UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO
SÉRGIO BALBINO DA SILVA
AVALIAÇÃO DAS MEDIDAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO DO
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE NO
MUNICÍPIO DE NATAL/RN
NATAL/RN 2019
SÉRGIO BALBINO DA SILVA
AVALIAÇÃO DAS MEDIDAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO DO
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE NO
MUNICÍPIO DE NATAL/RN
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem na Atenção à
Saúde.
Linha de Pesquisa: Enfermagem na vigilância à
Saúde.
Orientador: Prof. Drª. Erika Simone Galvão Pinto.
NATAL/RN 2019
Silva, Sérgio Balbino da.
Avaliação das medidas de controle de infecção do mycobacterium tuberculosis na Atenção Primária à Saúde no Município de Natal/RN / Sérgio Balbino da Silva. - 2019. 80f.: il.
Dissertação (Mestrado)-Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Enfermagem. Natal, RN, 2019.
Orientadora: Profa. Dra. Erika Simone Galvão Pinto.
1. Tuberculose Dissertação. 2. Atenção Primária à Saúde -Dissertação. 3. Controle de Infecção - -Dissertação. I. Pinto, Erika Simone Galvão. II. Título.
RN/UF/BS-Escola de Saúde CDU 616.24-002.5
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN Biblioteca Setorial Bertha Cruz Enders Escola de Saúde da UFRN -ESUFRN
SERGIO BALBINO DA SILVA
AVALIAÇÃO DAS MEDIDAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO DO
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE NO
MUNICÍPIO DE NATAL/RN
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovado em: ___/___/_____ BANCA EXAMINADORA ___________________________________________________ Profa. Dra. Erika Simone Galvão Pinto (Presidente)
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
___________________________________________________ Profa. Dra. Nilba Lima de Souza
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
___________________________________________________ Profa. Dra. Aline Ale Beraldo
Ministério da Saúde
___________________________________________________ Profa. Dra. Ana Angélica Rêgo de Queiroz
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Tudo tem seu tempo determinado, e há tempo para todo próposito debaixo do céu.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo discernimento e serenidade a mim ofertado durante a construção desse estudo. Sou muito grato a ti senhor.
Aos meus pais, José Balbino e Damiana Gregório, exemplo de pessoas trabalhadoras e honestas, sou muito grato pelo amor incondicional proporcionado a mim, meus maiores incentivadores, sempre prontos a me apoiar em tudo nessa vida, amo vocês.
Aos meus irmãos, Sidnea, Valéria, Sidney, César e Igor, obrigado pelo companheirismo, amizade e amor. Nossos encontros são regados de muitas risadas e muito afeto.
A minha orientadora, professora doutora Érika Simone Galvão Pinto, obrigado por me acompanhar durante esses dois anos. Obrigado por todos os ensinamentos acadêmicos e de vida conduzidos com excelência. Sou extremamente grato a Deus pela sua vida.
Aos meus amigos de curso, Marília, Sylvia, Juliane, Anderson, Hanna, Bruna, Jordão, Marina, Moiziara, Gabriela, Silvia e Lorena pelo convívio diário e pelo apoio incondicional ao longo dessa jornada, tudo ficou mais leve ao lado de vocês. Vocês foram minha segunda família. Sentirei saudades.
A minha amiga Sandy, muito obrigado por todo conhecimento compartilhado. Você é uma pessoa iluminada.
Aos meus professores, por todo aprendizado durante as aulas. Obrigado pela contribuição na minha carreira profissional.
Aos meus colegas do Grupo de Estudo sobre Tuberculose (GTB-UFRN), por todo convívio e aprendizado.
Ao programa de Pós-graduação em Enfermagem, por toda assistência durante mais essa etapa acadêmica.
A Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior, pela concessão da bolsa, muito obrigado.
SILVA, S.B. Avaliação das Medidas de Controle de infecção do Mycobacterium
tuberculosis na Atenção Primária à Saúde no município de Natal/RN. Natal,
2019. 80f. Dissertação (Mestrado Acadêmico em Enfermagem) – Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
RESUMO
Introdução: A Tuberculose continua a ser um problema de saúde pública presente ao longo da história da humanidade. Para o controle eficaz e melhora dos resultados em seu enfrentamento, é necessário que os serviços de saúde realizem as medidas de controle de infecção. Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar as medidas de controle de infecção do Mycobacterium tuberculosis na Atenção Primária à Saúde, no município de Natal, Rio Grande do Norte. Método: Trata-se de um estudo avaliativo de caráter normativo, de abordagem quantitativa, com ênfase no grau de implantação das medidas de controle de infecção do Mycobacterium
tuberculosis, o qual teve como referencial metodológico a Avaliação em Saúde de
Avenis Donabedian. 235 profissionais de saúde de 22 unidades de saúde, distribuídos igualmente entre as categorias profissionais (médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem) definiu a amostra. Utilizou-se o processo de amostragem por estratificação, com objetivo de obtenção da representatividade dos dados em todo o município, com isso, a amostra foi distribuída proporcionalmente ao quantitativo de unidades de saúde em cada distrito sanitário. A coleta de dados ocorreu entre os meses de abril a julho de 2019, por meio de um questionário constituído de 49 questões, desenvolvido, a partir do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2018, que divide as medidas de controle de infecção da tuberculose em: Medidas de controle administrativas, ambientais e de proteção individual. Os dados foram organizados e analisados por meio do programa
Statistical Package for the Social Science, versão 22.0 IBM. Para identificação do
grau de implantação das ações elencou-se 46 critérios e o percentual de respostas foram distribuídos em quatro classificações: Não implantado (de 0% a 25%); Incipiente (de 26% a 50%); Parcialmente implantado (de 51% a 75%); Implantado (de 76% a 100%). O estudo seguiu a resolução 466 de 2012 do Conselho Nacional em Saúde tendo aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por meio do parecer 3.250.817 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 08005818.6.0000.5537 Resultados: O desenvolvimento do modelo lógico subsidiou o processo de avaliação e a compressão das ações de controle da doença, a partir da díade da avaliação
(Estrutura-Processo). Dos 235 profissionais selecionados para amostra. 184
compuseram a amostra final. A partir dos dados coletados, identificou-se que o grau de implantação das ações relacionadas às medidas de controle de infecção do
Mycobacterium tuberculosis, nos serviços de Atenção Primária à Saúde, do
município de Natal/RN, foi classificado como incipiente (49,5%). As dimensões à estrutura e processo foram classificadas em parcialmente implantada (38,36%) e incipiente (10,88%), respectivamente. Em relação à Estrutura, as subdimensões relacionadas às medidas ambientais foram avaliadas como não implantada (0,76%), seguidas pelas medidas administrativas, cujo grau apresentado foi parcialmente implantado (25, 82%) e, por último, as medidas de proteção individual respiratória como parcialmente implantada (11,78%). No tocante a dimensão processo, a subdimensão relacionada às medidas administrativas analisadas apresentou
7 implantação incipiente (10,88%). Conclusão: A construção do modelo lógico proporcionou compreensão em relação às medidas de controle de infecção da doença e deu subsídios para fomentar o processo de avaliação. Ademais, as ações de controle de infecção do Mycobacterium tuberculosis no município de Natal foram classificadas como incipientes. Dessa forma, faz-se necessário articulação entre a gestão e os profissionais de saúde na implementação de ações nos serviços de saúde.
Descritores: Tuberculose. Atenção Primária à Saúde. Controle de Infecção. Avaliação de Serviços de Saúde
SILVA, S.B. Evaluation of Mycobacterium tuberculosis infection Control Measures in Primary Health Care in Natal/RN. Natal, 2019. 80f. Dissertation (Master’s Degree in Nursing) – Postgraduate in Nursing, Federal University of Rio Grande do Norte.
