Relatório Final
Estágio Profissionalizante
Coordenador: Professor Doutor Rui Maio
Orientador: Professor Doutor Bernardo Barahona Corrêa
Isabel de Vasconcelos Vieira Coelho 2012235 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas
Índice
“Boris Yellnikoff: That's why I can't say enough times, whatever love you can get and give, whatever happiness you can filch or provide, every temporary measure of grace, whatever works.”
in Whatever Works, por Woody Allen
Introdução e Objectivos 3
Actividades Desenvolvidas 4
Medicina Geral e Familiar 4
Pediatria 4 Ginecologia e Obstetrícia 5 Psiquiatria 6 Medicina Interna 7 Cirurgia Geral 8 Elementos Valorativos 9 Reflexão Crítica 10 Anexos 11
Introdução e Objetivos Gerais
O Estágio Profissionalizante, componente do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, compreende seis valências: Medicina Geral e Familiar, Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria, Saúde Mental, Cirurgia Geral e Medicina Interna. Para além deste, a unidade curricular integradora de preparação para a prática clinica e a unidade curricular opcional compõem o plano formativo deste último ano.
Com este relatório pretende-se sintetizar quais os objectivos gerais propostos para este estágio, quais as actividades desenvolvidas para os atingir bem como os objectivos específicos de cada uma das rotações, quais os elementos valorativos concretizados ao longo deste e dos últimos seis anos, por fim, uma reflexão sobre o cumprimento desses mesmos objectivos e o seu impacto no percurso clínico pós-graduado.
Depreendem-se, do documento O Licenciado Médico em Portugal(1), cinco temáticas
sobre as quais incidem os objectivos do mestrado integrado em medicina e que são também transversais a todos os estágios deste último ano. Aqui estão resumidos os objectivos que me propus atingir:
Conhecimentos - a aquisição e aplicação dos mesmos nas áreas das ciências básicas e
clínicas com especial atenção à epidemiologia da população portuguesa.
Aptidões clínicas e procedimentos práticos - o saber fazer todos os passos que
permitem a anamnese, diagnóstico, gestão e tratamento dos doentes e das suas doenças ou a prevenção das mesmas.
Atitudes e comportamentos profissionais e aptidões de comunicação - o
reconhecimentos das responsabilidades inerentes a esta profissão, o respeito pelas diferenças, a manutenção das relações e comunicação clara com os restantes profissionais e com os serviços de prestação de cuidados de saúde.
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(1) Victorino RM et al.; O Licenciado Médico em Portugal – Core Graduates Learning Outcomes Project; Coord. Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, 2005
Actividades Desenvolvidas
Estágio Clínico de Medicina Geral e Familiar (11/09/2017 - 6/10/2017)
Durante 4 semanas, na Unidade de Saúde Familiar Cidadela, em Cascais, participei na consulta da Dra. Maria José Neto, que integrava as valências de saúde infanto-juvenil, consultas de planeamento familiar/ saúde materna, consultas especificas de patologia crónica como hipertensão e diabetes e consulta aberta, as consultas de urgência nos cuidados de saúde primários. Tive também a oportunidade de acompanhar algumas visitas médicas domiciliárias e a consulta de enfermagem onde observei diversos procedimentos nomeadamente a realização de colheita de citologia, injecções intramusculares, desbridamento de feridas e drenagem de abcessos, administração de vacinas (vacinas na infância mas também a vacina da gripe em grupos de risco) e realização do teste do pezinho.
Como objectivos específicos que acredito terem sido cumpridos neste estágio realço a abordagem sistémica dos doentes, valorizando o seu enquadramento familiar e social, bem como a identificação de factores de risco e a sua gestão enquadrada num sistema de medicina preventiva. Saliento também a sistematização da referenciação hospitalar em múltiplas patologias.
