UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Disfunção Cognitiva na depressão maior antes e após
tratamento farmacológico, em pacientes
acompanhados em hospital de referência em Salvador
Bahia Brasil
Marina Bispo Santiago Lima
Salvador (Bahia)
Outubro, 2015
FICHA CATALOGRÁFICA
(elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
Lima, Marina Bispo Santiago
L732 Disfunção cognitiva na depressão maior antes e após tratamento
farmacológico, em pacientes acompanhados em hospital de referencia em Salvador Bahia Brasil / Marina Bispo Santiago Lima. Salvador: MBS Lima, 2015.
viii, 53 fls.: [graf., tab.].
Professor orientador: William Azevedo Dunningham.
Monografia como exigência parcial e obrigatória para Conclusão de Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
1. Depressão maior. 2. Déficits cognitivos. 3. Antidepressivos. I.
Dunningham, William Azevedo. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Disfunção cognitiva na depressão maior antes e após
tratamento farmacológico, em pacientes
acompanhados em hospital de referência em Salvador
Bahia Brasil
Marina Bispo Santiago Lima
Professor orientador: William Azevedo Dunningham
Monografia de Conclusão do
Componente
Curricular
MED-B60/2015.1, como pré-requisito
obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade
Federal da Bahia, apresentada ao
Colegiado do Curso de Graduação
em Medicina.
Salvador (Bahia)
Outubro, 2015
Monografia: Disfunção cognitiva na depressão maior antes e após
tratamento farmacológico, em pacientes acompanhados em hospital de
referência em Salvador, Bahia, Brasil, de
Marina Bispo Santiago Lima.
Professor orientador: William Azevedo Dunningham
COMISSÃO REVISORA:
William Azevedo Dunningham (Presidente, Professor orientador),Professor do Departamento de neurociências e saúde mental da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Wânia Márcia Aguiar, Professora do Departamento de neurociências e saúde mental da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Ana Paola Robatto Nunes, Professora do Departamento de pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.
Eduardo Pondé de Sena, Professor do Departamento de ciências da biorregulação do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia.
Karine de Souza Oliveira Santana, Doutoranda do Curso de Doutorado do Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde (PPgMS) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO
:Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2015.
One must still have chaos in oneself to be able to give birth to a dancing star. (extraído do livro “Assim
Aos meus Pais, João e Angelita, e meus irmãos, Mirna e João Lucas.
EQUIPE
Marina Bispo Santiago Lima, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: mariisantiago@hotmail.com;
Professor orientador: William Azevedo Dunningham. Correio-e: wdunningham@gmail.com;
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
HOSPITAL JULIANO MOREIRA
Ambulatório de depressivos e ansiosos.
FONTES DE FINANCIAMENTO
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador, Doutor William Dunningham, pela presença constante e pelas substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional. Por sempre me incentivar e apoiar durante todo o período de realização do projeto. Agradeço, principalmente, por acreditar no meu potencial e sempre me estimular a seguir em frente com as propostas de novos trabalhos, sempre com um apoio incondicional. Exemplo de médico, humano e atencioso para com seus pacientes, que segue cada vez mais se aperfeiçoando, buscando novas respostas científicas para questões ainda não esclarecidas na saúde mental. Agradeço por essa fonte de inspiração que levarei como exemplo tanto na minha vida profissional quanto pressoal.
Aos meus Colegas Marianne Mascarenhas e Felipe Luciano, pela colaboração na coleta dos dados e por sempre estarem presentes quando mais precisei.
Á minha família pelo apoio, carinho e atenção nos momentos de estresse e preocupações durante o desenvolvimento do trabalho.
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS
2
I. RESUMO
3
II. OBJETIVOS
4
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
5
IV. METODOLOGIA
11
IV.1 Desenho de estudo
11
IV.2 Amostra do estudo
11
IV.3 Variáveis a serem estudadas
11
IV.4
Coleta de dados e instrumentos de coleta
11
IV.5 Definição do tamanho amostral
12
IV.6 Critérios de inclusão e exclusão
12
IV.7 Métodos estatísticos
12
V. RESULTADOS
14
VI. DISCUSSÃO
24
VII. CONCLUSÕES
29
VII. SUMMARY
30
IX. REFERÊNCIAS IBLIOGRÁFICAS
31
X. ANEXOS
ANEXO I: Formulário de identificação do paciente 34
ANEXO II: Termo de consentimento livre e esclarecido 35
ANEXO III: Mini exame do estado mental 37
ANEXO IV: Teste da fluência verbal 40
ANEXO V: Teste do relógio 41
ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS
TABELAS
TABELA 1. Descrição e características gerais de cada grupo 14
TABELA 2. Principais esquemas terapêuticos utilizados, nos pacientes do estudo, para o tratamento da Depressão Maior.
15
TABELA 3.Wilcoxon signed rank test relativo ao teste de fluência verbal. 17
TABELA 4. Avaliação categorizada do teste de fluência verbal 17
TABELA 5. Wilcoxon signed rank test para o teste do relógio 18
TABELA 6. Avaliação categorizada para o teste do relógio 18
TABELA 7. Wilcoxon signed rank test para o mini exame do estado mental 20
TABELA 8.Avaliação categorizada do Mini Exame do Estado Mental. 21
GRÁFICOS
GRÁFICO 1. Gráfico com os principais medicamentos prescritos para o tratamento da Depressão Maior na população do estudo.
16
GRÁFICO 2. Boxplot da pontuação pré e pós teste da fluência verbal 15
GRÁFICO 3. Classificação segundo escore alcançado no teste do relógio seguindo seus critérios de avaliação e pontuação.
18
GRÁFICO 4. Classificação dos pacientes segundo a presença ou ausência de déficit cognitivo a partir da pontuação alcançada no Mini Exame do Estado Mental
20
GRÁFICO 5. Desempenho individual no teste de fluência verbal 21
GRÁFICO 6. Desempenho individual antes e após a intervenção. 22
I.