ABSTRACT
Background: tuberculosis remains a public health problem throughout human history. For effective coping strategies and improvement of the results, infection control measures are needed to be used by Primary Health Care in its’ services. Aim: to evaluate the infection control measures for Mycobacterium tuberculosis in Primary Health Care, in Natal, Rio Grande do Norte. Method: this is a normative evaluative research, of quantitative approach, with emphasis on the degree of implementation of control measures. The methodological reference used was the health evaluation model by Avenis Donabedian. The final sample was composed by 235 professionals and 22 Basic Health Units, distributed equally among the professional categories (doctors, nurses and nursing technicians). The sampling process used was stratification, in order to obtain data representativeness, thus the sample was proportionally distributed throughout basic health units in each health district. Data collection took place between April and July 2019 through a questionnaire consisting of 49 questions, developed by the Manual of Recommendations for Tuberculosis Control in Brazil (2018) which divides the infection control measures of tuberculosis in: administrative, environmental and individual or professional protection. Data were organized and analyzed using the IBM Statistical Package for Social Science, version 22.0. To identify the degree of implementation of the actions, 46 criteria were listed, and the percentage of responses were distributed into four classifications: Not implemented (from 0% to 25%); Incipient (from 26% to 50%); Partially implemented (from 51% to 75%); Implemented (76% to 100%). The study followed the Resolution 466 of 2012 of the National Health Council and was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte, through Opinion 3.250.817 and Certificate of Presentation for Ethical Appreciation 08005818.6.0000.5537. Results: the development of the logical model funded the evaluation process and provided compression of the disease control actions, through the assessment (Structure-Process). Of the 235 selected professionals, 184 composed the final sample. The study found that the degree of implementation of actions related to infection control measures of Mycobacterium tuberculosis in Primary Health Care services, in Natal / RN was incipient (49.5 %). The structure and process dimensions were classified as partially implanted (38.36%) and incipient (10.88%), respectively. Regarding Structure, the sub-dimensions related to environmental measures were evaluated as non-implanted (0.76%), followed by management measures whose degree was partially implanted (25, 82%) and, lastly, the individual respiratory protection measures. as partially implanted (11.78%). Regarding the process dimension, the sub-dimension related to the management measures analyzed presented incipient implantation (10.88%). Conclusion: The construction of the logical model provided comprehension about the relation to disease infection control measures and provided subsidies to foster the evaluation process. In addition, the infection control actions of Mycobacterium tuberculosis in the city of Natal were classified as incipient. Thus, there is a need for coordination
between management and professionals in the implementation of actions in health services.
Keywords: Tuberculosis. Primary Health Care. Infection Control. Health Services Evaluation.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
APS Atenção Primária à Saúde BAAR Bacilo Alcool-Ácido Resistentes BK Bacilo de Koch
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CNS Conselho Nacional de Saúde
DOTS Directly Observed Treatment Short Course
ESF Estratégia Saúde da Família
HIV Vírus da Imunodeficiência Adquirida
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDHM Índice de Desenvolvimento Humano Municipal MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde PNAB Política Nacional de Atenção Básica
PACS Programas dos Agentes Comunitários de Saúde PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose RN Rio Grande do Norte
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SMS Secretária Municipal de Saúde
SR Sintomático Respiratório SUS Sistema único de Saúde TB Tuberculose
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte USF Unidade Saúde da Família
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Amostra dos Serviços de Saúde da Atenção Primária à Saúde e profissional. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, 2019 ... 34 Tabela 2 - Características dos participantes da pesquisa e informações sobre comportamento de recursos humanos/estrutura física. Natal, 2019 ... 46 Tabela 3 - Grau de implantação das ações relacionadas às medidas de controle de infecção do Mycobacterium tuberculosis nos serviços de Atenção Primária à Saúde do município de Natal/RN, 2019. ... 48 Tabela 4 - Distribuição dos itens e graus de implantação identificados nas ações das medidas de controle de infecção do Mycobacterium tuberculosis na Atenção Primária à Saúde. Natal/2019 ... 49
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Dimensões, subdimensões e critérios sobre às medidas de controle de infecção do Mycobacterium tuberculosis nos serviços de saúde, Natal, 2018 ... 37 Quadro 2 - Dimensão, subdimensões e itens elencados para avaliação das medidas de controle de infecção da tuberculose. Natal, RN, 2019... 39
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuição geográfica dos bairros segundo os distritos sanitários de Natal, RN, 2019. ... 32 Figura 2 - Distribuição geográfica dos serviços de saúde por bairro. Natal, RN, 2019 ... 35 Figura 3 - Modelo lógico das medidas de controle de infecção do Mycocaterium tuberculosis. Natal, RN, 2019 ... 44
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 19
2.1 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA TUBERCULOSE ... 19
2.2 ASPECTOS CLÍNICOS DA TUBERCULOSE ... 21
2.3 TUBERCULOSE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ... 22
2.4 MEDIDAS DE CONTROLE DA TUBERCULOSE ... 24
3 OBJETIVOS ... 27 3.1OBJETIVO GERAL ... 27 3.2OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 27 4 REFERENCIAL TEÓRICO ... 28 4.1 AVALIAÇÃO EM SAÚDE ... 28 5 MÉTODO ... 30 5.1 MODELO DE ESTUDO ... 30 5.2 CENÁRIO DO ESTUDO ... 30
5.3 CONSTRUÇÃO DO MODELO LÓGICO ... 32
5.4 POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 33
5.5 INSTRUMENTO E COLETA DE DADOS ... 35
5.6 VARIAVEIS E INDICADORES ENVOLVIDOS NO ESTUDO ... 36
5.7 FACILIDADES E DIFICULDADES PARA A COLETA DE DADOS ... 37
5.8 ANÁLISE DOS DADOS ... 38
5.9 ASPECTOS ÉTICOS ... 42
6 RESULTADOS ... 44
6.1 MODELO LÓGICO DAS MEDIDAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO DO Mycobacterium tuberculosis ... 44
6.2 CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO ... 45
6.3 GRAU DE IMPLANTAÇÃO PARA AS AÇÕES DAS MEDIDAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ... 47
7 DISCUSSÃO ... 52 8 CONCLUSÃO ... 58 8.1 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ... 59 REFERÊNCIAS ... 60 APÊNDICES ... 67 ANEXOS ... 74
1 INTRODUÇÃO
A Tuberculose (TB), embora conhecida há séculos, ainda é negligenciada em países de baixa e média renda sendo considerada um grave problema de saúde pública mundial (PERREIRA et al., 2015; LACERDA et al., 2017).
Em relação aos dados epidemiológicos, em 2018, houve cerca de 10,4 milhões de novos casos de TB no mundo e 1,5 milhões de pessoas morreram em decorrência da doença. No Brasil, em 2017, houve 4.426 óbitos e 1.077 pessoas apresentaram resistências a alguma droga da primeira linha de tratamento. Segundo o Boletim Epidemiológico Brasileiro, no país, em 2018, foram notificados 72.788 casos de TB e o coeficiente de incidência foi igual a 34,8 casos para cada 100mil habitantes (BRASIL, 2019; OMS, 2019).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é a doença infecciosa e transmissível com agente etiológico único que mais mata, superando as relacionadas com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), e que a maioria dessas mortes podem ser evitada com o diagnóstico oportuno e tratamento conforme recomendações (OMS, 2018).
O Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como Bacilo de Koch (BK), é o responsável pela infecção. A transmissão da TB ocorre pela via respiratória, por meio da inalação de partículas de aerossóis lançadas ao ar pela tosse, fala ou espirro de indivíduos doentes (SOARES et al., 2017; SOUSA et al., 2010; LOPES; PINHEIRO; MONTEIRO, 2019).
