O grau de implantação das ações relacionadas às medidas de controle de infecção do Mycobacterium tuberculosis nos serviços de APS do município de Natal/RN, foi classificado como incipiente (49,5%).
As dimensões relacionadas à estrutura e processo foram classificadas em parcialmente implantada (38,36%) e incipiente (10,88%), respectivamente, conforme observado na tabela abaixo.
Tabela 3 - Grau de implantação das ações relacionadas às medidas de controle de infecção do Mycobacterium tuberculosisnos nos serviços de APS do município de Natal/RN, 2019.
Dimensão e subdimensões
Esperada Obtida Grau de implantação (%)
Classificação da implantação
ESTRUTURA 72,97 38,36 52,57 Parcialmente
implantado
Medidas ambientais 10,81 0,76 7,07 Não implantado
Medidas gerenciais 40,54 25,82 63,70 Parcialmente
implantado Medidas proteção respiratória 21,62 11,78 54,47 Parcialmente implantado PROCESSO 27,03 10,88 40,27 Implantação Incipiente
Medidas gerenciais 27,03 10,88 40,27 Implantação
Incipiente
TOTAL 100,00 49,25 49,25 Implantação
Incipiente Fonte: Dados da pesquisa (2019).
Na dimensão Estrutura, foram avaliadas três subdimensões: medidas ambientais, classificada como não implantada; medidas gerenciais e medidas de proteção ambas classificadas como parcialmente implantada.
Em relação à dimensão Processo, a subdimensão avaliada foi a de medidas gerenciais, classificada com implantação incipiente. As subdimensões supracitadas constam detalhadas na tabela 4, em que é possível visualizar a distribuição e o quantitativo total de itens avaliados em cada dimensão e subdimensão e o total de critérios por grau de implantação.
Na dimensão Estrutura, a primeira subdimensão avaliada diz respeito às medidas ambientais relacionadas aos aspectos estruturais dos serviços, contabilizando quatro itens (100%). Destes, todos se encontram não implantados (100%), onde se tem às ações ambientais sobre a existência de ambulatório/triagem de SR; a existência de local específico para realização da ação anterior; local específico para coleta de amostra de escarro e, por ultimo, a presença de exautores e/ ou purificadores de ar e/ ou filtros de alta eficiência para ar particulado (HEPA).
Não implantando (NI) Implantação Incipiente (II) Parcialmente implantado (PI) Implantado (I) N (%) N (%) N (%) N (%) E s t rut ura 2 7 ( 10 0 ,0 ) 0 9 ( 3 3 ,3 3 ) 0 1 ( 3 ,7 ) 0 5 ( 18 ,5 ) 12 ( 4 4 ,4 ) P I M e dida s A m bie nt a is 0 4 ( 10 0 ,0 0 ) 0 4 ( 10 0 ,0 0 ) - - 0 0 ( 0 ,0 0 ) N I
- Existe ambulató rio para atendimento /triagem de sinto mático respirató rio ? 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I - Existe lo cal específico para atendimento /triagem de sinto mático respirató rio no ambulató rio ? 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I - Existe lo cal específico para co leta de amo stras de escarro do s sinto mático respirató rio ? 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I - Este serviço de saúde po ssui exausto res e/o u purificado res de ar e/o u filtro s de alta eficiência
para ar particulado (HEP A ) no s ambientes po tencialmente co ntaminado s pelo M T? 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I M e dida s G e re nc ia is 15 ( 10 0 ,0 0 ) 0 3 ( 2 0 ,0 0 ) - 0 2 ( 13 ,3 ) 10 ( 6 6 ,7 ) P I - Existe labo rató rio para análise do escarro para diagnó stico e co ntro le de tratamento do s
caso s de TB ? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I
- Há dispo nibilidade de labo rató rio para análise do escarro para diagnó stico e co ntro le de
tratamento do s caso s de TB ? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I