Resumo
Fundamentação/objetivos: O distúrbio depressivo é a doença mental de maior
prevalência, correspondendo a cerca de 20% dos casos, e uma das principais causas de incapacidade laboral e de comprometimento mental, sendo, portanto, de grande impacto social, ocupacional e cognitivo. A depressão apresenta alterações cognitivas que afetam a capacidade funcional do individuo reduzindo o raciocínio e a concentração.O objetivo desse estudo será identificar déficits cognitivos antes e depois de tratamento farmacológico da depressão maior. A fim de analisar o tratamento antidepressivo como fator de melhora para sintomas cognitivos em pacientes com depressão. Métodos: Com uma amostra de 38 pacientes diagnosticados com depressão maior, foi aplicado testes de avaliação cognitiva: teste de fluência verbal, teste do relógio e mini exame do estado mental.Os testes foram aplicados em duas ocasiões: durante a primeira consulta de cada paciente e após o seguimento de 2 meses em acompanhamento médico e em tratamento farmacológico o para o distúrbio. Resultados/Discussão: Com um N total de 38 pacientes, 81,6% do sexo feminino, com uma média de idade 50,6±14,7anos. No esquema terapêutico, apenas 26,3% fizeram tratamento monoterápico com antidepressivos. No teste da fluência 25% obtiveram uma melhora visualmente significativa, enquanto que o restante da amostra obteve pequenas alterações na pontuação, sem indicar uma melhora significativa. A análise de desempenho individual no mini exame do estado mental, chama a atenção 5 pacientes (25%) que tiveram uma melhora notória de acordo com a pontuação do teste. Enquanto a maioria dos pacientes permaneceu com o mesmo score e dentro dos padrões de normalidade. O teste do relógio foi o mais sensível para identificar os pacientes que tinham algum déficit no início e no fim. Seguindo os critérios do teste do relógio 75% dos pacientes evoluiu com melhora cognitiva. Os sintomas cognitivos em quadros depressivos se relaciona com a neurofisiopatologia da depressão maior. A fisopatologia da depressão está relacionada com alterações no sistema límbico e gânglios da base e áreas que interconectam as funções cognitivas. O tratamento farmacológico auxilia de alguma forma a restauração e aprimoramento das capacidades mentais superiores de forma diretamente proporcional à evolução da doença.
Palavras chaves: Depressão maior; tratamento antidepressivo; antidepressivos;
cognição; função cognitiva; disfunção cognitiva; memória; fluência verbal; função executiva.
II.
Objetivos da pesquisa
Objetivos Principais: Avaliar a melhora dos défcits cognitivos em pacientes com depressão, após o tratamento antidepressivo.
Objetivos secundários:
Avaliar os efeitos positivos e negativos dos medicamentos para a melhora cognitiva.
III.
Fundamentação teórica
O termo depressão pode designar diversas condições a depender da etiologia. A depressão pode constituir uma síndrome, um sintoma ou um transtorno mental. A depressão, enquanto transtorno mental é classificada como Transtorno Depressivo pela Organização mundial de saúde (OMS) e como Depressão Maior na 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos mentais (DSM-V), além de ser encontrada na literatura como melancolia, distimia, depressão integrante do transtorno bipolar, entre outras definições. 1
O distúrbio depressivo é uma das doenças mentais de maior prevalência, correspondendo a cerca de 20% dos casos, e uma das principais causas de incapacidade laboral e de comprometimento mental, sendo, portanto, de grande impacto para a saúde pública devido as suas implicações sociais, ocupacionais e cognitivas. 2 A prevalência desse distúrbio varia entre os sexos, sendo o feminino o mais prevalente, correspondendo a cerca de 10-25% dos casos.3 Por ser uma doença de desenvolvimento crônico, a maioria dos pacientes que apresentaram o primeiro episódio depressivo possuem maior tendência a apresentar outros episódios ao longo da vida. Estudos relatam que aproximadamente 80% dos indivíduos que receberam tratamento para o distúrbio depressivo terão um segundo episódio. 4
O transtorno depressivo maior é caracterizado por: humor depressivo, sentimentos de tristeza e pessimismo, anedonia, indisposição, sintomas físicos como cansaço excessivo, alterações do sono e disfunções cognitivas como dificuldade de concentração, raciocínio e memória. Estes sintomas podem ser identificados por padrões comportamentais associados a retraimento social, crises de choro, tendências suicidas e comprometimento das atividades laborais, podendo estar associado à lentificação psicomotora. 5
A depressão é considerada um distúrbio dos sistemas cerebrais que regulam o comportamento, o humor, a cognição e as funções comportamentais e endócrinas, os quais atuariam de forma integrada. 6 A depressão possui apresentação clínica e curso variável (recorrente ou crônico), uma sintomatologia singular em cada indivíduo, diferentes polaridades (unipolar ou bipolar), variados fatores desencadeantes e de gravidade. Nesse contexto, o estadiamento da depressão em relação a sua gravidade é definido a partir do nível de incapacitância da doença, ou seja, a depressão leve é aquela que não incapacita o indivíduo, mas gera sofrimento mental; a depressão moderada é aquela que afeta as funções do individuo já comprometendo seu raciocínio e memória
motora; e a depressão grave é aquela que incapacita social e profissionalmente o indivíduo. Essa classificação segundo a gravidade foi adotada tanto pelo CID-10 quanto pelo DSM-V. 7
Sendo assim, o transtorno depressivo é uma doença que impacta de forma amplamente negativa a vida dos pacientes; a partir do momento que, tanto as relações pessoais, dinâmica familiar e interação social, quanto o desenvolvimento e eficiência profissional se modificam em função das disfunções do humor e da cognição. 8 Extensivos estudos têm sido realizados para avaliar os circuitos neurológicos envolvidos na depressão, no entanto, os principais ensaios têm focado nas alterações do humor, sendo esse sintoma o mais compreendido, portanto.
Todavia, o transtorno depressivo apresenta alterações cognitivas que afetam a capacidade funcional do indivíduo, seja no trabalho, na escola ou em casa, diminuindo a capacidade de raciocínio e concentração. 2 Por este fato, os sintomas cognitivos como a dificuldade de tomar decisões, capacidade diminuída de raciocínio e pensamento ou de concentração foram incluídos como um dos critérios diagnóstico de depressão pelo DSM-V. Nesse contexto, a relevância das disfunções cognitivas associadas ao transtorno depressivo tem aumentado. 9
Os principais sintomas cognitivos efetivamente constatados na depressão são: alterações na atenção, na fluência verbal, na memória de trabalho, na função executiva e função motora. Apesar de estudos (McClintock et al. 2007, Hammar & Aldal 2009) comprovarem a prevalência desses sintomas na depressão, não há um esclarecimento preciso quanto a sua origem e relação com o transtorno depressivo, bem como a circuitaria neurológica envolvida. 10 Novos estudos têm sido feitos para avaliar se estes sintomas estão relacionados ao quadro depressivo como um constituinte sintomático, ou se seria uma entidade nosológica independente. 9 Outro questionamento importante que tem sido feito é a relação entre o tratamento antidepressivo e a melhora (ou piora) dos sintomas cognitivos.