A TB acomete diversos órgãos do corpo, como por exemplo, ossos, rins e meninges, entretanto, 85% das pessoas com a doença apresentam acometimento pulmonar. Além disso, apesar das diversas apresentações clínicas, apenas as formas pulmonar e laríngea são responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão da TB (ARCEGO et al., 2016; NOGUEIRA et al., 2012; SOUZA et al., 2010).
Alguns grupos apresentam maior suscetibilidade à TB em comparação com a população em geral, tal fato está relacionado com a presença de fatores de riscos, dos quais incluem a infecção pelo HIV, doença inflamatória crônica imunomediada, doença renal crônica, transplantados de órgãos sólidos, desnutrição e tabagismo. Outrossim, a persistência da doença ainda continua frente à dificuldade dos
indivíduos à adesão e manutenção à terapia, bem como a presença de serviços de saúde e profissionais poucos engajados para o combate à doença (LOPES; PINHEIRO; MONTEIRO, 2019; SOARES et al., 2017).
Dessa forma, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), a partir das prerrogativas do Sistema Único de Saúde (SUS), apresenta tendência em curso para a descentralização das suas ações de vigilância em saúde para Atenção Primária à Saúde (APS), da qual passa a funcionar como porta de entrada para os sintomáticos respiratórios como também acompanhar os doentes pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) (PERREIRA et al., 2015).
Essa estratégia busca reorientar os processos de trabalho dos profissionais, frente aos aspectos de ordem organizacional e das práticas necessárias para as linhas de cuidado para os usuários, a partir das peculiaridades do território, do diagnóstico situacional, integração da Atenção Primária e a Vigilância em Saúde e acesso aos serviços (PERREIRA et al., 2015).
Portanto, para o controle eficaz da TB e melhora dos resultados em seu enfretamento, faz-se necessário que a APS utilize estratégias que facilite o acesso do usuário e promova assistência integral e de qualidade, por meio da busca ativa dos sintomáticos respiratórios ou, que o indivíduo que procurar atendimento, seja investigado, diagnosticado e tratado em tempo oportuno tendo em vista à promoção, proteção e recuperação da saúde (ANTUNES et al., 2016; MARQUIEVIZ et al., 2013; SASAKI et al., 2015).
Ademais, segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose, os ambientes onde circulam os indivíduos bacilíferos apresentam algum risco de transmissão da doença pela produção de aerossóis. Estes ambientes podem ser o domicilio do paciente, seu local de trabalho, as unidades de saúde nas quais é atendido dentre outros (BRASIL, 2019).
Em relação às instituições de saúde, orienta-se que sejam realizadas medidas de controle com o objetivo de diminuir o risco de transmissibilidade do
Mycobacterium tuberculosis. Essas medidas são divididas em administrativas
(gerenciais), ambientais (ou de engenharia) e proteção individual (respiratória) (BRASIL, 2018).
Ainda de acordo com o Manual de Recomendações do Ministério da Saúde, as medidas administrativas apresentam maior impacto em relação às demais medidas, no controle da TB, uma vez que demandam pouco ônus para os serviços
de saúde, baseiam-se no desenvolvimento e implementação de políticas que objetivam a rápida identificação de indivíduos acometidos pela TB e que permite a organização do serviço, treinamento dos profissionais e reorganização do atendimento (BRASIL, 2018).
Dentre às medidas de proteção individual, voltadas principalmente para a proteção respiratória de cada indivíduo, há a necessidade do uso de máscaras para profissionais de saúde que atendem os indivíduos com suspeita ou diagnóstico de tuberculose em período de transmissão conforme recomendações (BRASIL, 2019).
No tocante às medidas de controle ambiental estão às adaptações dos ambientes, tanto relacionadas à infraestrutura quanto aos móveis e organização dos espaços de convívio comum, dos quais se torna primordial a definição de espaços externos para a espera do usuário ao atendimento e avaliar sobre as necessidades de eventuais reformas que priorizem a circulação do ar nos ambientes internos (BRASIL, 2018).
Apesar das recomendações, ainda é um desafio o controle da doença e, consequentemente, um entrave para eliminação da TB como um problema de saúde pública, ou seja, uma incidência menor que 10 casos para casa 100 mil habitantes, e a mortalidade menor que um óbito para cada 100 mil habitantes (BRASIL, 2017).
Nesta perspectiva, o processo avaliativo pode ser utilizado, pois possibilita o conhecimento das necessidades e a capacidade de resposta na melhoria da qualidade e resolutividade de problemas em diferentes contextos. Com isso, a avaliação de programas constitui como mecanismo de gestão que pode ser utilizado com objetivo de aprimoramento dos programas e serviços de saúde, das demandas dos procedimentos sistemáticos de investigação para a coleta de informação voltada para a tomada de decisão (HARTZ, 1997; TANAKA; TAMAKI, 2012).
Ademais, quando é realizada avaliação para comparação entre o que foi preconizado nos documentos da intervenção, tais como políticas; planos e programas, com o que é encontrado na prática, observa-se que as informações poderão contribuir para a tomada de decisão dos gestores e profissionais envolvidos (GONÇALVES, 2012; VIEIRA, 2014).
Dessa forma, o estudo tem como premissa trazer informações que possam auxiliar os serviços e profissionais de saúde no que tange a tomada de decisão no que concerne a organização e avaliação das ações de controle de infecção do
Mycobacterium tuberculosis, através da emersão dos resultados quanto ao cenário
da APS.
No Brasil, algumas pesquisas relacionadas ao grau de implantação do PCT foram publicadas, inclusive no RN (SILVA, 2018; ANDRADE et al., 2017; OLIVEIRA; NATAL, 2007), o que proporcionou a oportunidade para o desenvolvimento do presente estudo, uma vez que não há estudos, a partir da perspectiva das ações de controle da doença preconizada pelas normatizações sobre a ótica da Avaliação em Saúde realizada no estado do RN.
Além disso, este estudo se justifica diante da necessidade de ampliar a produção de estudos na área de Avaliação em Saúde sobre a temática a fim de gerar conhecimento que apresente subsídios para o aperfeiçoamento das políticas públicas locais em resposta ao agravo e do próprio funcionamento dos serviços no que tange a díade avaliativa de Donabediam (1978) Estrutura, Processo quanto à realização das medidas de controle para a doença.
Destarte, espera-se que os resultados desse estudo forneçam subsídios necessários para a tomada de decisão dos profissionais de saúde no que tange a organização e planejamento do atendimento aos usuários, de maneira a propor melhorias nas estratégias assistenciais e ações de promoção e prevenção em resposta ao agravo.
No tocante, as motivações para a realização do estudo surgem a partir de duas premissas: a experiência na assistência aos pacientes com TB durante a residência em enfermagem na área de infectologia, bem como a reflexão durante esse percurso em como os serviços de saúde implementavam as ações de controle da doença e a participação do Grupo de Pesquisa em Tuberculose da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (GTB-UFRN), do qual desenvolve pesquisas em três linhas, a saber: pesquisas operacionais e epidemiológicas relacionadas à TB; Vigilância em Saúde e Avaliação em Saúde.
Diante do exposto, têm-se a seguinte pergunta avaliativa: qual o grau de implantação das medidas de controle do Mycobacterium tuberculosis na Atenção Primária a Saúde no Município de Natal/RN?
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA TUBERCULOSE
A TB é a doença infectocontagiosa que apresenta maior índice de mortalidade dentre as demais doenças dessa natureza, considerada uma das 10 principais causas de mortes em todo mundo. Estima-se que um terço da população mundial albergue o BK e, anualmente, aproximadamente 11 milhões de pessoas desenvolvem a doença (OMS, 2018).
Entre 2000 e 2018 registrou-se cerca de 54 milhões de mortes por TB. Entretanto, em nível global, a taxa de mortalidade decresceu em cerca de 3% e a incidência em cerca de 1,6% ao ano. A maior parte destas mortes poderia ser evitada com diagnóstico oportuno e tratamento adequado (OMS, 2019).
