Prevalência do distúrbio de ataques não-epilépticos psicogênicos no ambulatório de epilepsia do Hospital Santa Teresa - São Pedro de Alcântara/SC

1-T

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MARCELO

BENEDET TOURNIER

H

PREVALÊNCIA

D0

DISTÚRBTQ

DE

ATAQUES

NÃo-

EPTLÉPTICOS

PS1coGÊN1coS

No

AMBULATÓRTO

DE

EPILEPSIA

no

HOSPITAL

SANTA TERESA

-»

SÃ0

Pnnno

75

299

-‹ 03

DE

ALCÂNTARA

/

Sc

Trabalho

apresentado

à

Universidade Federal

de Santa Catarina, para

a

conclusão

do Curso

de

Graduação

em

Medicina.

Florianúpolis

Universidade

Federal

de Santa Catarina

PREVALÊNQA

no

DISTÚRBIG

DE

ATAQUES

NÃo-

EPILEPTICQS

1>s1coGÊN1cos

No

AMBULATÓRIQ

DE

EPILEPSIA

Do

HQSPITAL

SANTA TERESA

-

_sÃo

_PEDRQ

DE

ALCÂNTARA

/

sc

Trabalho

apresentado

à

Universidade Federal

de Santa

Catarina,

para a conclusão

do Curso

de

Graduação

em

Medicina.

Presidente

do

Colegiado:

Prof. Dr.

Ernani

Lange

de

São

Thiago

Orientador:

Dr.

Paulo Cesar

Treviso! Bittencourt

Florianópolis

Universidade

Federal

de Santa Catarina

(Í

.- |~,_¡

- ¢.›\.v_

Ora,

ao nosso

DEUS

e

Pai

seja

dada

glória _ pelos séculos

dos

séculos.

Amém.

” (Fp. 4:20)

À

minha

amada

Michelle,

minha

companheira

e auxiliadora,

por

todas

as

vezes

que

me

estimulou

e

me

mostrou

meus

erros,

dou-te

meu

amor

e

fidelidade

para sempre

“Honra

teu

pai

e tua

mãe,

como

o

SENHOR

teu

Deus

te

ordenou,

para que

se

prolonguem

os teus dias,

e

para que

te

vá

bem

na

terra

que

o

SENHOR

teu

Deus

te dá. ”

(Dt

5:16)

Agradeço,

em

caráter especial,

meu

orientador e amigo, pela dedicação prestada e pelo

vínculo

que

durará, certamente, até

o

fim

de

nossas vidas;

minhas mais

profundas gratidões a

todos os

que

direta

ou

indiretamente

colaboraram

para a elaboraçao deste estudo.

Não

citarei

nomes,

pois

quero

que

dividain

com

eqüidade

os méritos e todo

meu

carinho.

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA

... II

AORADECIIVIENTOS

... .III

SUMÁRIO

... .. iv

RESUMO

... ..

v

SUIvI1\/IARY ... .. VI 1

INTRODUÇÃO

... .. I 2

REVISÃO

DE

LITERATURA

... .. 3 3

OBJETIVO

... .. ó 4

MÉTODOS

... .. 7 5

RESULTADOS

... .. S ó

DISCUSSÃO

... .. 12 7

CONCLUSOES

... .. Iô

NORMAS

ADOTADAS

... .. Iv

REFERÊNCSIAS BIBLIOGRÁFICAS

... .. Is iv

Prevalência

do

distúrbio

de

ataques não-ep1Íle'pt'icos psicogênicos rio ambulatório de

epilepsia

do

Hospital

Santa

Teresa

- São Pedro

de Alcântara

/ SC.

Marcelo Benedet Toumier,

Universidade Federal

de

Santa Catarina.

Introdução:

A

Desordem

de

Ataques

Não-Epilépticos Psicogênicos

_(DANEP)

é

um

diagnóstico razoavelmente

comum

em

pacientes

encaminhados

com

diagnóstico de epilepsia ao neurologista. Rotulados

como

“hi.stéricos”, ainda são tratados

indignamente

e inadequadamente. Objetivos: Estudar a prevalência de pacientes

encaminhados

com

diagnóstico presumível de epilepsia que,

na

verdade, são portadores de

DANEP.

Métodos:

Foi utilizada

uma

casuística de 100 pacientes

com

diagnóstico de epilepsia,

sendo

avaliados

prevalência de

DANEP

isolada

ou

com

epilepsia associada, sexo, faixa etária,

eletroencefalograma

_(EEG),

conflitos psicossociais e uso de drogas anti-epilépticas

_(DAES).

Resultados:

Dos

100 pacientes,

80,0%

tinham

epilepsia,

15,0%

DANEP

e

5,0%

a associação de

ambas.

Encontrou-se

75,0%

dos pacientes

do

sexo feminino.