Inicialmente, as disfunções cognitivas foram atribuídas aos sintomas depressivos, a partir de estudos com pacientes na fase aguda da depressão. Mas, nos últimos dez anos estudos têm demonstrado que mesmo após a remissão dos sintomas depressivos as disfunções cognitivas persistem nos pacientes, evidenciando uma dissociação entre os sintomas cognitivos e a depressão. 9 A incongruência de resultados entre os estudos tem sido justificada devido a influência da idade, gravidade e tipo de depressão, ocorrência de
único ou múltiplos episódios depressivos, doenças cerebrovasculares e a eficiência da terapia antidepressiva. 11
A ocorrência de depressão em pacientes idosos tem sido considerada como um grupo biológico diferenciado, já que são mais suscetíveis a doenças neurológicas. Nesse grupo são mais prevalentes alterações cognitivas que normalmente não estão relacionadas ao quadro depressivo, sendo comumente denominadas como pseudodemência. 12
Após a descoberta dos antidepressivos, por volta da década de 50, a evolução e o prognóstico do transtorno depressivo foram positivamente transformados. O tratamento farmacológico com antidepressivos permitiu aos indivíduos o retorno às suas atividades normais da vida cotidiana e profissional. Além disso, os danos relacionados às alterações do humor e às disfunções cognitivas relacionada à depressão foram progressivamente transformados em danos potencialmente reversíveis. Os benefícios clínicos dos antidepressivos são bem conhecidos na literatura e são ratificados em diversos estudos, principalmente os seus efeitos sobre a função intelectual e psicomotora. 13 Logo, seria de
se esperar melhoras cognitivas progressivas após o início do tratamento sintomático, porém estudos relacionando estas duas variáveis precisam ser melhor explorados.14
E a despeito dos estudos envolvendo a presença de sintomas cognitivos no transtorno depressivo estarem aumentando na literatura científica, apontando para uma evidente relação entre o transtorno depressivo e os sintomas cognitivos, os estudos que questionam a eficácia dos antidepressivos para remissão desses sintomas ainda são escassos e pouco conclusivos, não podendo ser extrapolados para a prática médica. 14
Porém, sabe-se que componentes das drogas antidepressivas atuam aumentando os níveis sinápticos das monoaminas, que segundo a hipótese monoaminérgica da depressão estariam em níveis reduzidos. Estes, por serem neurotransmissores (principalmente dopamina e serotonina) que atuam modulando o humor e a cognição dos indivíduos, atuam para a melhora dos sintomas cognitivos da depressão. sendo esta a relação entre a melhora dos sintomas cognitivos e o tratamento antidepressivo.14 15
As vantagens dos antidepressivos para a remissão dos sintomas cognitivos no transtorno depressivo têm sido encontradas na literatura, apontado baixos níveis orgânicos de serotonina e dopamina em pacientes com o transtorno depressivo, sendo esta uma das explicações neuroquímica para as disfunções cognitivas apresentadas. Outros apontam o uso de antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina e antidepressivos tricíclicos, para o tratamento da depressão como tendo efeitos terapêuticos positivos na remissão dos sintomas cognitivos. 15 16
O tratamento antidepressivo tem como base, em sua maioria, a associação de classes farmacológicas, pois a monoterapia antidepressiva é efetiva em uma pequena parcela dos indivíduos com depressão maior. Nesse contexto, apenas uma minoria dos pacientes alcançam a remissão completa dos sintomas utilizando o esquema monoterapêutico, restando a estes pacientes sintomas depressivos residuais e diminuição da cognição (principalmente da concentração). E tendo-se em vista a relação entre os sintomas depressivos e disfunções cognitivas, a persistência residual desses sintomas pode comprometer a função cognitiva do paciente e o retorno adequado a suas funções laborais.17
Para entender de que forma o tratamento antidepressivo atua para a melhora dos sintomas cognitvos basta se ter em mente os neurocircuitos envolvidos na patologia depressiva. Tendo-se em vista que a cognição em pacientes saudáveis é mediada por circuitos que envolve diferentes sistemas de neurotransmissores e que conectam núcleos da base, tálamo e córtex cerebral.17 Regiões como o hipocampo está relacionado com o
aprendizado declarativo e memória, mas está intrinsecamente conectado com outras áreas corticais responsáveis pela integração da cognição e o processo emocional.17 A
interrelação destes circuitos seria a responsável por permitir a elaboração da relação entre os sintomas cognitivos e os sintomas depressivos, além de hipóteses que reforçam a correlação entre depressões mais graves e alterações na função cognitiva, que eventualmente podem persistir durante os períodos de eutimia. 16.17 O desequilíbrio dessa circuitaria em comum seria a responsável pelas alterações do humor e da cognição na depressão maior.
Os neurotransmissores que possuem relação estabelecida entre a psicopatologia da depressão e da cognição são: serotonina (5-HT), norepinefrina (NE) e dopamina (DA). Sendo que a serotonina possui um papel muito importante, sendo ela responsável por modular a atividade neuronal do córtex pré-frontal. O aumento da disponibilidade de 5-HT na fenda sináptica é um dos alvos terapêuticos bem estabelecidos para o tratamento da depressão. E sabe-se que a 5-HT está relacionada com a regulação da flexibilidade cognitiva, atenção e impulsividade. 17 Essa relação neuronal do emocional e o cognitivo, é uma evidência que fundamenta o uso de antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina como os mais empregados para tratar os sintomas cognitivos da depressão, conquanto evidências existam de que os inibidores duais de recapturação da serotonina e norepinefrina sejam mais efetivos no que concerne ao incremento da atividade cognitiva16,17. Outros Modelos de explicação da patogênese da Depressão têm surgido
nos últimos anos. As alterações volumétricas do hipocampo e de áreas prosencefalicas encontradas nos pacientes com Depressão Maior respaldam a "hipótese da neuroplasticidade", a qual se fundamenta na participação de fatores neurotroficos e na diminuição da neurogenese hipocampal na fisiopatologia da depressão. O insuficiente estímulo da neurogenese pelos fatores neurotroficos já identificados pela refinada Pesquisa Neurobiologica seriam o substrato dos quadros depressivos,com sua ampla variedade de sintomas, entre os quais as disfunções cognitivas. O uso dos antidepressivos incrementaria os estímulos das moléculas neutroficas. Ademais, haveria que se mencionar a hipótese da "cascata intracelular", na qual se destacam o papel do AMPciclico (monofosfato cíclico de adenosina) e a forforilacao do CREB (proteína ligante ao elemento de resposta do AMPc) e dos receptores BNDF (Brain-derived neurotrophic factor ) por meio do CRH (hormônio liberador de corticotrofina). Estes últimos receptores estariam subsensiveis na Depressão e o uso de antidepressivos aumentariam gradualmente a ação neurotrofica da proteína BDNF. Contudo, foi escolhida como base teórica a Teoria Monoaminergica, em virtude do seu valor histórico, por causa da primazia -ainda na contemporaneidade- da utilização do referido modelo pelos autores das neurociências , da psicofarmacologia e da clínica psiquiátrica e devido à sua alta consistência heurística 34.