- Existe serviço de radio ló gico para avaliação do caso suspeito o u em tratamento para TB 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I - Os pro fissio nais de saúde atendem o s pacientes de TB em ho rário s diferenciado s? 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I - Este serviço de saúde dispõ e de po tes co leto res para exame de escarro ? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I - Este serviço de saúde dispõ e de esquema básico para o tratamento de TB ? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I - Este serviço de saúde utiliza algum esquema terapêutico especial para o tratamento de TB ? 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I - Este serviço de saúde dispõ e de testagem para HIV no s caso s de TB ? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I - Este serviço de saúde po ssui Livro de Registro do Sinto mático Respirató rio ? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I - O Livro de Registro do Registro do Sinto mático Respirató rio é preenchido o u utilizado ? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I - Este serviço de saúde po ssui Livro de Registro de P acientes e A co mpanhamento de
Tratamento do s Caso s de TB ? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I
- O Livro de Registro de P acientes e A co mpanhamento de Tratamento do s Caso s de TB é
preenchido /utilizado ? 01 (100,00) - - 01 (100,00) - P I
- O serviço de saúde registra o s caso s de TB ? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I
- Os dado s de aco mpanhamento do tratamento são atualizado s pelo B o letim de
A co mpanhamento de Caso s de TB ? 01 (100,00) - - 01 (100,00) - P I
- O labo rató rio utiliza o Gerenciado r de ambiente Labo rato rial (GA L)? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I M e dida s de P ro t e ç ã o / Indiv idua l/ R e s po ns á v e l 0 8 ( 10 0 ,0 0 ) 0 2 ( 2 5 ,0 0 ) 0 1 ( 12 ,5 0 ) 0 3 ( 3 7 ,5 ) 0 2 ( 2 5 ,0 0 ) P I - O (a) Sr (a) fo i o rientado so bre medidas de bio ssegurança em relação à TB ? 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I - É realizado exame radio ló gico para avaliação do caso suspeito o u em tratamento para TB ? 01 (100,00) - - 01 (100,00) - P I - Existe pro fissio nal respo nsável pela co o rdenação das açõ es de co ntro le da TB neste serviço
de saúde? 01 (100,00) - - 01 (100,00) - -
Dimensão e Critérios Itens avaliados
N (%)
Grau de Implantação
Classificação Tuberculosis na APS. Natal/2019
Não implantando (NI) Implantação Incipiente (II) Parcialmente implantado (PI) Implantado (I) N (%) N (%) N (%) N (%)
- Existe um P lano elabo rado para mo nito ramento e co ntro le da infecção de TB ? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I - Este serviço de saúde dispo nibiliza máscara cirúrgica para o s sinto mático s respirató rio s o u
caso s recém-diagno sticado s? 01 (100,00) - - 01 (100,00) - P I
- É fo rnecido algum tipo de máscara de pro teção respirató ria para visitantes o u aco mpanhantes
que entram em áreas de alto risco de transmissão da TB ? 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I
- Este serviço de saúde fo rnece máscara N95 o u P FF 2 para o s pro fissio nais que atendem o u
que circulam o nde estão o s caso s de TB ? 01 (100,00) - 01 (100,00) - - II
- O (a) Sr (a) acha que co rre risco de adquirir TB ? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I
P ro c e s s o 13 ( 10 0 ,0 ) 0 5 ( 3 8 ,4 6 ) 0 5 ( 3 8 ,4 6 ) 0 2 ( 15 ,8 5 ) 0 1 ( 7 ,6 9 ) II -O (a) Sr (a) fo i o rientado so bre medidas de bio ssegurança em relação à TB ? 01 (100,00) - - 01 (100,00) - P I -É realizado exame radio ló gico para avaliação do caso suspeito o u em tratamento para TB ? 01 (100,00) - 01 (100,00) - - II - Existe pro fissio nal respo nsável pela co o rdenação das açõ es de co ntro le da TB neste serviço
de saúde? 01 (100,00) - - - 01 (100,00) I
-Existe um P lano elabo rado para mo nito ramento e co ntro le da infecção de TB ? 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I -Existe dia o u ho rário de agendamento de co nsulta/atendimento ambulato rial para o s caso s