A

faixa etária

média

foi de 40,2 :E

13,71.

Em

25,0%

dos pacientes

foram

identificados

problemas

conjugais e

em

15,0%,

história de

abuso

sexual.

Dos

pacientes

com

DANEP

pura, 3

tomavam

DAEs

_(15,0%

- _{p<0,003). 12}

pacientes

foram

diagnosticados

como

DANEP

(60,0%)

sem

a necessidade

do

EEG.

Nenhum

paciente

com

DANEP

teve

um

EEG

anormal,

mas

houve

l caso

com

EEG

incaracterístico.

Conclusões:

l5,0%

dos

pacientes

estavam

tomando

DAES

desnecessariamente.

Em

60,0%

dos

pacientes

com

DANEP

o diagnóstico foi feito

somente

com

base

na

história,

mostrando que

nem

sempre

o

EEG

é necessário.

A

percepção desta

doença

pelo clinico é vital para

que

o paciente

possa ser

conduzido

de

uma

maneira

digna e

nao

iatrogênica.

Endereço

para correspondência:

Marcelo Benedet

Tournier

-

e-mail:mac@grad.ufsc.br

Universidade Federal

de

Santa Catarina. Hospital Universitário

Polydoro

Ernani

de São

Thiago. Centro de Estudos.

88040-970

-

Santa Catarina

-

Brasil.

SUMMARY

Prevalence of Non-Epileptic Attack Disorder

(NEAD)

in the epilepsy

ambulatory of

Hospital Santa Teresa

-

São Pedro

de Alcântara/

SC. Marcelo Benedet

Tournier, Universidade Federal

de

Santa Catarina. Introduction:

NEAD

is a

common

diagnostic in patients referred

with epilepsy to a neurologist.

Tagged

as “hysterics”, they are still treated

Wrongly and

without

dignity. Objectives:

To

study prevalence of patients referred with diagnosis of epilepsy, that, in

truth, are cariying

NEAD.

Methods:

100

patients

were

picked with diagnosis of epilepsy,

and

evaluated about the true diagnosis

of

epilepsy or

NEAD

(or both), sex, age, eletroencefalograms

(EEG),

psychosoeial conflicts

and

'use _of anti epileptic

dmgs

(AEDS).

Results:

80,0%

of

patients

had

epilepsy,

15,0%

NEAD

and

5,0%

had

both.

75,0%

were

female.

The

mid-age

was

40,2

i

13,71.

25,0%

had

marital/familial.

problems and

15,0%

history

of

sexual abuse. 3 patients

with

NEAD

were

taking

AEDS

(15,0%

- _{p<0,003). 12 patients}

_were

_{diagnosed as}

NEAD

_(60,0%)

without the necessity

of

EEG.

No

patient with

NEAD

had

anormal.

EEGS,

but

one had

a

incaracteristic, but

normal

EEG.

Conclusions:

15,0%

of patients

were

taking

AEDs

unnecessarily.

60,0%

of

patients

were

diagnosed as

NEAD

with basis

on

the history

and

examination,

showing

that

EEG

is not allways necessary.

Awareness

of this disease

by

the

physician is vital to the patient to

be

Well

managed

in a decent

and

non-iatrogenic

way.

Mailing Adress:

Marcelo Benedet

Tournier

-

e-1nail:mac@grad.ufsc.br

Universidade Federal

de

Santa Catarina. Hospital Universitario

Polydoro

Ernani

de São

Thiago. Centro

de

Estudos.

88040-970

-

Santa Catarina

~

Brasil.

1

INTRODUÇÃO

A

Desordem

de Ataques

Não-Epilépticos Psicogênicos

(DANEP)

caracteriza-se por

episódios paroxísticos recorrentes

que

lembram

crises convulsivas,

porém

carentes de

características clinicas e eletroencefalográficasl.

Antigamente

conhecido pelo termo

“pseudocr1`ses”, epilepsia histérica, entre outras

denominações,

tal

nomenclatura

vem

sendo

substituída por ser

menos

pejorativa e ofensiva aos pacientes portadores deste transtorno 2.

_São

também

excluídos desta as crises cuja etiologia

pode

ser explicada por causas orgânicas tais

como

sincope de

origem

cardiovascular, distúrbios metabólicos

como

hipoglicemia/ hipocaleemia, desordens

do

sono, entre outrasl.

A

prevalência estimada

de

DANEP

é

muito

variável

segundo

as várias populações

estudadas.

De

5 a

20%

de

pacientes diagnosticados

com

epilepsia

encaminhados

ao neurologista

parecem

ter

DANEP

3”.

Os

casos reconhecidos

como

“falha

de

tratamento” de epilepsia,

sendo

estudados

mais

intensivamente,

mostraram

20%

de prevalência

de

DANEP.