A literatura mostra que os antidepressivos possuem ação de aprimoramento da memória episódica visual e verbal, memória de trabalho e velocidade de processamento de informações. No entanto, o que se encontra em determinados estudos é que por mais que estes sintomas cognitivos sejam “aprimorados”, quando comparados ao início do quadro depressivo, estes não retornam para os seus valores basais de origem. Ou seja, os sintomas cognitivos, mesmo após o tratamento antidepressivo tendem a persistir, mesmo que em uma menor amplitude. 16.17
A despeito da grande prevalência do transtorno depressivo enquanto doença mental estudos acerca dos sintomas cognitivos relacionados a esse transtorno tem sido pouco encontrados, mesmo com a evidente relação entre a redução da capacidade cognitiva dos indivíduos, expressa por redução da eficiência do raciocino, memória e função motora e manutenção das disfunções. 17.18
O transtorno depressivo, apesar da subvalorização da súde mental, tem se tornado uma preocupação na saúde publica devido aos extensivos gastos para o tratamento da doença que além da sua grande prevalência impera a sua qualidade de uma das principais doenças causadora de incapacidade laboral devido ao seu comprometimento cognitivo,
além de tratamentos com remédios de alto custo. 2 Portanto, pesquisas envolvendo
estudos para a remissão desses sintomas serão de grande importância para que se consiga uma melhor qualidade de vida e reinserção dos indivíduos na sociedade e na vida profissional. Como benefício aos pacientes, o estudo mais aprofundado da depressão e os seus sintomas cognitivos será fundamental, pois detectar e caracterizar esses distúrbios dará subsídios a programas de saúde mental destinado a indivíduos com depressão e suas necessidades, além de reduzir absurdamente o subdiagnóstico da doença..
É importante salientar que a identificação da eficácia do tratamento com antidepressivos para remissão dos sintomas cognitivos se destaca pela importância destes como fatores incapacitantes na depressão. Sendo assim, o estudo permitirá o conhecimento necessário para o desenvolvimento de cuidados e precauções na vida cotidiana do paciente, lhes permitindo uma melhor qualidade de vida.
IV.
Metodologia
IV.1 Desenho do estudoO presente trabalho trata-se de um estudo exploratório comparativo de intervenção que avaliou a relação entre a depressão e sintomas cognitivos.
IV.2 Amostra
A amostra para estudo foi retirada do ambulatório de depressivos e ansiosos do Hospital Juliano Moreira. Foram selecionados pacientes diagnosticados com Depressão Maior atendidos no ambulatório. A autorização para participação na pesquisa foi realizada através da assinatura do Termo de consentimento Livre e Esclarecido pelos pacientes.
IV.3 Variáveis a serem estudadas:
As variáveis a serem trabalhadas no estudo são os dados obtidos a partir da aplicação de testes clínicos de avaliação cognitiva nos pacientes com diagnóstico de depressão maior.
IV.4 Coleta de dados e instrumentos de coleta
A coleta de dados foi realizada através da aplicação de testes cognitivos: o teste de fluência verbal, o teste do relógio e o Mini Exame do Estado mental.O teste da fluência verbal consiste num teste neuropsicológico capaz de avaliar a memória imediata, memória semântica e a capacidade de organizar o pensamento e processamento das funções executivas. Ele é realizado pedindo-se para que o paciente diga o maior número de nomes de animais em um minuto, aqueles que alcançavam uma pontuação de 13 palavras foram considerados dentro dos padrões de normalidade, valor válido apenas para aqueles com 8 anos ou mais de escolaridade; e uma pontuação de 8 para analfabetos. O teste do relógio será utilizado para avaliar a capacidade de execução motora, compreensão, habilidade visuoespacial, habilidade e função executiva. Neste teste foi solicitado ao paciente desenhar um relógio de ponteiros marcando determinada hora, cada detalhe do desenho realizado recebe pontuação (se colocou a hora certa, ponteiros corretos, números em ordem etc). A classificação vai de normal (entre 9 e 10 pontos), suspeito para alteração cognitva (7-8), anormal (com disfunção cognitiva) <7. Outro teste utilizado foi o mini exame do estado mental, um dos principais exames utilizados por ser capaz de avaliar diversos aspectos da cognição. Ele avalia a memória remota, memória evocativa, função executiva, compreensão verbal e escrita, orientação, capacidade de fazer cálculo, fluência verbal, localização no
tempo e no espaço, entre outras. A pontuação máxima é de 30 pontos que classifica o paciente como normal (sem alterações cognitivas), sendo que há uma diferença de valores de acordo com a escolaridade: escolaridade superior a 11 anos o ponto de corte é ≤ 27 e analfabetos o ponto de corte é ≤15 pontos. Logo, pacientes que pontuaram abaixo destes valores foram considerados com algum déficit cognitivo.
Estes testes foram utilizados para avaliar a cognição dos pacientes nos seus diferentes aspectos, sendo aplicados em dois momentos durante o período do estudo: aplicado na consulta de pacientes previamente diagnosticados com depressão mas em swit de medicamentos e nos pacientes diagnosticados na primeira consulta com o transtorno depressivo. A segunda aplicação dos exames foi realizada após o seguimento de 2 meses em acompanhamento médico e tratamento farmacológico com antidepressivos indicado para o transtorno depressivo de cada paciente, podendo ser diferentes os medicamentos entre si, mantendo, porém, a função de antidepressivo.
A aplicação dos testes em ocasiões diferentes objetivou avaliar a diferença dos resultados dos testes cognitivos antes e após o tratamento farmacológico. Permitindo inferir se o tratamento farmacológico contribuiu para a melhora cognitiva dos pacientes ou se estes persistem apesar do tratamento.
IV.5 Definição do tamanho amostral:
A definição do tamanho amostral foi realizada através do método Lee-USP, para estimar uma proporção com base na taxa previamente conhecida de 6% de Depressão Maior na população geral, com variação de 10% da precisão absoluta e nível de significância de 1% (p>0,01) o número amostral significativo para a pesquisa será igual a 38.
IV.6 Critérios de Inclusão e Exclusão:
Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados e/ou em tratamento para o transtorno depressivo, assim como pacientes em switch (mudança) de antidepressivo. Foram excluídos pacientes dependentes químicos ou em tratamento (alcoolismo e outras drogras ilícitas) devido a possíveis vieses nos resultados dos testes cognitivos.
IV.7 Métodos estatísticos:
As variáveis foram classificadas e analisadas segundo os padrões de normalidade adotados por cada teste. As variáveis contínuas foram analisadas através das medidas de
médias, desvio padrão e mediana; e as variáveis categóricas, analisadas segundo proporções.
A análise dos resultados foi realizada no sentido de avaliar a melhora dos sintomas cognitivos após o tratamento farmacológico, foram comparados os resultados dos testes pré e pós tratamento farmacológico, ao fim dos 2 meses em tratamento farmacológico com antidepressivos, utilizando o Wilcoxon signed rank test e gráficos de análise individual da performa-se de cada paciente.
Uma das limitações do estudo foi a perda de pacientes, que limitou as analises estatísticas e comprometeu a realização da segunda fase do trabalho. No total foram coletados 38 pacientes, no entando apenas 20 deram seguimento ao tratamento até a conclusão do estudo. Essa perda se deu em função de muitos pacientes viverem no intetior, o que dificulta o acompanhamento adequado detes pacientes além disso, muitos por considerar “curado” da doença quando apresenta uma pequena melhora já não retorna para o acompanhamento bimensal. Logo, as análises finais foram feitas com um N final de 20 pacientes.