suspeito s de TB ? 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I
-Existe prio rização no atendimento /realização de exame de escarro do s sinto mático s
respirató rio s? 01 (100,00) - - 01 (100,00) - P I
-A s amo stras de escarro do sinto mático respirató rio co m resultado s negativo s são
encaminhadas para realização de teste rápido mo lecular para TB ? 01 (100,00) - 01 (100,00) - - II Q ua l o t e m po de c o rrido e nt re o dia gnó s t ic o do c a s o e o iní c io do
t ra t a m e nt o ? 0 3 ( 10 0 ,0 0 ) 0 2 ( 7 5 ,0 0 ) 0 1 ( 2 5 ,0 0 ) - - II
Ho ras 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I
Dias 01 (100,00) - 01 (100,00) - - II
Semanas 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I
-Existe restrição do acesso de funcio nário s ao s ambientes o nde são atendido s/realizado s
pro cedimento s que po ssam fo rmar aero ssó is? 01 (100,00) 01 (100,00) - - - N I
E xis t e m c a pa c it a ç õ e s pe rió dic a s qua nt o a o m a ne jo c lí nic o da T B e / o u
bio s s e gura nç a ? 0 2 ( 10 0 ,0 0 ) - 0 2 ( 10 0 ,0 0 ) - - II
M anejo 01 (100,00) - 01 (100,00) - - II
B io ssegurança 01 (100,00) - 01 (100,00) - - II
Total 40 (100,0) 14 (35,00) 06 (15,00) 09 (22,50) 11 (27,50) 11 (27,50)
Dimensão e Critérios Itens avaliados
N (%)
Grau de Implantação
Classificação
A subdimensão em conformidade com as medidas gerenciais do estudo contabilizam 14 itens (100%), dos quais 10 (53,33%) se encontram implantados, a saber: existência de laboratório para análise do escarro, disponibilidade deste em coletar as amostras para diagnóstico; presença de potes para exame de escarro; presença de esquema básico para o tratamento; oferta de testagem para HIV aos casos recém-diagnósticados; utilização do livro de SR; preenchimento do livro de SR; presença de livro de registro e acompanhamento de casos; notificação de casos; atualização dos dados de acompanhamento do tratamento e o uso Gerenciador de ambiente Laboratorial (GAL), e, 03 itens se encontram não implantados (20%), a saber: esquema terapêutico especial, horário diferenciado de atendimento e existência de serviço de radiologia.
Em relação à subdimensão relacionada às medidas de proteção individuais foram avaliados 08 itens dos quais 02 (25%) encontram não implantados, onde se observam as ações decorrentes da disponibilidade de máscara para visitantes ou acompanhantes e o próprio fornecimento de máscara para o SR; por seguinte, 02 itens avaliados foram classificados como totalmente implantados (25%), a saber: notificação de casos e risco de aquisição da doença. No tocante à dimensão processo, na subdimensão sobre as medidas gerenciais foram avaliados 13 itens (100%) dos quais foram classificados como não implantados e 01(7,6%) totalmente implantado.
Os itens não implantados na subdimensão medidas gerenciais foram: A presença de um Plano elaborado para monitoramento e controle da infecção de TB; Se existe dia ou horário de agendamento de consulta/atendimento ambulatorial para os casos suspeitos de TB; o tempo decorrido entre o diagnóstico do caso e o início do tratamento em horas e em semanas também e a existência de restrição do acesso de funcionários aos ambientes onde são atendidos/realizados procedimentos que possam formar aerossóis; o item totalmente implantado foi à existência de profissional responsável pela coordenação das ações de controle da TB no serviço de saúde.
7 DISCUSSÃO
O desenvolvimento do modelo lógico permitiu sintetizar os principais componentes das ações relacionadas às medidas de controle do Mycobacterium
Tuberculosis relacionado à díade da avaliação Estrutura e Processo. O modelo lógico é um esquema visual que subsidia o processo de avaliação (KELLOG
FOUNDATION, 2004; TANAKA; TAMAKI, 2012).