Dos

pacientes

com

DANEP,

entre 1.0 a

80%

têm concomitantemente

crises epilépticas,

confundindo

ocasionalmente os resultados diagnósticos e terapêuticoss.

O

fenômeno

da

DANEP

tem

sido

documentado

em

várias culturas.

Uma

litogtrafia

babilônica, datada entre

718

e

616

A.C. refere-se a episódios de

desmaios

e

quedas

devidas a

choques

emocionais,

ou

à

“mão

de Ishtar”(divindade babilônica símbolo

da

força e fertilidade

femininas)5.

Alguns

manuscritos, atribuídos a Hipócrates, a “epilepsia histórica” era descrita e

atribuída

ao

útero

flutuando no corpo

e

causando

sintomas

no

local

onde

este repousavaó.

O

primeiro registro

de

divisão entre “epilepsias ordinárias e histéricas”

coube

a Aretaeusi/.

Contudo, Freud

foi

um

dos primeiros a descrever sistematicamente tais crisesg. Ele descrevias os

sintomas

da

“histero-epilepsia”

ou

“histeria maior”,

segundo

os ensinamentos de Charcot.

A

sintomatologia incluía crises convulsivas; “zonas liisterógenas” (áreas hipersensíveis

do

corpo, as

quais

quando

estimuladas

desencadeavam

uma

aura); distúrbios da sensibilidade

como

anestesia

histérica da pele; paralisia e,

em

casos

mais

graves, contraturas musculares.

Freud

também

2

Fyodor Dostoevsky

(que

em

sua obra

“O

Idiota”, descreve crises

extremamente

singulares

em

seu protagonista, caracterizadas por

um

êxtase de

extrema

felicidade, seguidos de

uma

sensação

de

culpa e melancolia extremas), diagnosticadas pelos

médicos

como

epilepsia,

eram de origem

neurótlíca. Entretanto, suas

documentações

e manuscritos sobre sua experiência

com

a moléstia

mostravam

características de crises tônico-clônico generalizadas,

com

estados pós-ictais

confusionais, depressivos, afásicos e ainnésicosgw. Charcot,

em

1874, já conhecia o fato

da

concomitância

de

DANEP

e epilepsia

em

um

mesmo

paciente,

descrevendo

em

seus trabalhos a “hystérie à crises distinctes” e a “hystérie a crises combinées”] 1.

Por

uma

perspectiva psicoanalítica, as causas subjacentes para neuroses

que

se

manifestam

como

crises histéricas são traumas, freqüentemente

de

natureza sexual. Esta associação fora descrita por

Freud

e recentemente reiterada

na

literatura”.

Uma

resposta mais

recente ao

fenômeno tem

sido a aplicação de explicações

comportamentais que reconhecem

a

DANEP

como

um

padrão

aprendido de

comportamento o

qual é desenvolvido para permitir a pessoa ai lidar

com

situaç-ões de ansiedade

extrema”.

Segundo

Griffith et al. , tais crises seriam

derivadas

de

situações de estresse tão intensas

que

palavras

não poderiam

expressa-las,

geralmente airemetidas por situações dilemáticas

em

que

ambas

extremidades

exporiam o

paciente a situações

de

angústia extrema,

vergonha ou

culpam. Todavia,

um

estudo recente de

Reuber

et al. sugeriu

que

lesoes fisicas ao cerebro

podem

ter

algum

papel.

no desenvolvimento de

crises psicogênicasls_

2

REVISÃO

DE LITERATURA

Assim

como

nas crises convulsivas de

origem

epiléptica, a descriçao

ou

a visualizaçao

dos ataques

pode

trazer informações importantes para o diagnóstico

de

crises

não

epilépticas

psicogênicas

(CNEP).

As

CNEP

que

mimetizam

crises tônico-clônico generalizadas geralmente

são diferenciadas

com

facilidade, pelos

movimentos

assincrônicos, assimétricos e violentos

comumente

encontrados nas

CNEP.

O

fato

de encontrarmos ou não mordedura

de língua

ou

perda

de

continência esfincteriana

não nos

ajuda muito, por estarem variavelmente presentes

em

ambos

os transtornos.

Geralmente

os reflexos pupilares estão .normais nas

CNEP

(enquanto

que

em

um

paciente convulsionando estão

fixas

e dilatadas), associados a

uma

dificuldade na abertura

dos olhos

de

tais pacientes.

É

muito

comum

observar

também

sacades voluntárias

do

olhar

quando a cabeça

e passivamente mobilizada, e geralmente

procurando

as periferias

dos

campos

visuais

quando

volta à posição de

repouso

(olhar geotrópico

-

um

indicativo positivo para

CNEP).