Em 2018, foram diagnosticadas e tratadas 7 milhões pessoas em todo o mundo. A maior parte dos casos aconteceu na região do sudeste da Ásia (44%), seguido pela região africana (24%) e a região ocidental do pacífico (18%). Os menores índices foram verificados na região oriental do mediterrâneo (8%), a região europeia (3%) e a região das Américas (3%) (OMS, 2019).
Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos, em 2017, foram notificados aproximadamente 9093 novos casos de TB, no qual representam uma incidência de 2,8 casos por 100.000 habitantes, cujos casos diminuíram em 1,8% de 2016 a 2017 e a taxa de incidência caiu para 2,5% no mesmo período (STEWART et al., 2018).
Em 2017, no Brasil, ocorreram 4.534 óbitos relacionados com a enfermidade. Já em 2018, foram registrados 72.788 casos no país. Vale salientar que se obteve 14.083 casos de retratamento da TB, além de observar um coeficiente de incidência de 34,8/ 100 mil habitantes e que este se apresentou heterogêneo entre as capitais brasileiras (BRASIL, 2019).
Segundo a OMS, o país está entre os 30 países de alta carga para TB e TB-HIV considerados prioritários para o controle da doença no mundo. O país ainda tem destaque quando se leva em consideração sua participação no BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul), uma vez que estes somam aproximadamente 50% de casos de TB mundial e mobilizam 90% de recursos de financiamento necessários para seu controle a partir de fontes domésticas (BRASIL, 2019).
O Estado do Rio Grande do Norte, em 2015, contabilizou 66 óbitos (todas as formas) por TB. Além disso, o Estado, em 2018, apresentou 1.243 casos novos da doença, com coeficiente de incidência de 35,1 por 100mil/hab., sendo que (74,5%) desses casos novos foram de TB pulmonar confirmados por critério laboratorial (BRASIL, 2019).
Em 2018, O município de Natal, contabilizou 2 óbitos (casos de TB pós-óbito), com coeficiente de mortalidade de 3,6 /100mil habitantes. No mesmo ano, o município apresentou 450 casos da doença e uma incidência de 51,3/ 100mil habitante, onde 68,2 foram TB pulmonar (BRASIL, 2019).
A OMS, a partir da estratégia Stop TB, iniciada em 2000, visa um mundo livre da doença, com diminuição drástica dos níveis de prevalência e mortalidade, em consonância com as metas de desenvolvimento do milênio (OMS, 2018).
Dentre os seus objetivos para alcançar tais prerrogativas, destacam: favorecer acesso universal ao diagnóstico de excelência e tratamento ideal ao paciente, diminuir a aflição do portador e o ônus socioeconômico ligado à enfermidade, além de oferecer amparo às populações em vulnerabilidade e fomentar o desenvolvimento de novas estratégias de enfretamento. Ademais, estas estratégias alicerçam-se em buscar expansão e aperfeiçoar a estratégia DOTS (do inglês, Directly Observed
Treatment Short Course) na perspectiva de contribuir para fortalecer os sistemas de
saúde, e incentivar e promover pesquisas operacionais entre outras componentes (OMS, 2018).
A estratégia DOTS é recomendada pela OMS para todos os casos de TB, novos ou retratamentos, devido às altas taxas de abandono e surgimento de cepas multirresistentes ao tratamento convencional, através de um conjunto de boas práticas para o enfretamento da doença (OMS, 2019).
Esta estratégia é composta pelos seguintes pilares que contribuem para o controle da TB: responsabilização política para o fortalecimento de recursos humanos, manutenção e alocação de recursos financeiros, detecção de casos; a oferta de medicamentos; padronização da terapia medicamentosa e observação da ingestão dos antituberculostático, além de um sistema de monitoramento e avaliação ágil e prático, desde a notificação até o encerramento do caso (CARDOSO et al., 2012; BRASIL, 2018).
Segundo a OMS, a doença é uma emergência mundial e para tal preconizou as estratégias DOTS, com o objetivo de atingir 85% de cura, 70% de detecção dos
casos e reduzir o abandono do tratamento em 5% (FIGUEIREDO et al., 2009; SÁ et
al., 2011).
2.2 ASPECTOS CLÍNICOS DA TUBERCULOSE
A TB pode ser causada por qualquer uma das setes espécies que fazem parte do complexo Mycobacterium (M.) tuberculosis: M. tuberculosis; M. bovis; M.
africanum; M. Canetti; M. microti; M, pinnipedi e M. caprae. Em saúde pública, a
espécie mais importante é a M. tuberculosis. (GUIMARÃES et al., 2018; BRASIL, 2018).
Classicamente, os sinais, sintomas e alterações radiológicas da doença dependem do tipo de apresentação do BK. Dessa forma, a doença pode se manifestar sob a forma primária, pós-primária (secundária) ou miliar. A forma primária é a mais comum em crianças, enquanto a secundária em adultos jovens, dos quais apresentam, na maior parte casos, tosse seca ou produtiva (com ou sem sangue), febre vespertina, sudorese noturna e anorexia entre outros sinais. A forma, miliar é mais comum em indivíduos com a imunodeficiência severa ou não tratados adequadamente (GUIMARÃES et al., 2018).
Em relação ao diagnóstico da doença, este pode ser realizado através de dois critérios: critério laboratorial e o critério clínico. No primeiro critério independe da apresentação clínica da doença e caracteriza-se por pelo menos um resultado positivo de baciloscopia, teste rápido molecular da tuberculose (TRM - TB) ou cultura. O segundo considera-se todo caso suspeito que não atenda ao critério de confirmação laboratorial, mas que apresenta resultados de exames de imagens ou histopatológico sugestivos para a doença (BRASIL, 2017).
A baciloscopia direta ou exame do escarro possui importância significativa pelo fato de ser um exame simples e baixo custo, utilizado para o rastreamento, acompanhamento e controle do tratamento (FERRI et al., 2014; BRASIL, 2018).
O TRM-TB é um exame realizado em paciente com suspeita da doença que nunca realizou tratamento, nunca fez uso do medicamento ou usou por até 30 dias. O teste possui uma rápida execução e liberação do resultado, além detectar resistência do bacilo a rifampicina (BRASIL, 2017).
No Brasil, atualmente, a terapia para tuberculose sensível em adultos dura em média 06 meses, dos quais consiste em duas fases distintas: Uma fase de
ataque, dura em média 2 meses, e envolvem os fármacos: Rifampicina(R), Pirazinamida (H); Isoniazida (Z) Etambutol (E) em dose fixa combinada e a fase de manutenção, dura em média 4 meses, com uso do esquema RH em doses fixas combinadas (RABAHI et al., 2017).
A terapia medicamentosa tem como objetivo principal permitir a cura do indivíduo e, consequentemente, impedir a sua cadeia de transmissão, além de ser capaz de diminuir a carga bacilar no organismo, impedir a seleção de cepas resistente e esterilizar a lesão, na busca de impedir a recidiva da doença (RABAHI et
al., 2017).
2.3 TUBERCULOSE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
A APS é caracterizada como o primeiro nível de contato para as redes assis-tenciais de saúde, sendo considerada ordenadora e organizadora do cuidado do in-divíduo, da família e da coletividade. Tem como premissa a assistência centrada na pessoa, com ênfase na integralidade do cuidado, na territorialização e na adscrição da clientela, acessibilidade, vínculo, responsabilização, humanização, equidade, re-solutividade e a longitudinalidade do cuidado (PORTELA, 2017; BRASIL, 2017).