Estágio Clínico de Pediatria (9/10/2017 - 3/11/2017)
Realizei este estágio sob tutoria do Dr. Anaxore Casimino na Unidade de Cuidados
intensivos Pediátricos (UCIP) do Hospital Dona Estefânia durante 4 semanas. Esta unidade
recebe tendencialmente doentes pós-cirúrgicos (neurocirurgía, cirurgia geral) ou com necessidades particulares (ex-extremo prematuro, bronquiolite obliterante no recém nascido, patologia congénita grave p.ex.: hidrâmnios). Participei na actividade da unidade com visita clínica diária, observação dos doentes e planeamento das estratégias de tratamento (total de doentes observados: 12, anexo I-a) ). Elaborei o registo de diários com as especificidades características dos cuidados intensivos bem como notas de transferência. Aprendi e utilizei conceitos de fluidoterapia e ventilação invasiva ajustados á população pediátrica bem como abordagem de doente com necessidades especiais de monitorização. Semanalmente
acompanhei o meu tutor na urgência interna da UCIP.
Também observei a realização de simulações de cenários de paragem cardiorespiratória e suporte avançado de vida pediátricos no centro de simulações do hospital, integrada na equipa da unidade.
Na valência de cardiologia pediátrica estive na sala de hemodinâmica do Hospital de Santa Marta e observei o tratamento percutâneo de patologia cardíaca congénita como coartação da aorta ou comunicação interauricular.
Ainda que considere que globalmente cumpri os objectivos propostos, acredito que a especificidade de uma unidade de cuidados intensivos não é representativa da população pediátrica com necessidades de cuidados médicos. Desta forma e com o propósito de complementar a minha formação nesta área optei por realizar o estágio opcional no Serviço de Pediatria do Hospital Dr. Nélio Mendonça, no Funchal. Aqui acompanhei, rotativamente os médicos do serviço nas valências de oncologia médica, serviço de urgência, neonatologia e
enfermaria de pediatria.
Estágio Clínico de Ginecologia e Obstetrícia (7/11/2017 - 30/11/2017)
Este estágio, que decorreu durante 4 semanas no Hospital Beatriz Ângelo sob tutela do Dr. Bruno Nogueira, subdividiu-se nas valências de obstetrícia (2 semanas) e ginecologia (2 semanas), bloco operatório (4 dias) e serviço de urgência (4x12h).
Participei em cirurgias ginecológicas (cistocelo, rectocelo, histerectomia laparoscópica, remoção de DIU da cavidade abdominal por laparoscopia) e obstétricas (parto distócico por cesariana, observação de episiorafia) onde também pude realizar a cateterização vesical das doentes. Realizei de forma autónoma sob supervisão uma série de procedimentos ginecológicos/ obstétricos como toque vaginal e palpação bimanual, palpação do colo em grávida de termo, palpação mamária ou avaliação ginecológica pós parto.
Nas consultas de obstetrícia observei consultas de gravidez de risco e também consultas pré parto. Realizei colheita de exsudado vaginal, toque do colo e apreciação da posição fetal. Nesta valência também assisti à realização de ecografias obstétricas. O trabalho de fim de
estágio, sob forma de comunicação oral, incidiu sob o tema: Colangite Biliar Primária na Gravidez.
Nas consultas de ginecologia assisti à realização de colposcopias e realizei de forma autónoma com supervisão toque vaginal, palpação bimanual, palpação mamária e colheita de citologias exfoliativas. Também pude assistir a ecografias ginecológicas quer por via suprapúbica quer por via endovaginal.
No serviço de urgência observei casos de urgências ginecológicas como corrimento ou hemorragia vaginal anómalos, hemorragias durante a gravidez e inicio de trabalho de parto ou ameaças de parto pré-termo. Aqui assisti ao trabalho de parto quer eutócico quer distócico com ventosas ou cesariana.
Como objectivos cumpridos destaco a aplicação de conhecimentos adquiridos ao longo do curso na área da saúde da mulher, e também o ganho progressivo de autonomia numa série de procedimentos específicos desta área. Destaco a organização interna do estágio (nomeadamente neste hospital) muito positivamente dado que me deu a oportunidade de explorar um alargado espectro de competências desta especialidade.