A

vocalização nestes tipos de crises é variável,

podendo

estar ausente

ou extremamente

florida

com

gmnhidos,

roncos, suspiros, palavras ininteligíveis,

desconexas

ou

obscenas,

mas

dificilmente reproduz

o

típico grito epiléptico

da

fase tônica

ou

as vocalizações guturais

da

fase

clônicaló.

Por

outro lado,

há

relatos

de

pacientes

com

epilepsia

do

lobo frontal se apresentando

com

crises atípicas e repletas

de

caracteristicas pertencentes às

CNEP”.

Aliás, muitas vezes

quando

as

CNEP

precisam

ser diferenciadas das crises

do

lobo temporal

ou

frontal, o diagnóstico

diferencial

pode

tornar-se

um

desafio

mesmo

àqueles

com

muita

experiência

na

observação de

fenômenos

epilépticos, devido à

imensa

gama

de

sintomas

provocados

e a facilidade

do

paciente

mimetizar

os

automatismos

oro-alimentaresló.

Os

sintomas pós-ic-tais

também podem

ser úteis

na

diferenciação

de

crises epilépticas e

CNEP.

Um

estudo publicado por Ettinger et al.

mostrou que

todos os pacientes

com

epilepsia

da

população

estudada tinham, ao

menos,

um

sintoma pós-ictal,

enquanto que

52%

dos pacientes

4

portadores

de

epilepsia e

em

4,3%

dos

portadores de

CNEP.

56%

dos

pacientes epilépticos referiram fadiga

após

uma

crise

enquanto

que

apenas

13%

dos

CNEP

a referiu”.

O

elctroencefalograma

(EEG)

geralmente é considerado

um

divisor

de

aguas entre as duas

entidades,

sendo

geralmente

normal

nas

CNEP.

Contudo, o

EEG

pode

estar alterado ein

pacientes

com

CNEP

em

conseqüência de: estados hiperventilatórios durante

o exame,

portadores

de

transtorno

do

pânico

ou

estados de abstinência de drogas anti-epilépticas.

Além

disso,

recorde-se

que

padrões

de

“pontas e

ondas” no

EEG,

comumente

encontrados

em

portadores de

epilepsia.

foram

também

encontrados

em

3%

da população

normal.

Assim,

um

EEG

normal não

exclui a possibilidade de epilepsia, tão

pouco confirma

uma

CNEP16.

Métodos

como

o

vídeo-

EEG

durante as crises

ou o

EEG

por telemetria

demonstraram-se mais

eficazes,

porém,

podem

deixar dúvidas

em

alguns seletos casos de

CNEP.

Para estes casos duvidosos,

ou

casos

em

que

o

clinico depara-se

com

um

paciente

chegando ao

serviço

de emergência

com

uma

história

duvidosa

de

CNEP,

a

dosagem

de

prolactina sérica poderia ser útil. Ela habitualmente está

aumentada nos

ataques tônico-clônicos e pacientes

com

CNEP

sempre

terão nível

normal

_

Se

as

crises

forem do

tipo parcial

complexa,

os níveis de prolactina estarão

aumentados

em

60%

dos casos de etiologia epiléptica. Crises parciais simples são a única

modalidade

de crises epilépticas

que não cursam

com

aumento

dos niveis de prolactinaw.

A

oximetria de pulso durante as crises,

na

ausência

de

outros recursos,

pode

ser

também

útil

na

diferenciação

de

crises generalizadas

tônico-clônicas e

CNEP,

pois urna diminuição

na

saturação de oxigênio

momentânea

foi

mais

relacionada a crises convulsivas,

porém,

tal afirmação sozinha.

não deve

ser

tomada

de grande

valor diagnóstico por carecer de bases

mais

consistentes de estudolo.

_Os

testes provocativos de

CNEP

constituem

em uma

alternativa

também

muito

utilizada para

o

diagnóstico de

DANEPU,

porém

tais testes

esbarram

nas premissas bioéticas,

ou mentindo

ao paciente, fazendo injeções

salinas

0

informando que

são substâncias “epileptógenas”

ou

utilizando-se

de

métodos

de sugestão para iatrogenizar

um

individuo vulnerável a tais técnicas.

Apesar de

termos

uma

boa compreensão

a respeito de

mecanismos

psicopatológicos e de manifestações

da desordem, o

tratamento para

DANEP

ainda continua

pobremente

compreendido,

pela falta de estudos a respeito deste,

deixando

apenas

recomendações

quanto a

melhor conduta

a. ser adotada.

A

psicoterapia é precognizada

como

o

baluarte

da

terapêutica

Pelo fato de haver

inúmeras

controvérsias quanto a

métodos

diagnósticos e terapêuticos,

os quais

poucos

têm

eficácia

comprovada,

os pacientes portadores de

DANEP,

como

os outros

rotulados

como

histéricos,

têm

sido conduzidos, ao longo

da

história

da

ciência, a calvários

existenciais,

passando

por todo o tipo

de experimento

mórbido.