V.
Resultados
O resultado final comparativo das variáveis clínicas antes e após o tratamento antidepressivo foi realizada com 20 pacientes, correnpondente à 53% da amostra inicial, devido à descontinuidade do tratamento, limitações inerentes ao desenho do estudo tal como dificuldade de contato com os pacientes entre outros motivos.
Em relação aos dados descritivos dos 20 pacientes que seguiram o tratamento por dois meses, temos maioria da amostra do sexo feminino, correspondendo a 75% do total, e o montante com uma média de idade de 50,6±14,7 anos. (tabela 1)
Tabela 1 - Descrição e características gerais de cada grupo .
Característica Amostra inicial (N = 38) Dados completos (Nf = 20) N (%) Nf (%) Gênero Feminino 31 81,6 15 75,0 Masculino 7 18,4 5 25,0 Escolaridade
Ensino fundamental incompleto 2 5,3 2 10 Ensino fundamental completo 3 7,9 3 15
Ensino médio incompleto 3 7,9 2 10 Ensino médio completo 9 23,7 4 20 Ensino superior incompleto 4 10,5 2 10
Ensino superior completo 17 44,7 7 35
Medicamentos em uso
Antidepressivo 36 94,7 20 100,0 Ansiolítico 27 71,1 14 70,0
Em relação ao esquema terapêutico antidepressivo 57,9% utilizou a associação de antidepressivo e ansiolítico e 26,3% realizaram o tratamento monoterápico usando apenas fármacos da classe dos antidepressivos. (Tabela 2)
Tabela 2 - Principais esquemas terapêuticos utilizados, nos pacientes do estudo, para o tratamento da Depressão Maior.
Em relação aos medicamentos prescritos temos uma maior prevalência do uso do Rivotril® (clonazepam), correspondendo a 25% dos medicamentos utilizados, sendo o principal ansiolítico de escolha na terapia combinada, em relação à classe de antidepressivo, o escitalopram apresentou uma maior prevalência correspondendo à 14% de todos os antidepressivos prescritos. (Grafico1)
Gráfico 1 – Gráfico com os principais medicamentos prescritos para o tratamento
da depressão maior na população do estudo.
Medicamentos em uso N (%)
Antidepressivo 10 26,3 Antidepressivo e ansiolítico 22 57,9 Antidepressivo e neuroléptico 1 2,6 Antidepressivo, ansiolítico e neuroléptico 3 7,9
Ansiolítico 2 5,3 Total 38 100 1 1 1 2 1 1 2 3 2 10 5 3 2 1 1 4 2 3 20 7 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Medicamentos prescritos
Em relação aos resultados obtidos após tratamento antidepressivo, no teste de fluência verbal, 60,5% dos pacientes obteve teste negativo, sem alterações cognitivas, com uma média de 19,4±5 palavras/min ao fim do teste.
Comparando a pontuação entre os dois grupos antes e após intervenção farmacológica temos uma mediana de aproximadamente 14 no grupo pré e aproximadamente 15 no grupo pós intervenção. (gráfico 2). No entanto, apesar da mediana ser maior no grupo pré intervenção, a análise gráfica mostra que no grupo pós o valor máximo foi significativamente maior, aproximadamente 30; além de não possuir uma divisão equidistante em relação à mediana, mostrando uma tendência à valores maiores neste grupo em relação ao grupo pré.
Logo, graficamente pode-se inferir que houve melhora pós teste significativamente maior que a maior prevalência de pacientes normais no pré-teste.
Gráfico 2: Boxplot da pontuação pré e pós teste da fluência verbal
Utilizando o teste de Wilcoxon signed rank test, pudemos destrinchar o grupo pós intervenção farmacológica com a intenção de verificar se houve diferença do grupo após a intervenção.
O resultado foi: grupo pós intervenção apenas 4 indivíduos obtiveram piora do desenvolvimento da fluência verbal, com um Rank médio de 12,88 e uma soma de ranks 51,5; enquanto que 14 indivíduos obtiveram melhora cognitiva, rank médio de 8,54 e 119,5 na soma dos ranks. (Tabela 3)
Tabela 3 - Wilcoxon signed rank test relativo ao teste de fluência verbal
p = 0,140
As diversas análises estatísticas realizadas apontam para uma melhora cognitiva dos pacientes que se submeteram à intervenção medicamentosa. Quando fazemos a avaliação categorizada do teste da fluência verbal (tabela 4), o que chama a atenção é a quantidade de pessoas consideradas sem alterações cognitivas antes da intervenção. No entanto, o que de fato ocorreu foi que, mesmo aquelas pessoas que não demonstraram alterações de fluência verbal no momento do teste obtiveram um aprimoramento da sua pontuação mantendo estas no grupo dos pacientes com pontuações dentro da normalidade.
Tabela 4: Avaliação categorizada do teste de fluência verbal Pós Valor p Anormal Normal Pré Anormal 4 (20,0) 1 (10,0) 1,000 Normal 1 (5,0) 13 (65,0)
Dados apresentados como n (%). Teste exato de McNemar.
No teste do relógio a média da pontuação foi de 5,2 ±3 pontos. Sendo que apenas 31,6% da amostra obteve um desempenho normal, com uma média de pontuação de 3,5±1,6 pontos, após o tratamento antidepressivo.
Os resultados encontrados ao analisar o boxplot do teste do relógio foi: a mediana pré intervenção foi de aproximadamente 5 enquanto que após a intervenção houve um
N Rank médio Soma dos ranks
Piora na função cognitiva 4 12,88 51,5
Melhora na função cognitiva 14 8,54 119,5
aumento da mediana para 7. No grupo pós-intervenção existe uma assimetria evidente na divisão pela mediana com uma tendência a valores inferiores à mediana, ou seja, mesmo após a intervenção alguns indivíduos do grupo pós se mantiveram anormais segundo os critérios do teste do relógio, mantendo alterações cognitivas.
Gráfico 3: Classificação segundo escore alcançado no teste do relógio, seguindo
os seus critérios de avaliação e pontuação.
Na análise comparativa dos dois grupos utilizando o Wilcoxon signed rank test, aproximadamente 49,9% dos pacientes apresentaram melhora na função cognitiva após a intervenção farmacológica. O rank médio do grupo com melhora cognitiva foi de 8,5 e a soma dos ranks 115,5. Enquanto os pacientes que apresentaram piora na função cognitiva (3,15%) obtiveram um rank médio de 8,25 e uma soma dos ranks de 20,5. (Tabela 4)
Tabela 5 - Wilcoxon signed rank test para o teste do relógio
P = 0,010
N Rank médio
Soma dos ranks Piora na função cognitiva 2 10,25 20,5 Melhora na função cognitiva 14 8,25 115,5 Sem alteração 4
Na avaliação categorizada do teste do relógio o que chama a atenção é que 35% dos pacientes apresentaram uma melhora cognitiva, mesmo que ainda não estejam classificados como normais a evolução da pontuação indica uma possível tendência de melhora com o tempo de tratamento.(Tabela 4).