No Brasil, esse nível de atenção à saúde, por meio da Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), apresenta a Estratégia de Saúde da Família ( ESF)como estabelecimento de saúde de maneira eletiva para a sua expansão e consolidação (BRASIL, 2017). Com isso, A partir da portaria n° 2. 436, de 21 de setembro de 2017, a PNAB estabeleceu a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica (AB), no âmbito do SUS, onde em seu artigo n° 2, apresenta:
A APS ou Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde individu-ais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, prote-ção, diagnóstico, tratamento, reabilitaprote-ção, redução de danos, cuida-dos paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práti-cas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária (BRASIL, 2017, p. 2).
A OMS reconhece que ações de controle da TB devem ocorrer de maneira descentralizada, pelos os diferentes níveis de atenção à saúde (primário, secundário
e terciário) com o objetivo de fortalecimento das redes de atenção à saúde, bem como os sistemas de saúde (KRITSKI et al., 2018).
Em 2002, para melhorar as ações de enfretamento da doença, seu controle foi direcionado para a APS, com o objetivo de transpor as barreiras de acesso e, consequentemente, ampliar o acesso à população em geral e dos indivíduos mais vulneráveis sob o risco de adoecimento, e horizontalizar o atendimento aos pacientes acometidos pela TB, através da ampliação do acesso ao diagnóstico precoce e adesão ao tratamento (FURLAN; BARRETO; MARCON, 2017; WYSOCKY et al., 2017; GALAVOTE et al., 2015).
Com isso, a APS constituiu-se a principal porta de entrada dos sujeitos à rede de serviços em saúde, aparato tecnológico de baixa densidade, devem atuar na concepção do modelo de vigilância à saúde (contemplar território, condições e modos de vida, integralidade do cuidado) além de ter resolutividade, comunicação e responsabilização (PAIM, 2012; MENDES, 2010).
Esta lógica organizacional, em conformidade com os preceitos do SUS e com o modelo de atenção à saúde, mostra-se como deve ser organizada a rede de serviços de atenção à saúde, tendo a saúde da família como centro ordenador e integrador desses serviços, além do reconhecimento da ESF como executoras de ações de vigilância, prevenção e controle de doenças (GIOVANELLA et al., 2009).
Dessa forma, percebe-se o protagonismo da APS, bem como seus estabelecimentos de saúde em relação ao cuidado do paciente com TB, uma vez que deve funcionar como porta de entrada e, permitir o vínculo entre profissional-cliente o que possibilita a busca de sintomáticos respiratórios (SR) e, consequentemente, o diagnostico e tratamento precoce que contribuirá para impedir a cadeia de transmissão da doença e a adesão oportuna ao tratamento (CHAVES et
al., 2017).
De acordo com o PNCT (2018) é de responsabilidade da APS as seguintes ações relacionadas à assistência aos indivíduos com TB:
É de responsabilidade da equipe de APS, seja estratégia saúde da família ou tradicional, a busca ativa, a classificação e estratificação do risco, o acompanhamento e tratamento, bem como o encaminhamento para outro nível de atenção, quando for o caso, garantindo sempre a vinculação do usuário com a equipe de APS (BRASIL, 2018, p. 268).
No que tange as atribuições dos profissionais, em particular o profissional enfermeiro percebe-se que elas são voltadas para atividades gerenciais por meio de ações de planejamento, organização e avaliação que visam o tratamento e controle da doença, com isso, dentre as ações desenvolvidas por estes profissionais na APS, destacam-se: identificação do SR, consultas de enfermagem, solicitação de exames, notificação de casos confirmados, atividades de educação em saúde, tratamento diretamente observado (TDO) dentre outras (RÊGO et al., 2015).
Entretanto, vários desafios precisam ser superados para a consolidação dessa premissa, principalmente, em investimentos na capacitação dos profissionais envolvidos neste processo de cuidar com vista a compreender melhor a doença e seus condicionantes como também, contribuir na promoção e restabelecimento de saúde dos indivíduos (MACEDO et al., 2016; CECILIO; TESTON; MARCON, 2017).
2.4 MEDIDAS DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
Os profissionais de saúde têm um risco aumentado de adquirir a TB à medida que são expostos na comunidade, bem como no seu local de trabalho a indivíduos infectados com o Mycobaterium tuberculosis e que apresentam a forma transmissível da doença (GLOBLER et al., 2016).
No Brasil, o índice de infecção e adoecimento é maior em profissionais de saúde do que na população em geral, cuja redução pode ser evidenciada pela implementação de medidas eficazes de controle de infecção da doença, dentre elas: as medidas administrativas, medidas ambientais e de proteção individual (PRADO et
al., 2017).
A ocorrência da doença entre os profissionais de saúde relaciona-se com fatores específicos de seu desempenho com a assistência direta aos indivíduos em fase bacilífera como também as características estruturais presentes nos serviços e a investigação do estado de saúde do indivíduo e da comunidade (SILVA et al., 2015; LACERDA et al., 2017).
Dessa forma, as medidas de prevenção e controle da infecção assumem um papel fundamental e desafiador para impedir a aquisição da infecção e adoecimento pelos profissionais nos estabelecimentos de saúde (SILVA et al., 2015).
Portanto, as medidas preventivas não devem ser restritas apenas a utilização de equipamentos de proteção individual e sim um conjunto de medidas que impeçam
a infecção e adoecimento pelos profissionais nos serviços de saúde, como por exemplo, o uso de equipamentos de proteção individual, infraestrutura adequada e uma gestão participativa (SILVA et al., 2015; LACERDA et al., 2017).
Para diminuir o índice de aquisição da TB nos ambientes de trabalhos, a OMS, o CDC e a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) recomendam que as instituições de saúde organizem programas de controle de infecção eficientes, capazes de detectar precocemente possíveis transmissores bem como o tratamento para aqueles com diagnóstico estabelecido. Além disso, suas ações de controle devem ser baseadas por uma ordem hierárquica de prioridades, no que concernem àquelas de caráter administrativo, seguidas pelas medidas ambientais e pessoais (SÁNCHEZ, 2016).
As medidas de controle administrativas visam à exposição do profissional de saúde e dos usuários do serviço ao bacilo nos diferentes níveis de atenção à saúde, então, preconizam a detecção e diagnóstico precoce; tratamento oportuno e adequado, avaliação de área com riscos de transmissão, monitoramento da enfermidade entre os trabalhadores de saúde nos diferentes serviços, treinamento dos recursos humanos, plano de controle da doença entre outras medidas (SÁNCHEZ, 2016; SÁNCHEZ; CELY, 2016).
As medidas de controle ambiental relacionam-se à infraestrutura dos serviços no que concerne à avaliação, uso e manutenção de um sistema de ventilação com objetivo de diminuir as eventuais partículas de aerossóis suspensas no ar a partir das áreas com maior risco de aquisição da infecção. Dessa forma, ressalva a importância de planejamento e implementação de um projeto arquitetônico adequado e eficiente para as reais necessidades dos estabelecimentos de saúde que utilizem sistemas de ventilação natural e mecânica e filtros de alta eficiência para particulados (filtro Hepa - High Efficiency Particulate Air) (SÁNCHEZ, 2016; SÁNCHEZ; CELY, 2016).
Em relação às medidas de proteção pessoal, estas se caracterizam como medidas de biossegurança, das quais envolvem o uso de máscara N95 ou PFF32 pelo profissional de saúde no atendimento aos sintomáticos respiratórios, bem como o uso de máscara cirúrgica pelos acompanhantes (SÁNCHEZ, 2016; SÁNCHEZ; CELY, 2016).
É importante que os serviços não negligenciem tais medidas de saúde desenvolvam políticas e capacitações para a prevenção da TB e forneçam condições
para desenvolver, implementar e avaliar a adesão destas práticas e que este tipo de sensibilização ocorra desde o processo de formação dos profissionais de saúde (SÁNCHEZ, 2016; SÁNCHEZ; CELY, 2016).