Thomas

Willis,

após

hipotetizar

que

a histeria era

causada

pela cabeça, aconselhava a bater

com

varas

na

cabeça

do

doente,

como

medida

terapêutica.

Ainda

hoje tais pacientes são tratados

com

injeções

de água

destilada,

furosemida

e

amônia

intra-nasal, tendo, geralmente,

como

limite ético o

sadismo do

torturador,

6

3

OBJETIVOS

Analisar casos

encaminhados

com

o

diagnóstico de epilepsia

encaminhados

ao Hospital Santa

Teresa (HST),

ein

São Pedro

de Alcântara, Santa Catarina, entre

1980

e 2004, avaliando

primeiramente

a prevalência

de

casos

de

DANEP

entre estes pacientes, estando esta associada

ou

não

à epilepsia. Entre os portadores de

DANEP,

observar variáveis

como

sexo, idade, associação

com

epilepsia,

exames

de eletroencefalografia, presença de conflitos psicossociais identificados e

4

MÉTonos

Foi realizado

um

levantamento de pacientes

encaminhados

ao ambulatório

de

neurologia

do

HST

com

diagnóstico prévio

de

epilepsia,

no

período de 01/01/1980 a 08/06/2004,

sendo

aleatoriamente sorteados 100 pacientes para análise estatística posterior.

Antes da

análise, a

casuística foi refinada para

que

dentre estes

não

se encontrasse crises

não

epilépticas fisiogênicas

(como comentado

anteriormente, causadas por hipoglicemia, transtornos

do

sono, síncope, entre

outras causas).

Cada

paciente

assim

eliminado entre os sorteados pela primeira

vez

foi

substituído por outro paciente

também

aleatoriamente sorteado,

que

igualmente foi avaliado pelo

mesmo

critério

do

primeiro para

compor, na

totalidade,

cem

pacientes.

Também

foram

eliminados registros

de

pacientes

com

letra ilegível,

preenchimento

incompleto

de dados

pertinentes à identificação

do

paciente

ou

com

dados

insuficientes quanto

ao

diagnóstico clínico

destes.

Foi

o

estudo

concebido

como

uma

pesquisa clínica,

de

caráter obsen/acional, classificado

como

estudo transversal

de

caráter descritivo.

A

coleta

de dados

foi feita através dos

dados

contidos

no

protocolo

previamente

utilizado

por esse serviço de neurologia, para o atendimento a pacientes

com

epilepsia.

Foram

então

retirados

do

protocolo, primeiramente os diagnósticos após a consulta ambulatorial, separando os

pacientes

em

dois grupos: portadores de

DANEP

(a partir

de

agora

chamado

de

grupo

_DANEP),

incluindo os casos de epilepsia concomitante a

DANEP,

e não-portadores,

sendo

analisado a

prevalência,

de ambos.

Posteriormente, o

grupo

DANEP

foi analisado nas seguintes variáveis:

sexo, idade, resultados

de

eletroencefalogramas, conflitos psicossociais, presença de crises

8

5

RESULTADOS

Do

total

de

100 pacientes

que foram

encaminhados ao

ambulatório

de

neurologia

do

HST

para avaliação de epilepsia, 80 pacientes

receberam

o diagnóstico

de

epilepsia (80,0%), 1.5

pacientes tiveram

DANEP

identificada (15

,0%)

e

em

5 pacientes a associação de

ambos

(5 ,0%),

como

mostra

a tabela 1. .

Analisando

o

grupo

DANEP,

a distribuição

por

sexo encontrada (tabela 2) foi

de

15 pacientes

do

sexo

feminino (75,0%)

e 5 pacientes

do

sexo masculino (5,0%).

TABELA

1

-

Prevalência de diagnósticos

de

epilepsia e

DANE-P

registrados.

'''' ``````````````` ****** iiiiiiiiiiiii iiiii

'§3i”iÊÊ"i5Í3Ã'Õ"iÊili**i*Ê"š`W"W3Ã`B*Êi'i5ií`ÊVÃÍÊNCÍÂ '

Epilepsia

80

80,0

DANEP

15 15,0

Epilepsia associada à

DANEP

5 5,0

TOTAL

100

100,0

FONTE:

Serviço de arquivo do HST, janeiro de 1980 a junho de 2004.

TABELA

2

- Grupo

DANEP:

Distribuição por sexo.

. .i.

Masculino

5 25,0

Feminino

15 7 5,0

Quanto

à distribuição por faixas etárias (tabela 3),

foram

encontrados 5 pacientes corn

idade entre

20

e

29

anos (25,0%), 5 pacientes

com

idade entre

30

e

39

anos (25,0%), 4 pacientes entre

40

e

49

anos (20,0%), 5 pacientes entre

50

e

59

anos

(25,0%)

e 1 paciente entre os

60

e

69

anos

(5,0%).