Tabela 6: Avaliação categorizada do teste do relógio Pós
Valor p Anormal Suspeito Normal
Pré
Anormal 6 (30,0) 5 (25,0) 2 (10,0)
0,072
Suspeito 1 (5,0) 0 (0,0) 1 (5,0)
Normal 0 (0,0) 1 (5,0) 4 (20,0)
Dados apresentados como n (%). Teste de Wilcoxon Signed Rank exato.
Nos resultados do mini exame do estado mental 57,9% da amostra obteve um resultado negativo, sem anormalidades cognitivas, apresentando uma faixa de pontuação que variou de 28-30 pontos, com uma média de 28,9±0,6 pontos.
Utilizando o bloxpot (grafico5), a mediana do teste pré intervenção foi de aproximadamente 27, sendo perceptível uma assimetria na divisão do retângulo com uma tendência a valores abaixo da mediana. Enquanto que na amostra pós intervenção se tem uma mediana de aproximadamente 26 e uma divisão equitativa do retângulo onde as linhas que limitam o valor mínimo e o valor máximo estão dentro dos valores de normalidade deste teste, de acordo com a pontuação.
Gráfico 4 - Classificação dos pacientes segundo a presença ou ausência de déficit cognitivo a partir da pontuação alcançada no mini exame do estado mental.
Na análise comparativa dos dois grupos utilizando o Wilcoxon signed rank test, aproximadamente 55% dos pacientes apresentaram melhora na função cognitiva após a intervenção farmacológica. O rank médio do grupo com melhora cognitiva foi de 7,14 e a soma dos ranks 78,5. Enquanto os pacientes que apresentaram piora na função cognitiva (10%) obtiveram um rank médio de 6,25 e uma soma dos ranks de 12,5.
Tabela 7: Wilcoxon signed rank test para o mini exame do estado mental
N Rank
médio
Soma dos ranks
Piora na função cognitiva 2 6,25 12,5
Melhora na função cognitiva
11 7,14 78,5
Sem alteração 7
*P = 0,021
Na avaliação categorizada do teste mini exame do estado mental encontramos que 20% dos pacientes conseguiram melhorar sua pontuação e mudar de categoria (anormal para normal). Alguns pacientes permaneceram na mesma categoria, correspondendo a 50% da amostra, porém mesmo permanecendo dentro da faixa de normalidade pode ter havido algum aprimoramento da função cognitiva pós intervenção.
Tabela 8: Avaliação categorizada do mini exame do estado mental Pós Valor p Anormal Normal Pré Anormal 5 (25,0) 4 (20,0) 0,375 Normal 1 (5,0) 10 (50,0)
Dados apresentados como n (%). Teste exato de McNemar.
Desempenho individualizado de cada paciente nos testes cognitivos antes e após a intervenção farmacológica:
No teste da fluência verbal pode-se notar que alguns pacientes (25%) obtiveram uma melhora visualmente significativa, enquanto que o restante da amostra obteve pequenas alterações na pontuação, sem indicar uma melhora significativa. Enquanto que 15 % da amostra apresentou uma regressão cognitiva segundo os parâmetros do teste utilizado. (gráfico 5)
Gráfico 5: Desempenho individual no teste de fluência verbal
A análise de desempenho individual no mini exame do estado mental, chama a atenção 5 pacientes (25%) que tiveram uma melhora notória de acordo com a pontuação
do teste. Enquanto a maioria dos pacientes permaneceu com o mesmo score e dentro dos padrões de normalidade. (gráfico 6)
O teste do relógio foi o mais sensível para identificar os pacientes que tinham algum déficit no início e no fim. Seguindo os critérios do teste do relógio 75% dos pacientes evoluiu com melhora cognitiva.
VI.
Discussão
Nosso estudo corrobora dados da literatura apresentando um N inicial de 38 pacientes onde 81,6% eram do sexo feminino e média de idade de 50 anos aproximadamente 21. Atualmente sabe-se que os principais acometidos por essa doença são as mulheres jovens e aquelas de meia idade.
A presença de sintomas cognitivos durante os quadros depressivos se relacionam diretamente com a neurofisiopatologia da depressão maior 21. As teorias que explicam a fisopatologia da depressão estão relacionadas com alterações no sistema límbico e gânglios da base e áreas relacionadas ao controle do humor e cognição. Por ser áreas que se interconectam a fisiopatologia da depressão do humor pode comprometer, também, algumas funções cognitivas e por isso temos essa apresentação de sintomas nos pacientes com depressão.
No entanto, a principal teoria para o transtorno depressivo é a teoria das monoaminas, que acredita que esses neurotransmissores estariam em níveis inferiores ao normal esperado nas sinapses, principalmente serotonina e dopamina 24. Nos estados depressivos se tem baixos níveis de dopamina e serotonina, os quais atuam principalmente na modulação do lobo frontal e conexões límbicas, relacionadas ao afeto, humor, comportamento além de outras áreas da cognição. Com baixos níveis de dopamina e serotonina se tem associado uma redução de receptores e transporte neuronal. É baseada nessa hipótese (das monoaminas) que o tratamento antidepressivo se sustenta, restaurando o nível e o funcionamento das monoaminas nas fendas sinápticas 2,6.
Os antidepressivos, como os tricíclicos que atuam como inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina, atuam seletivamente no funcionamento de monoaminas reestabelecendo seus níveis de normalidade, chamados de inibidores seletivos de receptação da serotonina, os quais tem sido cada vez mais prescritos 25. O escitalopram se enquadra nessa nova classe de antidepressivos seletivos da serotonina, logo, o nosso achado de uma maior prevalência do escitalopram como antidepressivos de escolha corresponde a estudos encontrados na literatura, de 38 pacientes 10 utilizaram escitalopram como antidepressivo 24.
Em relação à combinação do tratamento de escolha, houve uma prevalência de aproximadamente 57% da combinação antidepressivo e ansiolítico para o tratamento inicial. Essa tendência de tratamento combinado tem sido registrada em diferentes estudos evidenciando o tratamento antidepressivo monoterápico com resultados inferiores, tanto
de melhora dos sintomas depressivos quanto dos sintomas cognitivos, em relação à terapia combinada, seja com outro antidepressivo, ansiolíticos ou neurtolépticos para a remissão satisfatória dos sintomas. Essa combinação se deve às diferentes áreas corticais disfuncionais durante a depressão, logo uma combinação tenderia a abrir o espectro de ação do tramento 26.
Sabendo-se da presença dos sintomas cognitivos presentes durante o transtorno depressivo, diversos estudos têm sido realizados para avaliar a qualidade e intensidade desses sintomas e testar qual seria o melhor método de tratamento 25,27.