As ações de controle do Mycobacterium tuberculosis fazem parte do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). Este programa, a partir dos princípios e diretrizes do SUS, busca incentivar esforços nacionais na formulação de políticas públicas necessárias para o controle da doença nos diversos cenários do país. Segundo o MS a descentralização das ações de controle da doença para a APS e incentivos intra e intersetoriais de esforços são importantes para o desenvolvimento de ações estratégicas de vigilância, promoção e equidade em resposta a TB (BRASIL, 2019).
O grau das ações relacionadas às medidas de controle de infecção da TB foi classificado como incipiente, e suas dimensões Estrutura e Processo como parcialmente implantado e implantação incipiente, respectivamente. Dessa forma, tanto a Estrutura como o Processo são importante para a avaliação do grau de implantação das ações de controle do Mycobaterium tuberculosis, uma vez podem auxiliar na tomada de decisão pelos atores envolvidos no contexto (COELHO, 2014).
A subdimensão medidas ambientais, presente na dimensão Estrutura, foi avaliada como não implantada. Estudos realizados em países africanos, chineses e americanos apontaram que desafios e dificuldades são encontrados nos serviços de saúde, relacionados principalmente a construção de serviços de saúde adequados para atenderem os SR (CHEN et al., 2019; AYLALEW et al., 2018; MARME, 2018; ENGELBRECHT et al., 2018; HEUFEMAN; GONÇALVES; GARNELLO, 2013). Este fato corrobora com as mesmas condições encontradas nos serviços de saúde do município de Natal/RN, dada a não implantação dos itens relacionados à existência de ambulatório/triagem de SR e de local específico para realização da ação.
Neste aspecto, as medidas ambientais dependem de uma gestão participativa para o desenvolvimento de um planejamento estratégico que vise a construções de futuras unidades de saúde conforme recomendações para o atendimento ao SR e reformulação das unidades existentes, tanto em relação à infraestrutura como em
alocação dos mobiliários presentes, em consonância com a clientela.
Um estudo nigeriano apontou que muitos serviços do país utilizavam edifícios pequenos alugados pelo governo para a realização de atendimentos de saúde e que muitos destes edifícios anteriormente funcionavam para atender a demanda do setor do atacado e varejo (KUYINU et al., 2016). No município em estudo tem-se também a realidade de unidades funcionando em locais inadequados, por exemplo, em containers alugados.
As medidas ambientais constituem um dos passos para diminuir a quantidade de aerossóis no ar (OMS, 1999). Elas envolvem ações de aspectos estruturais dos serviços relacionados à presença de sistemas de ventilação adequados, como por exemplo, janelas em locais estratégicos e filtros com pressão negativa de ar particulado; locais específicos de triagem ou espera para os casos suspeitos e realização do exame de escarro em local oportuno (OMS, 2009).
A não implantação do local específico para a coleta de amostra de escarro no presente estudo também merece destaque, identificando locais de atendimento inadequados. Estudo desenvolvido na China mostrou também a mesma realidade, em que 64% dos serviços de saúde não possuem local específico para essa finalidade e que muitos desses exames são realizados em sala de espera, facilitando assim o risco de infecção cruzada (CHEN et al., 2016).
No tocante à subdimensão medidas gerenciais, presente na dimensão
Estrutura, esta se encontra parcialmente implantada no município de Natal/RN. Os
itens pertencentes a esta subdimensão são imprescindíveis para o desenvolvimento das ações de controle da tuberculose, entretanto é importante destacar que a disponibilidade dos insumos nos serviços de saúde não garante seu uso na rotina dos profissionais de saúde. Dados corroboram com estudos realizados por Silva (2018), e que se torna necessário sensibilizar esses profissionais em relação à responsabilidade na implementação do processo de trabalho.
A presença de potes para exame de escarro, existência de laboratório para a análise do escarro e a disponibilidade deste em coletar as amostras para diagnóstico foram itens avaliados como implantados, o que pode favorecer o diagnóstico precoce da doença no município de Natal.