Estágio Clínico de Saúde Mental (4/12/2017 - 12/01/2018)
Durante 4 semanas acompanhei a Dra. Alexandra Lourenço e a Dra. Berta Ferreira na sua actividade assistencial diária em contexto de consulta de ambulatório no Centro de Saúde da Damaia, unidade funcional do serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca (HFF) (total de doentes observados: 60 em anexo I-b)). Para além das consultas assisti às reuniões de discussão de doentes internados que é realizada semanalmente e engloba tanto a equipa de ambulatório como a hospitalar que se encontram afixas a determinadas área geográficas, no caso, à Amadora. No centro de saúde também pude acompanhar a equipa de enfermagem na sua consulta e observei a administração de medicação intramuscular (p.ex. depot). Por opção passei também uma tarde no serviço de urgência do HFF onde tive contacto com perturbações agudas (descompensação maníaca de doença bipolar, intoxicação por lítio, perturbação conversiva).
Dos objectivos cumpridos para este estágio realço a capacidade de identificação de sintomas de perturbação psiquiátrica e de elementos patólogicos na personalidade, comportamentos e relacionamento inter-pessoal. Destaco o benefício da discussão dos casos para o apuramento das capacidades de colheita e orientação da entrevista nesta área. Saliento também a mais valia da localização desta consulta no centro de saúde, contribuindo para a redução do estigma em saúde mental e para a integração desta população.
Estágio Clínico de Medicina Interna (22/01/2018 - 16/03/2018)
Durante 2 meses integrei a equipa do Dr. Augusto Ribeirinho do serviço 2.3 do Hospital de Santo António dos Capuchos. Esta enfermaria recebe doentes da urgência geral e tendencialmente também aqueles que necessitam de internamento por urgências oncológicas ou com patologia oncológica como co-morbilidade. Aqui tive sempre entre 2 a 3 doentes a meu cargo pelos quais estava responsável por fazer a avaliação diária, requisições de exames complementares de diagnóstico e proposta terapêutica discutida diariamente com os assistentes sénior do serviço (casuística em anexo I-c)). Sempre que pertinente elaborei as notas de entrada, de alta ou de transferência respectivas. Realizei procedimentos como punção venosa e arterial de forma autónoma e observei outros como colocação de catéteres centrais (v.jugular), biópsia óssea e mielograma. Acompanhei várias vezes o meu tutor na discussão de casos com outros especialistas, nomeadamente imagiologia, neurocirurgia ou neurorradiologia.
Semanalmente, no serviço de urgência do Hospital de São José, acompanhei a Dra. Cristina Paulo e a Dra. Rebeca Brito. Aqui realizei de forma autónoma sob supervisão a avaliação de doentes e encaminhamento dos mesmos. As patologias mais frequentemente observadas foram toracalgia, lombalgia, infecções do tracto urinário e infeções do foro respiratório. Penso que esta valência devia ser expandida, ou para estágio próprio ou com integração durante todos os anos clínicos, dado que engloba muitos dos conhecimentos e aptidões chave.
Este estágio destaca-se dos restantes pelo grau de autonomia atingido, que considero ter sido crucial para a profissionalização que se pretende deste último ano e que tenho como principal objectivo cumprido. A organização de vinhetas clínicas com o propósito de apresentação
na visita clínica semanal e a revisão terapêutica de grandes síndromes/patologias também foi de extrema relevância e considero que vá de encontro aos objectivos propostos.
Estágio Clínico de Cirurgia Geral (19/03/2018 - 18/05/2018)
Este estágio, que decorreu durante 8 semanas no Hospital da Luz, passou pelo acompanhamento da Dra. Natacha Botelho Vieira na sua actividade diária, nomeadamente bloco
operatório onde pude observar e participar em múltiplas cirurgias, tais como colecistectomia e
cirurgia bariátrica por vias laparoscópicas mas também cirurgias por laparotomia (casuística das cirurgias observadas em anexo I-d) ). Aqui pude de forma autónoma proceder ao encerramento de portas de laparoscopia. Para alem do bloco operatório assisti à consulta de cirurgia geral (pós- operatório de colecistectomia, apendicite, herniorrafias, pré-op de hérnias inguinais, cirurgia bariátrica, patologia perianal) e também ao procedimentos da pequena cirurgia (excisão de lipomas e quistos sebáceos sob anestesia local). Por fim, no mini-congresso de cirurgia obtive, com o meu grupo, o primeiro lugar com um caso de melanoma de apresentação em estadio IV com perfuração intestinal.