Analisando epidemiologicamente os resultados obtidos antes do tratamento depressivo, os dados se correlacionam exatamente como é encontrado na literatura, sendo facilmente reprodutíveis. O quadro clássico de rebaixamento do humor, anedonia, entre outros já está bem estabelecido na literatura e na prática médica, já que são critérios diagnóstico para o transtorno depressivo no DSM-V e CID-10. Em relação aos testes cognitivos utilizados na nossa metodologia, existem dados consistentes na literatura que apontam o comprometimento da fluência verbal, da execução motora e da capacidade de processar informações como os principais distúrbios cognitivos encontrados.16. Nossos
resultados mostraram que nos períodos iniciais da doença há sim, alguma disfunção cognitiva pré tratamento, mas após os dois meses de acompanhamento os testes mostraram que a tendência foi que esses sintomas melhorassem. Mesmo que alguns pacientes não tenham mudado da categoria anormal para normal pôde-se perceber que o desempenho desses pacientes melhorou, colocando-os dentro do grupo que obtiveram de alguma forma uma melhora funcional cognitiva.
Os sintomas cognitivos presentes em pacientes com depressão precisam ser melhor elucidados. Existem divergências de opiniões quanto à neuropsicopatologia dos sintomas, mas no nosso estudo, antes do tratamento antidepressivo, houve apresentação de alterações cognitivas durante a primeira avaliação do teste da fluência verbal, apesar de não ser de maior prevalência, 39,5% dos pacientes apresentaram disfunções relacionadas a redução da fluência verbal, memória remota e atenção. Essa alteração observada pode estar relacionada com uma diminuição da função psicomotora 28. Os estudos encontrados que avaliam a fluência verbal são escassos e utilizam metodologias de avaliação cognitivas diferentes em cada estudo. Porém estudos com diferentes metodologias, apresentam resultados que confirmam a presença desses sintomas com uma maior prevalência quando comparado a um grupo controle (sem depressão) 29.
Em relação ao nosso resultado, o fato da maioria dos pacientes não apresentar disfunções nessa categoria cognitiva pode estar relacionado ao estágio inicial do transtorno depressivo, já que os testes foram aplicados durante a primeira consulta.17 O teste do relógio tem a capacidade de avaliar diferentes funções executivas como função motora, raciocínio, orientação, memória, percepção visoespacial, ou seja, é um teste que consegue abarcar uma maior quantidade de funções, sendo portanto, bastante específico
28. Nesse contexto, o resultado deste teste antes da intervenção farmacológica coincide
com os dados na literatura quando mostra que 68,4% foram classificados como anormais, significanto a presença de distúrbios cognitivos. Não consta na literatura o uso do teste do relógio para triagem cognitiva em pacientes depressivos, no entanto ele é um teste validado e de confiabilidade. Estudos utilizando outras metodologias, mas que avaliam as mesmas características cognitivas propõe a redução da função motora e raciocínio como uma das principais implicações cognitivas no transtorno depressivo 30. Os trabalhos que avaliam os distúrbios cognitivos presentes na depressão são escassos e diversos em sua metodologia, implicando em diferentes opiniões a cerca de determinado parâmetro 31. Estudos de avaliação neurocognitiva permitiu identificar áreas afetadas durante o transtorno depressivo. Topograficamente inclui lobo frontal, circuito de papez, substancia branca, alterações volumétricas do hipocampo, além de outras regiões. Logo, já seria esperando uma apresentação clínica ampla desse paciente depressivo, inclusive das suas funções cognitivas superiores. Tal fato se relaciona com a dificuldade de padronização das avaliações cognitivas nestes pacientes, pois não existe um teste padrão que seja específico para o rastreio dessas disfunções especificamente em pacientes depressivos.
Este estudo incluiu na metodologia três testes cognitivos aumentando a sensibilidade dos resultados. Além do teste do relógio, que consegue avaliar diversas funções cognitivas, o mini exame do estado mental tem sido utilizado como teste de triagem específica para alterações cognitivas e indícios de demência. Ele aborda desde função escritra, como oral, motora, memória, raciocínio, capacidade de realizar cálculos etc, nossa amostra obteve 42,1% de pacientes com déficits cognitivos no mini exame do estado mental. Mais uma vez, não ser numericamente mais prevalente, não implica em um resultado negativo, mas sim que uma grande quantidade de pacientes com transtorno depressivo apresenta algum sintoma relativo a alterações da função cognitiva.
A aplicação do teste foi realizado durante a primeira consulta onde aproximadamente 48% dos pacientes foram normais, no entanto um acompanhamento desses pacientes ao longo do desenvolvimento da doença poderia ser encontrado, alterando assim a
prevalência. Esses resultados confirmam os dados encontrados na literatura que têm o tratamento antidepressivo como fator de melhora e recuperação da capacidade cognitiva do indivíduo, uma vez que se foi constatada a presença de disfunções cognitivas durante o período sintomático da depressão.18
Apesar dos valores indicarem melhora da capacidade cognitiva, pode se perceber que muitos pacientes ainda se enquadram na classificação de anormalidade para o teste, ou positivo para alterações cognitivas. Reforçando que talvez essas alterações persistam durante o período de eutimia do paciente.17
A elevada prevalência da terapia antidepressiva combinada está relacionada com a sua maior eficácia para o tratamento depressivo em detrimento da monoterapia em alguns pacientes. Sendo que, estudos mostram que pacientes em uso de monoterapia antidepressiva se revela com uma resposta inferior para a melhoria dos sintomas cognitivos quando comparado à terapia combinada.16.17.18
Estudos realizados com antidepressivos como a sertralina, uma monoamina que atua na inibição da receptação seletiva da seroronina, como um dos medicamentos que tem associado ao seu benefício no humor e na cognição. Confirmou a apresentação de sintomas cognitivos iniciais, tais como redução psicomotora em associação com a redução da função executiva e atenção 32.
Apesar de ser o escitalopram o medicamento antidepressivo mais usado na nossa população, estudos mostram que o uso de inibidores seletivos da receptação de serotonina e norepinefrina têm efeitos superiores para o aprimoramento da memória episódica e memória de trabalho em relação aos inibidores seletivos de recaptação de serotonina, entre os quais se inclui o escitalopram.17
A justificativa para o esccitalopram ter se destacado como antidepressivo mais prescrito está estritamente relacionada a sua função neural. Há estudos na literatura que apontam para o mesmo resultado, sendo o uso do escitalopram priorizado tendo-se em vista a sua maior capacidade de interação neuronal, com estímulo de proliferação de células da glia e produção de neurotransmissores, que aceleram a recuperação cognitiva33. A depressão tem sido uma das doenças psiquiátricas mais prevalentes e cada vez mais diagnosticada, principalmente em jovens ativos. Nosso estudo apresentou limitações inerentes a qualquer processo de pesquisa: perda de seguimento, pouco período de acompanhamento, pequeno número amostral para realização das analises estatísticas. Mas, a sua validade é respaldada pela literatura e os seus resultados podem vir a servir para futuras pesquisas maiores, já que essa questão entre a disfunção cognitiva e a
depressão ainda não foi eluciadada e ainda é possível encontrar opiniões controversas sobre o assunto.