A

idade

média

i

desvio

padrão

encontrada foi de 40,2

i

13,71

(mediana

=

39).

TABELA

3

- Grupo

DANEP:

Distribuição por faixa etária.

0 5

30 - 39

5 25,0

40

- 49

4 20,0

50

~

59

5 25,0

60

-

69

1 5,0

TOTAL

20

l 00,0

FONTE;

Serviço de arquivo do I-IST, janeiro de 1980 a junho de 2004.

Analisando

a freqüência de conflitos psicossociais nesses pacientes,

não

foi encontrado

ou

identificado

nenhum

conflito

em

9 pacientes (45,0%),

enquanto

que

em

5 (2

5,0%) foram

reconhecidos atritos familiares

ou problemas

conjugais.

Em

3 pacientes

(15,0%)

foi identificado

história

de abuso

sexual e

em

outros 3 pacientes outros conflitos (de

ordem

econômica ou

ambiental, entre outros).

Entre os pacientes

com

DANEP

_sem

epilepsia associada,

foram

encontrados 3 pacientes

tomando

DAEs

(1

5,0%

- p<0,003),

como

mostrado na

tabela 5.

12 pacientes

do grupo

DANEP

(60,0%) não

realizaram eletroencefalograma

(EEG)

ou

não possuíam

registros

de

tê-los feito.

Nenhum

paciente

com

DANEP

sem

epilepsia associada

teve

um

EEG

anormal

(com

padrão

típico

de

pontas e ondas),

mas

houve

l caso (5,0%)

com

EEG

incaracterístico. 5 pacientes

com

DANEP

sem

epilepsia tiveram

EEGS

normais

(25,0 %),

TABELA

4

- Grupo

DANEP:

Freqüência

de

conflitos psicossociais. ... ...

ES

CONFLITO

... ... ... identificado Atritos familiares/conjugais 5

Abuso

sexual 3 Outros 3

TOTAL

20

FONTE:

Serviço de arquivo do HST, janeiro de 1980 a junho de 2004.

TABELA

5

- Gnipo

DANEP:

Relação

entre diagnósticos de epilepsia concomitante à

DANEP

e

uso de

DAES.

DANEP

sem

epilepsia 12 (60_,O%)

Epilepsia

+

DANEP

_{o (o,o%)}

TOTAL

12 (60_,0%)

Fö1`×3ffišÍ"^`šè}Ç{§¿i"`Ei'ë"¿iEiiíÍÇ5`š§Íi"ãÍ}`§i{i{5iiiäë`§ÕÕÃÍ" i5'ëÉÊéh"{š§ëš{š`Êë'iáiišišš' éi.¿5`iL›táí de pazzemes

pofladores de

DANEP

(n=20). Valores de p<0,003.

..zzz,ziz›zzzz-.z_ zz...z.z... zzi z.-.‹.z.zz.z.‹.,.»..zz

%

POR

CONFLITO

45,0 25,0 15,0 15,0 100,0

Tomando

DAES

TOTAL

3

_(110%)

5

(210%)

s (4o,o°/0)

5

Resultado

do

EEG

DANEP

DANEP

+

epilepsia

TOTAL

Não

realizado

ou não

9

(45,0%)

registrado/encontrado

Anormal

0 (0,0%) Incaracterístico 1 (5_,0%)

Normal

5

(25,0%)

TOTAL

15 (75,0%) ...,.,_. _ _. . ,, ._,,, . .¬.,.z,_.(.. .._.\._\.__.,_.«_._._._,,.._,.‹... . .. ....zz.., ,.w,...`.\`.. W..

FONTE:

Serviço de arquivo do HST, janeiro de 1980 a junho de 2004. Percentagens relativas ao total de pacientes portadores de

DANEP

(n=20). Teste do )(2= 3,56; p>0,05.

3

_(15,0%)

1,

(10%)

0

_(00%)

1

(10%)

5

_(210%)

1.2

(ó0,0%)

1

(5,0%)

1 _{(s_,0%)} ó

(30,0%)

20 (100,0%)

12

GH

C:

.H-4

Cm

C3

ci Cm

š.

Q

A

histeria é

uma

desord.em freqüentenieiite sul)-diagnosticada,

no

ineio médico. Tal fato

expõe

a

cada

dia

mais

e

mais

pessoas a tratamentos. desne.cess_ário.s,

como

uso

mdiscrimmado

de

DAFS.

Podemos

entender desta maneira. a necessidade

de

a.u.m.eutar a. eficácia

do

clínico

no

diagnóstico

de

tal desordem.

