causadas pela pressão, por

meio

de programas educacionais.

1- Identificar pessoas

em

risco,

que

necessitam

de

prevenção, e os fatores

que

as

põem

em

risco

O

primeiro passo para a prevenção deste tipo de úlcera é identificar quais pessoas são mais susceptíveis. Nesta avaliação incluem-se a idade, peso, medicações utilizadas (anti-

inflamatórios, esteróides, citotóxicos), presença

ou

não de incontinência, faz-se necessário

também

a avaliação da condição nutricional, a avaliação da pele e

do

grau de mobilidade.

2-

_Manter

_e

_melhorar

_{a tolerância}

_do

_{tecido à pressão,}

_para

_{prevenir lesões}

A

avaliação da pele proporciona informações contínuas sobre a eficácia do plano de prevenção.

São

observadas as proeminências ósseas, incluindo locais

incomuns

em

pessoas emaciadas; a coloração e o estado geral da pele (ressecamento, fragilidade, eritema e áreas de maceraçao).

Para que a tolerância do tecido à pressão seja mantida são

tomados

cuidados

com

a pele.

As

massagens

ou

esfregaduras

na

prevenção de úlceras de pressão não são recomendáveis

BUSS

et al (1997

apud DEALEY,

2001, p. 106). Para pessoas

com

pele muito seca pode-se utilizar

cremes

emolientes.

Os

cremes

devem

ser aplicados suavemente na área

afetada. Se a pele estiver

úmida

a fonte da

umidade

deve ser identificada e se possível tratada.

3- _{Proteger contra os efeitos adversos de forças}

_mecânicas

_{externas: pressão,}

fricção e cisalhamento

O

principal

método

para a prevenção de úlceras de pressão é o alivio da pressão.

colocação estratégica de travesseiros alivia a pressão

em

saliências ósseas tais

como

calcanhares, maléolos dos tornozelos e joelhos.

4-

_Melhorar

os resultados das pessoas

em

risco

de

lesão

causadas

pela pressão,

por

meio de

programas

educacionais

A

prevenção das ulceras de pressão só poderá ser

uma

realidade se contar

com

a

cooperação de todos os envolvidos e nisto incluem os profissionais da equipe multiprofissional; a pessoa

em

risco de adquirir úlcera de pressão e familiares.

O

tratamento da pessoa

com

uma

úlcera de pressão deve ser holístico e multidisciplinar, precisa ser individualizado, levando

em

consideração as particularidades de cada

um

e as caracteristicas da úlcera.

As

medidas preventivas

devem

ter continuidade.

O

American

National Pressure Ulcer Advisory

Panel

(1989)

propõem

um

sistema de graduação para as úlceras de pressão

(DEALEY,

2001, p. 114):

Grau I-

Eritema

não

esbranquiçado da pele intacta, prenunciando ulceração da pele.

Grau

II

-

Perda da pele de espessura parcial, envolvendo epiderme e/ou derme.

A

úlcera é superficial e podes se vista

como

bolha, abrasão,

ou

cratera.

Grau

III

-

Ferida de espessura total, envolvendo epiderme,

derme

e

camada

subcutânea.

A

úlcera se apresenta

como

cratera,

com

ou

sem

solapamento.

Grau

IV

-

Destruição extensa envolvendo outros tecidos,

como

músculos, tendões

ou

ossos.

A

graduação da

UP

juntamente

com

outras ferramentas descritivas

como

medição ou

traçado da ferida e descrição da aparência são instrumentos úteis para a avaliação da ferida e

3.2.4 Fatores

que

influenciam na

cicatrização das feridas

Existem diversos fatores que

podem

interferir na cicatrização das feridas, por isso é

importante prestar

uma

assistência holística. Talvez a

enfermagem

não possa intervir

mediante alguns fatores,

porém

é indispensável o conhecimento deles para o planejamento de

um

cuidado humanizado.

Abordaremos,

sob

forma

de tabela, os fatores

como:

infecção, idade, nutrição, oxigenação, edema, hipotermia, mobilidade, drogas, estresse e ansiedade,

dentre outros.

[FATORES

CAUSAS

[Infecção

“Todas

as feridas são contaminadas por bactérias, principalmente as abertas. Isso não afeta a cicatrização. Porém, a infecção clinica certamente o faz.

A

infecção prolonga o estágio inflamatório da cicatrização a

medida

em

que as células

combatem

uma

_{grande quantidade de} bactérias.

Aparentemente, ela

também

inibe a capacidade dos fibroblastos de

'produzir colágeno”

(DEALEY,

1996).

Idade

Há

diversos fatores que

parecem

retardar o processo de cicatrização das pessoas idosas, dentre eles estão a

menor

eficiência do sistema

circulatório, principalmente nas áreas superficiais

do

corpo, e a grande

'probabilidade de deficiência

no

quadro nutritivo.

Edema

“Diminui o

fluxo

sanguíneo por exercer maior pressão intersticial sobre os

vasos”

_(SMELTZER

E

BARE,

1998, p. 361).

|Hipotermia

“Provoca

uma

interrupção do fornecimento de sangue para as

extremidades, tornando-o restrito. Assim, a superficie da ferida

pode

ficar

FATORES

CAUSAS

“Os

esteróides e as drogas reumatóides

têm

um

efeito antiinflamatório.

Os

[Drogas esteróides

reduzem

a síntese de proteínas, arcos capilares, a proliferação e epitelização de fibroblastos”

(DEALEY,

1996).

Estimulada pela liberação de adrenalina,

uma

das

mudanças

bioquímicas básicas

no

estresse é

um

aumento

da secreção

do

hormônio

adrenocorticotrófico

_(ACTH)

que, por sua vez, estimula a produção de

hormônios

do córtex adrenal. Especificamente, o

ACTH

que regula a

produção de glicocorticóides, cortisol e hidrocortisona.

Os

Estresse eglicocorticóides

provocam

o deslocamento das reservas de açúcar

do

ansiedade corpo, elevando a sua taxa

no

sangue. Eles

provocam

uma

redução da mobilidade dos granulócitos e macrófagos,

impedindo

a sua migração para

a ferida.

_Na

verdade, isso reprime o sistema imunológico e diminui a rresposta inflamatória.

Os

glicocorticóides

também

aumentam

a quebra de

|proteínas e excreção de nitrogênio, os quais inibem a regeneração das

célulasendoteliaise retardam a síntese de colágeno.

Fumar

age

como

depressor do apetite. Descobriu-se que os fumantes

têm

Fumo

deficiência das vitaminas B1, B6,

Bm,

C

(DEALEY,

2001).

A

dor

aumenta

o estresse e vice-versa, gerando

um

aumento

da liberação