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar as medidas de controle de infecção do Mycobacterium tuberculosis na Atenção Primária à Saúde.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Traçar o perfil dos profissionais de saúde que atendem os indivíduos SR;
Elaborar o modelo lógico das medidas de controle de infecção do
Mycobacterium tuberculosis;
Identificar os elementos relacionados à estrutura e processo para o controle de infecção do Mycobacterium tuberculosis;
Atribuir o grau de implantação para as ações das medidas de controle de infecção do Mycobacterium tuberculosis.
4 REFERENCIAL TEÓRICO 4.1 AVALIAÇÃO EM SAÚDE
Avaliação é uma atividade muito antiga presente na história da humanidade e que apresenta contornos imprecisos e que abarca diversos cenários e realidades. Percebe-se o aumento vertiginoso da cultura de avaliação nos programas de saúde, tal fato pode ser explicado pela necessidade em conhecer a realidade, as características intrínsecas que envolvem os programas e como ele é implementado no contexto em que está inserido.
Segundo Donabedian (1978) avaliar é monitorar permanentemente os serviços ofertados, com o objetivo de detectar possíveis erros que podem interferir nos padrões de qualidades, na perspectiva de aperfeiçoamento e desenvolvimento dos serviços avaliados.
O processo de avaliação em saúde envolve três elementos para a análise da sua completude: Estrutura, Processo e Resultados, dos quais apresentam relação a momentos diferentes quando se leva em comparação a implementação dos programas de saúde (MALLET, 2005), sendo o êxito dessa tríade dependente da uma relação harmoniosa entre estas partes (DONABEDIAN, 1998).
De acordo com Contandriopoulos (1997) avaliar significa fazer um julgamento de valor em relação a uma intervenção ou em alguma de suas partes, com o objetivo de ofertar elementos que possam dar subsídios à tomada de decisão. Esse julgamento pode ser através da aplicação de critérios e normas (avaliação normativa) ou emergir a partir de mecanismos científicos (pesquisa avaliativa) (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
Ademais, uma intervenção é caracterizada pelo conjunto dos elementos físicos, humanos, financeiros e simbólicos, a partir de um contexto particular, na perspectiva de produção de bens e serviços com o objetivo de mudar uma situação-problema. Para o desenvolvimento do processo avaliativo de uma intervenção, o primeiro passo inicial é tê-la de maneira clara e idealizá-la através de um modelo lógico (CHAMPAGNE et al., 2011c; BROUSSELLE et al., 2011).
A avaliação de programas de saúde é um instrumento de gestão que pode ser utilizado com o objetivo de aperfeiçoamento dos programas e serviços de saúde, das demandas dos procedimentos sistemáticos de investigação para a coleta de
informação voltada para a tomada de decisão. Com isso, avaliar possibilita o conhecimento das necessidades e a capacidade de resposta na melhoria da qualidade e resolutividade de problemas (HARTZ, 1997; TANAKA; TAMAKI, 2012).
Nesta perspectiva, pode-se realizar a avaliação para comparar documentos preconizados com a realização de intervenção, tais como políticas; planos e programas, com o que é encontrado na prática, neste caso, observa-se que as informações poderão contribuir para a tomada de decisão dos gestores e profissionais envolvidos (GONÇALVES, 2012; VIEIRA, 2014).
Destarte, a apreciação normativa é o processo do qual se procura observar se uma intervenção corresponde às expectativas de normas estabelecidas. Consiste em emitir um julgamento de valor sobre a Estrutura, o Processo e o Resultado da intervenção em comparação com o preconizado para subsidiar o processo de gestão (CHAMPAGNE et al., 2011).
Entretanto, pelos diversos elementos que condicionam a saúde, estas relações são muitas vezes baseadas em pressupostos em relações aos programas o que não garante a obtenção do objetivo pretendido. Com isso, a avaliação de programas de saúde é uma atividade primordial para verificar se os objetivos foram atingidos e em que medida os resultados foram alcançados (AMARAL et al., 2010).
Dessa forma, em relação à apreciação normativa emergem dois desafios, dos quais se dizem respeito ao objeto da avaliação: o que vai ser observado, e como operacionalizar a observação das estruturas, dos resultados, dos processos; ademais, têm-se as escolhas das normas adequadas: o que serão escolhidas e onde serão encontradas, uma vez que o produto final baseia-se na pertinência e exatidão das normas escolhidas e na força do vínculo causal sobre os elementos (BROUSSELLE et al., 2011).
Portanto, dada à pertinência das normas escolhidas, as ações em saúde podem funcionar como objetos da avaliação de caráter normativo, quando se compara quais ações de saúde estão sendo realizados nos serviços com aquilo que de fato é preconizado por documentos oficiais.
5 MÉTODO
5.1 MODELO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo avaliativo de caráter normativo. Este tipo de estudo caracteriza-se pela aplicação de critérios e normas (CONTANDRIOPOULOS, 2006) para a obtenção do contexto e dos resultados das ações desenvolvidas. Realiza-se um julgamento de valor sobre a estrutura, processo e resultado de uma intervenção em comparação com aquilo que é preconizado (CONTRADRIOPOULO, 2006; CHAMPAGNE et al., 2011c; BROUSSELLE et al., 2011).
Neste estudo utilizou-se o referencial teórico-metodológico de Avenis Donabedian, do qual envolve a tríade Estrutura-Processo-Resultado (DONABEDIAN, 1980). Para esse estudo, foram analisados a Estrutura e o Processo. Não se considerou os
Resultados uma vez que necessitaria de mais tempo para sua avaliação.
Segundo Donabedian (1980) Estrutura relaciona-se aos recursos físicos, humanos, financeiros e organizacionais necessários à assistência à saúde. O
Processo refere-se às atividades que constituem a atenção à saúde, envolvendo as
relações entre profissionais de saúde e população assistida (DONABEDIAN, 1980). Nesta investigação, considerou-se como Estrutura as ações relacionadas às medidas de controle gerenciais, ambientais e individuais e processo as ações relacionadas às medidas gerenciais.
Nesta perspectiva, o manual de recomendações para o controle da tuberculose (BRASIL, 2011) foi utilizado como subsidio a avaliação normativa do presente estudo, no que tange aos critérios e normas sobre as medidas de controle de infecção. Sendo as ações desenvolvidas pelos serviços de APS classificados como administrativas ou de proteção respiratória e na perspectiva de se conhecer o contexto dos resultados das ações, por meio da díade avaliativa de Estrutura e
Processo, desenvolvidos sobre o controle de infecção do Mycobacterium tuberculosis nos serviços de APS.
5.2 CENÁRIO DO ESTUDO
A pesquisa foi realizada no Município de Natal, capital do Estado do RN, nos serviços de APS. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE) (2018), o município possui uma população estimada para o ano de 2018 de 877.640 habitantes e densidade demográfica de 4805, 22 hab./km².
O município de Natal é constituído por 36 bairros, os quais se encontram divididos em cinco distritos sanitários (DS) de saúde (Norte I, Norte II, Sul, Leste e Oeste) (Figura 1). Apresentam 80 estabelecimentos de saúde na rede de atenção, sendo que 70% são unidades que compõe a APS. Esta é constituída em sua maioria ESF com cobertura em torno de 43,47% da população, o que apresenta expressivo número de pessoas sem cobertura assistencial neste modelo de atenção a saúde.
Segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o município possui 56 serviços de saúde que compõe à APS, dos quais 43 são ESF e 11 são Unidades Básicas de Saúde (UBS) e 02 unidades mistas realizam atendimento ambulatorial de APS (BRASIL, 2017b).
As ESFs são centros de saúde reestruturados, dentro de uma nova lógica de trabalho, que lhe atribui maior capacidade de respostas às necessidades básicas de saúde de sua área de abrangência. Devem prestar assistência integral, contínua e de qualidade, desenvolvida com equipe multiprofissional no próprio serviço e também em domicílios e em locais comunitários (BRASIL, 2000).