Não

só é importante a idéia de reconhecer a existência

da

DANEP,

como

mudar

a mentalidade retfogradamente preconceituosa

de

profissionais

que

sairam de

uma

escola

médica

ortodoxa

que

os ensinou 2.1. dicotomizar as

doenças

em

orgânicas e funcioiiais ._ Para

colocar esta premissa sobre

uma

base

mais

concreta,

podemos.

observar

que

os

20,0%

e_n_cont1_'a.dos

com

DANEP

esão

em

concordância

com

as prevalências encontradas

nos

estudos

23 24

n

. \./ E3 E2. m C3 E3? (40 ou E3 ' CD uz cn vu: “š z,\ C3.. _CD 'C3 CD S3 . cb Ei na cn C? CD Eš (D 'C3 C1: CD C3 E3 ' CL SD ga

šš

ZÉ E9 CSN 23 C3O

epsia ass

EP

encostar

limiar

mínimo

de

algumas

séries, enquanto

que

Gates et al. relatou

58,0%

de

pacientes

com

CNEP

tendo epilepsia concornitantegs* 26* 27° 28' 29' 30.

A

_{maioria dos trabalhos encontrados}

_na

literatura aponta para

uma

diferença

de

gêneros,

com

predominância

do

sexo feinininol 1.

Bens

_et

al. encontrou

em

um

grupo

de 100 pacientes

com

DANEP

86,0% eram do

sexo feminino,

em

uma

concordância

bem

razoável aos

dados

deste estudo”. Antigamente, tentava-se justificar este

valor por

um

maior

risco das

mulheres

de sofrer

com

violência sexual,

mas

hoje sabe-se

que

o

número

de

homens

com

história

de abuso

sexual, principalmente

na

infância, é

maior que

se

imagina”. Outra

explicação para esta

predominância

está

na

aceptabilidade de expressões emocionais, pois tradicionalmente, as exteriorizações da raiva são mais associados à

imagem

masculina,

enquanto

que

a expressão de

emoções

através

de

sintomas e

comportamentos que

levam

diluídos

em

si

uma

ideia de fraqueza

podem

ser

uma

alternativa

mais

aceitável para as

mulheres que

para os homens34. Outros

dados

vindos

do Reino Unido,

dos

EUA.

e

do Canadá

a respeito

da

idade,

mostram

que, geralmente, o

problema

inicia-se antes dos

40

anos,

com

idades

médias

de 33,1 anos (idade

mediana

=

35)1,

um

pouco mais

jovens

que

a faixa

mediana

en.contrada nesta análise.

Ao

confrontar os

dados

desta pesquisa,

no

tocante aos conflitos psicossociais, encontrou-

em

45 pacientes

com

diagnóstico

de

DANEP

uma

prevalência de

86,0%

de relatos

de trauma

psicológico severo e

67,0%

de

relatos

de abuso

sexual.

Em

um

outro estudo, a taxa encontrada

de abuso

sexual foi

de

77,0%35* 36.

Contudo, enquanto

alguns autores caracterizam o

abuso

sexual

na

infância

como

uma

fator causal importante para o

desencadeamento

de

DANEP,

outros

autores sequer o

mencionam.

Tais discrepâncias encontradas

podem

justificar-se pelo fato de

apenas alguns tipos

de

DANEP

são associadas

ao abuso

sexual37” 38°”.

_Quando

_observamos

_neste

estudo

que

uma

fração majoritária dos pacientes

com

DANEP

não

tiveram conflito

algum

identificado,

podemos

começar

a refletir

no

fato

de

tal

desordem

estar

sendo

subdiagnosticada

em

nosso

meio,

ou

por

desdém, ou

por ignorância.

No

entanto,

um

dos

achados mais

preocupantes

foi a fração

de

pacientes

com

DANEP

tomando

DAEs.

Se

tal distúrbio

não

é identificado, por

uma

conduta

desleixada de diagnóstico diferencial para epilepsia, será então

o

paciente

conduzido

às torturas terapêuticas para a epilepsia

com

crises refratárias;

não

só a politerapia

como

a neurocirurgia,

sem

necessidade

alguma

para esses casos.

Porém,

seria o

video-EEG

(ou

até

mesmo

o

E-EG,

na

carência desse)

ou o

EEG

por

telemetria o “padrão-ouro” para

que façamos

o

diagnóstico

de

DANEP?

Iriarte et al. criticou a necessidade

do

mesmo

para selar

um

diagnóstico

de

DANEP,

por

este

não

ser

um

meio

essencial para a consolidação de tal

diagnóstico4O.

Vemos

neste estudo que

boa

parte dos diagnósticos

de

DANEP

se fizeram

com

base

na

história

do

paciente e

no

relato

do comportamento

ictal dos

mesmos.

É

um

contrasenso

renegarmos

uma

riqueza

de

relatos e a soberania

da

clinica(quando existem tais) para atermo-nos

em

uma

montoeira

de traçados.