Integrado neste estágio frequentei o curso TEAM - Trauma Evaluation and Management, onde foram expostos os temas de abordagem da via aérea e ventilação, choque e acessos vasculares, imobilizações e trauma vertebro-medular e imagiologia no trauma grave.
Realizei o estágio opcional dentro da cirurgia geral na unidade de cuidados intensivos do Hospital da Luz onde tive contacto com doentes com necessidades de monitorização mais intensiva, nomeadamente pós-operatorios de cirurgias major como cirurgia cardíaca, cirurgia hepato-bilio-pancreática e neurocirurgia. Aqui pude assitir à colocação de cateteres venosos ecoguiados (v.jugular e v.subclávio) e também obtive algum treino na realização de ecografia nomeadamente cervical, ecocardiografia e ecografia abdominal.
Globalmente vi os objectivos gerais cumpridos, saliento a importância do curso TEAM dado que preenche uma lacuna curricular (a intervenção pré hospitalar), mas destaco o pouco treino de procedimentos práticos como suturas e desbridamento de feridas que não foram realizados de forma autónoma sistemática, algo que é esperado de nós dentro de poucos meses.
Elementos Valorativos
Procurei sempre participar em actividades que me permitissem complementar e expandir o que fui aprendendo ao longo do curso. Estas experiências contribuíram fortemente para o enriquecimento das minhas aptidões de comunicação, organização e relação interpessoal.
No primeiro ano fiz parte da associação de estudantes como vogal suplente, trabalhei com o departamento de educação médica e também na organização dos eventos de teor cultural/ recreativo. (Anexo II)
No quarto ano, venci o concurso iMed Research Challenge, componente do 7º iMed Conference, que me deu a oportunidade de integrar durante um mês (fevereiro de 2016) a equipa de investigação do Professor Miguel Prudêncio, no Instituto de Medicina Molecular. Aqui participei na realização de experiências que visam a elaboração de uma vacina para a malária. Tive noção do impacto em saúde pública da investigação em ciências básicas. Actualmente a vacina encontra-se em ensaios clínicos. (Anexo III)
No quinto ano integrei a comissão organizadora do iMed 8.0 no departamento de comunicação e imagem. Fui responsável por todo o material escrito de divulgação do congresso bem como a presença nas redes sociais. (Anexo IV)
Neste último ano frequentei em complementaridade com os estágios as seguintes conferências, cujos certificados deixo em anexo (Anexos V a X):
iMed Conference 9.0 onde realizei os workshops de “Coronary evaluation by Abott” e de “Medicines for your skin by Edol”; Jornadas da Cardiologia de Lisboa Ocidental, organizado pela Associação de Amigos da Cardiologia de Lisboa Ocidental; 4º ABC da Imunologia, organizado pela CUF Saúde; 7ª Reunião de Imunoalergologia de Lisboa, organizado pelo serviço de imunoalergologia do Hospital Dona Estefânia; Curso TEAM, integrado no estágio de cirurgia geral.
Para além destes tive a oportunidade de integrar este ano a equipa médica do MIUT Madeira 2018, uma prova de ultramaratona (115km) com características especiais (o terreno e a exigência física) que permitiram ter uma maior noção da aplicação de medicina com recursos limitados. Também assisti aos módulos da Nova Healthcare Initiative sobre Métodos Estatísticos aplicados à Saúde e Análise de Intervenções em Saúde, cujo programa deixo em anexo.
Reflexão Crítica
Em conclusão, acredito que alcancei os objectivos propostos e sinto-me preparada para continuar a minha formação pós-graduada. Aproveitei este ano para pôr em prática os conhecimentos teóricos e semiológicos que fui adquirindo ao longo do curso, atenta às características socio-culturais das populações com quem fui contactando e adequando a estas a minha comunicação.