Em relação às UBS estas contam com equipe multiprofissional com ênfase na presença de várias especialidades médicas, distribuídos irregularmente pelo serviço. O atendimento ocorre, principalmente, através da demanda espontânea. Não existe adscrição da clientela e a delimitação da área de abrangência e as atividades desenvolvidas referem-se às ações de vigilância em saúde (ELIAS et al., 2006).
Figura 1 - Distribuição geográfica dos bairros segundo os Distritos Sanitários de Natal/RN.
Fonte: Natal (2007)
5.3 CONSTRUÇÃO DO MODELO LÓGICO
O modelo lógico (ML) é o mecanismo visual para representar de maneira sistemática à teoria do programa. Considerado o primeiro passo para subsidiar o processo de avaliação com o objetivo de verificar lacunas existentes (KELLOG FOUNDATION, 2004). Neste estudo utilizou-se o ML para identificar as ações relacionadas às medidas de controle da TB passiveis de julgamento de valor.
O desenvolvimento do modelo ocorre através da avaliação normativa da qual busca a obtenção do contexto e dos resultados das ações preconizadas, ou seja, realiza um julgamento de valor sobre a Estrutura, Processo e Resultado de uma intervenção em comparação com aquilo que é preconizado (CONTRADRIOPOULO, 2006; CHAMPAGNE et al., 2011c; BROUSSELLE et al., 2011).
A concepção do modelo lógico, deste estudo, se deu por meio das normatizações existentes sobre as Medidas de Controle de Infecção do
Mycobacterium tuberculosis nos Serviços de Saúde, presentes no Programa de
controle da Tuberculose do Ministério da Saúde (MS). Como referencial metodológico utilizou-se Avenis Donabedian, do qual envolve a tríade
Estrutura-Processo-Resultado (DONABEDIAN, 1980). Para esse estudo, foram analisados a Estrutura e o Processo.
5.4 POPULAÇÃO E AMOSTRA
Tendo em vista que cada unidade de saúde da APS deve possuir, no mínimo, um médico, um enfermeiro e um técnico ou auxiliar de enfermagem (BRASIL, 2017). Optou-se por realizar a coleta de dados com estas três categorias profissionais. Segundo a literatura a maior prevalência de TB encontra-se entre as categorias profissionais (médicos, enfermeiros e técnico ou auxiliar de enfermagem) sendo importante implementar as medidas de controle de infecção da TB (BRASIL, 2018; OMS, 2009).
A população do estudo correspondeu a 603 profissionais (CNES, 2018), assim, foi realizado um processo de amostragem, por meio da estratificação proporcional entre a quantidade de unidades de saúde e por categoria profissional em cada DS com o objetivo de garantir a representatividade de cada categoria profissional e serviços de saúde.
Para cálculo da amostra do estudo foi considerado o referencial de Barbetta (2015):
N = tamanho (número de elementos) da população; n= tamanho (número de elementos) da amostra;
nº= uma primeira aproximação para o tamanho da amostra e; Eº = erro amostral tolerável.
Considerando o erro amostral de 5% e o intervalo de confiança de 95%, fez-se o fez-seguinte cálculo:
Em seguida, tomando por base o resultado do cálculo anterior, calcula-se o tamanho da amostra através da seguinte fórmula:
Nesse sentido, o cálculo amostral mostrou serem necessários 235 profissio-nais dos serviços de saúde da APS. A partir desse valor, calculou-se a relação entre amostra (n=235) e a população (n= 603), cujo valor obtido foi 0,38. Este último fun-cionou como índice multiplicativo proporcional entre os estratos dos serviços de sa-úde presentes em cada DS, cujo quantitativo foi de (n= 22).
Além disso, seguindo esse mesmo raciocínio de proporcionalidade, calculou-se a razão entre o quantitativo total de profissionais precalculou-sentes em cada DS e profis-sionais por categoria para a formação de índices, cujos valores foram multiplicados pelo quantitativo de todas as categorias profissionais presente na amostra para obter o valor de profissionais por categoria. Conforme apresentado na tabela abaixo. Tabela 1 - Amostra dos Serviços de Saúde da APS e categoria profissional. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, 2019
Distrito Sanitário
População Amostra Serviços de
Saúde Profissionais Serviços de Saúde Profissionais
NORTE I 12 124 5 48 NORTE II 11 119 4 46 SUL 12 109 5 43 LESTE 9 104 3 41 OESTE 12 147 5 57 TOTAL 56 603 22 235
Fonte: Dados da pesquisa (2018).
Os serviços de saúde de cada DS foram sorteados, assim como as equipes que compunha os serviços em questão que participaram da coleta em cada uma delas (Figura 2).
Como critério de inclusão foram considerados os profissionais efetivos ou com contrato de trabalho temporário por cooperativa que desenvolvesse suas funções em algum estabelecimento de saúde da APS no município de Natal e como critério de exclusão, aquele profissional que não estivesse lotado na APS.
As perdas foram caracterizadas quanto àqueles profissionais que se recusam a participar da entrevista, assim como aqueles que estavam presente no momento da visita dos pesquisadores no serviço durante a coleta de dados.
Os serviços de saúde de cada DS, assim como as equipes destes serviços foram sorteados para participar do estudo.
Foram sorteadas aleatoriamente 22 US proporcionalmente ao quantitativo total existente em cada DS. Logo abaixo, observam-se os serviços que participaram do estudo.
Figura 2 - Distribuição geográfica dos serviços de saúde por bairro. Natal, RN, 2019
Fonte: Dados da pesquisa (2019)
5.5 INSTRUMENTO E COLETA DE DADOS
Para a coleta de dados utilizou-se um questionário (APENCICE A) aplicado aos médicos, enfermeiros, técnicos e/ou auxiliares de enfermagem que atuam na APS.
Para subsidiar a elaboração do instrumento utilizou-se o Manual de Controle da Tuberculose no Brasil que viabilizou a construção de indicadores (BRASIL, 2011).
O referido instrumento foi analisado por pesquisadores e técnicos que atuam na área de TB.
O questionário é composto por 49 questões, dividido em três seções: caracterização profissional, recursos organizacionais e medidas para reduzir a transmissão da TB. As questões objetivas foram dicotômicas ou de múltipla escolha com resposta única e com a utilização da escala Likert. Para a utilização dessa escala foi atribuído um valor entre “um” e “cinco”, sendo a resposta mais favorável a que recebeu o valor mais alto da escala e a mais desfavorável recebeu o valor mais baixo.
Dessa forma, na perspectiva da avaliação, neste questionário foram considerada “Estrutura” as ações relacionadas às medidas de controle administrativas, e individuais e “Processo” as ações relacionadas às medidas administrativas. Os elementos em questão foram divididos em dimensão, subdimensão e item (quadro 1).
A coleta de dados foi realizada entre os meses de abril a julho. Foi iniciada após treinamento prévio dos envolvidos no processo de coleta, dos quais contou com 04 alunos de Iniciação Científica do curso de Enfermagem da UniversidadeFederal do Rio Grande do Norte (UFRN) O treinamento envolveu a apresentação do projeto: objetivos pretendidos, leitura e discussão do questionário, instrução sobre o preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e simulação de aplicação do questionário entre os entrevistados.
5.6 VARIAVEIS E INDICADORES ENVOLVIDOS NO ESTUDO
As variáveis e indicadores selecionados para atender os objetivos deste estudo estão apresentados por dimensão, subdimenção e itens respectivamente (quadro 1).
Quadro 1 - Dimensões, subdimensões e critérios sobre às medidas de controle de infecção do Mycobacterium tuberculosis nos serviços de saúde, Natal, 2018
Dimensão Subdimensão Itens
Estrutura
Caracterização: sexo, idade, tempo de atuação, capacitação sobre biosseguranças em relação à Tuberculose, profissional que acompanha os portadores de Tuberculose.