Grande

parte dos diagnósticos de

DANEP

encontrados neste

estudo

foram

feitos

segundo

os relatos

de

equipes de psicologia, retratando a importância de

uma

equipe multidisciplinar tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento destes pacientes.

Certamente

muitos destes diagnósticos

também

foram

desprezados

por

causa

da

falta de

paciência

do

neurologista

em

escutar a pessoa. Infelizmente

a

mentalidade de muitos é a de

que

um

EEG

vale

mais que

mil palavras,

ou

que

todos os czfstzfcercus bowfs são focos epileptogênicos

e, portanto, a raiz dos seus

males

existenciais.

Não

foi encontrado

nenhum

relato de utilização de

métodos de

indução a crises nesta

análise;

porém, não

podemos

negar a existência

de

tal

procedimento

que

ainda

mantém

algumas

14

Na

verdade, as muitas controvérsias

montadas

em

torno das crises

não

epilépticas

de origem

psicogênica

mostram

o

quanto estamos

ainda distantes

de

conceitos seguros a respeito,

não

só

de

DANEP,

mas

da

própria histeria. Importante é termos

em

mente

que

a cura de tais

pacientes

não

será caracterizada pela ausência de ataques,

mas

pela “cura psicossocial”.

Também

somos

proibidos

de

dizer a esta pessoa

que

ela

“não tem

nada”,

ou que

“e'

_o

estresse, e' _tudo

da

_{cabeça, sr. cicrano”. Tais atitudes pejorativas tão}

comuns

no

_{trato social}

com

tais pacientes retratam o

completo

desinteresse

com

a

pessoa que

esta

na

sua frente, muitas vezes angustiada e perplexa

com

seu problema.

São

pessoas

com

uma

doença

como

qualquer outra.

A

educação médica

oitodoxa

tem

como

sina exortar

ao

desprezo os pacientes histéricos,

elegantemente rotulados

como

“portadores de patologias funcionais”.

Doenças

que não

são doenças,

porque

não

causam

febre,

não

têm

sinais

meníngeos, não

são palpaveis

ou

percutíveis.

.Porém são auscultáveis.

As

maiores provas deste fato são as risadas

em

rozmds quando

se tratam

de

tais pacientes, geralmente esquecidos

em

uma

cadeira nos serviços de emergência.

As

ciências

comportamentais

e a biologia molecular estão

começando

a mostrar

que

esta barreira

entre orgânico e funcional, outrora. tão sólida, é tênue

como

um

véu.

A

°“neuroimunotoxicologia”,

uma

nova

corrente

da

Etotoxicologia (que estuda as bases moleculares

das reações

do organismo

ao ambiente) está

começando

a desencilliar a histeria

da

psiquiatria e

mostrar

que

tais

comportamentos

estão

bem

acima dos

mecanismos

psicopatológicos simplicios

de

causa versus conseqüênciazn. Espera-se que, desta maneira,

encontremos

um

anticorpo contra

a histeria,

ou

uma

vacina social,

como

um

tratamento definitivo para estes pacientes.

Enquanto

tais devaneios encontram-se voláteis nessa

névoa

de mistérios a respeito dos

mecanismos

moleculares

do comportamento,

é vital

que

estejamos atentos para a

DANEP

como

um

problema

existente e prevalente.

Colocar

um

rótulo

de

epiléptico

na

testa

de

tais pacientes

pode

ser algo

extremamente

consternador e limitante para suas

Pode

significar perda de

emprego, do

direito

de

dirigir, de exercer

algumas

atividades e até

do

direito de ir e vir.

O

diagnóstico de

epilepsia e

o

seu tratamento,

em

primeira instância, são

incumbências do médico

generalista; os casos refratários

ao

tratamento,

do médico

neurologista e outros outros

poucos

ao

médico

7

coNcLUsÕEs

l.

A

prevalência

de

DANEP

entre os pacientes

encaminhados

com

epilepsia ao

HST

foi de

20,0%,

sendo

que

20,0%

destes

têm

crises de etiologia epiléptica associada.

2.

75,0%

dos pacientes são

do

sexo

feminino

e a idade

média

á: desvio

padrão

foi de 40,2

i

13,71,

3. Dentre os conflitos psicossociais identificados, destacaram-se os

familiares/conjugais e história de

abuso

sexual.

4.

Foram

encontrados15,0%

_dos pacientes

com

.DANEP

sem

epilepsia

associada

tomando

DAI-Es desnecessariainente.

5.

60%

dos casos

de

DANEP

tiveram seu diagnóstico estabelecido através

do

Foi adotada a

Normatização

para os Trabalhos de conclusão

do Curso

de

Graduação

em

Medicina,

de

acordo

com

a resolução n°

001/2001

do

Colegiado

do Curso de Graduação

em

Medicina

da

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