VII.
CONCLUSÕES
Nosso estudo pode concluir que os pacientes diagnosticados com depressão apresentam sim disfunções cognitivas, apesar de haver aquelas que não demonstre nenhum sintoma aos testes clínicos que aplicamos.
É possível concluir que as atividade relacionadas com motricidade, memória e movimentos finos e precisos, como desenhar um relógio se encontram prejudicadas na maioria dos pacientes.
Os testes mais sensíveis para detecção desses sintomas foram o teste do relógio e o mini exame do estado mental.
Após o tratamento anti depressivo se percebeu significativa melhora na pontuação dos pacientes, até mesmo aqueles que foram considerados normais para déficits cognitivos. Isto indica que o tratamento farmacológico auxilia de alguma forma a restauração e aprimoramento das capacidades mentais superiores de forma diretamente proporcional à evolução da doença.
Apesar deste trabalho apontar para uma melhora cognitiva ainda há muito o que ser pesquisado sobre a relação dos antidepressivos, sintomas cognitivos e a Depressão Maior.
VIII.
SUMMARY
Rationale / objectives: The depressive disorder is a mental illness most prevalent, accounting for about 20% of cases, and a major cause of work disability and mental impairment, and is therefore of great social, occupational and cognitive. Depression shows cognitive changes that affect the functional capacity of the individual reducing the reasoning and concentration. The aim of this study is to identify cognitive deficits before and after pharmacological treatment of major depression. In order to examine antidepressant treatment as a factor to improve cognitive symptoms in patients with depression. Methods: A sample of 38 patients diagnosed with major depression was applied cognitive assessment tests: verbal fluency test, test clock and Mini-Mental State Examination. The tests were applied on two occasions: during the first visit of each patient and after the following two months in medical care and drug treatment for the disorder. Results / Discussion: N With a total of 38 patients, 81.6% were female, with an average age of 50.6 ± 14,7anos. In the therapeutic regimen, only 26.3% made monotherapy treatment with antidepressants. In 25% of the creep test obtained a visually significant improvement, while the remainder of the sample obtained small changes in the score, without indicating a significant improvement. Individual performance analysis in the Mini-Mental State Examination, points 5 patients (25%) who had a notable improvement according to test scores. While most patients remained with the same score and within normal limits. The clock was the most sensitive test to identify patients who have a deficit at the beginning and end. Following the Clock test criteria 75% of patients progressed to cognitive improvement. Cognitive symptoms of depressive disorders relate to neuropathophysiology of major depression. The fisopatologia depression is related to changes in the limbic system and basal ganglia and areas that interconnect the cognitive functions. Pharmacological treatment helps somehow the restoration and improvement of higher mental abilities in direct proportion to disease progression.
Key words: Major depression; antidepressant treatment; antidepressants; cognition;
IX.
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34. Lage, JT - Neurobiologia da Depressão. Dissertação do Mestrado Integrao em Medicina. Área: Psiquiatria. Universidade do Porto, 2010.
XI.
Anexos
Anexo I.
Formulário de Identificação do paciente
DATA: Número________
IDENTIFICAÇÃO Nome
Cor Sexo Data de Nascimento: ____/____/____
Idade Estado civil
Profissão Escolaridade
Telefone Pessoa para contato
Endereço E-mail
Serviço de Origem
Nome e telefone do médico
Naturalidade Procedência
Diagnóstico
Paciente de primeira consulta: ( ) Não ( ) Sim / Tempo Episódios anteriores: ( ) Não ( ) Sim / Quando
Medicamentos em uso:
Anexo II.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
" Disfunção Cognitiva na depressão maior antes e após tratamento farmacológico, em pacientes acompanhados em hospital de referência em Salvador, Bahia, Brasil”
Prezado (a) Senhor (a):
Gostaríamos de convidá-lo (a) a participar da pesquisa " Disfunção Cognitiva na depressão maior antes e após tratamento farmacológico, em pacientes acompanhados em hospital de referência em Salvador, Bahia, Brasil", realizada no
Hospital Juliano Moreira. O objetivo da pesquisa é avaliar as alterações cognitivas presentes em pacientes com depressão que irão receber tratamento no Hospital Juliano Moreira. A pesquisa será realizada através da aplicação de 3 (três) testes clínicos que avaliarão as funções cognitivas nesses pacientes. A sua participação é muito importante e ela se dará através da participação nos 3 (três) testes que serão realizados na primeira consulta, serão eles: Teste do relógio, Mini Exame do Estado Mental (Mini Mental) e Teste da fluência verbal. Gostaríamos de esclarecer que sua participação é totalmente voluntária, podendo você: recusar-se a participar, ou mesmo desistir a qualquer momento sem que isto acarrete qualquer ônus ou prejuízo à sua pessoa. As informações obtidas serão utilizadas somente para os fins desta pesquisa e serão tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a preservar a sua identidade.
Os benefícios esperados são de posse da prevalência das alterações cognitivas, conseguir analisar o impacto que a depressão pode levar no cotidiano das pessoas, podendo ser causa limitante do desenvolvimento das habilidades pessoais e sociais devido a prejuízos cognitivos desencadeados pelo transtorno de humor e avaliar a eficácia do tratamento antidepressivo e a remissão dos sintomas cognitivos. O presente trabalho pode oferecer riscos relacionados ao constrangimento dos pacientes ao responder os testes cognitivos.
Informamos que o(a) senhor(a) não pagará nem será remunerado por sua participação. Garantimos, no entanto, que todas as despesas decorrentes da pesquisa serão ressarcidas, quando devidas e decorrentes especificamente de sua participação na pesquisa.
Caso o(a) senhor(a) tenha dúvidas ou necessite de maiores esclarecimentos pode nos contatar Marina Bispo Santiago Lima, mariisantiago@hotmail.com, ou procurar
o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Faculdade de Tecnologia e Ciências de salvador. Este termo deverá ser preenchido em duas vias de igual teor, sendo uma delas, devidamente preenchida, assinada e entregue ao(a) senhor(a) e outra anexada ao protocolo da pesquisa desenvolvida.
Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi produzido com base nas normas da Resolução 466/2012, de 12 de dezembro de 2012.
Salvador, ___ de __________de 201_.
Pesquisador Responsável
RG::__________________________
_____________________________________ (nome por extenso do sujeito de
pesquisa), tendo sido devidamente esclarecido sobre os procedimentos da pesquisa,
concordo em participar voluntariamente da pesquisa descrita acima.
Assinatura (ou impressão dactiloscópica):____________________________ Data:___________________