Categoria profissional: médico, enfermeiro, técnico de enfermagem. Medidas
ambientais
Local para atendimento/triagem de sintomático respiratório Local específico para coleta de amostras dos SR
Existência de Exaustores e/ ou purificadores de ar e/ ou filtro de ar particulado
Medidas gerenciais
Laboratório para análise de escarro Serviço de radiologia
Horário diferenciado de atendimento Potes coletores para exame
Esquema básico para o tratamento Esquema terapêutico especial Testagem para HIV
Livro de Registro do Sintomático Respiratório
Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento de Tratamento Boletim de Acompanhamento de Casos
Ficha de notificação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Tuberculose
Gerenciador de ambiente Laboratorial (GAL) Medidas de
proteção individuais
Disponibilidade de máscara cirúrgica para SR ou casos recém-diagnosticado
Disponibilidade de máscara cirúrgica para acompanhantes ou visitantes em áreas de alto risco de transmissão da tuberculose Fornecimento de máscara N 95 ou PFF2 para os profissionais
Processo Medidas gerenciais
Existência de coordenador das ações de tuberculose Plano de monitoramento e controle da infecção por TB
Dia e hora de agendamento de consulta/ atendimento para casos suspeito
Priorização no atendimento/ realização de exame de escarro dos SR Encaminhamento das amostras com resultados negativos para realização do teste rápido molecular (TRM-TB)
Tempo decorrido entre diagnóstico e início do tratamento
Existência de capacitações periódicas quanto ao manejo de tuberculose e/ ou biossegurança
Fonte: Dados da pesquisa (2018).
5.7 FACILIDADES E DIFICULDADES PARA A COLETA DE DADOS
As facilidades encontradas dizem respeito ao acesso a secretária de saúde. Enquanto as dificuldades foram: quantitativo reduzido da equipe de pesquisa para a coleta de dados; acesso geográfico para alguns serviços de saúde; quantitativo de profissionais de férias e/ou licença, desinteresse dos profissionais de saúde em participar do estudo por falta de tempo em parar suas atividades.
5.8 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram analisados pelo software Statistical Package for Social
Sciences SPSS Statistics® versão 22.0 IBM, por meio da estatística descritiva, cuja
apresentação foi através de tabelas com números absolutos e relativos.
Neste estudo para a análise da implantação das ações relacionadas às medidas de controle de infecção foram consideradas as dimensões, subdimensões e critérios para identificar o grau de implantação. A caracterização desta analise está no quadro 2.
Foram selecionados 35 critérios, 23 na dimensão Estrutura e 12 na dimensão
Processo e atribuída à pontuação esperada, como observa no quadro 2.
A pontuação esperada em cada critério foi considerada igual, uma vez que apresenta a mesma importância deste para a implantação das ações de controle.
Quadro 2 - Dimensão, subdimensões e itens elencados para avaliação das medidas de controle de infecção da tuberculose. Natal, RN, 2019
DIMENSÃO, SUBDIMENSÃO, ITENS Esperado
1. ESTRUTURA 72,97
1.1. MEDIDAS AMBIENTAIS 10,81
1.1.1 Existe ambulatório para atendimento/triagem de sintomático respiratório? 2,70
1.1.2. Existe local específico para atendimento/triagem de sintomático respiratório no ambulatório? 2,70 1.1.3. Existe local específico para coleta de amostras de escarro do sintomático respiratório? 2,70 1.1.4. Este serviço de saúde possui exaustores e/ou purificadores de ar e/ou filtros de alta eficiência para ar particulado (HEPA) nos
ambientes potencialmente contaminados pelo MT? 2,70
1.2. MEDIDAS GERENCIAIS 40,54
1.2.1. Existe laboratório para análise do escarro para diagnóstico e controle de tratamento dos casos de TB? 2,70 1.2.2. Há disponibilidade de laboratório para análise do escarro para diagnóstico e controle de tratamento dos casos de TB? 2,70 1.2.3. Existe serviço de radiológico para avaliação do caso suspeito ou em tratamento para TB 2,70
1.2.4. Os profissionais de saúde atendem os pacientes de TB em horários diferenciados? 2,70
1.2.5. Este serviço de saúde dispõe de potes coletores para exame de escarro? 2,70
1.2.6. Este serviço de saúde dispõe de esquema básico para o tratamento de TB? 2,70
1.2.7. Este serviço de saúde utiliza algum esquema terapêutico especial para o tratamento de TB? 2,70
1.2.8. Este serviço de saúde dispõe de testagem para HIV nos casos de TB? 2,70
1.2.9. Este serviço de saúde possui Livro de Registro do Sintomático Respiratório? 2,70
1.2.10. O Livro de Registro do Registro do Sintomático Respiratório é preenchido ou utilizado? 2,70 1.2.11. Este serviço de saúde possui Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de TB? 2,70
1.2.12. O Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de TB é preenchido/utilizado? 2,70
1.2.13. O serviço de saúde registra os casos de TB? 2,70
1.2.14. Os dados de acompanhamento do tratamento são atualizados pelo Boletim de Acompanhamento de Casos de TB? 2,70
1.2.15. O laboratório utiliza o Gerenciador de ambiente Laboratorial (GAL)? 2,70
1.3. MEDIDAS DE PROTENÇÃO/INDIVIDUAL/RESPONSÁVEL 21,62
1.3.1. Para os usuários sintomáticos respiratórios é oferecido máscaras? 2,70
1.3.2. Este serviço de saúde dispõe de máscaras cirúrgicas? 2,70
1.3.3. Este serviço de saúde dispõe de máscaras N95 ou PFF2? 2,70
1.3.4. O serviço de saúde notifica os casos de TB? 2,70
1.3.5. Este serviço de saúde disponibiliza máscara cirúrgica para os sintomáticos respiratórios ou casos recém-diagnosticados? 2,70 1.3.6. É fornecido algum tipo de máscara de proteção respiratória para visitantes ou acompanhantes que entram em áreas de alto
risco de transmissão da TB? 2,70
1.3.7. Este serviço de saúde fornece máscara N95 ou PFF 2 para os profissionais que atendem ou que circulam onde estão os casos
de TB? 2,70
1.3.8. O (a) Sr (a) acha que corre risco de adquirir TB? 2,70
2. PROCESSO 27,03
2.1. MEDIDAS GERENCIAIS 27,03
2.1.1. O (a) Sr (a) foi orientado sobre medidas de biossegurança em relação à TB? 2,70
2.1.2.É realizado exame radiológico para avaliação do caso suspeito ou em tratamento para TB? 2,70 2.1.3. Existe profissional responsável pela coordenação das ações de controle da TB neste serviço de saúde? 2,70
2.1.4. Existe um Plano elaborado para monitoramento e controle da infecção de TB? 2,70
2.1.5. Existe dia ou horário de agendamento de consulta/atendimento ambulatorial para os casos suspeitos de TB? 2,70 2.1.6. Existe priorização no atendimento/realização de exame de escarro dos sintomáticos respiratórios? 2,70
2.1.7. As amostras de escarro do sintomático respiratório com resultados negativos são encaminhadas para realização de teste
rápido molecular para TB? 2,70
2.20. Qual o tempo decorrido entre o diagnóstico do caso e o início do tratamento? 2,70
2.20.1. Horas 0,90
2.20.2. Dias 0,90
2.20.3. Semanas 0,90
2.21. Existe restrição do acesso de funcionários aos ambientes onde são atendidos/realizados procedimentos que possam
formar aerossóis? 2,70
2.22. Existem capacitações periódicas quanto ao manejo clínico da TB e/ou biossegurança? 2,70
2.22.1. Manejo 1,35
2.22.2. Biossegurança 1,35
Total 100,00