Globalmente, quanto aos conhecimentos, penso que a formação teórica que nos é proporcionada é adequada, ainda assim, acredito que há espaço para uma maior atenção não só às actualizações da comunidade cientifica como também à epidemiologia da população portuguesa, com a realização de journal clubs ou a discussão de casos clínicos. Por outro lado, os métodos de avaliação, que têm por base perguntas de escolha múltipla levam ao privilégio do reconhecimento de padrões sobre o raciocínio clínico, o que por sua vez pode ser prejudicial se a situação clínica não se encaixar linearmente na nossa base de dados.
No que toca à componente prática, das aptidões e procedimentos, encontra-se assegurada muito graças à carga horária dedicada à actividade hospitalar supervisionada, em contacto directo com os doentes e patologias e com rácios tutor/aluno de referência nacional.
E citando Abel Salazar: “Um médico que só sabe medicina, nem medicina sabe”, pelo que a componente de atitudes e comportamentos é a principal diferenciadora da qualidade de um médico, ainda que dificilmente seja avaliada e é tão-pouco um requisito para a conclusão deste curso. O desejo de saber mais do que medicina, estar atento ao meio que nos rodeia, o saber falar, o espirito crítico e o bom senso, devem ser sempre fomentados e desenvolvidos e a faculdade deve assumir um papel activo na promoção da multidisciplinariedade não só dentro mas também fora da medicina.
Do curso levo comigo, para além do saber, as pessoas, aquelas com quem convivi, os amigos, os tutores e os mais ou menos doentes que vi, ouvi, palpei, auscultei, e que me deram muito. Espero poder continuar a aprender com todos, sempre.
ANEXOS
I. Casuística dos doentes observados a) Pediatria
b) Psiquiatria c) Medicina Interna d) Cirurgia Geral
II. Certificado de Membro da Direcção da Associação de Estudantes da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa (AEFML)
III. Certificado de Participação no iMed Conference 7.0, e de estágio pelo iMed Research Challenge
IV. Certificado de integração da Comissão Organizadora do iMed Conference 8.0 V. Certificado de Participação no iMed Conference 9.0 e workshops correspondentes Vi. Certificado de Participação nas Jornadas de Cardiologia de Lisboa Ocidental VII. Certificado de Participação no 4º ABC da Imunologia
VIII. Certificado de Participação na 7º Reunião de Imunoalergologia de Lisboa IX. Programa de Palestras da Nova Healthcare Initiative
Anexo I. Casuística a) Pediatria
b) Psiquiatria
c) Medicina Interna
Idade Motivo de internamento Antecedentes Tempo de
Internamento
99 Anemia Neoplasia colon, Demência 19 dias
62 Infecção Respiratória Neoplasia mama 18 dias
71 Ascite Neoplasia pâncreas 12 dias
78 Insuficiência Cardíaca
descompensada
Cardiopatia isquémica, Cardiopatia valvular, HTA, Fibrilhação Auricular
31 dias
84 Infecção Respiratória Demência 18 dias
77 Insuficiência Cardíaca
descompensada
HTA, DMII, Cardiopatia Isquémica 11 dias
92 Infecção Tracto Urinário Fibrilhação Auricular, DM2, HTA 7 dias
78 Infecção Respiratória Fibrilhação Auricular, DMII 9 dias
92 Dor abdominal Demência Ainda internada
(28/02)
98 Acidente Vascular Cerebral HTA, DMII, Cardiopatia Isquémica,
Doença cerebrovascular
11 dias
84 Infecção Respiratória HTA, Bronquite Crónica, Disrritmia Ainda internada
Anexo II - Certificado de Membro da Direcção da Associação de Estudantes da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa (AEFML)
Anexo III - Certificado de Participação no iMed 7.0, onde venci o iMed Research Challenge
Anexo V - Certificado de Participação no iMed Conference 9.0 e workshops