No tocante ao diagnóstico da doença, estudos asiáticos mostram que a acessibilidade ao diagnóstico da TB parte de duas vertentes, a dos indivíduos doentes e os serviços de saúde, mostrando que ambos contribuem para as falhas na
detecção precoce dos casos e, consequentemente, à redução das taxas de cura e aumento da doença em todo mundo por fatores de ordem pessoal, social, profissional, administrativa, recursos materiais e etc.(WHANG et al., 2007; WHANG
et al., 2007).
Os serviços de saúde do município de Natal/RN contam com o apoio do Laboratório Central (LACEN) para a realização de TRM-TB, exames de baciloscopia e cultura de escarro.
Atualmente é preconizado o TRM-TB tanto diagnóstico como para verificar resistência a rifampicina. A baciloscopia deve ser realizada mensalmente para controle do tratamento (BRASIL, 2019). Em condições de rotina, o TRM-TB tem impacto significativo pela alta sensibilidade e especificidade em pacientes com baciloscopia negativa (CASELA et al., 2018; LIMA et al., 2017; STEINGART et al., 2013).
Sobre a realização do teste rápido para HIV em pacientes com TB no presente estudo foi classificado como implantado. O teste rápido deve ser solicitado para todos os casos de TB uma vez que a coinfecção TB e HIV apresenta uma alta prevalência, sendo a principal causa de óbito neste público (UNAIDS, 108).
Estudo realizado na Região Sul do Brasil apontou que o diagnóstico para o HIV aconteceu muitas vezes de maneira simultaneamente com os da TB, ou seja, recente e, em outros casos de maneira tardia, onde os indivíduos tiveram o diagnóstico para o HIV já com evolução para a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, apresentando a TB como doença oportunista para o quadro (BRASIL, 2019; BARROS et al., 2018, UNAIDS, 2018; ROSSETTO et al., 2019). No município de Natal, todos os casos suspeitos e ou diagnosticados para TB realizam o teste anti-HIV, tal fato apresenta impacto significativo em relação à mortalidade decorrente da coinfecção TB-HIV que os indivíduos estão sujeitos, dado a possibilidade do tratamento rápido e adequado para ambos os casos.
Em relação ao item presença de esquema básico para o tratamento da TB nas unidades de APS do município de Natal o grau de implantação das ações de medida de controle para o Mycobacterium Tuberculosis foi classificado como implantado. O MS preconiza a existência de estoque de medicamentos nas unidades como forma de garantir o tratamento precoce e oportuno ao portador de TB. Além do incentivo a adesão medicamentosa, com ênfase no acolhimento e na divulgação de informações quanto à duração do tratamento, importância da adesão e efeitos
adversos esperados (BRASIL, 2019; CLEMETINO; MIRANDA, 2015). O vínculo entre o profissional de saúde e o paciente é de suma importância para o sucesso do tratamento.
É importante ressaltar que as ações de vigilância epidemiológica são de grande relevância para a saúde, uma vez que dão subsídios para a implementação de medidas de prevenção, promoção e controle frente aos problemas de saúde pública.
No presente estudo, os itens relacionados à utilização e preenchimento do livro de SR, presença de livro de registro e acompanhamento de casos, notificação de casos, atualização dos dados de acompanhamento do tratamento e o uso Gerenciador de ambiente Laboratorial (GAL) foram classificados como implantados, o que sugere prioridade pelos profissionais.
Em outros municípios brasileiros, estudos apontaram deficiências em relação às ações dessa natureza, devido principalmente, a dificuldade profissional em manipular todo arcabouço do sistema de informação, além da existência de problemas com a frequência do fluxo de informação entre as unidades de saúde e a coordenação do PNCT no que se refere ao envio da notificação, registro de pacientes e a atualização do livro de SR (FEITOZA et al., 2012; ADRANDE et al., 2017).
Um estudo realizado no Nordeste Brasileiro apontou que, apesar dos serviços da APS possuírem insumos semelhantes ao estudo em questão, isso não configurou como aspecto facilitador para o diagnóstico, tratamento e seguimento da doença, em que se detectou baixa resolutividade dos casos e muitos desses casos foram encaminhados para a assistência na atenção secundária à saúde (PAIVA et al., 2014).
Ademais, o item relacionado à solicitação da radiografia foi avaliado como não implantado no município de Natal/RN. Esse achado corrobora com o estudo que identificou a baixa solicitação do exame para auxiliar no processo de trabalho frente ao diagnóstico da doença (PONCE et al., 2013). Portanto, percebe-se semelhança na realidade dos serviços de saúde da APS do município quanto a não utilização desta ferramenta como auxiliá-los nos casos de TB.
Ainda na dimensão estrutura, na subdimensão relacionadas às medidas individuais o conhecimento dos profissionais em relação ao risco de aquisição da doença foi avaliado como implantado. Uma revisão sistemática identificou a
prevalência de 54% de infecção latente nos profissionais de países de baixa e média renda (JOSHI et al., 2006). Um estudo realizado na África Austral sobre a percepção dos profissionais sobre o risco de aquisição da TB no serviço, apontou que os enfermeiros (39,87%) percebem maior risco de aquisição da TB em comparação com os demais profissionais e que tal percepção estava relacionada diretamente com a implementação de medidas de controle conforme preconizada pelo comitê de infecção (WENG et al., 2016). Ademais, a implementação das medidas de controle de infecção é primordial nos serviços de saúde pelo fato de contribuir com a diminuição da probabilidade de adquirir a doença.
Neste contraponto, a não implantação das ações relacionadas com o fornecimento de máscara para o SR e a disponibilidade de máscara para os visitantes ou acompanhantes foram classificados no município em estudo como não implantados. Tal fato tem impacto significativo na transmissibilidade da doença entre os indivíduos que circulam em locais com indivíduos SR (TSHITANGANO, 2013; AKSHAYA et al., 2017) .
Sobre a dimensão Processo, no que tange a subdimensão medidas gerenciais, apresentam maior impacto em relação às demais, uma vez que demandam pouco ônus para os serviços de saúde e o seu desenvolvimento têm como objetivo a rápida identificação dos casos e a organização do serviço, treinamento dos profissionais e reorganização do atendimento (BRASIL, 2018).
O item relacionado à existência de profissionais de saúde responsáveis pela coordenação de controle da TB no serviço foi classificado como implantado no município de Natal/RN. Estudo desenvolvido na Nigéria apontou que (30%) das unidades de saúde da região Lagos, sudoeste do país, possuíam um profissional de saúde dedicado à coordenação/ comitê para o controle de infecção da doença. Em perspectiva semelhante, um estudo da África do Sul apresentou que as unidades de saúde (63,4%) possuíam comitê de controle de infecção (KUYINU et al.,2016; MALOTTE et al., 2017).
Estudos trazem a importância do engajamento da equipe multiprofissional para o controle da TB. Entretanto, percebe-se o protagonismo do enfermeiro nas ações de vigilância da doença na APS, dos quais perpassam ações relacionadas à assistência ao paciente, capacitação das equipes de saúde e avaliação das ações de controle da TB (COSTA; RODRIGUES; SANTOS, 2013; OBLITAS et al., 2010; RÊGO et al., 2015; SOUZA; BALDOINO; SILVA, 2016).
Em contrapartida, os itens relacionados à presença de um Plano elaborado para o monitoramento e controle da infecção de TB e ao tempo decorrido entre o diagnóstico do caso e o início do tratamento em horas e em semanas foram classificados como não implantados, o que pode influenciar negativamente no diagnóstico precoce da doença, tratamento oportuno e a interrupção da cadeia de transmissão.
Por tanto, na presente investigação, os dados relacionados à Estrutura das ações sugerem a reflexão por partes dos atores envolvidos (gestores e equipe de saúde) na busca de melhores condições estruturais das unidades de saúde para o atendimento dos usuários e engajamentos das equipes para o controle da doença.
No que tange aos dados relacionados ao Processo, observou-se várias fragilidades dos serviços envolvidos no estudo em relação a pontos primordiais para controle a doença como o diagnóstico em tempo hábil e o tratamento oportuno e capacitações para o manejo seguro ao paciente.
Ademais, espera-se que as lacunas possam impactar para a reflexão dos